استراتيجية جراحية فعالة لالتهاب المفاصل الأنتريوميدالي في الركبة مع تصريف الأكياس المأبضية المتزامن

غالبا ما يتم العثور على الخراجات المأبضية أثناء الفحص قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الذين يتم إعدادهم لعملية تقويم مفصل الركبة أحادية الجزء. عادة ما تتطلب هذه الأكياس المصحوبة بأعراض العلاج. للقيام بذلك ، تم إجراء عملية تقويم مفصل الركبة أحادية القسم مع التصريف الداخلي للكيس المأبضي تحت نفس التخدير.

تعد عملية تقويم مفصل الركبة أحادية الحيز (UKA) خيارا علاجيا راسخا لهشاشة العظام الأمامية ، والخراجات المأبضية هي نتيجة شائعة في الركبة بين المرضى الذين يعانون من آلام هشاشة العظام المزمنة. يرتبط الاثنان ارتباطا وثيقا لدرجة أن الأكياس المأبضية يتم اكتشافها بشكل شائع أثناء فحص تقويم مفصل الركبة أحادي القسم قبل الجراحة. ومع ذلك ، لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير حول إدارة ونتائج الخراجات المأبضية في المرضى الذين يتلقون UKA لهشاشة العظام في الركبة (OA) والخراجات المأبضية. على هذا النحو ، من الأهمية بمكان تقييم استراتيجيات العلاج المختلفة وإدارتها للكيسات المأبضية. في هذه الورقة ، نقوم بتقييم استراتيجية جراحية للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الأمامية في الركبة والخراجات المأبضية المصحوبة بأعراض. تم علاج هؤلاء المرضى ب UKA والتصريف الداخلي للكيس المأبضي. أظهرت النتائج المعروضة هنا ، التي تمتد على مدى عام واحد من المتابعة بعد العملية ، أن UKA والتصريف الداخلي هو بروتوكول جراحي فعال لعلاج هشاشة العظام الأمامية مع الخراجات المأبضية المصحوبة بأعراض.

الكيس المأبضي هو كتلة تقع في المنطقة المأبضية ، مملوءة بالسوائل ، وهي منتشرة في مواقع الآفات داخل المفصل في الركبة¹. تشير تقارير متعددة إلى وجود علاقة قوية بين الخراجات المأبضية وهشاشة العظام في الركبة (OA) ^2،3. نتيجة لذلك ، ~ 20٪ -42٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل في الركبة يعانون أيضا من الخراجات المأبضية^{1،3،4،5،6،7،8}. نادرا ما تكون معظم الخراجات أعراضا ولا تتطلب العلاج بشكل عام ، في حين أن الخراجات المصحوبة بأعراض تستدعي الاستئصال الجراحي⁹.

تستخدم عملية تقويم مفصل الركبة أحادية الحيز (UKA) على نطاق واسع في علاج OA^10،11 في الركبة الأمامية للركبة. يتم اكتشاف الخراجات المأبضية بشكل شائع أثناء فحص UKA قبل الجراحة. ومع ذلك ، لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير حول إدارة ونتائج الخراجات المأبضية في المرضى الذين تلقوا UKA لالتهاب المفاصل في الركبة والخراجات المأبضية. توضح هذه المقالة بروتوكولا حول كيفية علاج الكيسات المأبضية مع UKA.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني بجامعة شانشي الطبية وقدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة.

