腰椎椎間板切除術のための全内視鏡的経椎間孔アプローチ

現在のプロトコルは、筋肉の収縮や骨の除去を必要としない安全な技術である腰椎椎間板切除術のための完全内視鏡的経椎間孔アプローチを説明しています。

技術の進歩に伴い、腰椎椎間板切除術のための完全内視鏡的経椎間孔アプローチ (ETALD) が人気を集めています。この技術は、拡張器、斜めの作業スリーブ、直径9.3の楕円形シャフトと直径5.6mmの作業チャネルを備えた20度の角度と長さ177mmの内視鏡など、さまざまなツールと器具を利用しています。さらに、この手順には、ケリソンパンチ(5.5 mm)、ロンゲール(3-4 mm)、パンチ(5.4 mm)、4 MHzの無線周波数電流を適用する先端制御放射性アブレーター、流体制御灌漑および吸引ポンプ装置、横方向の保護を備えた5.5 mm楕円形のバリ、バリラウンド、およびダイヤモンドラウンド。手術中は、尾椎弓根、上行椎弓根、輪状線維症、後縦靭帯、出口神経根などの重要なランドマークを特定することが不可欠です。この技術の手順は、特に適切な器具を使用し、解剖学的構造をよく理解している場合、比較的簡単に実行できます。調査研究では、オープンな微小椎間板切除術に匹敵する結果が示されています。ETALDは、組織の破壊を最小限に抑え、術後の手術部位の痛みを軽減し、早期の動員を可能にするため、腰椎椎間板切除術の安全な選択肢として提示されています。

腰椎椎間板切除術のための完全内視鏡的経椎間孔アプローチ(ETALD)は、さまざまな医療センターで低侵襲技術として人気を集めています。これは、従来の技術と比較して、筋肉の収縮と骨の除去が少なくて済むという利点を提供します^1,2。時が経つにつれて、この技術は最初の説明以来進歩を遂げてきました。従来の手術は良い結果を示しています。しかし、硬膜外線維症は約10%の症例で発生し、症状^{を引き起こします3,4}。

経椎間孔アプローチは、横方向のアクセスを提供し、脊柱管構造を破壊するリスクを排除し、より生理学的な経路にし、手術による不安定化のリスクを軽減します。また、必要に応じて修正手術を容易にする5,6,7,8。ETALDは、椎間孔内および椎間孔外の両方の椎間板ヘルニアの除去に効果的であり、椎間板腔^9,10に近づくことにより、脊柱管からの椎間板材料の除去を可能にする。

その利点にもかかわらず、ETALDには、腹部および骨盤の構造によるアクセスの制限、高腸骨稜8,11,12,13による閉塞などの制限があります。当初、適切な減圧のためには椎間板の空間の避難が必要であったが、手術器具や光学系の進歩により、直接的な可視化により、椎間板の断片をその位置から除去することができる^{ようになった}14,15,16。

この新しい手順の主な目標は、組織の損傷を最小限に抑え、長期的な悪影響を減らすことです。この研究は、ETALDの現在の手法を詳細に説明することを目的としています。

この研究プロトコルは、イスタンブール大学医学部の治験審査委員会によって承認されており、倫理ガイドラインの遵守と患者の安全を確保しています。さらに、研究に参加する前に、すべての患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 術前処置

1. 全身麻酔下で手術を行い、施設で承認された麻酔のプロトコルを遵守します。内視鏡、光学機器、およびCアームデバイスを手術室に設置します( 資料の表を参照)。
2. 手順を開始する前に、ツールを確認してください。
   注:必要なツールは、拡張器、斜めの作業スリーブ、20度の角度と長さ177ミリメートルの内視鏡、直径5.6ミリメートルの作業チャネルを持つ直径9.3の楕円形シャフト、ロンゲール3-4ミリメートル、ケリソンパンチ5.5ミリメートル、パンチ5.4ミリメートル、バリラウンド、流体制御灌漑および吸引ポンプ装置、4MHzの無線周波数電流を適用する先端制御放射性アブレータ、 横方向の保護を備えた5.5mmの楕円形のバリ、およびダイヤモンドラウンド( 材料の表を参照)。

