关节镜修复内侧半月板后根撕裂与可调节钛板固定

本文介绍了一种在关节镜下使用单缝合、双环、可调节钛板内固定修复内侧半月板后根撕裂 （MMPRT） 的手术方法。

内侧半月板损伤是最普遍的膝关节疾病之一，大约 10% 至 21% 的受影响个体会出现后根撕裂。后根撕裂会破坏半月板的连续环形结构，损害其吸收压力和保护膝关节软骨的能力。如果不及时治疗，这可能会导致软骨的压力增加，从而导致内翻畸形和加速关节退化等情况。内侧半月板的部分切除（切除）会进一步加剧这些问题，通常会导致关节恶化更快。修复内侧半月板后根撕裂 （MMPRT） 在恢复半月板的结构完整性和改善膝关节生物力学方面起着至关重要的作用。研究表明，与部分内侧半月板切除术或保守治疗相比，修复 MMPRT 可提高临床结果并显着延缓关节炎的发作。本文详细介绍了一种在关节镜下使用单缝合、双环、可调节钛板固定技术进行有效 MMPRT 修复的外科手术。

半月板由纤维软骨组成，受伤后无法自我修复，除了边缘的部分损伤，它们可以自行愈合。正常的半月板增加了胫骨髁的深度，并缓冲了股骨内侧和外侧髁，增强了关节稳定性并吸收了冲击。半月板受伤后，可能会出现关节间隙疼痛，严重时可能伴有关节锁定等症状。10% 至 21% 的内侧半月板损伤患者发生后根撕裂 1,2,3,4。内侧半月板后根 （MMPR） 与胫骨髁间棘后部区域的附着点将半月板牢固地固定在胫骨平台上，其完整性在维持正常半月板的位置和功能方面起着重要作用⁵。MMPR 撕裂是内侧半月板胫骨后附着处撕脱或 MMPR⁶ 骨附着处 1 cm 以内的放射状撕裂，由 Pagnani 等人于 1991 年首次报道⁷。MMPRT 多为半月板退行性损伤，常见于中老年患者⁸。内侧半月板后根撕裂的危险因素包括年龄、女性、肥胖（体重指数高）和膝内翻 ^1,9。与普通步行相比，下楼梯和慢跑等活动对 MMPR 的压力是^{MMPR 的两倍 9}，这意味着不良的运动习惯也会增加后牙根撕裂的可能性。

MMPR 锚定在胫骨平台上以维持半月板的环形结构，这有助于重新分配整个关节的轴向压力，减少软骨的负荷^{10、11、12、13}。当膝关节受到轴向压力时，半月板被压缩并向外脱位，这使它无法充分缓解膝关节的轴向应力，从而加速关节退化和骨关节炎的发展 10,11,14,15,16。与其他类型的退行性半月板损伤相比，MMPRT 具有更高的关节软骨损伤风险 ^3,17。此外，后根撕裂引起的撕裂间隙越大，对软骨的影响就越严重 17,18,19。

MMPRT 的治疗选择包括后牙根修复、部分半月板切除术和保守治疗。据报道，与接受半月板部分切除术或保守方法治疗的患者相比，接受后半月板根部修复的患者关节炎进展显着延迟，如术前与术后膝关节前外侧 X 光片上的 K-L 分级所示²⁰。MMPR 撕裂后，与部分半月板切除术没有功能或生物力学差异，因为没有环状稳定结构减少了轴向力的分散²¹。MMPRT 修复可改善临床结果，87% 的患者对保守治疗无反应，31% 的患者在 5 年内需要膝关节置换术 11,22,23。对接受保守治疗至少 10 年的 MMPRT 患者进行随访报告称，大约 95% 的病例失败，其中约 64% 的病例接受了膝关节置换术²⁴。大量研究表明，修复手术对 MMPRT 患者的疗效和功能优于半月板部分切除术和保守治疗，显着延缓了骨关节炎的进展 4,24,25,26。本文介绍了一种在关节镜下使用单缝合、双环、可调节钛板内固定修复 MMPRT 的手术方法。

该方案经河北医科大学第三医院伦理委员会 （K2023-086-1） 批准。患者及其家人就手术计划达成一致，并签署了知情同意书。手术方法的纳入标准是膝关节 MMPRT 和 Kellgren-Lawrence 0-III 级骨关节炎患者，无严重内翻畸形。排除标准为：膝关节 MMPRT 患者内侧半月板体或前角损伤、前交叉韧带或后交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤或 Kellgren-Lawrence IV 级骨关节炎²⁷。本研究中使用的试剂和设备的详细信息列在 材料表中。

