Eş Zamanlı Popliteal Kist Drenajı ile Diz Anteromedial Osteoartritinde Etkili Bir Cerrahi Strateji

Popliteal kistler sıklıkla osteoartritli hastaların unikompartmantal diz artroplastisi için hazırlandıkları ameliyat öncesi muayenesi sırasında bulunur. Bu semptomatik kistler genellikle tedavi gerektirir. Bunu yapmak için, aynı anestezi altında popliteal kistin iç drenajı ile tek bölmeli bir diz artroplastisi yapıldı.

Unikompartmantal diz artroplastisi (UKA), anteromedial osteoartrit için bilinen bir tedavi seçeneğidir ve popliteal kistler, kronik osteoartrit ağrısı olan hastalarda dizde sık görülen bir bulgudur. İkisi o kadar yakından ilişkilidir ki, popliteal kistler genellikle unikompartmantal diz artroplastisi preoperatif muayenesi sırasında keşfedilir. Bununla birlikte, diz osteoartriti (OA) ve popliteal kistler için UKA alan hastalarda popliteal kistlerin yönetimi ve sonuçları hakkında sadece birkaç rapor bulunmaktadır. Bu nedenle, popliteal kistlerin farklı tedavi stratejilerinin ve bunların yönetiminin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu yazıda diz anteromedial osteoartriti ve semptomatik popliteal kisti olan hastalar için bir cerrahi strateji değerlendirilmiştir. Bu hastalar UKA ve popliteal kistin internal drenajı ile tedavi edildi. Burada gösterilen ve ameliyat sonrası 1 yıllık takibi kapsayan sonuçlar, UKA ve internal drenajın semptomatik popliteal kistlerle birlikte anteromedial osteoartrit tedavisinde etkili bir cerrahi protokol olduğunu göstermiştir.

Popliteal kist, diz¹ eklem içi lezyonlarının lokalizasyonunda yaygın olan, popliteal bölgede yer alan, içi sıvı ile dolu bir kitledir. Çok sayıda rapor, popliteal kistler ile diz osteoartriti (OA) arasında güçlü bir ilişki olduğunu ^{göstermektedir2,3}. Sonuç olarak, diz OA'lı hastaların ~%20-42'sinde ayrıca popliteal kistler 1,3,4,5,6,7,8 görülür. Kistlerin çoğu nadiren semptomatiktir ve genellikle tedavi gerektirmezken, semptomatik kistler cerrahi rezeksiyon gerektirir⁹.

Unikompartmantal diz artroplastisi (UKA) anteromedial diz OA'sının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır^10,11. Popliteal kistler sıklıkla UKA preoperatif muayenesi sırasında keşfedilir. Bununla birlikte, diz OA ve popliteal kistler için UKA alan hastalarda popliteal kistlerin yönetimi ve sonuçları hakkında sadece birkaç rapor bulunmaktadır. Bu makale, popliteal kistlerin UKA ile birlikte nasıl tedavi edileceğine dair bir protokolü açıklamaktadır.

Bu çalışma, Shanxi Tıp Üniversitesi İkinci Hastanesi etik kurulu tarafından onaylandı ve tüm hastalara yazılı bilgilendirilmiş onam verildi.

