Una strategia chirurgica efficace per l'artrosi anteromediale del ginocchio con drenaggio simultaneo delle cisti poplitee

Le cisti poplitee si riscontrano frequentemente durante l'esame preoperatorio di pazienti con osteoartrosi in preparazione per l'artroplastica monocompartimentale del ginocchio. Queste cisti sintomatiche di solito richiedono un trattamento. Per fare ciò, è stata eseguita un'artroplastica del ginocchio monocompartimentale con drenaggio interno della cisti poplitea sotto la stessa anestesia.

L'artroplastica monocompartimentale del ginocchio (UKA) è un'opzione di trattamento consolidata per l'artrosi anteromediale e le cisti poplitee sono un reperto comune nel ginocchio tra i pazienti con dolore cronico da osteoartrite. I due sono così strettamente correlati che le cisti poplitee vengono comunemente scoperte durante l'esame preoperatorio dell'artroplastica monocompartimentale del ginocchio. Tuttavia, esistono solo pochi rapporti sulla gestione e l'esito delle cisti poplitee nei pazienti trattati con UKA per osteoartrite del ginocchio (OA) e cisti poplitee. Pertanto, è fondamentale valutare diverse strategie di trattamento e la loro gestione delle cisti poplitee. In questo articolo, valutiamo una strategia chirurgica per i pazienti con osteoartrite anteromediale del ginocchio e cisti poplitee sintomatiche. Questi pazienti sono stati trattati con UKA e drenaggio interno della cisti poplitea. I risultati qui mostrati, che coprono un follow-up post-operatorio di 1 anno, hanno dimostrato che l'UKA e il drenaggio interno sono un protocollo chirurgico efficace per il trattamento dell'osteoartrite anteromediale con cisti poplitee sintomatiche.

Una cisti poplitea è una massa situata nell'area poplitea, piena di liquido, che è prevalente nelle sedi delle lesioni intra-articolari del ginocchio¹. Diversi studi suggeriscono una forte correlazione tra le cisti poplitee e l'artrosi del ginocchio (OA)^2,3. Di conseguenza, ~20%-42% dei pazienti con OA del ginocchio presenta anche cisti poplitee 1,3,4,5,6,7,8. La maggior parte delle cisti sono raramente sintomatiche e generalmente non richiedono terapia, mentre le cisti sintomatiche giustificano la resezione chirurgica⁹.

L'artroplastica monocompartimentale del ginocchio (UKA) è ampiamente utilizzata nel trattamento dell'OA anteromediale del ginocchio^10,11. Le cisti poplitee vengono comunemente scoperte durante l'esame preoperatorio UKA. Tuttavia, esistono solo pochi rapporti sulla gestione e l'esito delle cisti poplitee in pazienti che hanno ricevuto UKA per OA del ginocchio e cisti poplitee. Questo articolo descrive un protocollo su come trattare le cisti poplitee insieme all'UKA.

Il presente studio è stato approvato dal comitato etico del Second Hospital della Shanxi Medical University e tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

