An Effective Surgical Strategy for Anteromedial Osteoarthritis of the Knee with Simultaneous Popliteal Cysts Drainage

슬와낭종은 단구획 무릎 관절 치환술을 위해 골관절염 환자의 수술 전 검사에서 자주 발견됩니다. 이러한 증상이 있는 낭종은 일반적으로 치료가 필요합니다. 이를 위해 동일한 마취제 하에 슬와낭종의 내부 배액과 함께 단구획 무릎 관절 치환술을 수행했습니다.

단구획 무릎 관절 치환술(UKA)은 전내측 골관절염에 대한 확립된 치료 옵션이며, 슬와낭종은 만성 골관절염 통증이 있는 환자들 사이에서 무릎에서 흔히 발견됩니다. 이 둘은 매우 밀접하게 관련되어 있어 슬와낭종은 단구획 무릎 관절 치환술 수술 전 검사에서 흔히 발견됩니다. 그러나 무릎 골관절염(OA) 및 슬와낭종으로 UKA를 투여받은 환자의 슬와낭종 관리 및 결과에 대한 보고는 소수에 불과합니다. 따라서 다양한 치료 전략과 슬와낭종 관리를 평가하는 것이 중요합니다. 본 논문에서는 무릎 전내측 골관절염 및 증상이 있는 슬와낭종 환자를 위한 수술 전략을 평가한다. 이 환자들은 UKA와 슬와낭종의 내부 배액으로 치료를 받았습니다. 수술 후 1년 추적 관찰에 걸친 본 연구에서 보인 결과는 UKA와 내부 배액이 증상이 있는 슬와낭종을 동반한 전내측 골관절염을 치료하는 데 효과적인 수술 프로토콜임을 입증했습니다.

슬와낭종(popliteal cyst)은 무릎의 관절 내 병변이 있는 위치에서 흔히 발생하는 액체로 채워진 슬와골 부위에 위치한 종괴입니다¹. 여러 보고서에서 슬와낭종과 무릎 골관절염(OA) 사이에 강한 상관관계가 있음을 시사합니다^2,3. 결과적으로, 무릎 골관절염 환자의 ~20%-42%는 슬와낭종 1,3,4,5,6,7,8도 경험합니다. 대부분의 낭종은 증상이 거의 나타나지 않고 일반적으로 치료가 필요하지 않은 반면, 증상이 있는 낭종은 외과적 절제가 필요합니다⁹.

단구획 무릎 관절 치환술(UKA)은 전내측 무릎 OA^10,11의 치료에 널리 사용됩니다. 슬와낭종은 UKA 수술 전 검사에서 흔히 발견됩니다. 그러나 무릎 골관절염 및 슬와낭종에 대한 UKA를 받은 환자의 슬와낭종 관리 및 결과에 대한 보고는 소수에 불과합니다. 이 논문은 UKA와 함께 슬와낭종을 치료하는 방법에 대한 프로토콜에 대해 설명합니다.

본 연구는 산시(Shanxi) 의과대학 제2병원 윤리위원회의 승인을 받았으며 모든 환자는 서면 동의서를 제공했다.

