Артроскопическое восстановление разрыва заднего корешка медиального мениска с регулируемой фиксацией титановой пластиной

В этой статье описывается хирургический подход к восстановлению разрыва заднего корешка медиального мениска (MMPRT) с использованием одношовной, двухпетлевой, регулируемой внутренней фиксации титановой пластины в условиях артроскопии.

Травма медиального мениска является одним из наиболее распространенных заболеваний коленного сустава, при этом разрывы задних корешков встречаются примерно у 10–21% пострадавших людей. Разрыв заднего корня нарушает непрерывную кольцевую структуру мениска, ставя под угрозу его способность поглощать давление и защищать суставной хрящ колена. Если это не лечить, это может привести к увеличению нагрузки на хрящ, что приведет к таким состояниям, как варусная деформация и ускоренная дегенерация суставов. Частичное удаление (резекция) медиального мениска еще больше усугубляет эти проблемы, часто приводя к более быстрому разрушению сустава. Восстановление разрывов заднего корешка медиального мениска (MMPRT) играет решающую роль в восстановлении структурной целостности мениска и улучшении биомеханики колена. Исследования показали, что по сравнению с частичной медиальной менискэктомией или консервативным лечением, восстановление MMPRT улучшает клинические результаты и значительно задерживает начало артрита. В этой статье подробно описывается хирургическая процедура, в которой используется одношовная, двойная петля, регулируемая техника фиксации титановой пластины под артроскопией для эффективного восстановления MMPRT.

Мениск состоит из фиброзного хряща и не может восстанавливаться после травмы, за исключением частичных повреждений краев, которые могут заживать самостоятельно. Нормальный мениск увеличивает глубину мыщелка большеберцовой кости и смягчает медиальные и наружные мыщелки бедренной кости, повышая стабильность сустава и поглощая удары. После травмы мениска может возникнуть боль в суставном пространстве, а в тяжелых случаях она может сопровождаться такими симптомами, как блокировка суставов. Разрывы задних корешков встречаются у 10–21% пациентов с травмами медиального мениска 1,2,3,4. Точка прикрепления заднего корешка медиального мениска (MMPR) к задней области межмыщелкового отдела большеберцовой кости прочно прикрепляет мениск к плато большеберцовой кости, и его целостность играет важную роль в поддержании положения и функции нормального мениска⁵. Разрыв в MMPR представляет собой отрыв заднего большеберцового прикрепления медиального мениска или радиальный разрыв в пределах 1 см от костного прикрепления MMPR⁶, впервые описанный Pagnani et al. в 1991^году. MMPRT в основном являются дегенеративными повреждениями мениска и обычно поражают пациентов среднего и пожилого возраста⁸. Факторами риска разрывов заднего корешка медиального мениска являются возраст, женский пол, ожирение (высокий индекс массы тела) и варус коленного сустава ^1,9. Такие виды^{деятельности, как} спуск по лестнице и бег трусцой, оказывают в два раза больше нагрузки на MMPR по сравнению с обычной ходьбой, а это означает, что плохие физические упражнения также могут увеличить вероятность разрывов задних корешков.

MMPR закреплен на плато большеберцовой кости для поддержания кольцевой структуры мениска, что помогает перераспределить осевое давление по суставу, снижая нагрузку на хрящ 10,11,12,13. Когда коленный сустав испытывает осевое давление, мениск сжимается и смещается наружу, что не позволяет ему адекватно облегчить осевую нагрузку на коленный сустав, тем самым ускоряя дегенерацию сустава и развитие остеоартроза 10,11,14,15,16. MMPRT несут более высокий риск повреждения суставного хряща по сравнению с другими типами дегенеративных повреждений мениска ^3,17. Кроме того, чем больше разрывная щель, вызванная разрывом заднего корня, тем серьезнее воздействие на хрящ 17,18,19.