1. معايير الاشتمال والاستبعاد للمرضى

1. استخدم معايير التضمين التالية.
   1. حدد المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بهشاشة العظام الأمامية للركبة حيث فشل العلاج المحافظ. تشخيص هشاشة العظام الأمامية للركبة عن طريق الأشعة السينية الأمامية الخلفية ، بناء على حجرة انسية ضيقة من الركبة ولكن مقصورة جانبية طبيعية.
   2. تحقق من وجود الرباط الصليبي الأمامي السليم باستخدام التقييمات السريرية وأثناء الجراحة. تحديد الرباط الصليبي الأمامي من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) وعلامة سلبية في اختبار الدرج الأمامي ؛ بعد ذلك ، تحقق من سلامته أثناء الجراحة عن طريق التحقيق باستخدام أداة الخطاف. الرباط الصليبي الأمامي السليم هو شرط أساسي للمرضى الذين يخضعون ل UKA.
   3. حدد المرضى الذين يعانون من تقلص انثناء <10 درجة. يعني تقلص الانثناء أن الركبة غير قادرة على التمدد بالكامل إلى 0 درجة ، سواء بشكل نشط أو سلبي.
   4. حدد المريض الذي لديه نطاق حركة >90 درجة (ROM) للركبة. إنه أيضا شرط أساسي للمرضى الذين يخضعون ل UKA.
   5. حدد المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالكيسات المأبضية بعد التصوير بالموجات فوق الصوتية وفحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي.
      1. باستخدام الموجات فوق الصوتية ، حدد الكيس المأبضي كمجموعة محددة جيدا وأحادية الشكل من السائل عديم الصدى أو نقص الصدى بين أوتار الرأس الإنسي للمعدة وشبه الغشائية.
      2. باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي ، حدد الكيس المأبضي على أنه كتلة محددة ذات كثافة إشارة منخفضة على الصورة المرجحة T1 ، وكثافة إشارة عالية على صورة تشبع الدهون المرجحة بكثافة البروتون ، وعنق مملوء بالسوائل من الكيس يتواصل مع المفصل على الصور المحورية.
   6. تصنيف الأكياس المأبضية بناء على درجة الركبة Rauschning و Lindgren (R-L) ، والتي تستخدم لتقييم شدة الخراجات المأبضية¹². بناء على درجة الركبة RL ، صنف الأكياس على أنها الدرجة 0 ، والدرجة الأولى ، والدرجة الثانية ، والدرجة الثالثة. اختر الأكياس من الدرجة الثانية والدرجة الثالثة قبل الجراحة ، والتي تظهر عليها الأعراض ، للعلاج.
2. استخدم معايير التضمين التالية.
   1. استبعاد المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة مفصل الركبة السابقة.
   2. استبعاد المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بأنهم يعانون من تكيسات مأبضية بدون أعراض.
   3. استبعاد المرضى الذين انقطعوا عن المتابعة أو المرضى الذين لديهم بيانات متابعة غير مكتملة.

2. التقنيات الجراحية

ملاحظة: أجرت نفس المجموعة من الجراحين جميع العمليات المدرجة في الدراسة. علاوة على ذلك ، تأكد من أن جميع المشاركين خضعوا للإجراء الجراحي القياسي Oxford UKA مع التخدير النخاعي¹⁰. في حالة وجود كيس مأبضي مصحوب بأعراض ، تم إجراء أكسفورد UKA ، جنبا إلى جنب مع التصريف الداخلي للكيس المأبضي قبل زرع بدلة الركبة الإنسية أحادية الأيقونات من أكسفورد المرحلة الثالثة. قم بإجراء التصريف الداخلي للكيس المأبضي كما هو موضح أدناه.

