JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

מאמר זה מתאר גישה כירורגית לתיקון קרע בשורש המניסקוס האחורי המדיאלי (MMPRT) באמצעות קיבוע פנימי של צלחת טיטניום מתכווננת בתפר יחיד, לולאה כפולה, תחת ארתרוסקופיה.

Abstract

פגיעה במניסקוס מדיאלי היא אחת מהפרעות הברכיים השכיחות ביותר, כאשר קרעים בשורש האחורי מתרחשים בכ-10% עד 21% מהאנשים שנפגעו. קרע בשורש האחורי משבש את המבנה הטבעתי הרציף של המניסקוס, ופוגע ביכולתו לספוג לחץ ולהגן על הסחוס המפרקי של הברך. אם לא מטפלים, זה יכול לגרום ללחץ מוגבר על הסחוס, מה שמוביל למצבים כמו עיוות varus וניוון מפרקים מואץ. הסרה חלקית (כריתה) של המניסקוס המדיאלי מחמירה עוד יותר את הבעיות הללו, ולעתים קרובות מובילה להידרדרות מהירה יותר של המפרקים. תיקון קרעים בשורש האחורי של המניסקוס המדיאלי (MMPRTs) ממלא תפקיד מכריע בשיקום השלמות המבנית של המניסקוס ובשיפור הביומכניקה של הברך. מחקרים הראו כי בהשוואה לכריתת מניסקטומיה מדיאלית חלקית או טיפולים שמרניים, תיקון MMPRT משפר את התוצאות הקליניות ומעכב משמעותית את הופעת דלקת המפרקים. מאמר זה מפרט הליך כירורגי המשתמש בטכניקת קיבוע לוחות טיטניום מתכווננת בתפר יחיד, לולאה כפולה ומתכווננת תחת ארתרוסקופיה לתיקון MMPRT יעיל.

Introduction

המניסקוס מורכב מפיברו-סחוס ואינו יכול לתקן את עצמו לאחר פציעה, למעט פציעות חלקיות בשוליים, שיכולות להחלים מעצמן. מניסקוס תקין מגדיל את עומק הקונדיל הטיביאלי ומרפד את הקונדיל המדיאלי והחיצוני, משפר את יציבות המפרקים וסופג זעזועים. לאחר פגיעה במניסקוס יכולים להופיע כאבים בחלל המפרקים, ובמקרים חמורים הם עשויים להיות מלווים בתסמינים כמו נעילת מפרקים. קרעים בשורש האחורי מופיעים אצל 10% עד 21% מהחולים עם פגיעות מניסקוס מדיאליות 1,2,3,4. נקודת ההצמדה של שורש המניסקוס האחורי המדיאלי (MMPR) לאזור האחורי של עמוד השדרה הבין-קונדילרי הטיביאלי מעגנת היטב את המניסקוס למישור השוקה, ושלמותו ממלאת תפקיד חשוב בשמירה על המיקום והתפקוד של המניסקוס התקין5. קרע ב-MMPR הוא ניתוק של החיבור הטיביאלי האחורי של המניסקוס המדיאלי או קרע רדיאלי בטווח של 1 ס"מ מהחיבור הגרמי של MMPR6, שדווח לראשונה על ידי Pagnani et al. בשנת 19917. MMPRTs הם בעיקר פגיעות ניווניות של המניסקוס ובדרך כלל משפיעים על חולים בגיל העמידה וקשישים8. גורמי סיכון לקרעים בשורש האחורי של המניסקוס המדיאלי כוללים גיל, מין נקבה, השמנת יתר (מדד מסת גוף גבוה) ו-varus הברך 1,9. פעילויות כמו ירידה במדרגות וריצה מהוות כמות כפולה של לחץ על ה-MMPR בהשוואה להליכה רגילה9, כלומר הרגלי פעילות גופנית לקויים יכולים גם להגביר את הסבירות לקרעים בשורש האחורי.

ה-MMPR מעוגן למישור הטיביאלי כדי לשמור על המבנה הטבעתי של המניסקוס, מה שעוזר לחלק מחדש את הלחץ הצירי על פני המפרק, ולהפחית את העומס על הסחוס 10,11,12,13. כאשר מפרק הברך חווה לחץ צירי, המניסקוס נדחס ונעקר כלפי חוץ, מה שמונע ממנו להקל כראוי על הלחץ הצירי על מפרק הברך, ובכך להאיץ את ניוון המפרקים והתפתחות דלקת מפרקים ניוונית 10,11,14,15,16. MMPRTs נושאים סיכון גבוה יותר לנזק לסחוס מפרקי בהשוואה לסוגים אחרים של פגיעות מניסקוס ניווניות 3,17. בנוסף, ככל שמרווח הקרע הנגרם על ידי קרע השורש האחורי גדול יותר, כך ההשפעה על הסחוס 17,18,19 חמורה יותר.