1. 术前准备

1. 手术前 6 小时禁食和饮水。根据麻醉师对患者身体状况的术前评估（遵循机构指南）选择椎管内麻醉或全身麻醉。
2. 将患者置于手术床上的仰卧位。
3. 将止血带系在患肢的近端 1/3 处。用 2% 的碘对患肢进行消毒，覆盖止血带远端的所有区域。等待 2-3 分钟，让碘干燥。用 75% 医用酒精进行脱碘 2 次。
4. 放置手术单，抬高患肢，并使用气动止血带将静脉血从肢体远端排出至近端。将止血带充气至 SBP + 100 mmHg，并将计时器设置为 90 分钟。

2. 检查病变

1. 用 11 G 锋利的刀在胫骨平台上缘的关节囊处切开 5 毫米，在髌旁关节两侧延伸 1 厘米。分别建立膝关节的前内侧和前外侧入路²⁸.
   注意：此手术是在膝关节弯曲 90 度的情况下进行的。
2. 通过膝关节前外侧入路插入关节镜。通过前内侧入路插入探针。检查膝盖以找到 MMPRT（图 1A）。
   注意：对膝关节施加外翻和外旋应力，以完全暴露后内侧隔室。

3. 创建单缝合单环结

1. 使用硬膜外针刺穿膝关节后内侧的皮肤。将针头插入 MMPR 上边缘的接头中。
2. 将针头从 MMPRT 中心向外插入 3 毫米，并沿硬膜外针的核心穿上 2-0 PDS 缝合线（图 1B）。
3. 建立膝关节前内侧入路。
   注意：切口应位于髌韧带中线，髌骨下极下方 1 厘米处。
4. 将抓线器穿过前内侧入路，并将 PDS 缝合线拉出半月板下方。
5. 将 PDS 缝合线的一端固定在前内侧入路，并使用线抓取器将 PDS 缝合线拉到半月板上方。
6. 将 PDS 缝合线与前内侧入路外的 2 号不可吸收缝合线系在一起。将 PDS 缝合线穿过半月板，直到它出现在关节外，然后解开 PDS 结。
   注意：不可吸收缝合线的反射端应从前内侧切口中拉出，两个自由端保持在切口外。
7. 拉动不可吸收缝合线的自由端，将缝合线的体环拉入关节。将线抓取器穿过关节内的前内侧入路。通过单个环捕获不可吸收缝线的自由端，并通过前内侧入路将其拉出。
8. 使用抓线器固定不可吸收缝合线的自由端，并将它们拉出前内侧入路以形成单缝合、单环结（图 1C）。

4. 形成单缝双环结

1. 重复步骤 3.1-3.2，将 PDS 缝合线放置在 MMPR 的第一个穿刺点外 3 毫米处。
2. 重复步骤 3.4-3.7，并通过前内侧入路使用线抓取器。将不可吸收缝合线的另一端拉过第二个环，形成单缝合双环结（图 1D）。

5. 创建单缝合双环可调节钛板复合物

1. 在 Gerdy 的结节²⁹ 处切开 1 厘米，延伸到骨皮层，作为隧道的外部入口。
2. 找到隧道的内入口，从后根的撕裂处向内 5 毫米。
3. 将导引针从外向内插入，确保针尖刺穿隧道的内入口。
   注意：使用前交叉韧带 （ACL） 重建定位器准确定位隧道的内外开口。
4. 使用 5 毫米钻头，沿着导针从外向内，形成骨隧道。
   注意：使用两个牵开器拉回皮肤和皮下软组织，露出隧道的外开口;否则，可能很难找到外部开口。
5. 将 PDS 线环放在隧道内入口的前内侧入路中。将导线抓取器从隧道的外入口插入到内入口。捕获 PDS 螺纹环和不可吸收缝合线的自由端。
   注意：PDS 线的两个自由端应位于前内侧入路外，PDS 线环和不可吸收缝合线的自由端应拉出至骨隧道的外侧入口。
6. 将不可吸收缝合线的自由端穿过可调节的钛板环，然后穿过 PDS 螺纹环。将 PDS 线的自由端和不可吸收的缝合线拉出前内侧入路。
7. 拧紧不可吸收缝合线的自由端，并将可调节环定位在单缝合双环配置中（图 1E）。
8. 用打结器打结不可吸收的缝合线，形成单缝合双环可调节钛板复合体。
   注意：第一个结必须打紧，打第二个结时，第一个结应保持牢固。