1. Criteri di inclusione ed esclusione per i pazienti

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione.
   1. Selezionare i pazienti con diagnosi di artrosi anteromediale del ginocchio in cui il trattamento conservativo ha fallito. Diagnosticare l'artrosi anteromediale del ginocchio mediante radiografia anteroposteriore, sulla base di un compartimento mediale ristretto del ginocchio ma di un compartimento laterale normale.
   2. Verificare la presenza di un legamento crociato anteriore intatto mediante valutazioni cliniche e intraoperatorie. Identificare il legamento crociato anteriore attraverso la risonanza magnetica preoperatoria (MRI) e un segno negativo nel test del cassetto anteriore; Quindi, verificarne l'integrità intraoperatoriamente sondando con lo strumento a uncino. Un legamento crociato anteriore intatto è un prerequisito per i pazienti sottoposti a UKA.
   3. Selezionare i pazienti con una contrattura in flessione di <10°. La contrattura in flessione significa che il ginocchio non è in grado di estendersi completamente fino a 0°, né attivamente né passivamente.
   4. Selezionare il paziente con un range di movimento (ROM) del ginocchio di >90°. È anche un prerequisito per i pazienti sottoposti a UKA.
   5. Seleziona i pazienti con diagnosi di cisti poplitee dopo ecografia ed esami di risonanza magnetica.
      1. Con l'ecografia, identificare una cisti poplitea come una raccolta ben definita e uniloculare di liquido anecoico o ipoecogeno tra i tendini della testa mediale del gastrocnemio e del semimembranoso.
      2. Con la risonanza magnetica, identificare una cisti poplitea come una massa delineata con bassa intensità del segnale sull'immagine pesata in T1, un'elevata intensità del segnale sull'immagine di saturazione del grasso pesata per densità protonica e un collo pieno di liquido della cisti che comunica con l'articolazione nelle immagini assiali.
   6. Classificare le cisti poplitee in base al grado del ginocchio di Rauschning e Lindgren (R-L), che viene utilizzato per valutare la gravità delle cisti poplitee¹². In base al grado del ginocchio RL, classificare le cisti come grado 0, grado I, grado II e grado III. Selezionare le cisti preoperatorie di grado II e III, che sono sintomatiche, per il trattamento.
2. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione.
   1. Escludere i pazienti con una storia di precedente intervento chirurgico all'articolazione del ginocchio.
   2. Escludere i pazienti con diagnosi di cisti poplitee asintomatiche.
   3. Escludere i pazienti che hanno abbandonato il follow-up o i pazienti con dati di follow-up incompleti.

2. Tecniche chirurgiche

NOTA: Lo stesso gruppo di chirurghi ha condotto tutte le operazioni incluse nello studio. Inoltre, assicurarsi che tutti i partecipanti siano stati sottoposti alla procedura chirurgica standard Oxford UKA con anestesia spinale¹⁰. In caso di cisti poplitea sintomatica, è stata eseguita l'UKA di Oxford, insieme al drenaggio interno della cisti poplitea prima dell'impianto della protesi di ginocchio unicondilare mediale di fase III di Oxford. Eseguire il drenaggio interno della cisti poplitea come descritto di seguito.

1. Sedare il paziente con anestesia spinale secondo la procedura operativa standard. Garantire la completa perdita di sensibilità sotto la vita del paziente per confermare una corretta anestesia.
2. Utilizzare una lama oscillante per asportare il plateau. Solleva il plateau con un osteotomo largo e rimuovilo. Identificare un ampio spazio tra la tibia e il femore a seguito del quale è possibile visualizzare l'uscita interna della cisti (Figura 1).
3. Aprire l'uscita interna della cisti a 5-8 mm con un coltello. Ciò contribuirà ad allargare e chiarire la comunicazione tra l'articolazione e la cisti e a ripristinare il flusso di fluido bidirezionale.
4. Spremere la cisti poplitea con la mano fuori dalla pelle fino a quando tutto il liquido viscoso della cisti fluisce nella cavità articolare attraverso l'uscita della cisti. Estrarre il liquido della cisti rimanente applicando 30 kPa di pressione negativa.
5. Fresare il condilo femorale utilizzando il numero di perni richiesto dalla tecnica di bilanciamento dei legamenti e da una fresa sferica. Cementare la protesi in sequenza dal lato tibiale al lato femorale quando il test di impianto di prova è soddisfacente. Completa la ricostruzione facendo scattare in posizione il cuscinetto scelto e la procedura è terminata.

3. Riabilitazione postoperatoria

1. Chiedi ai pazienti di eseguire sollevamenti a gamba tesa ed esercizi isometrici il primo giorno dopo l'intervento. Per migliorare la funzione del ginocchio, chiedere ai pazienti di eseguire esercizi completi di carico, tra cui stare in piedi e camminare lentamente con l'assistenza di un deambulatore, 2 giorni dopo l'operazione.
2. Per l'analgesia postoperatoria, assicurarsi che tutti i pazienti ricevano la somministrazione postoperatoria di 40 mg di parecoxib per via endovenosa ogni 8 ore. Per prevenire la formazione di coaguli di sangue, somministrare ai pazienti una terapia anticoagulante con una dose di 10 mg di rivaroxaban al giorno da 1 a 2 settimane dopo l'operazione.