1. 환자에 대한 포함 및 제외 기준

1. 다음 포함 기준을 사용합니다.
   1. 보존적 치료가 실패한 무릎의 전내측 골관절염 진단을 받은 환자를 선택합니다. 무릎의 내측 구획이 좁아졌지만 정상적인 외측 구획을 기반으로 전후 X-선으로 무릎의 전내측 골관절염을 진단합니다.
   2. 임상 및 수술 중 평가를 사용하여 손상되지 않은 전방 십자인대의 존재 여부를 확인합니다. 수술 전 자기공명영상(MRI)을 통해 전방십자인대를 확인하고 전방서랍 검사에서 음성 징후를 확인합니다. 그런 다음 후크 기기로 프로빙하여 수술 중 무결성을 확인하십시오. 온전한 전방십자인대는 UKA를 받는 환자를 위한 전제 조건입니다.
   3. <10° 굴곡 구축이 있는 환자를 선택합니다. 굴곡 구축은 무릎이 능동적 또는 수동적으로 0°까지 완전히 확장될 수 없음을 의미합니다.
   4. 무릎의 >90° 가동 범위(ROM)를 가진 환자를 선택하십시오. 또한 UKA를 겪고 있는 환자를 위한 전제 조건이기도 합니다.
   5. 초음파 검사 및 MRI 검사 후 슬와낭종 진단을 받은 환자를 선택합니다.
      1. 초음파를 통해 슬와낭종(popliteal cyst)을 비복근(gastrocnemius)과 반막(semimembranosus)의 내측두(medial head of gastrocnemius)의 힘줄 사이에 있는 무향 또는 저반향 유체의 잘 정의된 단위치 집합체로 식별합니다.
      2. MRI를 사용하여 슬와낭종을 T1 가중치 이미지에서 신호 강도가 낮고, 양성자 밀도 가중 지방 포화 이미지에서 신호 강도가 높으며, 축 이미지에서 관절과 통신하는 낭종의 액체로 채워진 목을 가진 묘사된 종괴로 식별합니다.
   6. 슬와낭종의 중증도를 평가하는 데 사용되는 Rauschning and Lindgren (R-L) knee grade에 따라 슬와낭종을 분류한다¹². R-L 무릎 등급에 따라 낭종을 0등급, I등급, II등급 및 III등급으로 분류합니다. 증상이 있는 수술 전 2등급 및 3등급 낭종을 선택하여 치료를 받으십시오.
2. 다음 포함 기준을 사용합니다.
   1. 이전에 무릎 관절 수술 이력이 있는 환자는 제외합니다.
   2. 무증상 슬와낭낭종으로 진단된 환자는 제외합니다.
   3. 후속 조치에서 탈락한 환자 또는 불완전한 후속 조치 데이터가 있는 환자를 제외합니다.

2. 수술 기법

참고: 동일한 그룹의 외과의가 연구에 포함된 모든 수술을 수행했습니다. 또한, 모든 참가자가 척추 마취와 함께 표준 옥스포드 UKA 수술 절차를 받았는지 확인하십시오¹⁰. 증상이 있는 슬와골 낭종의 경우, Oxford III상 내측 유니코딜라 무릎 보철물을 이식하기 전에 슬와낭종의 내부 배액과 함께 Oxford UKA를 수행했습니다. 아래 설명된 대로 슬와낭종의 내부 배액을 수행합니다.

1. 표준 수술 절차에 따라 척추 마취로 환자를 진정시킵니다. 적절한 마취를 확인하기 위해 환자의 허리 아래 감각이 완전히 상실되었는지 확인하십시오.
2. 진동 톱날을 사용하여 고원을 절제합니다. 넓은 골절개기로 고원을 레버로 올리고 제거합니다. 경골과 대퇴골 사이의 넓은 공간을 식별하여 낭종의 내부 출구를 시각화할 수 있습니다(그림 1).
3. 칼로 낭종의 내부 출구를 5-8mm로 엽니 다. 이것은 관절과 낭종 사이의 소통을 넓히고 청소하고 양방향 유체 흐름을 복원하는 데 도움이 됩니다.
4. 모든 점성 낭종액이 낭종의 출구를 통해 관절강으로 흘러 들어갈 때까지 피부 바깥쪽에서 슬와낭종을 손으로 짜냅니다. 30kPa의 음압을 가하여 남아 있는 낭종액을 빼냅니다.
5. 인대 균형 조정 기술과 구형 절단기에 필요한 꼭지 수를 사용하여 대퇴골 과두를 밀링합니다. 시험 이식 시험이 만족스러울 때 경골 쪽에서 대퇴골 쪽까지 보철물을 순차적으로 접착합니다. 선택한 베어링을 제자리에 끼워 재구성을 완료하면 절차가 종료됩니다.

3. 수술 후 재활

1. 환자에게 수술 후 첫날에 다리를 곧게 펴고 등척성 운동을 하도록 요청합니다. 무릎 기능을 개선하기 위해 환자에게 수술 2일 후에 보행기의 도움을 받아 천천히 서거나 걷는 것을 포함하여 완전한 체중 부하 운동을 수행하도록 요청하십시오.
2. 수술 후 진통제의 경우, 모든 환자가 수술 후 8시간마다 40mg의 파레콕시브를 정맥 주사해야 합니다. 혈전을 예방하기 위해 수술 후 1-2주 이내에 매일 10mg의 리바록사반을 항응고제 요법으로 환자에게 투여하십시오.