Варианты лечения MMPRT включают восстановление заднего корня, частичную менискэктомию и консервативное лечение. Сообщалось, что пациенты, перенесшие восстановление заднего корешка мениска, испытывают значительную задержку в прогрессировании артрита по сравнению с пациентами, получавшими частичную менискэктомию или консервативные методы, о чем свидетельствует градация K-L на рентгенограммах переднего бокового коленного сустава до операции и^{после операции.} После разрыва на ММПР нет функциональной или биомеханической разницы с частичной менискэктомией, так как отсутствие кольцеобразной стабилизирующей структуры снижает дисперсию осевых сил²¹. Коррекция MMPRT улучшает клинические результаты: 87% пациентов не реагируют на консервативное лечение, а 31% нуждаются в эндопротезировании коленного сустава в течение 5 лет 11,22,23. Последующее наблюдение за пациентами с MMPRT, получавшими консервативное лечение в течение не менее 10 лет, показало неудачу примерно в 95% случаев, при этом около 64% перенесли эндопротезирование коленного сустава²⁴. Многочисленные исследования показали, что восстановительная хирургия превосходит частичную менискэктомию и консервативное лечение с точки зрения эффективности и функции для пациентов с MMPRT, значительно задерживая прогрессирование остеоартрита 4,24,25,26. В данной статье описан хирургический подход к восстановлению MMPRT с использованием одношовной, двухпетлевой, регулируемой внутренней фиксации титановой пластины в условиях артроскопии.

Этот протокол был одобрен Комитетом по этике Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета (K2023-086-1). Пациент и его семья согласовали план операции, и была подписана форма информированного согласия. Критериями включения в хирургический подход стали пациенты с MMPRT коленного сустава и остеоартрозом Келлгрена-Лоуренса 0-III степени без выраженной варусной деформации. Критериями исключения были: пациенты с MMPRT коленного сустава с травмой медиального мениска или переднего рога, травмой передней или задней крестообразной связки, травмой медиальной коллатеральной связки или остеоартритом IV степени по шкале Келлгрена-Лоуренса²⁷. Подробная информация о реагентах и оборудовании, использованных в этом исследовании, приведена в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Воздержитесь от еды и питья за 6 ч до операции. Выбирайте нейроаксиальную анестезию или общую анестезию на основании предоперационной оценки физического состояния пациента анестезиологом (в соответствии с рекомендациями учреждения).
2. Расположите пациента в положении лежа на операционном ложе.
3. Наложите жгут на проксимальную треть пораженной конечности. Продезинфицируйте пораженную конечность 2% йодом, охватив все участки дистальнее жгута. Подождите 2-3 минуты, чтобы йод высох. Дважды проведите дейодирование 75% медицинским спиртом.
4. Поместите операционный лист, приподнимите пораженную конечность и с помощью пневматического жгута вытолкните венозную кровь из дистального в проксимальный конец конечности. Надуваем жгут до СБП + 100 мм рт.ст. и устанавливаем таймер на 90 мин.

2. Проверка очагов поражения

1. Острым ножом 11 G сделайте надрез в 5 мм от капсулы сустава у верхнего края плато большеберцовой кости, простираясь на 1 см с обеих сторон парапателлярного сустава. Установить переднемедиальный и переднебоковой подходы к коленному суставу соответственно²⁸.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура выполняется с согнутым коленом под углом 90 градусов.
2. Введите артроскоп через переднебоковой доступ к колену. Введите щуп через антеромедиальный доступ. Осмотрите колено, чтобы определить местоположение MMPRT (Рисунок 1A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Приложите вальгусное и внешнее вращательное напряжение к коленному суставу, чтобы полностью обнажить задний медиальный отдел.