1. تخدير المريض بالتخدير النخاعي وفقا لإجراء العملية القياسي. تأكد من فقدان الإحساس الكامل أسفل خصر المريض للتأكد من التخدير المناسب.
2. استخدم شفرة المنشار المتذبذبة لاستئصال الهضبة. ارفع الهضبة لأعلى باستخدام عظم عريض وقم بإزالته. حدد مسافة واسعة بين الساق وعظم الفخذ والتي يمكن بعد ذلك تصور الخروج الداخلي للكيس (الشكل 1).
3. افتح المخرج الداخلي للكيس إلى 5-8 مم بسكين. سيساعد ذلك في توسيع وإزالة الاتصال بين المفصل والكيس واستعادة تدفق السوائل ثنائي الاتجاه.
4. اضغط على الكيس المأبضي يدويا خارج الجلد حتى يتدفق كل سائل الكيس اللزج إلى تجويف المفصل من خلال خروج الكيس. اسحب سائل الكيس المتبقي عن طريق تطبيق 30 كيلو باسكال من الضغط السلبي.
5. قم بطحن اللقمة الفخذية باستخدام عدد الحنفيات التي تتطلبها تقنية موازنة الأربطة والقاطع الكروي. تدعيم الطرف الاصطناعي بالتتابع من جانب الظنبوبة إلى جانب الفخذ عندما يكون اختبار الزرع التجريبي مرضيا. أكمل إعادة الإعمار عن طريق تثبيت المحمل المختار في مكانه وينتهي الإجراء.

3. إعادة التأهيل بعد الجراحة

1. اطلب من المرضى أداء تمارين رفع الساق المستقيمة وتمارين متساوية القياس في اليوم الأول بعد الجراحة. لتحسين وظيفة الركبة ، اطلب من المرضى أداء تمارين تحمل الوزن الكاملة ، بما في ذلك الوقوف والمشي ببطء بمساعدة مشاية ، بعد يومين من العملية.
2. بالنسبة لتسكين الألم بعد الجراحة ، تأكد من أن جميع المرضى يتلقون بعد الجراحة 40 مجم من الباريكوسيب عن طريق الوريد كل 8 ساعات. لمنع تجلط الدم ، أعط المرضى علاجا مضادا للتخثر بجرعة 10 مجم من ريفاروكسابان يوميا في اليوم من 1 إلى 2 أسبوع بعد العملية.

4. تقييم الفعالية

1. الحصول على درجة مقياس تناظري بصري (VAS) لجميع المرضى¹³. استخدم درجة VAS للإشارة إلى درجة الألم من خلال مطالبة المريض بوضع علامة على الخط الأفقي وفقا لشعوره: 2-4 نقاط تمثل ألما خفيفا ، و 5-7 نقاط تمثل ألما معتدلا ، و 8-9 نقاط تمثل ألما شديدا.
2. الحصول على درجة مستشفى للجراحة الخاصة (HSS) لجميع المرضى¹⁴. تتضمن درجة HSS بشكل أساسي ستة جوانب من الألم والوظيفة وحركة المفاصل وقوة العضلات وتشوه ثني الركبة واستقرار الركبة. صنف النتيجة على النحو التالي: >85 ممتاز ، 70-84 جيد ، 60-69 عادل ، <59 ضعيف.
3. احصل على درجة مؤشر التهاب المفاصل في جامعتي ويسترن أونتاريو وماكماستر (WOMAC) لجميع المرضى¹⁵. تقيم درجة WOMAC الركبة من خلال ثلاثة مجالات: الألم والتصلب ووظيفة المفاصل. تتراوح الدرجات من 0 إلى 96 لإجمالي WMAC ، حيث يمثل 0 أفضل حالة صحية و 96 أسوأ حالة ممكنة. كلما ارتفعت النتيجة ، كانت الوظيفة أضعف.
4. قم بتعيين ركبة Rauschning و Lindgren (R-L) من الدرجة¹² لتقييم شدة الخراجات المأبضية. بناء على درجة الركبة RL ، صنف الأكياس على أنها الدرجة 0 ، والدرجة الأولى ، والدرجة الثانية ، والدرجة الثالثة كما هو موضح أدناه.
   1. صنف الكيس على أنه 0 لعدم وجود تورم أو ألم ، ولا قيود على نطاق الحركة ، وعدم الاستقرار أو الضعف ، ولا قيود على العمل أو المشاركة الرياضية.
   2. قم بتصنيف الكيس كما أنا للتورم الطفيف وعدم الراحة بعد التمرين الشاق ، وبعض الأعطال أو الضعف ، وضمور عضلي يبلغ <1 سم ، والحد الضئيل من نطاق الحركة (<10 درجة) ، وعدم العمل الشاق ، وعدم ممارسة الرياضات الشاقة مثل ألعاب القوى أو لعبة الكرة.
   3. الدرجة A الكيس هو II للتورم المعتدل ، والألم بعد المجهود المعتدل ، وعدم الاستقرار الطفيف أو المعتدل ، والقفل ، وضمور العضلات من 1-2 سم ، والحد من نطاق الحركة بين 10 درجات و 20 درجة ، وعدم وجود عمل بدني ، ومشاركة محدودة في الرياضة.
   4. الدرجة A الكيس هو III للتورم الكبير والمتوتر ، والألم الشديد الذي يتداخل مع أنشطة الحياة اليومية ، والألم أثناء الراحة ، وعدم الاستقرار المعوق ، والتقلصات ، وضمور العضلات من >2 سم ، والحد من نطاق الحركة >20 درجة ، والتوقف عن العمل بسبب اضطراب الركبة ، وعدم المشاركة في الرياضة.