4. 효능 평가

1. 모든 환자에 대한 VAS(Visual Analog Scale) 점수 획득¹³. VAS 점수를 사용하여 환자의 느낌에 따라 수평선에 표시를 하도록 요청하여 통증의 정도를 표시합니다: 2-4점은 경미한 통증, 5-7점은 중등도의 통증, 8-9점은 심한 통증을 나타냅니다.
2. 모든 환자에 대한 HSS(Hospital for Special Surgery) 점수 획득¹⁴. HSS 점수는 주로 통증, 기능, 관절 가동성, 근력, 무릎 굴곡 기형 및 무릎 안정성의 6가지 측면을 포함합니다. 점수를 다음과 같이 분류합니다: >85는 우수, 70-84는 좋음, 60-69는 보통, <59는 나쁨으로 분류합니다.
3. 모든 환자에 대한 Western Ontario 및 McMaster Universities Arthritis Index(WOMAC) 점수 획득¹⁵. WOMAC 점수는 통증, 뻣뻣함, 관절 기능의 세 가지 영역을 통해 무릎을 평가합니다. 총 WOMAC의 점수 범위는 0에서 96까지이며, 여기서 0은 최상의 상태를 나타내고 96은 가능한 최악의 상태를 나타냅니다. 점수가 높을수록 기능이 좋지 않은 것입니다.
4. Rauschning and Lindgren(R-L) 무릎 등급¹² 를 할당하여 슬와낭종의 중증도를 평가합니다. R-L 무릎 등급에 따라 아래 설명된 대로 낭종을 0등급, I등급, II등급 및 III등급으로 분류합니다.
   1. 낭종은 부기나 통증이 없고, 운동 범위의 제한이 없으며, 불안정하거나 쇠약하지 않으며, 작업 또는 스포츠 참여에 제한이 없는 경우 낭종을 0으로 평가합니다.
   2. 격렬한 운동 후 약간의 부기 및 불편함, 약간의 포기 또는 쇠약, <1cm의 근육 위축, 운동 범위(<10°)의 무시할 수 있는 제한, 중노동 없음, 육상이나 구기 경기와 같은 격렬한 스포츠 없음.
   3. 중등도의 부기, 중등도의 운동 후 통증, 경미하거나 중등도의 불안정성, 잠금 및 1-2cm의 근육 위축, 10°에서 20° 사이의 운동 범위 제한, 신체 작업 없음, 스포츠 참여 제한에 대해 낭종을 II로 평가합니다.
   4. 낭종은 상당히 팽팽한 부기, 일상 생활 활동을 방해하는 심한 통증, 휴식 시 통증, 불안정성 장애, 구축 및 >2cm의 근육 위축, 운동 범위 제한>20°, 무릎 장애로 인한 작업 중지, 스포츠 참여 불이행에 대해 III등급으로 등급이 매겨집니다.

임상평가
각 환자는 수술 후 최소 1년 동안 추적 관찰을 받았습니다. 수술 후 1년 시점에서 수술 후 VAS 점수는 7.0± 0.9에서 0.6 ± 0.7(P < 0.05)로 현저히 감소했다. HSS 점수는 수술 전 48.3± 8.5에서 87.8± 4.6(P < 0.05)으로 향상되었습니다. WOMAC 점수는 수술 전 56.0± 9.6에서 11.6± 5.0으로 감소했습니다(P < 0.05). 슬와낭종의 증상은 마취에서 회복된 후 8명의 환자 모두에서 즉시 완화되었습니다. 6명의 환자(75%)는 R-L 등급이 0이었고, 2명의 환자(25%)는 L 등급이었다. 수술 후 1년 시점에서 슬와낭종은 7명(87.5%)에서 소실되었고, 1명(12.5%)에서 감소했다(표 1).