אפשרויות הטיפול ב-MMPRT כוללות תיקון שורש אחורי, כריתת מניסקטומיה חלקית וטיפול שמרני. דווח כי חולים שעוברים תיקון שורש מניסקוס אחורי חווים עיכוב משמעותי בהתקדמות דלקת מפרקים בהשוואה לאלו שטופלו בכריתת מניסקוס חלקית או בשיטות שמרניות, כפי שמוצג על ידי דירוג K-L בצילומי ברך קדמיים לפני הניתוח לעומת לאחר הניתוח20. לאחר קרע ב-MMPR, אין הבדל תפקודי או ביומכני מכריתת מניסקטומיה חלקית, שכן היעדר מבנה מייצב דמוי טבעת מפחית את פיזור הכוחות הציריים21. תיקון MMPRT משפר את התוצאות הקליניות, כאשר 87% מהמטופלים אינם מגיבים לטיפול שמרני ו-31% נזקקו לניתוח מפרקי ברך תוך 5 שנים 11,22,23. מעקב אחר חולים עם MMPRT שקיבלו טיפול שמרני במשך 10 שנים לפחות דיווח על כישלון בכ-95% מהמקרים, כאשר כ-64% עברו ניתוח מפרקי ברך24. מחקרים רבים הראו כי ניתוח תיקון עדיף על כריתה חלקית של המניסקוס וטיפול שמרני מבחינת יעילות ותפקוד עבור חולים עם MMPRT, מה שמעכב משמעותית את התקדמות דלקת מפרקים ניוונית 4,24,25,26. מאמר זה מתאר גישה כירורגית לתיקון MMPRT באמצעות קיבוע פנימי של לוחית טיטניום מתכווננת בתפר יחיד, לולאה כפולה, תחת ארתרוסקופיה.

Protocol

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית של הביי (K2023-086-1). המטופל ומשפחתו הסכימו על תוכנית הניתוח, וטופס הסכמה מדעת נחתם. קריטריוני ההכללה לגישה הניתוחית היו חולים עם MMPRT בברך וקלגרן-לורנס דרגה 0-III דלקת מפרקים ניוונית ללא עיוות חמור בוורוס. קריטריוני ההחרגה היו: חולים עם MMPRT בברך עם פגיעה בגוף המניסקוס המדיאלי או בקרן הקדמית, פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית או האחורית, פגיעה ברצועה הצולבת האמצעית, או דלקת מפרקים ניוונית דרגה 4 של קלגרן-לורנס27. פרטי הריאגנטים והציוד המשמשים במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. הימנע מאכילה ושתייה במשך 6 שעות לפני הניתוח. בחר בהרדמה עצבית או בהרדמה כללית על סמך הערכת הרופא המרדים לפני הניתוח את מצבו הגופני של המטופל (בהתאם להנחיות המוסד).
  2. מקם את המטופל במצב שכיבה על מיטת הניתוח.
  3. החל חוסם עורקים על שליש הגפה הפרוקסימלית. חיטוי הגפה הפגועה עם 2% יוד, המכסה את כל האזורים המרוחקים לחוסם העורקים. המתן 2-3 דקות לייבוש היוד. בצע דה-יודינציה פעמיים עם 75% אלכוהול רפואי.
  4. הנח את דף הניתוח, הרם את הגפה הפגועה והשתמש בחוסם עורקים פנאומטי כדי להוציא דם ורידי מהקצה הדיסטלי לקצה הפרוקסימלי של הגפה. נפח את חוסם העורקים ל- SBP + 100 מ"מ כספית והגדר את הטיימר למשך 90 דקות.

2. בדיקת הנגעים

  1. השתמש בסכין חדה של 11 גרם כדי לבצע חתך של 5 מ"מ מקפסולת המפרק בקצה העליון של רמת השוקה, המשתרע על פני 1 ס"מ משני צידי המפרק הפרפטלרי. קבע את הגישות האנטרומדיאליות והאנטרולטרליות למפרק הברך, בהתאמה28.
    הערה: הליך זה מבוצע כשהברך מכופפת ב-90 מעלות.
  2. הכנס את הארתרוסקופ דרך הגישה האנטרולטרלית לברך. הכנס בדיקה דרך הגישה האנטרומדיאלית. בחנו את הברך כדי לאתר את ה-MMPRT (איור 1A).
    הערה: הפעל ולגוס ומתח סיבוב חיצוני על מפרק הברך כדי לחשוף במלואו את התא המדיאלי האחורי.

3. יצירת קשר לולאה אחת עם תפר יחיד

  1. השתמש במחט אפידורלית כדי לנקב את העור בהיבט האחורי המדיאלי של מפרק הברך. הכנס את המחט למפרק בקצה העליון של ה-MMPR.
  2. הכנס את המחט 3 מ"מ החוצה ממרכז ה-MMPRT והשחיל תפר PDS 2-0 לאורך ליבת המחט האפידורלית (איור 1B).
  3. קבע גישה אנטרומדיאלית לברך.
    הערה: יש למקם את החתך בקו האמצע של רצועת הפיקה, 1 ס"מ מתחת לקוטב התחתון של הפיקה.
  4. הנח תופסי תיל דרך הגישה האנטרומדיאלית ומשוך את תפר ה-PDS החוצה מתחת למניסקוס.
  5. תקן קצה אחד של תפר ה-PDS בגישה האנטרומדיאלית והשתמש בתופס חוט כדי למשוך את תפר ה-PDS מעל המניסקוס.
  6. קושרים את תפר ה-PDS עם תפר מס' 2 שאינו נספג מחוץ לגישה האנטרומדיאלית. משוך את תפר ה-PDS דרך המניסקוס עד שהוא יוצא מחוץ למפרק, ולאחר מכן שחרר את קשר ה-PDS.
    הערה: יש למשוך את הקצה הרפלקסי של התפר הבלתי נספג מהחתך האנטרומדיאלי, כאשר שני הקצוות החופשיים נשארים מחוץ לחתך.
  7. משוך את הקצוות החופשיים של התפר שאינו נספג כדי למשוך את לולאת הגוף של התפר לתוך המפרק. הנח תופס חוט דרך הגישה האנטרומדיאלית בתוך המפרק. לכוד קצה חופשי של התפר הבלתי נספג דרך הלולאה הבודדת ומשוך אותו החוצה דרך הגישה האנטרומדיאלית.
  8. השתמש בתופס חוט כדי להחזיק את הקצוות החופשיים של התפר הבלתי נספג ולמשוך אותם מחוץ לגישה האנטרומדיאלית ליצירת קשר תפר יחיד בלולאה אחת (איור 1C).