4. Valutazione dell'efficacia

1. Ottieni un punteggio della scala analogica visiva (VAS) per tutti i pazienti¹³. Usa il punteggio VAS per indicare il grado di dolore chiedendo al paziente di fare un segno sulla linea orizzontale in base alla sua sensazione: 2-4 punti rappresentano un dolore lieve, 5-7 punti un dolore moderato e 8-9 punti un dolore intenso.
2. Ottieni un punteggio dell'ospedale per chirurgia speciale (HSS) per tutti i pazienti¹⁴. Il punteggio HSS include principalmente sei aspetti del dolore, della funzione, della mobilità articolare, della forza muscolare, della deformità della flessione del ginocchio e della stabilità del ginocchio. Classifica il punteggio come segue: >85 come eccellente, 70-84 come buono, 60-69 come discreto e <59 come scarso.
3. Ottieni un punteggio WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) per tutti i pazienti¹⁵. Il punteggio WOMAC valuta il ginocchio attraverso tre domini: dolore, rigidità e funzione articolare. I punteggi vanno da 0 a 96 per il WOMAC totale, dove 0 rappresenta il miglior stato di salute e 96 il peggior stato possibile. Più alto è il punteggio, più povera è la funzione.
4. Assegnare un ginocchio di Rauschning e Lindgren (R-L) di grado¹² per valutare la gravità delle cisti poplitee. In base al grado del ginocchio RL, classificare le cisti come grado 0, grado I, grado II e grado III come descritto di seguito.
   1. Classificare una cisti come 0 per assenza di gonfiore o dolore, nessuna limitazione del raggio di movimento, nessuna instabilità o debolezza e nessuna limitazione nel lavoro o nella partecipazione sportiva.
   2. Classificare una cisti come I per leggero gonfiore e disagio dopo un intenso esercizio fisico, un po' di cedimento o debolezza, atrofia muscolare di <1 cm, limitazione trascurabile del raggio di movimento (<10°), nessun lavoro duro e nessuno sport faticoso come l'atletica o una partita con la palla.
   3. Cisti di grado A II per gonfiore moderato, dolore a seguito di sforzo moderato, instabilità lieve o moderata, blocco e atrofia muscolare di 1-2 cm, limitazione del raggio di movimento tra 10° e 20°, assenza di lavoro fisico, partecipazione limitata allo sport.
   4. Cisti di grado A III per gonfiore considerevole e teso, dolore intenso che interferisce con le attività della vita quotidiana, dolore a riposo, instabilità invalidante, contratture e atrofia muscolare di >2 cm, limitazione del raggio di movimento >20°, interruzione del lavoro a causa di squilibrio del ginocchio, mancata partecipazione allo sport.

Valutazione clinica
Ogni paziente è stato seguito per almeno 1 anno dopo l'operazione. A 1 anno dall'intervento, il punteggio VAS postoperatorio è diminuito significativamente da 7,0 ± 0,9 a 0,6 ± 0,7 (P < 0,05); il punteggio HSS è migliorato da 48,3 ± 8,5 prima dell'intervento a 87,8 ± 4,6 (P < 0,05); e il punteggio WOMAC è diminuito da 56,0 ± 9,6 prima dell'intervento a 11,6 ± 5,0 (P < 0,05). I sintomi delle cisti poplitee sono stati immediatamente alleviati per tutti gli otto pazienti dopo il recupero dall'anestesia. Sei pazienti (75%) avevano un grado R-L di 0 e due pazienti (25%) avevano un grado di l; Le cisti poplitee sono scomparse in 7 pazienti (87,5%) e sono diminuite in 1 paziente (12,5%) a 1 anno dopo l'intervento (Tabella 1).