3. Создание одношовного узла с одной петлей

1. С помощью эпидуральной иглы проколите кожу на заднемедиальной стороне коленного сустава. Введите иглу в стык по верхнему краю ММПР.
2. Введите иглу на 3 мм наружу от центра MMPRT и проденьте шов 2-0 PDS вдоль сердцевины эпидуральной иглы (Рисунок 1B).
3. Установите антеромедиальный подход к колену.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Разрез должен быть расположен по средней линии связки надколенника, на 1 см ниже нижнего полюса надколенника.
4. Поместите проволочные захваты через антеромедиальный доступ и вытяните шов PDS ниже мениска.
5. Зафиксируйте один конец шовной нити PDS на антеромедиальном доступе и с помощью захвата нити натяните шов PDS над мениском.
6. Завяжите шов PDS нерассасывающимся швом No 2 за пределами антеромедиального доступа. Протяните шов PDS через мениск до тех пор, пока он не выйдет за пределы сустава, затем развяжите узел PDS.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Рефлекторный конец нерассасывающегося шовного материала должен быть вытянут из переднемедиального разреза, при этом два свободных конца должны оставаться за пределами разреза.
7. Потяните за свободные концы нерассасывающегося шва, чтобы втянуть петлю шовной нити в сустав. Поместите резьбозахват через переднемедиальный подход внутрь шарнира. Захватите свободный конец нерассасывающегося шва через одну петлю и вытяните его через антеромедиальный доступ.
8. С помощью захвата нити удерживайте свободные концы нерассасывающегося шва и вытяните их за пределы антеромедиального доступа, чтобы сформировать узел с одним швом и одной петлей (Рисунок 1C).

4. Создание одношовного узла с двойной петлей

1. Повторите шаги 3.1-3.2, наложив шов PDS на 3 мм дальше первой точки прокола MMPR.
2. Повторите шаги 3.4-3.7 и используйте захват нитей через антеромедиальный подход. Протяните другой свободный конец нерассасывающегося шовного материала через вторую петлю, чтобы образовался узел с двойной петлей с одним швом (Рисунок 1D).

5. Создание одношовного двухпетлевого регулируемого титанового пластинчатого комплекса

1. Сделайте разрез 1 см в бугорке Герди²⁹, простирающемся до коры головного мозга, которая служит внешним входом в туннель.
2. Внутренний вход в туннель должен находиться на расстоянии 5 мм внутрь от места разрыва заднего корня.
3. Вставьте направляющую иглу снаружи внутрь, следя за тем, чтобы кончик иглы прокалывался через внутренний вход в туннель.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте локатор реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) для точного определения местоположения внутренних и внешних отверстий туннеля.
4. С помощью сверла диаметром 5 мм, следуя направляющей игле снаружи внутрь, создайте костный туннель.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте два ретрактора, чтобы оттянуть кожу и подкожные мягкие ткани, чтобы обнажить внешнее отверстие туннеля; В противном случае может быть трудно найти внешнее отверстие.
5. Поместите петлю для нити PDS в переднемедиальный подход к внутреннему входу в туннель. Вставьте захват для нити от внешнего входа в тоннель к внутреннему входу. Захватите петлю нити PDS и свободный конец нерассасывающегося шва.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Два свободных конца нити PDS должны находиться за пределами переднемедиального доступа, а петля нити PDS и свободный конец нерассасывающегося шва должны быть вытянуты к наружному входу в костный туннель.
6. Пропустите свободный конец нерассасывающегося шовного материала через регулируемую петлю титановой пластины, а затем через петлю нити PDS. Потяните свободные концы нити PDS и нерассасывающийся шов за пределы антеромедиального доступа.
7. Затяните свободный конец нерассасывающегося шовного материала и найдите регулируемую петлю в конфигурации с одним швом и двойной петлей (Рисунок 1E).
8. С помощью узловязателя завяжите нерассасывающиеся швы, образуя одношовный двухпетлевой регулируемый титановый пластинчатый комплекс.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Первый узел должен быть завязан плотно, а первый узел должен оставаться надежным при завязывании второго узла.