4. יצירת קשר לולאה כפולה עם תפר יחיד

  1. חזור על שלבים 3.1-3.2, הנח תפר PDS 3 מ"מ מחוץ לנקודת הניקוב הראשונה של ה-MMPR.
  2. חזור על שלבים 3.4-3.7, והשתמש בתופס חוט דרך הגישה האנטרומדיאלית. משוך את הקצה החופשי השני של התפר הלא-נספג דרך הלולאה השנייה כדי ליצור קשר חוג כפול עם תפר יחיד (איור 1D).

5. יצירת קומפלקס צלחת טיטניום מתכוונן עם תפר כפול יחיד

  1. בצע חתך של 1 ס"מ בפקעת29 של גרדי, המשתרע עד לקליפת העצם כדי לשמש ככניסה החיצונית של המנהרה.
  2. אתר את הכניסה הפנימית של המנהרה 5 מ"מ פנימה מקרע השורש האחורי.
  3. הכנס את מחט ההנחיה מבחוץ לפנים, וודא שקצה המחט חודר דרך הכניסה הפנימית של המנהרה.
    הערה: השתמש באיתור שחזור הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) כדי לאתר במדויק את הפתחים הפנימיים והחיצוניים של המנהרה.
  4. השתמש במקדחה של 5 מ"מ, בעקבות מחט ההנחיה מבחוץ לפנים, כדי ליצור את מנהרת העצם.
    הערה: השתמש בשני מחזירים כדי למשוך לאחור את העור ואת הרקמות הרכות התת עוריות כדי לחשוף את הפתח החיצוני של המנהרה; אחרת, יתכן שיהיה קשה לאתר את הפתח החיצוני.
  5. הנח את לולאת חוט ה-PDS בגישה האנטרומדיאלית לכניסה הפנימית של המנהרה. הכנס תופס חוטים מהכניסה החיצונית של המנהרה לכניסה הפנימית. לכוד את לולאת חוט ה-PDS ואת הקצה החופשי של התפר שאינו נספג.
    הערה: שני הקצוות החופשיים של חוט ה-PDS צריכים להיות מחוץ לגישה האנטרומדיאלית, ויש למשוך את לולאת חוט ה-PDS והקצה החופשי של התפר הבלתי נספג לכניסה החיצונית של מנהרת העצם.
  6. העבירו את הקצה החופשי של התפר הבלתי נספג דרך לולאת לוחית הטיטניום המתכווננת ולאחר מכן דרך לולאת החוט PDS. משוך את הקצוות החופשיים של חוט ה-PDS ואת התפר הבלתי נספג מחוץ לגישה האנטרומדיאלית.
  7. הדק את הקצה החופשי של התפר הלא-נספג ואתר את הלולאה המתכווננת בתצורת חוג כפול תפר יחיד (איור 1E).
  8. השתמש בקשר כדי לקשור את התפרים הבלתי נספגים, וליצור את קומפלקס צלחת הטיטניום המתכוונן בעל תפר יחיד.
    הערה: יש לקשור את הקשר הראשון בחוזקה, והקשר הראשון צריך להישאר מאובטח בעת קשירת הקשר השני.

6. תיקון ה-MMPR

  1. משוך את הלולאה המתכווננת כדי לצייר את קומפלקס לוחות הטיטניום המתכוונן בעל תפר יחיד, ומשוך את ה-MMPR הקרוע לכניסה הפנימית של המנהרה.
  2. הדק בהדרגה את לוחית הטיטניום לכיוון הכניסה החיצונית של המנהרה עד שהיא נצמדת לקליפת העצם.
    הערה: בעת הידוק הלולאה המתכווננת, המשך לאט מכיוון שהיא חד כיוונית ולא ניתן לשחרר אותה לאחר הידוקה.
  3. השתמש בבדיקה כדי לבחון את המניסקוס המדיאלי ולוודא שה-MMPR מקובע היטב בטביעת הרגל של רמת השוקה (איור 1F).
  4. חותכים את התפרים הבלתי נספגים בבסיס הקשרים בעזרת גוזם חוטים.

7. סגירת החתכים

  1. לתפור את החתכים באמצעות תפרי משי מס' 4 לסירוגין.
  2. מכסים את הפצע בחבישות סטריליות.