1. Hastalar için dahil etme ve dışlama kriterleri

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın.
   1. Konservatif tedavinin başarısız olduğu diz anteromedial osteoartriti tanısı alan hastaları seçin. Dizin anteromedial osteoartritini, dizin daralmış bir medial bölmesine ancak normal bir yan bölmeye dayanarak anteroposterior röntgen ile teşhis edin.
   2. Klinik ve intraoperatif değerlendirmeleri kullanarak sağlam bir ön çapraz bağın varlığını doğrulayın. Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve ön çekmece testinde negatif bir işaret ile ön çapraz bağı tanımlayın; Ardından, kanca aletiyle sondalayarak intraoperatif olarak bütünlüğünü doğrulayın. Sağlam bir ön çapraz bağ, UKA uygulanan hastalar için bir ön koşuldur.
   3. <10° fleksiyon kontraktürü olan hastaları seçin. Fleksiyon kontraktürü, dizin aktif veya pasif olarak 0°'ye kadar tam olarak uzamaması anlamına gelir.
   4. Dizin >90° hareket açıklığı (ROM) olan hastayı seçin. Aynı zamanda UKA uygulanan hastalar için bir ön koşuldur.
   5. Ultrasonografi ve MRG incelemeleri sonrası popliteal kist tanısı konulan hastaları seçin.
      1. Ultrason ile, bir popliteal kisti, gastroknemius medial başının tendonları ile semimembranosus arasında iyi tanımlanmış ve uniloküler bir yankısız veya hipoekoik sıvı koleksiyonu olarak tanımlayın.
      2. MRG ile bir popliteal kisti, T1 ağırlıklı görüntüde düşük sinyal yoğunluğuna, proton yoğunluğu ağırlıklı yağ doygunluğu görüntüsünde yüksek sinyal yoğunluğuna ve aksiyel görüntülerde eklemle iletişim kuran kistin sıvı dolu bir boynuna sahip tanımlanmış bir kitle olarak tanımlayın.
   6. Popliteal kistleri, popliteal kistlerin şiddetini değerlendirmek için kullanılan Rauschning ve Lindgren (RL) diz derecesine göre sınıflandırın¹². R-L diz derecesine göre kistleri derece 0, derece I, derece II ve derece III olarak sınıflandırın. Tedavi için preoperatif semptomatik olan grade II ve grade III kistler seçilir.
2. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın.
   1. Daha önce diz eklemi ameliyatı öyküsü olan hastaları hariç tutun.
   2. Asemptomatik popliteal kist tanısı konan hastaları hariç tutun.
   3. Takipten ayrılan hastaları veya eksik takip verileri olan hastaları hariç tutun.

2. Cerrahi teknikler

NOT: Çalışmaya dahil edilen tüm ameliyatları aynı cerrah grubu yürütmüştür. Ayrıca, tüm katılımcılara spinal anestezi¹⁰ ile standart Oxford UKA cerrahi prosedürünün uygulandığından emin olun. Semptomatik popliteal kist durumunda, Oxford faz III medial unikondiler diz protezi implantasyonundan önce popliteal kistin iç drenajı ile birlikte Oxford UKA yapıldı. Popliteal kistin iç drenajını aşağıda tarif edildiği gibi gerçekleştirin.

1. Hastayı standart ameliyat prosedürüne göre spinal anestezi ile sakinleştirin. Uygun anesteziyi doğrulamak için hastanın belinin altında tam his kaybı olduğundan emin olun.
2. Platoyu çıkarmak için salınımlı bir testere bıçağı kullanın. Platoyu geniş bir osteotom ile kaldırın ve çıkarın. Tibia ve femur arasında, kistin iç çıkışının görüntülenebileceği geniş bir boşluk belirleyin (Şekil 1).
3. Kistin iç çıkışını bir bıçakla 5-8 mm'ye kadar açın. Bu, eklem ve kist arasındaki iletişimin genişletilmesine ve temizlenmesine ve çift yönlü sıvı akışının eski haline getirilmesine yardımcı olacaktır.
4. Popliteal kisti, tüm viskoz kist sıvısı kistin çıkışından eklem boşluğuna akana kadar cildin dışında elle sıkın. 30 kPa negatif basınç uygulayarak kalan kist sıvısını dışarı çekin.
5. Femoral kondili, ligament dengeleme tekniğinin gerektirdiği tıkaç sayısını ve küresel bir kesici kullanarak frezeleyin. Deneme implantasyon testi tatmin edici olduğunda protezi tibial taraftan femoral tarafa sırayla yapıştırın. Seçilen rulmanı yerine oturtarak rekonstrüksiyonu tamamlayın ve prosedür sonlandırılır.

3. Ameliyat sonrası rehabilitasyon

1. Ameliyattan sonraki ilk gün hastalardan düz bacak kaldırma ve izometrik egzersizler yapmalarını isteyin. Diz fonksiyonunu iyileştirmek için, hastalardan ameliyattan 2 gün sonra bir yürüteç yardımıyla ayakta durma ve yavaş yürüme de dahil olmak üzere tam ağırlık taşıma egzersizleri yapmalarını isteyin.
2. Postoperatif analjezi için, tüm hastaların her 8 saatte bir intravenöz olarak 40 mg parekoksib postoperatif uygulaması aldığından emin olun. Kan pıhtılarını önlemek için, hastalara ameliyattan 1 ila 2 hafta sonra günde 10 mg rivaroksaban dozu ile antikoagülan tedavi verin.