التقييم السريري
تمت متابعة كل مريض لمدة عام واحد على الأقل بعد العملية. في عام واحد بعد الجراحة ، انخفضت درجة VAS بعد الجراحة بشكل ملحوظ من 7.0 ± 0.9 إلى 0.6 ± 0.7 (ص < 0.05). تحسنت درجة HSS من 48.3 ± 8.5 قبل الجراحة إلى 87.8 ± 4.6 (P < 0.05) ؛ وانخفضت درجة WOMAC من 56.0 ± 9.6 قبل الجراحة إلى 11.6 ± 5.0 (ص < 0.05). تم تخفيف أعراض الأكياس المأبضية على الفور لجميع المرضى الثمانية بعد التعافي من التخدير. ستة مرضى (75٪) لديهم درجة R-L من 0 ، ومريضان (25٪) لديهم درجة L. اختفت الخراجات المأبضية في 7 مرضى (87.5٪) وانخفضت في مريض واحد (12.5٪) في عام واحد بعد الجراحة (الجدول 1).

تحليل الحالة النموذجي
الحالة 1
تم تقديم رجل يبلغ من العمر 75 عاما إلى المستشفى يعاني من آلام في الركبة اليسرى من الجانب الإنسي. كانت الشكاوى الرئيسية هي آلام الركبة والتورم والألم في الحفرة المأبضية بعد التمرين اللذين ، وعدم القدرة على المشاركة في الأنشطة الترفيهية العادية. تظهر صور الاختبارات التي تم إجراؤها على الركبة أدناه (الشكل 2). أظهر تشخيص هشاشة العظام الأمامية للركبة وجود كيس مأبضي مصحوب بأعراض (R-L grade ll) وتم تأكيده من خلال دراسة تاريخ المريض وإجراء الفحص السريري والأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي. عندما تم الانتهاء من قطع عظم الفخذ والساق ، تم تحديد موقع فتحة التوصيل إلى الكيس وتوسيعها بسكين (الشكل 2 ج). بعد ذلك ، تم زرع بدلة الركبة الإنسية غير المكونة من أكسفورد من المرحلة الثالثة (الشكل 2 د).

الحالة 2
تم إدخال رجل يبلغ من العمر 82 عاما اشتكى من ألم في الجانب الإنسي من الركبة ، إلى جانب تورم وألم في بقية الحفرة المأبضية إلى المستشفى. أكدت الأشعة السينية قبل الجراحة والتصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية أن المريض يعاني من هشاشة العظام الإنسية في الركبة جنبا إلى جنب مع كيس مأبضي مصحوب بأعراض (R-L grade lll). بعد تقييم دقيق قبل الجراحة ، كان من الواضح أن UKA وحدها لن تخفف الأعراض بشكل كاف. أخيرا ، تحت نفس التخدير ، تم إجراء عملية تقويم مفصل الركبة أحادية القسم في أكسفورد والتصريف الداخلي للكيس المأبضي. تم تخفيف أعراض الخراجات المأبضية على الفور بعد التعافي من التخدير. تم تقديم نتيجة وظيفية جيدة بعد عام واحد من المتابعة (الشكل 3).