6. 修复 MMPR

1. 拉动可调节环，拉出单缝合双环可调节钛板复合物，将撕裂的 MMPR 拉入隧道内入口。
2. 逐渐将钛板向隧道的外入口拧紧，直到它粘附在骨皮层上。
   注意： 拧紧可调环时，请缓慢进行，因为它是单向的，一旦拧紧就无法松开。
3. 使用探针检查内侧半月板并确保 MMPR 牢固地固定在胫骨平台足迹中（图 1F）。
4. 使用剪线器剪断扎带底部的不可吸收缝合线。

7. 闭合切口

1. 使用间歇性 4 号丝缝合线缝合切口。
2. 用无菌敷料覆盖伤口。

8. 术后康复

1. 手术后第一天，专注于加强股四头肌。
2. 手术后第二天，开始膝关节屈曲和伸展练习。
3. 手术后第二天，让患者在没有负重的情况下开始行走，使用支具进行保护。
4. 手术后 1-6 周，要求患者部分负重行走，同时使用支具进行保护。
5. 手术后^第 12 天，拆线。
6. 从手术后 6-12 周开始，要求患者在支具的保护下完全负重行走，并逐渐恢复正常运动。
7. 术后 3 个月时，取下支具并逐渐恢复正常活动。

共有 35 名患者参与了这项研究，包括 25 名女性和 10 名男性。平均年龄为 53.54 岁± 11.03 岁，年龄从 28 岁到 78 岁不等。在这些患者中，15 名患者患有 MMPR 撕裂，伴有股骨内侧髁或胫骨平台关节软骨退化，分为 2 级或更低级别（图2）。其他 20 例患者有 MMPR 撕裂伴股骨内侧髁或胫骨平台关节软骨 3 级变性（表1）。未纳入这些区域的 4 级变性患者，也没有明显的内翻畸形。

使用 Lysholm 评分³⁰ 和 IKDC 评分³¹ 对患者进行术前和术后 1 年评估 （表2）。术前 Lysholm 评分为 33.09 ± 13.24,95% 置信区间 （CI） 为 [28.54， 37.63]。术后 1 年 Lysholm 评分为 90.6 ± 6.95,95% CI 为 [88.21， 92.99]。术前 IKDC 评分为 40.46 ± 10.91,95% CI 为 [36.71， 44.21]。术后 1 年 IKDC 评分为 84.5 ± 16.04,95% CI 为 [78.99， 90.01]。术后 1 年的评分显著高于手术前 （P < 0.05） （图 3）。

与手术后 1 年相比，手术前膝关节前外侧 X 线片显示骨关节炎无显著进展。所有患者 1 年随访的 MRI 显示 MMPR 牢固固定，半月板没有明显的向外突出（图4）。

图 1：外科手术的关键步骤。 （A） 探查显示 MMPR 撕裂。（B） 硬膜外针用于缝合 MMPR，穿过 PDS 缝合线。（C） 通过将不可吸收缝合线的自由端穿过单环来形成单缝合单环结。（D） 通过将不可吸收缝合线的另一个自由端穿过第二个环来形成单缝合双环结。（E） 从关节胫管的外开口到内开口引入可调节环，形成单缝合双环可调节钛板复合物。（F） 探查显示后根靠近胫骨内侧平台的足迹区域。该图改编自 Chen 等人 ³²。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：典型 MMPR 撕裂的 MRI 图像。 （A） 矢状位 MRI 图像显示 MMPR 撕裂。（B） 冠状位 MRI 图像显示 MMPR 撕裂。该图改编自 Chen 等人 ³²。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：术前和术后膝关节评分。 （A） 比较术前和术后 IKDC 评分的直方图。观察到统计学上显着的差异 （P < 0.05）。（B） 比较术前和术后 Lysholm 评分的直方图。观察到统计学上显着的差异 （P < 0.05）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：典型 MMPR 撕裂修复的 MRI 图像。 （A） 矢状位 MRI 图像显示 MMPR 撕裂修复。（B） 冠状位 MRI 图像显示 MMPR 撕裂的修复。该图改编自 Chen 等人 ³²。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者的基本信息和统计数据。 该表包括患者人口统计学、年龄分布和内侧软骨退化等级。

表 2：术前 vs.患者的术后评分。 下表比较了术前和术后 IKDC 和 Lysholm 评分，显示术后评分显着改善 （P < 0.05）。

MMPRT 的治疗选择包括后牙根修复、部分半月板切除术和保守治疗。许多研究表明，部分内侧半月板切除术和保守治疗对预防或延缓骨关节炎无效 23,26,33。然而，MMPRT 修复可以有效缓解疼痛症状并预防或延缓骨关节炎的进展。对于伴有严重内侧软骨变性和下肢内翻力线的 MMPRT 患者，单独 MMPRT 修复可能不足 34,35,36,37，建议进行胫骨高位截骨术。对于需要积极康复和长期疗效的年轻 MMPRT 患者，建议进行 MMPRT 修复手术。