4. Etkinlik değerlendirmesi

1. Tüm hastalar için bir görsel analog skala (VAS) skoru elde edin¹³. Hastadan hislerine göre yatay çizgi üzerinde bir işaret yapmasını isteyerek ağrı derecesini belirtmek için VAS skorunu kullanın: 2-4 puan hafif ağrıyı, 5-7 puan orta derecede ağrıyı ve 8-9 puan şiddetli ağrıyı temsil eder.
2. Tüm hastalar için özel cerrahi hastanesi (HSS) puanı alın¹⁴. HSS skoru temel olarak ağrı, fonksiyon, eklem hareketliliği, kas gücü, diz fleksiyon deformitesi ve diz stabilitesinin altı yönünü içerir. Skoru şu şekilde sınıflandırın: >85 mükemmel, 70-84 iyi, 60-69 orta ve <59 kötü olarak.
3. Tüm hastalar için bir Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Artrit İndeksi (WOMAC) puanı alın¹⁵. WOMAC skoru dizini üç alanda değerlendirir: ağrı, sertlik ve eklem fonksiyonu. Toplam WOMAC için puanlar 0 ile 96 arasında değişir, burada 0 en iyi sağlık durumunu ve 96 mümkün olan en kötü durumu temsil eder. Puan ne kadar yüksek olursa, işlev o kadar zayıf olur.
4. Popliteal kistlerin ciddiyetini değerlendirmek için bir Rauschning ve Lindgren (RL) diz derecesi¹² atayın. R-L diz derecesine dayanarak, kistleri aşağıda tarif edildiği gibi derece 0, derece I, derece II ve derece III olarak sınıflandırın.
   1. Şişlik veya ağrı olmaması, hareket açıklığı sınırlaması, instabilite veya güçsüzlük olmaması ve iş veya spora katılımda sınırlama olmaması için bir kisti 0 olarak derecelendirin.
   2. Yorucu egzersizden sonra hafif şişlik ve rahatsızlık, biraz pes etme veya zayıflık, <1 cm'lik kas atrofisi, ihmal edilebilir hareket açıklığı sınırlaması (<10°), ağır iş gücü ve atletizm veya top oyunu gibi yorucu sporlar için I olarak bir kist derecelendirin.
   3. Orta derecede şişlik, orta efor sonrası ağrı, hafif veya orta derecede instabilite, kilitlenme ve 1-2 cm'lik kas atrofisi, 10° ile 20° arasında eklem hareket açıklığı kısıtlılığı, fiziksel çalışma olmaması, spora sınırlı katılım için II olarak grade a kist.
   4. Belirgin ve gergin şişlik, günlük yaşam aktivitelerini bozan şiddetli ağrı, istirahatte ağrı, sakatlık instabilitesi, kontraktürler ve >2 cm'lik kas atrofisi, eklem hareket açıklığının >20° kısıtlanması, diz bozukluğu nedeniyle çalışmanın durması, spora katılmama nedeniyle grade a kisti.

Klinik değerlendirme
Her hasta ameliyat sonrası en az 1 yıl takip edildi. Ameliyat sonrası 1 yılda, ameliyat sonrası VAS skoru 7.0'dan 0.9± 0.6'ya ± 0.7'ye anlamlı olarak azaldı (P < 0.05); HSS skoru ameliyat öncesi 48.3 ± 8.5'ten 87.8'± 4.6'ya yükseldi (P < 0.05); ve WOMAC skoru ameliyat öncesi 56.0'dan 9.6'± 5.0'± 11.6'ya düştü (P < 0.05). Popliteal kistlerin semptomları, anesteziden iyileştikten sonra sekiz hastanın tümü için anında rahatladı. Altı hastada (%75) R-L derecesi 0, iki hastada (%25) derece l idi; popliteal kistler ameliyat sonrası 1 yıl sonra 7 hastada (%87.5) kaybolmuş, 1 hastada (%12.5) azalmıştır (Tablo 1).