6. Исправление MMPR

1. Потяните за регулируемую петлю, чтобы натянуть одношовный двухконтурный регулируемый титановый пластинчатый комплекс, втягивая разорванный MMPR во внутренний вход в тоннель.
2. Постепенно затягивайте титановую пластину по направлению к внешнему входу в туннель, пока она не прилипнет к коре головного мозга кости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При затягивании регулируемой петли действуйте медленно, потому что она однонаправленная и не может быть ослаблена после затягивания.
3. Используйте зонд для осмотра медиального мениска и убедитесь, что MMPR надежно зафиксирован в пятне плато большеберцовой кости (рис. 1F).
4. Разрежьте нерассасывающиеся швы у основания завязок с помощью триммера для нити.

7. Закрытие разрезов

1. Сшивайте разрезы с помощью прерывистых шелковых швов No 4.
2. Наложите на рану стерильные повязки.

8. Послеоперационная реабилитация

1. В первый день после операции сосредоточьтесь на укреплении четырехглавых мышц.
2. На второй день после операции начните упражнения на сгибание и разгибание колена.
3. На второй день после операции попросите пациента начать ходить без нагрузки, используя бандаж для защиты.
4. Через 1-6 недель после операции попросите пациента ходить с частичной нагрузкой, используя корсет для защиты.
5. На^12-й день после операции снимите швы.
6. С 6-12 недели после операции попросите пациента ходить с полной нагрузкой, под защитой корсета, и постепенно возвращайтесь к нормальному движению.
7. Через 3 месяца после операции снимите корсет и постепенно возвращайтесь к нормальной деятельности.

Всего в исследовании приняли участие 35 пациентов, в том числе 25 женщин и 10 мужчин. Средний возраст жителя округа 53,54 года ± 11,03 года, варьируясь от 28 лет до 78 лет. Среди пациентов у 15 пациентов был обнаружен разрыв MMPR, сопровождающийся дегенерацией медиального мыщелка бедренной кости или суставного хряща плато большеберцовой кости, классифицированный как степень 2 или ниже (рис. 2). У остальных 20 пациентов был обнаружен разрыв MMPR с дегенерацией медиального мыщелка бедренной кости или суставного хряща плато большеберцовой кости 3 степени (табл. 1). Пациенты с дегенерацией 4 степени в этих областях не были включены, и ни у одного из них не было значительной варусной деформации.

Пациенты оценивались до операции и через 1 год после операции с использованием шкалы Lysholm³⁰ и шкалы IKDC³¹ (Таблица 2). Предоперационная оценка по шкале Лисхолма составила 33,09 ± 13,24, с 95% доверительным интервалом (ДИ) [28,54, 37,63]. Оценка по шкале Лисхолма через 1 год после операции составила 90,6 ± 6,95, при этом 95% ДИ составил [88,21, 92,99]. Предоперационная оценка IKDC составила 40,46 ± 10,91, при этом 95% ДИ составил [36,71, 44,21]. Оценка по шкале IKDC через 1 год после операции составила 84,5 ± 16,04, при этом 95% ДИ составил [78,99, 90,01]. Баллы через 1 год после операции были значительно выше, чем до операции (P < 0,05) (рис. 3).

Переднебоковые рентгеновские снимки коленного сустава до операции не показали значительного прогрессирования остеоартроза по сравнению с 1 годом после операции. МРТ в течение 1 года наблюдения у всех пациентов показала, что MMPR был прочно зафиксирован, без значительного выпячивания мениска наружу (рис. 4).