Analisi di casi tipici
Caso 1
Un uomo di 75 anni è stato presentato in ospedale con dolore al ginocchio sinistro sul lato mediale. Le principali lamentele erano dolore al ginocchio, gonfiore e dolore nella fossa poplitea dopo un leggero esercizio fisico e l'incapacità di partecipare alle normali attività ricreative. Di seguito sono riportate le immagini dei test eseguiti sul ginocchio (Figura 2). La diagnosi di artrosi anteromediale del ginocchio ha mostrato la presenza di una cisti poplitea sintomatica (R-L grado ll) ed è stata confermata dallo studio dell'anamnesi del paziente e dall'esecuzione di esami clinici, radiografie e risonanza magnetica. Quando l'osteotomia del femore e della tibia è stata completata, l'apertura di collegamento alla cisti è stata localizzata e allargata con un coltello (Figura 2C). Quindi, è stata impiantata la protesi di ginocchio unicondilare mediale di fase III di Oxford (Figura 2D).

Caso 2
Un uomo di 82 anni che lamentava dolore nella parte mediale del ginocchio, insieme a gonfiore e dolore nel resto della fossa poplitea è stato ricoverato in ospedale. Le radiografie, la risonanza magnetica e l'ecografia preoperatorie hanno confermato che il paziente aveva un'artrosi mediale del ginocchio combinata con una cisti poplitea sintomatica (R-L grade lll). Dopo un'attenta valutazione preoperatoria, è stato chiaro che l'UKA da sola non avrebbe alleviato adeguatamente i sintomi. Infine, sotto la stessa anestesia, sono stati eseguiti l'artroplastica monocompartimentale del ginocchio Oxford e il drenaggio interno della cisti poplitea. I sintomi delle cisti poplitee sono stati immediatamente alleviati dopo il recupero dall'anestesia. Un buon risultato funzionale è stato presentato dopo 1 anno di follow-up (Figura 3).

Figura 1: Individuazione dell'apertura intra-articolare della cisti. L'apertura di collegamento può essere identificata quando l'osteotomia della tibia è stata completata. L'apertura è così evidente che può essere vista ad occhio nudo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Foto del caso 1. (A) La radiografia antero-posteriore ha mostrato una malattia degenerativa delle articolazioni del compartimento mediale. (B) La vista assiale nella risonanza magnetica mostrava una cisti poplitea prima dell'intervento (freccia rossa). (C) La posizione dell'apertura di collegamento alla cisti può essere identificata sotto visione diretta dopo il completamento dell'osteotomia del femore e della tibia nell'UKA (freccia nera). (D) La radiografia antero-posteriore postoperatoria ha mostrato il corretto posizionamento dell'impianto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Foto del caso 2. (A,B) La risonanza magnetica assiale e sagittale ha mostrato una cisti poplitea gigante prima dell'intervento (freccia nera) e si può vedere l'apertura di collegamento alla cisti (freccia rossa). (C) La radiografia AP che mostra la malattia degenerativa delle articolazioni nel compartimento mediale. (D) La posizione dell'apertura di collegamento alla cisti può essere dilatata con l'uso di un coltello (freccia bianca). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Punteggi prima e dopo l'intervento chirurgico. La tabella mostra un miglioramento significativo dei punteggi post-operatori rispetto ai punteggi pre-operatori.

Una cisti poplitea, altrimenti nota come cisti di Baker, è il disturbo dell'articolazione del ginocchio prevalente tra la popolazione di mezza età e anziana^16,17. L'incidenza delle cisti poplitee, in combinazione con la malattia sintomatica dell'articolazione del ginocchio, è compresa tra il 9,2% e il 38%, a seconda della posizione e dell'analisi 18,19,20. Circa il 20%-42% dei pazienti con OA del ginocchio presenta anche cisti poplitee 1,3,4,5,6,7,8. Nel campo della medicina dello sport, la maggior parte degli accademici ha indicato il grado ll e lll come indicatori per la chirurgia, mentre il grado 0 e l sono indicati come cisti poplitee che possono essere gestite con osservazione e rassicurazione. Hommel et ^al.21 hanno dimostrato che la prevalenza di cisti poplitee, rilevate mediante ultrasuoni, era del 9,2% tra 1.508 pazienti con OA allo stadio terminale sottoposti a trattamento di artroplastica totale del ginocchio (TKA). A differenza di questo studio, la cisti poplitea nell'Hommel et. al. studio non è stato trattato. Di conseguenza, l'85,3% dei pazienti sottoposti a TKA presentava ancora cisti poplitee, mentre il 35,6% dei pazienti ha manifestato dolore o altri sintomi associati alle cisti al follow-up di 1 anno. Nonostante la mancanza di statistiche accurate, abbiamo anche visto alcuni pazienti in clinica con cisti poplitee sintomatiche dopo UKA. Pertanto, la tecnica chirurgica che riportiamo può essere utile per evitare cisti poplitee sintomatiche dopo UKA.