일반적인 사례 분석
사례 1
75세 남성이 왼쪽 무릎 내측 통증으로 병원에 실려왔다. 주요 불만은 무릎 통증, 부드러운 운동 후 슬와골의 붓기 및 통증, 정상적인 레크리에이션 활동에 참여할 수 없는 것이었습니다. 무릎에 대해 수행된 테스트의 이미지는 다음과 같습니다(그림 2). 무릎의 전내측 골관절염 진단에서 증상이 있는 슬와낭종(R-L grade ll)의 존재가 확인되었으며 환자 병력을 연구하고 임상 검사, X-ray 및 MRI를 수행하여 확인했습니다. 대퇴골과 경골의 절골술이 완료되었을 때, 낭종에 대한 연결 구멍을 찾아 칼로 확대했습니다(그림 2C). 그런 다음 Oxford 3상 내측 유니콘딜라 무릎 보철물을 이식했습니다(그림 2D).

사례 2
82세 남성이 무릎 내측의 통증과 함께 슬와골의 나머지 부분의 부기와 통증을 호소하여 병원에 입원했습니다. 수술 전 X-ray, MRI 및 초음파를 통해 환자가 무릎의 내측 골관절염과 증상이 있는 슬와낭종(R-L grade lll)이 결합되어 있음을 확인했습니다. 수술 전 신중한 평가 결과, UKA만으로는 증상을 적절하게 완화할 수 없다는 것이 분명했습니다. 마지막으로, 동일한 마취제 하에서 Oxford 단구획 무릎 관절 치환술과 슬와낭종의 내부 배액술을 시행했습니다. 슬와낭종의 증상은 마취에서 회복된 후 즉시 완화되었습니다. 1년간의 추적 관찰 후 양호한 기능적 결과가 제시되었습니다(그림 3).

그림 1: 낭종의 관절 내 개구부 찾기. 연결 개구부는 경골 절골술이 완료되었을 때 확인할 수 있습니다. 개구부는 육안으로 볼 수 있을 정도로 눈에 띕니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 사례 1의 사진. (A) 전후 방사선 사진에서 내측 구획 퇴행성 관절 질환이 나타났습니다. (B) MRI의 축도에서 수술 전 슬와낭종(polyliteal cyst)이 보였다(빨간색 화살표). (C) 낭종에 대한 연결 개구부의 위치는 UKA에서 대퇴골 및 경골 절골술이 완료된 후 직접 시력으로 확인할 수 있습니다(검은색 화살표). (D) 수술 후 전후 방사선 사진에서 적절한 임플란트 배치가 나타났습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 사례 사진 2. (A,B) 축 및 시상 MRI는 수술 전에 거대한 슬와낭종을 보여주었고(검은색 화살표) 낭종에 연결된 개구부를 볼 수 있습니다(빨간색 화살표). (C) 내측 구획의 퇴행성 관절 질환을 보여주는 AP 방사선 사진. (D) 낭종에 대한 연결 개구부의 위치는 칼(흰색 화살표)을 사용하여 확장할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 수술 전과 후의 점수. 이 표는 수술 전 점수에 비해 수술 후 점수가 크게 향상되었음을 보여줍니다.

베이커 낭종(Baker's cyst)이라고도 알려진 슬와낭종(popliteal cyst)은 중년 및 고령층 인구 사이에서 널리 퍼져 있는 무릎 관절 질환이다^16,17. 증상이 있는 무릎 관절 질환과 함께 슬와낭종의 발병률은 9.2%에서 38% 사이이며, 이는 위치와 분석에 따라 다르다18,19,20. 무릎 골관절염 환자의 약 20%-42%는 슬와낭종 1,3,4,5,6,7,8도 가지고 있습니다. 스포츠 의학 분야에서 대부분의 학자들은 ll과 lll 등급을 수술의 지표로 표시하고, 0 및 l은 관찰과 안심으로 관리할 수 있는 슬와낭종으로 표시합니다. Hommel 등^[21]은 무릎 전치환술(TKA) 치료를 받고 있는 말기 골관절염 환자 1,508명 중 초음파를 통해 검출된 슬와낭종의 유병률이 9.2%임을 입증했다. 이 연구와 달리 Hommel et. al. 연구는 치료되지 않았습니다. 그 결과, TKA를 받은 환자의 85.3%는 여전히 슬와낭종을 가지고 있었고, 35.6%는 1년 추적 관찰에서 낭종과 관련된 통증 또는 기타 증상을 경험했다. 정확한 통계가 부족함에도 불구하고, UKA 후 증상이 있는 슬와낭종을 가진 환자들도 클리닉에서 보았습니다. 그러므로, 우리가 보고한 수술 기법은 UKA 후 증상이 있는 슬와낭종을 피하는 데 유용할 수 있다.