8. שיקום לאחר ניתוח

  1. ביום הראשון לאחר הניתוח, התמקדו בחיזוק שרירי הארבע ראשי.
  2. ביום השני לאחר הניתוח, התחל בתרגילי כיפוף והארכת הברך.
  3. ביום השני לאחר הניתוח, בקשו מהמטופל להתחיל ללכת ללא נשיאת משקל, באמצעות סד להגנה.
  4. בין 1-6 שבועות לאחר הניתוח, בקש מהמטופל ללכת עם נשיאת משקל חלקית תוך שימוש בסד להגנה.
  5. ביוםה-12 לאחר הניתוח, הסר את התפרים.
  6. בין 6-12 שבועות לאחר הניתוח, בקשו מהמטופל ללכת עם נשיאת משקל מלאה, תחת הגנה של סד, ולחזור בהדרגה לתנועה רגילה.
  7. לאחר 3 חודשים לאחר הניתוח, הסר את הסד וחזור בהדרגה לפעילות רגילה.

תוצאות

בסך הכל השתתפו במחקר 35 חולים, המורכבים מ-25 נשים ו-10 גברים. הגיל הממוצע היה 53.54 שנים ±-11.03 שנים, ונע בין 28 שנים ל-78 שנים. מבין המטופלים, ל-15 היה קרע ב-MMPR המלווה בניוון של קונדיל הירך המדיאלי או הסחוס המפרקי של רמת השוקה, המסווג כדרגה 2 ומטה (איור 2). ל-20 החולים האחרים היה קרע ב-MMPR עם ניוון דרגה 3 של קונדיל הירך המדיאלי או הסחוס המפרקי של רמת השוק (טבלה 1). לא נכללו חולים עם ניוון דרגה 4 באזורים אלה, ולאף אחד מהם לא היה עיוות משמעותי בוורוס.

המטופלים הוערכו לפני הניתוח ושנה לאחר הניתוח באמצעות ציון Lysholm30 וציון IKDC31 (טבלה 2). ציון Lysholm לפני הניתוח היה 33.09 ±-13.24, עם רווח בר-סמך (CI) של 95% של [28.54, 37.63]. ציון Lysholm שנה אחת לאחר הניתוח היה 90.6 ± 6.95, עם רווח בר-סמך של 95% של [88.21, 92.99]. ציון ה-IKDC לפני הניתוח היה 40.46 ±-10.91, עם רווח בר-סמך של 95% של [36.71, 44.21]. ציון ה-IKDC שנה לאחר הניתוח היה 84.5 ±-16.04, עם רווח בר-סמך של 95% של [78.99, 90.01]. הציונים שנה לאחר הניתוח היו גבוהים משמעותית מאלה שלפני הניתוח (P < 0.05) (איור 3).

צילומי רנטגן אנטרו-צדדיים של הברך לפני הניתוח לא הראו התקדמות משמעותית של דלקת מפרקים ניוונית בהשוואה לשנה לאחר הניתוח. MRI במעקב של שנה לכל המטופלים גילה כי ה-MMPR היה מקובע היטב, ללא בליטה משמעותית כלפי חוץ של המניסקוס (איור 4).

figure-results-1583
איור 1: שלבים עיקריים של ההליך הכירורגי. (A) חקירה מגלה קרע ב-MMPR. (B) המחט האפידורלית משמשת לתפירת ה-MMPR, חוצה את תפר ה-PDS. (C) קשר לולאה אחת עם תפר יחיד נוצר על ידי השחלת קצה חופשי של התפר הבלתי נספג דרך הלולאה היחידה. (D) קשר לולאה כפולה עם תפר יחיד נוצר על ידי העברת הקצה החופשי השני של התפר הבלתי נספג דרך הלולאה השנייה. (E) לולאה מתכווננת מוכנסת מהפתח החיצוני של מנהרת השוק המפרקית לפתח הפנימי, ויוצרת קומפלקס לוחות טיטניום מתכוונן בעל תפר יחיד. (F) חקירה מראה שהשורש האחורי קרוב לאזור טביעת הרגל של רמת השוק האמצעית. איור זה נלקח מ-Chen et al.32. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2612
איור 2: תמונות MRI של קרע MMPR טיפוסי. (A) תמונת MRI קשת שמראה קרע ב-MMPR. (B) תמונת MRI קורונלית שמראה קרע ב-MMPR. איור זה נלקח מ-Chen et al.32. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3162
איור 3: ציוני ברכיים לפני ואחרי ניתוח. (A) היסטוגרמה המשווה ציוני IKDC לפני ואחרי הניתוח. נצפה הבדל מובהק סטטיסטית (P < 0.05). (B) היסטוגרמה המשווה ציוני Lysholm לפני ואחרי הניתוח. נצפה הבדל מובהק סטטיסטית (P < 0.05). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3778
איור 4: תמונות MRI של תיקון קרע טיפוסי ב-MMPR. (A) תמונת MRI קשת המציגה את תיקון הקרע ב-MMPR. (B) תמונת MRI קורונלית שמראה את תיקון הקרע ב-MMPR. איור זה נלקח מ-Chen et al.32. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

מספר המטופלים הכוללזכריםהנקבותגיל ממוצע (שנים)הגיל המבוגר ביותר (שנים)הגיל הצעיר ביותר (שנים)בשילוב עם ניוון דרגה ב' של הסחוס המדיאלי של מפרק הברך ומטהבשילוב עם ניוון דרגה 3 של הסחוס המדיאלי של הברך
35102553.54 ± 11.0378281520

טבלה 1: מידע בסיסי וסטטיסטיקות של המטופלים. טבלה זו כוללת דמוגרפיה של המטופלים, התפלגות הגיל ודרגת ניוון הסחוס המדיאלי.