常见的 MMPRT 修复技术包括经骨隧道 MMPRT 修复和铆钉缝合修复³⁸。经骨隧道 MMPRT 修复涉及使用定位器建立从胫骨近端到胫骨内侧根的骨隧道。然后使用角缝合钩或缝合枪缝合撕裂的 MMPR，缝合线穿过骨隧道并固定在胫骨近端皮质骨的外开口上。该方法旨在从解剖学上重建胫骨平台足迹区域的 MMPR，形成半月板松质骨愈合结构。

1995 年，Shino 等人³⁹ 首次报道了两例通过胫骨隧道修复的外侧半月板根撕裂病例。2006 年，Raustol 等人⁴⁰ 应用了类似的方法来修复 MMPRT，并结合了增加的后内侧隔室方法。Kim 等人⁴¹ 使用两根缝合线修复撕裂的半月板后根，通过 5 mm 的单隧道将缝线从胫骨近端皮层中拉出，并在胫骨隧道的外开口处用螺钉固定。Ahn 等人⁴² 批评了单隧道技术接触面积有限且力分布不均匀，提出了一种修改方法，涉及使用双缝合线穿过两个胫骨隧道，并在胫骨近端隧道之间的骨桥上打结并固定。LaPrade 等人⁴³ 在对 10 对尸体标本的比较中发现单隧道和双隧道技术之间没有显着的生物力学差异。经胫隧道技术有效修复撕裂的 MMPR，提供牢固的固定，并通过钻孔骨产生的生长因子和骨髓间充质干细胞促进半月板骨愈合。

2007 年，Engelsohn 等人⁴⁴ 引入了一种手术方法，该方法涉及使用可吸收铆钉在后内侧入路的帮助下将 MMPR 固定在胫骨附着点。这种方法使用锚的尾缝修复撕裂的 MMPR 并打结固定。随后的研究报道了这种锚定缝合修复技术的良好疗效 45,46,47。然而，铆钉缝合修复需要额外的后内侧入路，这会对后血管和神经结构造成损伤的风险。狭窄的后内侧手术空间使铆钉和后牙根缝合在技术上具有挑战性，增加了软骨损伤的风险。此外，铆钉可能会脱落，从而导致手术失败。锚缝线会产生一个大结，也可能导致关节内卡住，从而可能影响术后结果。

通过骨隧道修复 MMPRT 可能存在风险，例如缝合线切穿半月板根部、缝合材料磨损以及半月板松质骨无法整合到单个结构中，这可能导致手术失败。此外，已建立的骨隧道可能会干扰交叉韧带重建。为了解决这些问题，采用单线程、双环缝合技术来降低缝合线对 MMPR 的切割力。双环产生一个应力表面，增加了力面积，从而分散了缝合线的切割力。通过使用可调节的环来控制固定张力，可以逐渐收紧张力，确保 MMPR 牢固地固定在足迹区域。

为了最大限度地降低缝合磨损的风险，将 MMPR 拉入胫骨内口的隧道中，并将缝合线尽可能深地插入隧道中。这种方法增强了隧道中的松质骨与半月板后根的整合，增加了接触面积和愈合的可能性。为了缝合 MMPR，使用硬膜外针穿刺膝关节后内侧，无需切口，从而降低血管和神经损伤的风险。由于缝合钩不需要在狭窄的后内侧隔室中作，因此只需使用硬膜外针将导线直接引导到半月板的目标位置即可准备单缝合和双环，从而最大限度地减少软骨损伤。为防止干扰交叉韧带重建的骨道，胫外管开口位于胫骨 Gerdy 结节处。

35 例关节镜下单缝合双环可调节钛板内固定治疗 MMPRTs 的患者术前和术后 Lysholm 均取得显著改善，IKDC 评分^{为 30,31}。

但是，这种方法有其局限性。用于固定单缝合双环可调节钛板的手动打结可能会松动或脱落，可能导致后根张力不足并导致手术失败。此外，钛板的可调节环提供单向和不可逆的张力。一旦张力设定，如果张力变得太紧就无法调整，这可能会影响固定和整体手术结果。此外，患者的随访期相对较短，该技术的长期疗效需要进一步验证。

总之，关节镜下使用单缝合双环可调节钛板内固定的 MMPRT 修复手术方法是一种安全、有效且相对简单的手术。

作者声明本研究不存在利益冲突。

这项研究得到了河北省卫生厅 （20201046） 青年科技项目和河北省重点研发计划项目的支持。