2.手術手技

1. 胸部と骨盤のサポート枕を使用して患者を腹臥位に置きます。1人の外科医が手術を行うことができますが、アシスタントが手術を容易にします。
2. Cアームを配置し、ファセットの後線をマークするための横方向のX線ビューを取得します。前後(AP)ビューを取得して、椎間板切除術が意図されている椎間板空間の中央をマークします。
   注意: X線を撮るときは、エンドプレートが平行であることを確認してください。スキャンに二重の輪郭がなく、重ね合わせられた単一の線のみがある場合、エンドプレートは平行です。
3. ラインの交点で11枚刃で1cmの皮膚切開を行います。
4. 長さ10インチの18G脊椎針をAPのX線ビューの下に、椎弓根の内側境界まで配置します。横方向のX線ビューが、椎間孔と円環線維症の背側境界に対する背側および尾側の下縁にあることを確認します。
5. ガイドワイヤーを脊椎針の内側に配置します。脊椎針を取り外し、ガイドワイヤーの上に拡張器を導入します。拡張器を導入するときは、その方向がガイドワイヤーと同じであることを確認してください。
6. 安全に侵入するために、拡張器を進めながらAPのX線ビューを取得します。拡張器が孔の尾側部分にあり、APビューで茎の内側の境界にある場合は、ガイドワイヤーを取り外します。側面図を確認すると、拡張器は円板のスペースではなく、円環の背側にあります。
7. 拡張器の上に斜めの作業スリーブを導入します。面取りされた作業スリーブのハンドルが、機器の先端の長い方の端と同じ側にあることを確認してください。
   1. ワーキングスリーブを導入するときは、出口となる神経根を保護するために、ハンドルが背側にあることを確認してください。作業スリーブが所定の位置にあるときは、作業スリーブを尾側から180度回転させます。
      注:尾側からの回転は、神経根が作業スリーブよりも優れているため、出口となる神経根を保護するためである。下側には尾側茎があり、これは斜めの作業スリーブの長辺を回転させるのに安全な場所です。
8. 拡張器を取り外し、作業スリーブを通して内視鏡を導入します。
9. 輪線維症、後縦靭帯(PLL)、硬膜外脂肪組織を視覚化します。病状がそこにないので、脊柱管に入らないでください。
10. 出血を凝固させて、手順全体を明確に視覚化します。ここでは、背側部分に上向きの面が見られ、下側部分には尾椎弓根が見えます。
11. ワーキングスリーブと内視鏡を頭蓋面に回転させます。この操作により、椎間孔内の血管、脂肪組織、靭帯をはっきりと見ることができます。バイポーラ放射性アブレーターを使用してこれらの構造を凝固させ、続いて3mmロンゲールでそれらを取り除きます。
12. 軟部組織を切除した後、椎間板の破片が見えるようになり、輪の欠損よりも上に位置することを確認します。椎間板の材料の上には、出ていく神経根が観察でき、これは椎間板の破片によって圧迫されています。
13. ケリソンパンチとロンゲールでディスクの破片を取り除きます。椎間板の破片は、限られた領域での圧迫により、術前の磁気共鳴画像法(MRI)で現れるよりも手術中に大きく見えることがあります。しかし、椎間板材料を取り除くと、神経根は効果的に減圧されます。
    注:椎間孔に骨狭窄が存在する場合、骨の除去は、横方向の保護、バリラウンド、またはダイヤモンドラウンドを備えた5.5mmの楕円形のバリによって達成できます。
14. ロンゲールによる既存の環状欠損を使用してディスクスペースをエバントします。特に椎間板のスペースが大きい場合は、椎間板ヘルニアの再発を防ぐために、椎間板スペースの排出が推奨されます。
15. 避難した領域と環状欠損縁を凝固によって密閉し、再発を防ぎます。
16. 止血後、内視鏡システムを取り外して手順を完了します。閉鎖には単一の3-0縫合糸を使用します。排水は必要ありません。

3. 術後の処置とフォローアップ

1. 術後6時間以内に経口摂取を開始するように患者に依頼します。手術の翌日に患者を動員します。
   注:術後の痛みのレベルは最小限であり、鎮痛剤を長期間使用する必要がなくなります。手術部位の不快感に対処するために、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を投与することができます。
2. 理学療法やリハビリテーション、腰椎コルセットはお勧めしません。
3. 手術後に症状が治まった場合は、術後MRIを行わないでください。
4. 手術の最初の週に縫合糸を取り除きます。
5. 手術の1週目と4週目に外来診療所に入院するように患者に勧めます。