Tipik vaka analizi
Durum 1
75 yaşında erkek hasta medial taraflı sol diz ağrısı şikayeti ile hastaneye başvurdu. Majör şikayetler diz ağrısı, hafif egzersiz sonrası popliteal fossada şişlik ve ağrı ve normal rekreasyonel aktivitelere katılamama idi. Diz üzerinde yapılan testlerin görüntüleri aşağıda gösterilmiştir (Şekil 2). Diz anteromedial osteoartriti tanısı, semptomatik bir popliteal kistin (RL derece ll) varlığını gösterdi ve hasta öyküsünün incelenmesi ve klinik muayene, röntgen ve MRG yapılmasıyla doğrulandı. Femur ve tibia osteotomisi tamamlandığında kiste bağlantı açıklığı tespit edildi ve bıçakla genişletildi (Şekil 2C). Daha sonra Oxford faz III medial unikondiler diz protezi implante edildi (Şekil 2D).

Durum 2
Dizin medial tarafında ağrı, popliteal fossanın geri kalanında şişlik ve ağrı şikayeti olan 82 yaşında bir erkek hasta hastaneye yatırıldı. Preoperatif röntgen, MRG ve ultrasonografi, hastada semptomatik popliteal kist (R-L derece lll) ile birlikte diz medial osteoartriti olduğunu doğruladı. Dikkatli bir preoperatif değerlendirmeden sonra, UKA'nın tek başına semptomları yeterince hafifletemeyeceği açıktı. Son olarak aynı anestezi altında Oxford unikompartmantal diz artroplastisi ve popliteal kistin internal drenajı yapıldı. Popliteal kistlerin semptomları anesteziden iyileştikten sonra anında rahatladı. 1 yıllık takipten sonra iyi bir fonksiyonel sonuç sunuldu (Şekil 3).

Şekil 1: Kistin eklem içi açıklığının bulunması. Bağlantı açıklığı, tibia osteotomisi tamamlandığında tanımlanabilir. Açıklık o kadar dikkat çekicidir ki çıplak gözle görülebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Durum 1'in fotoğrafı. (A) Anterior-posterior radyografide medial kompartman dejeneratif eklem hastalığı görüldü. (B) MRG'deki aksiyel görünümde preoperatif popliteal kist görüldü (kırmızı ok). (C) Kiste bağlantı açıklığının yeri, UKA'da femur ve tibia osteotomisinin tamamlanmasından sonra doğrudan görme altında tanımlanabilir (siyah ok). (D) Postoperatif ön-arka radyografi uygun implant yerleşimi gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Olgu 2'nin fotoğrafı. (A,B) Aksiyel ve sagital MRG'de preoperatif dönemde dev popliteal kist (siyah ok) ve kiste bağlantı açıklığı görüldü (kırmızı ok). (C) Medial kompartmandaki dejeneratif eklem hastalığını gösteren AP radyografisi. (D) Kiste bağlantı açıklığının yeri bir bıçak (beyaz ok) kullanılarak genişletilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Ameliyat öncesi ve sonrası skorlar. Tablo, ameliyat öncesi skorlara kıyasla ameliyat sonrası skorlarda anlamlı bir iyileşme olduğunu göstermektedir.

Baker kisti olarak da bilinen popliteal kist, orta yaşlı ve yaşlı popülasyonda yaygın olan diz eklemi bozukluğudur^16,17. Semptomatik diz eklemi hastalığı ile birlikte popliteal kistlerin insidansı, lokasyona ve analize bağlı olarak %9,2 ila %38 arasındadır 18,19,20. Diz OA'lı hastaların yaklaşık %20-42'sinde popliteal kistler^{de bulunur} 1,3,4,5,6,7,8. Spor hekimliği alanında, çoğu akademisyen grade ll ve lll'yi cerrahi gösterge olarak belirtirken, grade 0 ve l, gözlem ve güvence ile yönetilebilen popliteal kistler olarak belirtilmiştir. Hommel ve ^ark.21, total diz artroplastisi (TDA) tedavisi gören son dönem OA'lı 1.508 hastada ultrason kullanılarak tespit edilen popliteal kistlerin prevalansının %9.2 olduğunu göstermiştir. Bu çalışmadan farklı olarak, Hommel et'teki popliteal kist. al. çalışma tedavi edilmedi. Sonuç olarak, 1 yıllık takipte TDA uygulanan hastaların %85.3'ünde hala popliteal kist bulunurken, %35.6'sında kistlerle ilişkili ağrı veya diğer semptomlar görüldü. Doğru istatistikler olmamasına rağmen, klinikte UKA sonrası semptomatik popliteal kistleri olan bazı hastalar da gördük. Bu nedenle sunduğumuz cerrahi teknik, UKA sonrası semptomatik popliteal kistlerden kaçınmak için yararlı olabilir.

