Полноэндоскопический трансфораминальный доступ при дискэктомии поясничного отдела позвоночника

В настоящем протоколе описан полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии, который является безопасным методом, не требующим втягивания мышц или удаления кости.

С развитием техники все большую популярность набирает полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии (ETALD). В этой методике используются различные инструменты и инструменты, в том числе расширитель, скошенная рабочая втулка, эндоскоп с углом 20 градусов и длиной 177 мм, оснащенный овальным валом диаметром 9,3 мм и рабочим каналом диаметром 5,6 мм. Кроме того, процедура включает в себя использование перфоратора Керрисона (5,5 мм), ронжера (3-4 мм), перфоратора (5,4 мм), радиоаблятора управления наконечником с использованием радиочастотного тока 4 МГц, устройства для управления жидкостью и ирригационного насоса, овального жернова 5,5 мм с боковой защитой, заусенца круглого и алмазного круга. Во время операции важно определить важные ориентиры, включая каудальную ножку, восходящую фасетку, фиброз кольцевидного кольца, заднюю продольную связку и выходящий нервный корешок. Этапы методики относительно просты в освоении, особенно при использовании соответствующих инструментов и хорошем понимании анатомии. Научные исследования продемонстрировали результаты, сопоставимые с методами открытой микродискэктомии. ETALD представляет собой безопасный вариант для дискэктомии поясничного отдела, поскольку он сводит к минимуму разрушение тканей, приводит к низкой боли в области послеоперационного вмешательства и позволяет обеспечить раннюю мобилизацию.

Полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии (ETALD) набирает популярность в качестве минимально инвазивной методики в различных медицинских центрах. Его преимущество заключается в том, что он требует меньшего мышечного втягивания и удаления кости по сравнению с традиционными методами ^1,2. Со временем техника претерпела усовершенствования с момента ее первоначального описания. Традиционные операции показали хорошие результаты; Тем не менее, эпидуральный фиброз возникает примерно в 10% случаев, что приводит к симптомам ^3,4.

Трансфораминальный подход обеспечивает латеральный доступ, устраняя риск нарушения структур позвоночного канала, делая его более физиологичным путем и снижая риск дестабилизации, вызванной операцией. Это также облегчает ревизионную операцию при необходимости 5,6,7,8. ETALD эффективен при удалении как интра-, так и экстрафораминальных грыж диска, а также позволяет удалять материал диска из позвоночного канала путем приближения к межпозвоночному пространству ^9,10.

Несмотря на свои преимущества, ETALD имеет ограничения, такие как ограниченный доступ из-за структур брюшной полости и таза, а также обструкция высоким гребнем подвздошной кости 8,11,12,13. Первоначально для адекватной декомпрессии требовалась эвакуация дискового пространства, но с развитием хирургических инструментов и оптики прямая визуализация позволяет удалить фрагмент диска из его местоположения 14,15,16.

Основная цель этой новой процедуры – свести к минимуму повреждение тканей и уменьшить негативные долгосрочные последствия. Данное исследование направлено на подробное описание современной методики ETALD.

Данный протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом медицинского факультета Стамбульского университета, что гарантирует соблюдение этических принципов и безопасность пациентов. Кроме того, перед их участием в исследовании было получено информированное согласие всех пациентов.

1. Предоперационные процедуры

1. Проводите операцию под общим наркозом, придерживаясь утвержденного в учреждении протокола обезболивания. Установите эндоскоп, оптические инструменты и устройства С-дуги в операционной (см. Таблицу материалов).
2. Проверьте инструменты перед началом процедуры.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимыми инструментами являются: расширитель, скошенная рабочая втулка, эндоскоп с углом наклона 20 градусов и длиной 177 мм с овальным валом диаметром 9,3 с рабочим каналом диаметром 5,6 мм, ронжер 3-4 мм, пробойник Керрисона 5,5 мм, пуансон 5,4 мм, круглый борф, устройство для управления жидкостью ирригационного и всасывающего насоса, радиоаблятор управления наконечником с радиочастотным током 4 МГц, Овальный заусенец 5,5 мм с боковой защитой, а также алмазный круглый (см. Таблицу материалов).