術前の磁気共鳴画像法 (MRI) スキャンにより、左の傍中心押し出し椎間板ヘルニアが明らかになり、左 L5 神経根の圧迫を引き起こしていました。ただし、術後MRIスキャンでは、 図1に示すように、左L5神経根の減圧が成功したことが示されています。手順全体を通して、継続的な灌漑が利用されたため、正確な失血量を正確に測定することが困難でした。それにもかかわらず、手術中に大幅な失血や輸血を必要とした患者がいなかったことは注目に値します。椎間関節の保存と骨除去の回避は、手術中の脊椎の安定性の維持に貢献しました。これらの要因は、患者にとっての手術の安全性と有効性に総合的に貢献しています。

図1:左L4-5椎間板ヘルニア患者の磁気共鳴画像法(MRI)。 術前の腰椎矢状 (A) および軸方向 (C) T2 シーケンス MRI スキャンにより、左傍中心の押し出し椎間板ヘルニアが明らかになりました。術後画像 (B、D) は、完全内視鏡的経椎間孔技術後に達成された減圧を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

脊椎椎間板ヘルニアの場合、完全な減圧を達成することが不可欠であり、視覚的制御17,18,19の下で最適に達成することができる。技術の進歩により、このような減圧を完全な内視鏡的アプローチでも達成することが可能になりました。改良された光学系、内視鏡、および作業チャネルを通じて導入された器具の開発により、この技術の安全な使用が拡大しました^20,21。

Ruettenらによる前向き無作為化対照研究を含むいくつかの研究では、Visual Analogue Scale(VAS)、Oswestry Low-Back Pain Disability Questionnaire、およびドイツ語版North American Spine Society Instrumentによって測定された患者の転帰に有意差がないことが実証されています。顕微鏡群と完全内視鏡群^の間で22.他の研究はこれらの発見を支持しており、ETALDの有効性は従来の技術に匹敵し、低侵襲アプローチであるという追加の利点があることを示しています^7,23,24。長期追跡調査では、ETALD は患者の満足度と修正率 ^7,23,24 に関して、従来の開腹腰椎椎間板切除術に匹敵することが示されています。

予後因子が特定されており、研究によると、椎間孔ヘルニアまたは椎間孔外椎間板ヘルニアの患者は、中枢性および傍中心性椎間板ヘルニアの患者と比較して転帰が不良になる傾向があることが示されています。これは、器具による後根神経節の刺激または椎間板ヘルニア25,26,27に起因します。手術後に最も一般的に報告される合併症には、感覚異常と感覚鈍麻薬が含まれます。系統的レビューでは、内視鏡的経椎間孔切除術と開放性微小椎間板切除術の間の再手術率に有意差はなく、再手術の最も一般的な原因は椎間板片の不適切な除去と外側骨狭窄の見逃しであることが示されている^28,29。

ただし、ETALDは学習曲線が急で、内視鏡検査の忍耐と経験が必要であることに注意することが重要です。いくつかの研究では、学習曲線の開始時に手術を受けた患者は、転帰が悪くなる可能性があることが示されています^2,30,31。手順の各ステップでの解剖学的構造の注意と慎重な決定は、安全性と成功のために重要です。

この技術は、個々の解剖学的構造と必要な椎間板切除術のレベルによって異なります。例えば、L2-3レベルでは、より横方向のアプローチで腎障害を防ぐことができます。腹部CTスキャンは、上部腰椎の病状に対して取得され、腸骨稜がアクセスを妨げる可能性のあるL5-S1レベルでは、より優れた斜めのアプローチが好まれる場合があります。解剖学的禁忌または手順の困難の場合、従来の顕微手術技術や完全な内視鏡的層間技術などの代替技術を検討することができます。また、大出血も起こりうる合併症で、内視鏡の視界が損なわれる可能性があります。双極性放射性アブレーターは、ほとんどの出血を管理するのに効果的です。ただし、出血が続く場合は、場合によっては顕微鏡技術への変換が必要になることがあります。

将来を見据えると、経椎間孔または層間技術を使用した完全な内視鏡的アプローチは、硬膜内腫瘍や病変などの硬膜内病変に対処する可能性を提供する可能性があります。

結論として、ETALDは腰椎椎間板ヘルニアの効果的な治療法であり、従来の技術と比較して組織の損傷を最小限に抑え、回復を早めます。術後の痛みと機能状態は、従来の腰椎椎間板切除術で見られるものと似ています。この技術が進化し改善し続けるにつれて、腰椎椎間板ヘルニアの管理において貴重な選択肢であり続ける可能性があります。

著者らは、この研究で使用された材料または方法に関して利益相反はないと報告しています。

この研究のための資金源はありません。