Tarihsel olarak, popliteal kistin açık eksizyonu en yaygın tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, son dönem OA diz protezi ameliyatı (TDA veya UKA) gerektiren hastalarda, popliteal kist normal olarak ele alınmaz. Bunun nedeni, kistin açık bir eksizyonunun, posterior bir yaklaşım gerçekleştirmek için hastaların yüzüstü pozisyona getirilmesini gerektirmesidir. Ne yazık ki, bu strateji yara komplikasyonlarını, baldır şişmesini ve derin ven trombozunu^{şiddetlendirebilir 22}. Lindegren ve ^ark.23 çalışmasında, yüksek popliteal kist nüks oranı persistan eklem içi lezyonlar ve buna bağlı tekrarlayan efüzyondan kaynaklanmıştır. Tek yönlü kapak hastalıklarını düzeltmek için bir başka strateji de artroskopi altında kist açıklığının genişletilmesidir. Bu stratejinin %95 başarı oranına sahip olduğu gösterilmiştir ^5,24,25. Bu nedenle, kist açma/büyütme ameliyatı, popliteal kistlerin^{çıkarılmasında} etkili bir strateji olarak kabul edilebilir 24,26,27,28,29. Daha önce bildirildiği gibi, eklem sıvısının³⁰ iki yönlü dolaşımını teşvik etmek için kist boşluğunun ve gastroknemius tunika kas-iskelet bursasının tek yönlü valfinin çıkarılması çok önemlidir. Yukarıda bahsedilen teknikler sadece artroskopik olarak tanımlanmış olmasına rağmen, burada anlatılan yaklaşımla Oxford UKA'yı popliteal kistin iç drenajı ile birleştirdik.

Oxford UKA protez implantasyonundan önce popliteal kistin iç drenajını gerçekleştirdik. Femur ve tibia osteotomisi sonrası arka diz kıvrımının hemen altında direkt görme altında ekleme bağlanan kist açıklığı tespit edildi. Bu açıklık daha sonra artroskopi olmadan iki yönlü bir eklem sıvısı akışı sağlamak için bir bıçakla genişletildi. Çalışmada ameliyat sonrası 1 yıl sonra yedi hastada (%87.5) popliteal kistlerin kaybolduğu, bir hastada (%12.5) azaldığı ve tüm semptomatik popliteal kistlerin ameliyat sonrası anında rahatladığı yüksek bir başarı oranı bildirilmiştir. Ameliyat sırasında arka yumuşak dokunun temizlenmesinin fossa kistini oluşturan tek yönlü kapak mekanizmasını yanlışlıkla ortadan kaldırma olasılığı vardır, ancak bu kontrol edilemez ve arka yumuşak dokuların aşırı temizlenmesi potansiyel komplikasyonlara yol açabilir. Yukarıda sunulan sekiz olguda herhangi bir komplikasyon görülmedi, ancak daha az deneyimli cerrahlar daha fazla dikkat etmelidir çünkü kist popliteal damarlara ve sinirlere yakındır.

Bu çalışmanın sınırlılıkları aşağıdaki gibidir. Çalışma, küçük bir örneklem büyüklüğüne ve tüm hastalar için kısa bir takip süresine sahiptir. Gelecekteki çalışmalarda, ameliyatların etkinliğini değerlendirmek için daha büyük bir örneklem büyüklüğü ve daha uzun bir takip süresi dahil edilmelidir. Ameliyat sonrası MRG ile ameliyat öncesi MRG karşılaştırılabilir bir MRG yoktur. Ek olarak, mevcut çalışmada, semptomatik popliteal kistlerle kombinasyon halinde unikompartmantal diz OA'sı olan hastaların tek başına UKA ile tedavi edildiği bir kontrol grubu bulunmamaktadır.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu araştırma, Shanxi Eyaletindeki Seçilmiş Geri Dönen Denizaşırı Profesyonellerin Bilimsel Faaliyetleri için Fon Programından bir hibe ile desteklenmiştir (hibe numarası: 20210008).