ציוני לישולםציון Lysholm 95%CIציוני IKDCIKDC מקבל ציון 95%CI
לפני הפעולה33.09 ± 13.24[28.54,37.63]40.46 ± 10.91[36.71,44.21]
לאחר הניתוח90.6 ± 6.95[88.21,92.99]84.5 ± 16.04[78.99,90.01]

טבלה 2: טרום ניתוח לעומת ציונים לאחר הניתוח של המטופלים. טבלה זו משווה את ציוני IKDC ו-Lysholm לפני הניתוח ואחרי הניתוח, ומראה שיפור משמעותי בציונים לאחר הניתוח (P < 0.05).

Discussion

אפשרויות הטיפול ב-MMPRT כוללות תיקון שורש אחורי, כריתת מניסקטומיה חלקית וטיפול שמרני. מחקרים רבים הראו כי כריתה חלקית של המניסקוס המדיאלי וטיפול שמרני אינם יעילים במניעה או עיכוב של דלקת מפרקים ניוונית 23,26,33. תיקון MMPRT, לעומת זאת, יכול להקל ביעילות על תסמיני הכאב ולמנוע או לעכב את התקדמות דלקת מפרקים ניוונית. עבור חולים עם MMPRT המלווים בניוון חמור של הסחוס המדיאלי ויישור varus של הגפיים התחתונות, תיקון MMPRT בלבד עשוי להיות לא מספיק 34,35,36,37, ומומלץ אוסטאוטומיה גבוהה של השוקה. לחולים צעירים יותר עם MMPRT הזקוקים לשיקום פעיל ויעילות ארוכת טווח, מומלץ ניתוח תיקון MMPRT.

טכניקות תיקון MMPRT נפוצות כוללות תיקון MMPRT של מנהרה טרנס-אוסית ותיקון תפר מסמרות38. תיקון MMPRT של מנהרה טרנס-אוסית כולל שימוש באיתור כדי ליצור מנהרת עצם מהשוק הפרוקסימלי לשורש הטיביאלי המדיאלי. לאחר מכן משתמשים בוו תפר זוויתי או אקדח תפר כדי לתפור את ה-MMPR הקרוע, כאשר קו התפר נמשך דרך מנהרת העצם ומקובע לפתח החיצוני של עצם קליפת המוח בשוק הפרוקסימלית. שיטה זו שואפת לשחזר אנטומית את ה-MMPR באזור טביעת הרגל של רמת השוקה, וליצור מבנה ריפוי עצם מבטל מניסקוס.

בשנת 1995, Shino et al.39 דיווחו לראשונה על שני מקרים של קרעים בשורש המניסקוס הצדדי שתוקנו באמצעות מנהור טיביאלי. בשנת 2006, Raustol et al.40 יישמו גישה דומה לתיקון MMPRTs, תוך שילוב גישת תא אחורי מדיאלי נוספת. קים ואחרים השתמשו בשני תפרים כדי לתקן את השורש האחורי הקרוע של המניסקוס, משכו את התפרים מקליפת המוח הפרוקסימלית דרך מנהרה בודדת של 5 מ"מ, וקיבעו אותם באמצעות ברגים בפתח החיצוני של מנהרת השוקה. Ahn et al.42 מתחו ביקורת על טכניקת המנהרה הבודדת על שטח המגע המוגבל שלה וחלוקת הכוח הלא אחידה שלה, והציעו שינוי שכלל שימוש בתפרים כפולים שנמשכו דרך שתי מנהרות טיביאליות ונקשרו ומקובעים על גשר עצם בין המנהרות בשוק הפרוקסימלי. LaPrade et al.43 לא מצאו הבדל ביומכני משמעותי בין טכניקות מנהור בודדות וכפולות בהשוואה של עשרה זוגות של דגימות גופות. טכנולוגיית מנהור טרנסטיביאלי מתקנת ביעילות את ה-MMPR הקרוע, מספקת קיבוע יציב ומקדמת ריפוי עצם מניסקוס באמצעות גורמי הגדילה ותאי גזע מזנכימליים של מח העצם המיוצרים על ידי קידוח העצם.

בשנת 2007, Engelsohn et al.44 הציגו שיטה כירורגית הכוללת שימוש במסמרת נספגת כדי לאבטח את ה-MMPR בנקודת החיבור הטיביאלית שלו בעזרת גישה פוסט-מדיאלית. שיטה זו מתקנת את ה-MMPR הקרוע באמצעות תפר הזנב של העוגן ומתקנת אותו בקשר. מחקרים עוקבים דיווחו על יעילות טובה בטכניקת תיקון תפר עוגן זו 45,46,47. עם זאת, תיקון תפר מסמרות דורש גישה אחורית מדיאלית נוספת, המהווה סיכונים לפגיעה בכלי הדם האחוריים ובמבני העצבים. מרחב הפעולה האחורי-מדיאלי הצר הופך את החדרת המסמרת ותפירת השורש האחורי למאתגרת מבחינה טכנית, מה שמגדיל את הסיכון לפגיעה בסחוס. בנוסף, קיים סיכון שהמסמרת עלולה להיעקר, מה שעלול להוביל לכישלון כירורגי. תפר העוגן, היוצר קשר גדול, עלול גם לגרום ללכידה בתוך המפרק, מה שעלול להשפיע על התוצאה שלאחר הניתוח.