2. Хирургическая техника

1. Уложите пациента в положение лежа с подушками для поддержки грудной клетки и таза. Хирург может провести один хирург, но ассистент облегчит процедуру.
2. Поместите С-дугу и получите боковой рентгеновский снимок, чтобы отметить заднюю линию фасетки. Получите переднезаднюю проекцию (AP), чтобы отметить середину межпозвоночного пространства, где предполагается дискэктомия.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время получения рентгеновских лучей убедитесь, что торцевые пластины расположены параллельно. Торцевые пластины параллельны, когда на скане нет двойного контура, а накладывается только одна линия.
3. Выполните надрез кожи на 1 см 11-ти лезвием в месте пересечения линий.
4. Поместите спинномозговую иглу длиной 10 дюймов 18 G под рентгеновский луч AP до медиальной границы ножки. Убедитесь, что боковой рентгеновский снимок находится на нижней границе межпозвоночного отверстия и дорсально и каудально по отношению к дорсальной границе фиброза кольцевого кольца.
5. Поместите направляющую проволоку внутрь спинномозговой иглы. Извлеките спинномозговую иглу, а затем введите расширитель через направляющую проволоку. При введении расширителя убедитесь, что его направление совпадает с направлением направляющей проволоки.
6. Получайте рентгеновские снимки AP, продвигая расширитель для безопасного входа. Снимите направляющую проволоку, когда расширитель находится в каудальной части отверстия и медиальной границе ножки в виде AP. Проверьте вид сбоку, чтобы расширитель находился дорсально по отношению к кольцевому пространству, а не в пространстве диска.
7. Наденьте скошенную рабочую втулку на расширитель. Следите за тем, чтобы рукоятка скошенной рабочей втулки находилась с той же стороны, что и длинная кромка наконечника инструмента.
   1. При введении рабочей втулки убедитесь, что рукоятка находится в тыльной стороне, чтобы защитить выходящий нервный корешок. Когда рабочая втулка будет на месте, поверните рабочую втулку на 180 градусов с хвостовой стороны.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Вращение с каудальной стороны также необходимо для защиты выходящего нервного корешка, поскольку нервный корешок находится выше рабочей втулки. На нижней стороне находится каудальная ножка, которая является более безопасным местом для вращения длинного края скошенного рабочего рукава.
8. Снимите расширитель, и введите эндоскоп через рабочую втулку.
9. Визуализируйте фиброз кольцевидного кольца, заднюю продольную связку (ФАПЧ) и эпидуральную жировую ткань. Не следует вводить в спинномозговой канал, так как патологии там нет.
10. Коагулируйте кровотечение, чтобы иметь четкую визуализацию на протяжении всей процедуры. Здесь вы увидите восходящую фасетку в дорсальной части, а в нижней части вы увидите каудальную ножку.
11. Поверните рабочую втулку и эндоскоп в краниальную сторону. Этот маневр позволяет хорошо видеть сосуды, жировую ткань и связки в межпозвоночных отверстиях. Используйте биполярный радиоаблятор для коагуляции этих структур, а затем удалите их с помощью 3-миллиметрового ронжера.
12. После удаления мягких тканей убедитесь, что фрагмент диска становится видимым, расположенный выше дефекта кольца. Над материалом диска можно наблюдать выходящий нервный корешок, который сдавливается фрагментом диска.
13. Удалите фрагмент диска с помощью перфоратора Керрисона и ронжера. Фрагмент диска может казаться больше во время операции, чем при предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), из-за компрессии в ограниченной области. Однако после удаления материала диска нервный корешок эффективно декомпрессируется.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если костный стеноз имеется в межпозвоночном отверстии, удаление кости может быть достигнуто с помощью овального заусенца диаметром 5,5 мм с боковой защитой, круглого заусенца или ромбовидного круга.
14. Вакуумируйте пространство диска с помощью существующего дефекта кольцевого пространства с помощью rongeur. Особенно при большом межпозвоночном пространстве рекомендуется эвакуация межпозвоночного пространства, чтобы предотвратить рецидивирующую грыжу межпозвоночного диска.
15. Загерметизируйте отваянную область и края дефекта аннулусного кольца путем коагуляции, чтобы предотвратить рецидив.
16. После гемостаза завершите процедуру удалением эндоскопической системы. Используйте один шов 3-0 для закрытия; Дренаж не требуется.

3. Послеоперационные процедуры и последующее наблюдение

1. Попросите пациентов начать пероральный прием через 6 ч после операции. Мобилизуйте пациентов на следующий день после операции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Уровень послеоперационной боли минимален, что исключает необходимость длительного использования обезболивающего. Чтобы устранить любой дискомфорт в месте операции, могут быть введены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
2. Не рекомендуют физиотерапию и реабилитацию или поясничный корсет.
3. Если симптомы у пациента исчезли после операции, не проводите послеоперационную МРТ.
4. Снимают шов в первую неделю операции.
5. Рекомендовать пациентам госпитализацию в амбулаторию на первой и четвертой неделях операции.

Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет грыжу левого парацентрального выдавливающего диска, которая вызывала компрессию левого нервного корешка L5. Тем не менее, послеоперационные МРТ демонстрируют успешную декомпрессию левого нервного корешка L5, как показано на рисунке 1. На протяжении всей процедуры использовалось непрерывное орошение, что затрудняло точное измерение точного объема кровопотери. Тем не менее, стоит отметить, что ни одному из пациентов не потребовалась значительная кровопотеря или переливание крови во время операции. Сохранение фасеточных суставов и избежание удаления кости способствовало сохранению стабильности позвоночника во время процедуры. Эти факторы в совокупности способствуют безопасности и эффективности операции для пациентов.

Рисунок 1: Магнитно-резонансная томография (МРТ) пациента с грыжей левого диска L4-5. Перед операцией МРТ с поясничной сагиттальной (А) и аксиальной (С) последовательностью Т2 выявлена левая парацентральная грыжа экструзионного диска. Послеоперационные снимки (B,D) демонстрируют декомпрессию, достигнутую после полной эндоскопической трансфораминальной техники. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

В случаях грыжи межпозвоночного диска достижение полной декомпрессии имеет важное значение и может быть оптимально достигнуто под визуальным контролем 17,18,19. Технический прогресс позволил достичь такой декомпрессии даже с помощью полного эндоскопического подхода. Разработка усовершенствованной оптики, эндоскопов и инструментов, внедряемых через рабочий канал, расширила безопасное использование этой техники ^20,21.

Несколько исследований, в том числе проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование Ruetten et al., продемонстрировали, что не существует существенной разницы в исходах лечения пациентов, измеренных с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), Опросника Освестри по лечению боли в пояснице и немецкой версии инструмента Североамериканского общества позвоночника, между микроскопическими и полноэндоскопическими группами²². Другие исследования подтвердили эти выводы, показав, что эффективность ETALD сопоставима с традиционными методами, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что это минимально инвазивный подход ^7,23,24. Долгосрочное наблюдение показало, что ETALD сопоставима с обычной открытой поясничной дискэктомией в отношении удовлетворенности пациента и частоты повторения ^7,23,24.

Были определены прогностические факторы, исследования показали, что пациенты с фораминальной или экстрафораминальной грыжей межпозвоночного диска, как правило, имеют худшие исходы по сравнению с пациентами с центральной и парацентральной грыжей межпозвоночного диска. Это связано с раздражением ганглия дорсального корешка инструментом или грыжей диска 25,26,27. Наиболее часто регистрируемые осложнения после операции включают дизестезию и гипестезию. Систематический обзор показал, что нет существенной разницы в частоте повторных операций между эндоскопическими трансфораминальными и открытыми методами микродискэктомии, при этом наиболее частой причиной повторной операции является неадекватное удаление фрагментов диска и пропущенный латеральный стеноз кости^28,29.

Тем не менее, важно отметить, что ETALD имеет крутую кривую обучения и требует терпения и опыта в эндоскопии. Некоторые исследования показали, что пациенты, оперированные в начале кривой обучения, могут иметь худшие исходы ^2,30,31. Осторожность и тщательное определение анатомии на каждом этапе процедуры имеют решающее значение для безопасности и успеха.

Техника может варьироваться в зависимости от индивидуальной анатомии и желаемого уровня дискэктомии. Например, на уровне L2-3 более латеральный подход может предотвратить повреждение почек. Компьютерная томография брюшной полости проводится при патологиях верхней части поясницы, а при уровне L5-S1, где гребень подвздошной кости может препятствовать доступу, может быть предпочтительным более высокий и косой доступ. В случаях анатомических противопоказаний или трудностей для проведения процедуры могут быть рассмотрены альтернативные методы, такие как обычные микрохирургические методы или полные эндоскопические интерламинарные техники. Еще одним потенциальным осложнением является большое кровотечение, которое может ухудшить эндоскопический обзор. Биполярный радиоаблятор может быть эффективным в лечении большинства кровотечений; Однако в некоторых случаях может потребоваться переход к микроскопической технике, если кровотечение не прекращается.

Заглядывая в будущее, можно сказать, что полный эндоскопический подход с использованием трансфораминальной или интерламинарной техники может открыть возможности для лечения интрадуральных патологий, таких как внутридуральные опухоли и поражения.

В заключение, ETALD является эффективным методом лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела, обеспечивающим минимальное повреждение тканей и более быстрое восстановление по сравнению с традиционными методами. Послеоперационная боль и функциональное состояние аналогичны тем, которые наблюдаются при обычных методах поясничной дискэктомии. По мере того, как метод продолжает развиваться и совершенствоваться, он, вероятно, останется ценным вариантом в лечении грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела.

Авторы не сообщают о конфликте интересов в отношении материалов или методов, использованных в данном исследовании.

Источника финансирования для этого исследования нет.