Рисунок 1: Ключевые этапы хирургической процедуры. (A) Исследование обнаруживает разрыв в MMPR. (B) Эпидуральная игла используется для наложения швов MMPR, пересекая шов PDS. (C) Одношовный узел с одной петлей образуется путем продевания свободного конца нерассасывающегося шовного материала через одинарную петлю. (D) Узел с двойной петлей с одним швом образуется путем пропускания другого свободного конца нерассасывающегося шовного материала через вторую петлю. (E) Регулируемая петля вводится от наружного отверстия суставного большеберцового туннеля к внутреннему отверстию, создавая одношовный двухпетлевой регулируемый комплекс титановых пластин. (F) Исследование показывает, что задний корень находится близко к области следа медиального плато большеберцовой кости. Этот рисунок адаптирован из Chen et ^al.32. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: МРТ-изображения типичного разрыва MMPR. (A) Сагиттальное изображение МРТ, показывающее разрыв в MMPR. (B) Корональное МРТ-изображение, показывающее разрыв в MMPR. Этот рисунок адаптирован из Chen et ^al.32. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Оценка состояния коленного сустава до и после операции. (A) Гистограмма, сравнивающая предоперационные и послеоперационные показатели IKDC. Наблюдается статистически значимая разница (P < 0,05). (B) Гистограмма, сравнивающая предоперационные и послеоперационные показатели по шкале Лисхолма. Наблюдается статистически значимая разница (P < 0,05). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: МРТ-изображения типичного разрыва MMPR. (A) Сагиттальное МРТ-изображение, показывающее восстановление разрыва MMPR. (B) Изображение корональной МРТ, показывающее восстановление разрыва MMPR. Этот рисунок адаптирован из Chen et ^al.32. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Основная информация и статистика по пациентам. Эта таблица включает демографические данные пациентов, их возрастное распределение и степень дегенерации медиального хряща.

Таблица 2: Предоперационные и Послеоперационные оценки пациентов. В этой таблице сравниваются дооперационные и послеоперационные показатели IKDC и Lysholm, которые показывают значительное улучшение показателей после операции (P < 0,05).

Варианты лечения MMPRT включают восстановление заднего корня, частичную менискэктомию и консервативное лечение. Многие исследования показали, что частичная медиальная менискэктомия и консервативное лечение неэффективны в предотвращении или отсрочке развития остеоартрита 23,26,33. Тем не менее, коррекция MMPRT может эффективно облегчить болевые симптомы и предотвратить или замедлить прогрессирование остеоартрита. Для пациентов с MMPRT, сопровождающимися тяжелой медиальной дегенерацией хряща и варусным выравниванием нижних конечностей, восстановление только MMPRT может быть недостаточным 34,35,36,37, и рекомендуется высокая остеотомия большеберцовой кости. Для более молодых пациентов с MMPRT, которым требуется активная реабилитация и долгосрочная эффективность, рекомендуется операция по восстановлению MMPRT.

Распространенные методы восстановления MMPRT включают восстановление чрескостного туннеля MMPRT и восстановление швов заклепок³⁸. Восстановление чрескостного туннеля MMPRT включает в себя использование локатора для создания костного туннеля от проксимального отдела большеберцовой кости до медиального корня большеберцовой кости. Затем угловой шовный крючок или шовный пистолет используется для наложения швов на разорванный MMPR, при этом линия шва протягивается через костный туннель и фиксируется к внешнему отверстию кортикальной кости в проксимальном отделе большеберцовой кости. Этот метод направлен на анатомическую реконструкцию MMPR в области следа плато большеберцовой кости, формируя костно-губчатую структуру заживления.

В 1995 году Shino et ^al.39 впервые сообщили о двух случаях разрывов латерального корня мениска, восстановленных с помощью большеберцового туннелирования. В 2006 году Raustol et ^al.40 применили аналогичный подход к восстановлению MMPRT, включив в него дополнительный заднемедиальный компартментный подход. Kim et ^al.41 использовали два шва для восстановления разорванного заднего корня мениска, вытягивая швы из проксимального отдела коры большеберцовой кости через 5-миллиметровый одиночный туннель и фиксируя их винтами во внешнем отверстии большеберцового канала. Ahn et ^al.42 подвергли критике однотуннельную технику за ограниченную площадь контакта и неравномерное распределение силы, предложив модификацию, которая включала использование двойных швов, проведенных через два большеберцовых туннеля, завязанных узлом и зафиксированных на костном мосту между туннелями в проксимальном отделе большеберцовой кости. LaPrade et ^al.43 не обнаружили существенных биомеханических различий между методами одинарного и двойного туннелирования при сравнении десяти пар трупных образцов. Технология транстибиального туннелирования эффективно восстанавливает разорванный MMPR, обеспечивает прочную фиксацию и способствует заживлению кости мениска за счет факторов роста и мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, полученных при сверлении кости.