תיקון MMPRT דרך מנהרת עצם עלול להוות סיכונים כגון חיתוך תפר דרך שורש המניסקוס, שחיקה של חומר התפר וכשל של העצם המבטלת את המניסקוס להשתלב במבנה יחיד, מה שעלול להוביל לכישלון כירורגי. בנוסף, מנהרת העצם שהוקמה עלולה להפריע לשחזור הרצועה הצולבת. כדי לטפל בבעיות אלו, נעשה שימוש בטכניקת התפר עם חוט יחיד ולולאה כפולה כדי להפחית את כוח החיתוך של התפר על ה-MMPR. הלולאות הכפולות יוצרות משטח מתח המגדיל את שטח הכוח, ובכך מפזר את כוח החיתוך של התפר. על ידי שימוש בלולאות מתכווננות לבקרת מתח הקיבוע, ניתן להדק את המתח בהדרגה, ולהבטיח קיבוע יציב של ה-MMPR באזור טביעת הרגל.

כדי למזער את הסיכון לשחיקת תפרים, ה-MMPR נמשך לתוך המנהרה של פתח השוק הפנימי, עם תפרים המוחדרים עמוק ככל האפשר לתוך המנהרה. גישה זו משפרת את האינטגרציה של העצם המבטלת במנהרה עם השורש האחורי של המניסקוס, ומגדילה את אזור המגע ואת הסיכוי לריפוי. לתפירת ה-MMPR משתמשים במחט אפידורלית כדי לנקב את ההיבט האחורי-מדיאלי של הברך ללא חתך, ובכך להפחית את הסיכון לפגיעה בכלי הדם ובעצבים. מכיוון שאין צורך להפעיל את וו התפר בתא האחורי המדיאלי הצר, התפר הבודד והלולאות הכפולות מוכנים פשוט על ידי הנחיית העופרת ישירות למיקום היעד של המניסקוס באמצעות המחט האפידורלית, מה שממזער את נזקי הסחוס. כדי למנוע הפרעה למערכת העצם של שחזור הרצועה הצולבת, פתח מנהרת השוק החיצונית ממוקם בפקעת השוק של גרדי.

35 החולים שטופלו בקיבוע פנימי של לוחית טיטניום מתכווננת עם תפר יחיד בלולאה כפולה עבור MMPRTs תחת ארתרוסקופיה השיגו שיפורים משמעותיים בציוני Lysholm ו-IKDC לפני ואחרי הניתוח30,31.

עם זאת, לגישה זו יש מגבלות. הקשר הידני המשמש לאבטחת לוחית הטיטניום המתכווננת בעלת התפר הכפול עלול להשתחרר או להתנתק, מה שעלול להוביל למתח לא מספיק בשורש האחורי וכתוצאה מכך לכישלון כירורגי. בנוסף, הלולאה המתכווננת של לוחית הטיטניום מספקת מתח חד כיווני ובלתי הפיך. לאחר הגדרת המתח, לא ניתן לכוונן אותו אם הוא הופך להיות הדוק מדי, מה שעלול להשפיע על הקיבוע ועל התוצאה הכוללת של הניתוח. יתר על כן, תקופת המעקב למטופלים הייתה קצרה יחסית, והיעילות ארוכת הטווח של טכניקה זו דורשת תיקוף נוסף.

לסיכום, הגישה הכירורגית לתיקון MMPRT באמצעות קיבוע פנימי של צלחת טיטניום מתכווננת עם תפר יחיד בלולאה כפולה תחת ארתרוסקופיה היא הליך בטוח, יעיל ופשוט יחסית.

Disclosures

המחברים מצהירים כי אין ניגודי אינטרסים במחקר זה.

Acknowledgements

מחקר זה נתמך על ידי פרויקט המדע והטכנולוגיה לנוער של מחלקת הבריאות של מחוז הביי (20201046) ופרויקט תוכנית המחקר והפיתוח המרכזית של מחוז הביי.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Adjustable loop titanium platestarF06003978Φ60
Aimer,tip,drctr ACL guidesmith&nephew7205519
Angled bulletsmith&nephew7207282
Arthroscopic sheath smith&nephew722008296 mm
Arthroscopysmith&nephew7220208730° 4 mm
Beam guide     smith&nephew722049255 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector smith&nephew2143
Beam guide-panel connector  smith&nephew2147
Blood-repellent beltselanitpe1510015 cm x1 m
Blunt puncture cone  smith&nephew43564 mm
Camera     smith&nephew72200561NTSC/PAL
Canulated drillsmith&nephew134985 mm
Coupler  smith&nephew72200315
Drill guide wiresmith&nephew143962.4 mm
DYONICS POWER IIsmith&nephew72200873100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITEsmith&nephew72200616
Elite Knot Manipulating Full Loopsmith&nephew72201213
Elite Premium Bankart Raspsmith&nephew72201660
Elite premium suture loop vertical grasper,blue handlesmith&nephew7209494
Elite sliding suture cuttersmith&nephew7209492
Endoscopic camera systemsmith&nephew72201919560P NTSC/PAL
Handlesmith&nephew7205517
HD monitor smith&nephew LB50003127 inch 
Hook probe smith&nephew3312
Incisor plus platinum shaver     smith&nephew722025314.5 mm
Lumbar needle  AN-E/S IItuorenAN-E/S figure-materials-25421.6 x 80 mm
Micropunch,teardrop,left  smith&nephew7207602
Micropunch,teardrop,right smith&nephew7207601
Micropunch,teardrop,straight smith&nephew7207600
PDS IIJohnson&JohnsonD64512-0
Pitbull Jr. Grasper  smith&nephew14845
Shoulder Elavatorsmith&nephew13949