الشكل 1: إيجاد الفتحة داخل المفصل للكيس. يمكن تحديد فتحة التوصيل عند اكتمال قطع عظم الساق. الافتتاح واضح للغاية بحيث يمكن رؤيته بالعين المجردة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: صورة للحالة 1. (أ) أظهر التصوير الشعاعي الأمامي الخلفي مرض تنكسي في المفصل الإنسي. (ب) أظهر المنظر المحوري في التصوير بالرنين المغناطيسي وجود كيس مأبضي قبل الجراحة (سهم أحمر). (ج) يمكن تحديد موقع الفتحة المتصلة بالكيسة تحت الرؤية المباشرة بعد الانتهاء من قطع عظم الفخذ والساق في UKA (السهم الأسود). (د) أظهر التصوير الشعاعي الأمامي الخلفي بعد الجراحة وضع الزرع المناسب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: صورة للحالة 2. (أ ، ب) أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المحوري والسهمي كيسا مأبضيا عملاقا قبل الجراحة (سهم أسود) ويمكن رؤية الفتحة المتصلة بالكيس (السهم الأحمر). (ج) الصورة الشعاعية AP التي تظهر مرض المفصل التنكسي في الحيز الإنسي. (د) يمكن توسيع موقع فتحة التوصيل بالكيسة باستخدام سكين (سهم أبيض). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: الدرجات قبل الجراحة وبعدها. يظهر الجدول تحسنا ملحوظا في درجات ما بعد الجراحة مقارنة بدرجات ما قبل الجراحة.

الكيس المأبضي ، المعروف أيضا باسم كيس بيكر ، هو اضطراب مفصل الركبة المنتشر بين السكان في منتصف العمر وكبار السن^16،17. يتراوح معدل الإصابة بالخراجات المأبضية ، بالاشتراك مع مرض مفصل الركبة المصحوب بأعراض ، بين 9.2٪ إلى 38٪ ، اعتمادا على الموقع والتحليل^18،19،20. ما يقرب من 20٪ -42٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل في الركبة لديهم أيضا أكياس مأبضية^{1،3،4،5،6،7،8}. في مجال الطب الرياضي ، أشار معظم الأكاديميين إلى الدرجة ll و lll كمؤشرات للجراحة بينما يشار إلى الدرجة 0 و l على أنها أكياس مأبضية يمكن إدارتها بالملاحظة والطمأنينة. أظهر Hommel et ^al.21 أن انتشار الخراجات المأبضية ، التي تم اكتشافها باستخدام الموجات فوق الصوتية ، كان 9.2٪ بين 1،508 مريضا يعانون من التهاب المفاصل في المرحلة النهائية الذين يخضعون لعلاج تقويم مفصل الركبة الكلي (TKA). على عكس هذه الدراسة ، فإن الكيس المأبضي في Hommel et. لم يتم علاج الدراسة. نتيجة لذلك ، لا يزال 85.3٪ من المرضى الذين خضعوا ل TKA يعانون من الخراجات المأبضية بينما عانى 35.6٪ من المرضى من ألم أو أعراض أخرى مرتبطة بالخراجات في المتابعة لمدة عام واحد. على الرغم من عدم وجود إحصاءات دقيقة ، فقد رأينا أيضا بعض المرضى في العيادة يعانون من الخراجات المأبضية المصحوبة بأعراض بعد UKA. لذلك ، يمكن أن تكون التقنية الجراحية التي نبلغ عنها مفيدة لتجنب الخراجات المأبضية المصحوبة بأعراض بعد UKA.