역사적으로 슬와낭종의 개복 절제술이 가장 일반적인 치료 방법입니다. 그러나 말기 골관절 무릎 치환술(TKA 또는 UKA)이 필요한 환자에서는 슬와낭종이 정상적으로 해결되지 않습니다. 이는 낭종을 절제하려면 환자를 엎드린 자세로 배치하여 후방 접근법을 수행해야 하기 때문입니다. 불행히도 이 방법은 상처 합병증, 종아리 부종, 심부정맥 혈전증을 악화시킬 수 있다²². Lindegren 등^[23] 연구에서 높은 슬와낭종 재발률은 지속적인 관절 내 병변 및 관련 재발성 삼출액에 기인합니다. 단방향 판막 질환을 교정하는 또 다른 전략은 관절경 검사에서 낭종 개구부를 확장하는 것입니다. 이 전략은 95%의 성공률을 보이는 것으로 나타났습니다 ^5,24,25. 따라서, 낭종 개폐/확대 수술은 슬와낭종 24,26,27,28,29를 제거하는 효과적인 전략으로 간주될 수 있다. 이전에 보고된 바와 같이, 관절액의 양방향 순환을 촉진하기 위해 낭낭강과 비복근골격 윤활낭의 단방향 판막을 제거하는 것이 중요합니다³⁰. 앞서 언급한 기법은 관절경으로만 설명되었지만, 여기에 설명된 접근법에서 Oxford UKA와 슬와낭종의 내부 배액을 결합했습니다.

우리는 Oxford UKA 보철물 이식 전에 슬와낭종의 내부 배액을 수행했습니다. 관절에 연결된 낭종 개구부는 대퇴골과 경골의 절골술에서 뒤쪽 무릎의 주름 바로 아래에 있는 직접적인 시야 아래에서 확인되었습니다. 그런 다음 이 개구부를 관절경 검사 없이 양방향 관절 유체 흐름을 제공하기 위해 칼로 확장했습니다. 이 연구는 수술 후 1년 후 7명의 환자(87.5%)에서 슬와낭종이 사라지고 1명(12.5%)에서 감소하는 높은 성공률을 보고했으며, 모든 증상이 있는 슬와낭종은 수술 후 즉시 완화되었다고 보고했습니다. 수술 중 후방 연조직을 청소하면 포낭종을 형성하는 일방향 판막 메커니즘이 실수로 제거될 가능성이 있지만 이는 통제할 수 없으며 후방 연조직을 과도하게 청소하면 잠재적인 합병증을 유발할 수 있습니다. 위에 제시된 8가지 사례에서는 합병증이 없었지만, 낭종이 슬와골 혈관 및 신경에 가깝기 때문에 경험이 적은 외과 의사는 더 많은 주의를 기울여야 합니다.

본 연구의 한계는 다음과 같다. 이 연구는 모든 환자의 경우 표본 크기가 작고 추적 기간이 짧습니다. 향후 연구에서는 수술의 효과를 평가하기 위해 더 큰 표본 크기와 더 긴 추적 기간을 포함해야 합니다. 수술 전 MRI와 비교할 수 있는 수술 후 MRI는 없습니다. 또한, 이번 연구에는 증상이 있는 슬와낭종과 함께 단구획 무릎 골관절염 환자를 UKA만으로 치료한 대조군이 없다.

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이 연구는 산시성에서 선별된 귀환 해외 전문가의 과학 활동을 위한 기금 프로그램(보조금 번호: 20210008)의 보조금으로 지원되었습니다.