В 2007 году Engelsohn et ^al.44 представили хирургический метод, включающий использование рассасывающейся заклепки для фиксации MMPR в точке крепления большеберцовой кости с помощью заднемедиального доступа. Этот метод восстанавливает разорванный ММПР с помощью хвостового шва анкера и фиксирует его узлом. Последующие исследования сообщили о хорошей эффективности этой техники восстановления якорных швов 45,46,47. Однако восстановление швов заклепок требует дополнительного заднемедиального доступа, что создает риски травмирования задних сосудистых и нервных структур. Узкое заднемедиальное операционное пространство делает установку заклепки и наложение швов заднего корня технически сложным, что увеличивает риск повреждения хряща. Кроме того, существует риск смещения заклепки, что может привести к хирургической неудаче. Якорный шов, который создает большой узел, также может привести к ущемлению внутри сустава, что потенциально может повлиять на послеоперационный результат.

Восстановление MMPRT через костный туннель может представлять такие риски, как разрезание шва через корень мениска, износ материала шва и неспособность кости губчатого слоя мениска интегрироваться в единую структуру, что может привести к хирургической неудаче. Кроме того, установленный костный канал может препятствовать реконструкции крестообразной связки. Для решения этих проблем используется однониточный метод наложения шовных нитей с двумя петлями, чтобы уменьшить режущее усилие шовной нити на MMPR. Двойные петли создают поверхность напряжения, которая увеличивает площадь силы, тем самым рассеивая режущую силу шва. Используя регулируемые петли для контроля натяжения фиксации, натяжение можно постепенно затягивать, обеспечивая надежную фиксацию MMPR в области пятна контакта.

Чтобы свести к минимуму риск износа шовной нити, MMPR втягивается в туннель внутреннего большеберцового отверстия, при этом шовные нити вставляются как можно глубже в туннель. Такой подход усиливает интеграцию губчатой кости в туннеле с задним корешком мениска, увеличивая площадь контакта и вероятность заживления. Для наложения швов MMPR используется эпидуральная игла, которая прокалывает заднемедиальную поверхность колена без разреза, тем самым снижая риск повреждения сосудов и нервов. Поскольку шовный крючок не нужно оперировать в узком заднемедиальном отделе, одинарный шов и двойные петли подготавливаются путем простого направления проводника непосредственно в целевое положение мениска с помощью эпидуральной иглы, что сводит к минимуму повреждение хряща. Для предотвращения вмешательства в костный тракт при реконструкции крестообразной связки, наружное отверстие большеберцового канала располагается у бугорка Герди большеберцовой кости.

У 35 пациентов, получавших одношовную двухпетлевую регулируемую титановую пластину внутренней фиксации для MMPRT под артроскопией, достигнуты значительные улучшения предоперационных и послеоперационных баллов по шкале Лисхолма и IKDC^30,31.

Однако у такого подхода есть свои ограничения. Ручной узел, используемый для фиксации регулируемой титановой пластины с двойным швом, может ослабнуть или отсоединиться, что может привести к недостаточному натяжению заднего корня и привести к хирургическому провалу. Кроме того, регулируемая петля титановой пластины обеспечивает однонаправленное и необратимое натяжение. После того, как натяжение установлено, его нельзя отрегулировать, если оно становится слишком тугим, что может повлиять на фиксацию и общий результат операции. Кроме того, период наблюдения за пациентами был относительно коротким, и долгосрочная эффективность этого метода требует дальнейшей валидации.

В заключение следует отметить, что хирургический подход к коррекции MMPRT с использованием одношовной двухпетлевой регулируемой внутренней фиксации титановой пластины под условиях артроскопии является безопасной, эффективной и относительно простой процедурой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в данном исследовании.

Это исследование было поддержано Молодежным научно-техническим проектом Департамента здравоохранения провинции Хэбэй (20201046) и проектом Плана ключевых исследований и разработок провинции Хэбэй.