تاريخيا ، يعد الاستئصال المفتوح للكيس المأبضي هو طريقة العلاج الأكثر شيوعا. ومع ذلك ، في المرضى الذين يحتاجون إلى عملية استبدال الركبة في المرحلة النهائية (TKA أو UKA) ، لا يتم معالجة الكيس المأبضي عادة. وذلك لأن الاستئصال المفتوح للكيس يتطلب وضع المرضى في وضع الانبطاح لأداء نهج خلفي. لسوء الحظ ، قد تؤدي هذه الاستراتيجية إلى تفاقم مضاعفات الجرح وتورم ربلة الساق وتجلط الأوردة العميقة²². في دراسة Lindegren et ^al.23 ، نتج معدل تكرار الكيس المأبضي المرتفع عن الآفات المستمرة داخل المفصل والانصباب المتكرر ذي الصلة. هناك استراتيجية أخرى لتصحيح أمراض الصمامات أحادية الاتجاه وهي توسيع فتحة الكيس تحت تنظير المفاصل. تبين أن هذه الاستراتيجية تتمتع بمعدل نجاح 95٪^5،24،25. وبالتالي ، يمكن اعتبار جراحة فتح / تكبير الكيس استراتيجية فعالة لإزالة الخراجات المأبضية^{24،26،27،28،29}. كما ذكر سابقا ، من الأهمية بمكان إزالة الصمام أحادي الاتجاه لتجويف الكيس والجراب العضلي الهيكلي المعدي من أجل تعزيز الدورة الدموية ثنائية الاتجاه لسائل المفصل³⁰. على الرغم من أن التقنيات المذكورة أعلاه تم وصفها بالمنظار فقط ، إلا أننا قمنا بدمج أكسفورد UKA مع التصريف الداخلي للكيس المأبضي ، في النهج الموضح هنا.

أجرينا التصريف الداخلي للكيس المأبضي قبل زرع الطرف الاصطناعي Oxford UKA. تم تحديد فتحة الكيس التي تتصل بالمفصل تحت الرؤية المباشرة أسفل تجعد الركبة الخلفية مباشرة عند قطع عظم الفخذ والساق. ثم تم توسيع هذه الفتحة بسكين لتوفير تدفق سائل مشترك ثنائي الاتجاه بدون تنظير المفاصل. أفادت الدراسة بمعدل نجاح مرتفع حيث اختفت الأكياس المأبضية في سبعة مرضى (87.5٪) وانخفضت في مريض واحد (12.5٪) بعد عام واحد بعد الجراحة وتم تخفيف جميع الأكياس المأبضية المصابة بأعراض على الفور بعد العملية. هناك احتمال أن يؤدي تنظيف الأنسجة الرخوة الخلفية أثناء العملية إلى القضاء عن غير قصد على آلية الصمام أحادي الاتجاه التي تشكل كيس الحفرة ، ولكن لا يمكن السيطرة على ذلك ، وقد يؤدي التخليص المفرط للأنسجة الرخوة الخلفية إلى مضاعفات محتملة. لم تكن هناك مضاعفات في الحالات الثماني المذكورة أعلاه ، ولكن يجب على الجراحين الأقل خبرة إيلاء المزيد من الاهتمام لأن الكيس قريب من الأوعية المأبضية والأعصاب.

قيود هذه الدراسة هي كما يلي. الدراسة لها حجم عينة صغير وفترة متابعة قصيرة في حالة جميع المرضى. في الدراسات المستقبلية ، يجب تضمين حجم عينة أكبر وفترة متابعة أطول لتقييم فعالية العمليات الجراحية. لا يوجد تصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة للمقارنة مع التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، تفتقر الدراسة الحالية إلى مجموعة ضابطة حيث تم علاج المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل أحادي الركبة ، بالاشتراك مع الخراجات المأبضية المصحوبة بأعراض ، باستخدام UKA وحده.

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

تم دعم هذا البحث بمنحة من برنامج الصندوق للأنشطة العلمية للمهنيين العائدين المختارين في الخارج في مقاطعة شانشي (رقم المنحة: 20210008).