Storicamente, l'escissione a cielo aperto della cisti poplitea è il metodo di trattamento più comune. Tuttavia, nei pazienti che necessitano di un'operazione di sostituzione del ginocchio con OA allo stadio terminale (TKA o UKA), la cisti poplitea non viene normalmente affrontata. Questo perché un'escissione aperta della cisti richiede di mettere i pazienti in posizione prona per eseguire un approccio posteriore. Sfortunatamente, questa strategia può esacerbare le complicanze della ferita, il gonfiore del polpaccio e la trombosi venosa profonda²². Nello studio di Lindegren et ^al.23, l'alto tasso di recidiva di cisti poplitee derivava da lesioni intra-articolari persistenti e versamento ricorrente correlato. Un'altra strategia per correggere le malattie della valvola unidirezionale è quella di espandere l'apertura della cisti in artroscopia. Questa strategia ha dimostrato di avere un tasso di successo del 95% ^5,24,25. Pertanto, l'intervento chirurgico di apertura/ingrandimento della cisti può essere considerato una strategia efficace per rimuovere le cisti poplitee 24,26,27,28,29. Come riportato in precedenza, è fondamentale rimuovere la valvola unidirezionale della cavità cisti e la borsa muscolo-scheletrica del gastrocnemio tunica al fine di favorire una circolazione bidirezionale del liquido articolare³⁰. Sebbene le tecniche di cui sopra siano state descritte solo artroscopicamente, abbiamo combinato Oxford UKA con il drenaggio interno della cisti poplitea, nell'approccio qui descritto.

Abbiamo eseguito il drenaggio interno della cisti poplitea prima dell'impianto della protesi Oxford UKA. L'apertura della cisti che si collega all'articolazione è stata identificata sotto la visione diretta proprio sotto la piega del ginocchio posteriore dopo l'osteotomia del femore e della tibia. Questa apertura è stata poi ampliata con un coltello per fornire un flusso di fluido articolare bidirezionale senza artroscopia. Lo studio ha riportato un alto tasso di successo in cui le cisti poplitee sono scomparse in sette pazienti (87,5%) e sono diminuite in un paziente (12,5%) a 1 anno dopo l'intervento e tutte le cisti poplitee sintomatiche sono state immediatamente alleviate dopo l'operazione. Esiste la possibilità che la pulizia dei tessuti molli posteriori durante l'operazione possa inavvertitamente eliminare il meccanismo della valvola unidirezionale che forma la cisti della fossa, ma questo non può essere controllato e un'eccessiva clearance dei tessuti molli posteriori può causare potenziali complicazioni. Non ci sono state complicazioni negli otto casi presentati sopra, ma i chirurghi meno esperti dovrebbero prestare maggiore attenzione perché la cisti è vicina ai vasi poplitei e ai nervi.

I limiti di questo studio sono i seguenti. Lo studio ha una piccola dimensione del campione e un breve periodo di follow-up nel caso di tutti i pazienti. Negli studi futuri, per valutare l'efficacia degli interventi chirurgici dovranno essere inclusi un campione più ampio e un periodo di follow-up più lungo. Non esiste una risonanza magnetica postoperatoria da confrontare con la risonanza magnetica preoperatoria. Inoltre, l'attuale studio manca di un gruppo di controllo in cui i pazienti con OA monocompartimentale del ginocchio, in combinazione con cisti poplitee sintomatiche, sono stati trattati con UKA da solo.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questa ricerca è stata supportata da una sovvenzione del Fondo per le attività scientifiche di professionisti selezionati di ritorno all'estero nella provincia dello Shanxi (numero di sovvenzione: 20210008).