References

  1. Abdrabou, A. Medial meniscus posterior root tear. Radiopaedia.org. , (2016).
  2. Choi, C. J., Choi, Y. J., Song, I. B., Choi, C. H. Characteristics of radial tears in the posterior horn of the medial meniscus compared to horizontal tears. Clin Orthop Surg. 3 (2), 128(2011).
  3. Guermazi, A., et al. Medial posterior meniscal root tears are associated with development or worsening of medial tibiofemoral cartilage damage: The multicenter osteoarthritis study. Radiology. 268 (3), 814-821 (2013).
  4. Krych, A. J., et al. Nonoperative management of degenerative medial meniscus posterior root tears: Poor outcomes at a minimum 10-year follow-up. Am J Sports Med. 51 (10), 2603-2607 (2023).
  5. DePhillipo, N. N., et al. Quantitative and qualitative assessment of the posterior medial meniscus anatomy: Defining meniscal ramp lesions. Am J Sports Med. 47 (2), 372-378 (2019).
  6. Koenig, J. H., Ranawat, A. S., Umans, H. R., DiFelice, G. S. Meniscal root tears: Diagnosis and treatment. Arthroscopy. 25 (9), 1025-1032 (2009).
  7. Pagnani, M. J., Cooper, D. E., Warren, R. F. Extrusion of the medial meniscus. Arthroscopy. 7 (3), 297-300 (1991).
  8. Pache, S., et al. Meniscal root tears: Current concepts review. Arch Bone Jt Surg. 6 (4), 250-259 (2018).
  9. Yokoe, T., et al. Shear stress in the medial meniscus posterior root during daily activities. Knee. 43, 176-183 (2023).
  10. Allaire, R., Muriuki, M., Gilbertson, L., Harner, C. D. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus: Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 90 (9), 1922-1931 (2008).
  11. Jackson, G. R., et al. A systematic review of adverse events and complications after isolated posterior medial meniscus root repairs. Am J Sports Med. 52 (4), 1109-1115 (2023).
  12. Mohamadi, A., et al. Evolution of knowledge on meniscal biomechanics: A 40 year perspective. BMC Musculoskelet Disord. 22 (1), 625(2021).
  13. Padalecki, J. R., et al. Biomechanical consequences of a complete radial tear adjacent to the medial meniscus posterior root attachment site: In situ pull-out repair restores derangement of joint mechanics. Am J Sports Med. 42 (3), 699-707 (2014).
  14. LaPrade, M., et al. Investigating the chronology of meniscus root tears: Do medial meniscus posterior root tears cause extrusion or the other way around. Orthop J Sports Med. 9 (7_suppl 4), (2021).
  15. LaPrade, R. F., et al. Meniscal root tears: Solving the silent epidemic. J Arthrosc Surg Sports Med. 2, 47-57 (2021).
  16. Lerer, D. B., Umans, H. R., Hu, M. X., Jones, M. H. The role of meniscal root pathology and radial meniscal tear in medial meniscal extrusion. Skeletal Radiol. 33 (10), 569-574 (2004).
  17. Dirim Mete, B., Cilengir, A. H., Gursoy, M., Dag, F., Bulut, T. Meniscal extrusion, cartilage, bone, and ligament lesions associated with medial meniscus posterior root tear gap. Eur J Radiol. 162, 110801(2023).
  18. Bin, S. -I., Jeong, T. -W., Kim, S. -J., Lee, D. -H. A new arthroscopic classification of degenerative medial meniscus root tear that correlates with meniscus extrusion on magnetic resonance imaging. Knee. 23 (2), 246-250 (2016).
  19. Kim, J. -Y., et al. A novel arthroscopic classification of degenerative medial meniscus posterior root tears based on the tear gap. Orthop J Sports Med. 7 (3), 232596711982794(2019).
  20. Bernard, C. D., et al. Medial meniscus posterior root tear treatment: A matched cohort comparison of nonoperative management, partial meniscectomy, and repair. Am J Sports Med. 48 (1), 128-132 (2020).
  21. Marzo, J. M., Gurske-DePerio, J. Effects of medial meniscus posterior horn avulsion and repair on tibiofemoral contact area and peak contact pressure with clinical implications. Am J Sports Med. 37 (1), 124-129 (2009).
  22. Chung, K. S., et al. Comparison of clinical and radiologic results between partial meniscectomy and refixation of medial meniscus posterior root tears: A minimum 5-year follow-up. Arthroscopy. 31 (10), 1941-1950 (2015).
  23. Krych, A. J., et al. Non-operative management of medial meniscus posterior horn root tears is associated with worsening arthritis and poor clinical outcome at 5-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (2), 383-389 (2017).
  24. Faucett, S. C., et al. Meniscus root repair vs. meniscectomy or nonoperative management to prevent knee osteoarthritis after medial meniscus root tears: Clinical and economic effectiveness. Am J Sports Med. 47 (3), 762-769 (2019).
  25. Lee, W. Q., Gan, J. Z. -W., Lie, D. T. T. Save the meniscus-Clinical outcomes of meniscectomy versus meniscal repair. J Orthop Surg. 27 (2), 230949901984981(2019).
  26. Lutz, C., et al. Meniscectomy versus meniscal repair: 10 years radiological and clinical results in vertical lesions in stable knee. Orthop Traumatol Surg Res. 101 (8), S327-S331 (2015).
  27. Kellgren, J. H., Lawrence, J. S. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 16 (4), 494-502 (1957).
  28. Funk, F. J. A color atlas of arthroscopy. J Sports Med. 1 (1), 24-26 (1972).
  29. Donegan, D. J., Seigerman, D. A., Yoon, R. S., Liporace, F. A. Gerdy's tubercle: The lighthouse to the knee. J Orthop Trauma. 29 (2), e51-e53 (2015).
  30. Lysholm, J., Gillquist, J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 10 (3), 150-154 (1982).
  31. Hefti, E., Müller, W., Jakob, R. P., Stäubli, H. -U. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1 (3-4), 226-234 (1993).
  32. Chen, J., et al. Arthroscopic linear chain fixation for the treatment of medial meniscus posterior root tear: A case study. Orthop Surg. 16 (3), 775-780 (2024).
  33. Krych, A. J., et al. Partial meniscectomy provides no benefit for symptomatic degenerative medial meniscus posterior root tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 26 (4), 1117-1122 (2017).
  34. Ahn, J. H., et al. Comparison between conservative treatment and arthroscopic pull-out repair of the medial meniscus root tear and analysis of prognostic factors for the determination of repair indication. Arch Orthop Trauma Surg. 135 (9), 1265-1276 (2015).
  35. Chung, K. S., Ha, J. K., Ra, H. J., Kim, J. G. Prognostic factors in the midterm results of pullout fixation for posterior root tears of the medial meniscus. Arthroscopy. 32 (7), 1319-1327 (2016).
  36. Ishikawa, H., et al. Arthroscopic medial meniscus posterior root reconstruction and pull-out repair combined technique for root tear of medial meniscus. Arthrosc Tech. 11 (2), e109-e114 (2022).
  37. Jiang, E. X., et al. Clinical factors associated with successful meniscal root repairs: A systematic review. Knee. 26 (2), 285-291 (2019).
  38. Moon, H. -S., et al. Medial meniscus posterior root tear: How far have we come and what remains. Medicina (Kaunas). 59 (7), 1181(2023).
  39. Shino, K., Hamada, M., Mitsuoka, T., Kinoshita, H., Toritsuka, Y. Arthroscopic repair for a flap tear of the posterior horn of the lateral meniscus adjacent to its tibial insertion. Arthroscopy. 11 (4), 495-498 (1995).
  40. Raustol, O. A., Poelstra, K. A., Chhabra, A., Diduch, D. R. The meniscal ossicle revisited: Etiology and an arthroscopic technique for treatment. Arthroscopy. 22 (6), 687.e1-687.e3 (2006).
  41. Kim, Y. -M., et al. Arthroscopic pullout repair of a complete radial tear of the tibial attachment site of the medial meniscus posterior horn. Arthroscopy. 22 (7), 795.e1-795.e4 (2006).
  42. Ahn, J. H., et al. Double transosseous pull out suture technique for transection of posterior horn of medial meniscus. Arch Orthop Trauma Surg. 129 (3), 387-392 (2009).
  43. LaPrade, C. M., LaPrade, M. D., Turnbull, T. L., Wijdicks, C. A., LaPrade, R. F. Biomechanical evaluation of the transtibial pull-out technique for posterior medial meniscal root repairs using 1 and 2 transtibial bone tunnels. Am J Sports Med. 43 (4), 899-904 (2015).
  44. Engelsohn, E., Umans, H., DiFelice, G. S. Marginal fractures of the medial tibial plateau: Possible association with medial meniscal root tear. Skeletal Radiol. 36 (1), 73-76 (2007).
  45. Choi, N. -H., Son, K. -M., Victoroff, B. N. Arthroscopic all-inside repair for a tear of posterior root of the medial meniscus: A technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 16 (9), 891-893 (2008).
  46. Jung, Y. -H., Choi, N. -H., Oh, J. -S., Victoroff, B. N. All-inside repair for a root tear of the medial meniscus using a suture anchor. Am J Sports Med. 40 (6), 1406-1411 (2012).
  47. Kim, J. -H., et al. Arthroscopic suture anchor repair of posterior root attachment injury in medial meniscus: Technical note. Arch Orthop Trauma Surg. 129 (8), 1085-1088 (2009).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved