Vollendoskopischer transforaminaler Zugang zur lumbalen Diskektomie

Das vorliegende Protokoll beschreibt den vollendoskopischen transforaminalen Zugang zur lumbalen Diskektomie, bei dem es sich um eine sichere Technik handelt, die keine Muskelretraktion oder Knochenentfernung erfordert.

Mit dem technischen Fortschritt gewinnt der vollendoskopische transforaminale Ansatz für die lumbale Diskektomie (ETALD) an Popularität. Bei dieser Technik werden verschiedene Werkzeuge und Instrumente verwendet, darunter ein Dilatator, eine abgeschrägte Arbeitshülse und ein Endoskop mit einem Winkel von 20 Grad und einer Länge von 177 mm, das mit einem ovalen Schaft mit einem Durchmesser von 9,3 mm und einem Arbeitskanal mit einem Durchmesser von 5,6 mm ausgestattet ist. Darüber hinaus umfasst das Verfahren die Verwendung eines Kerrison-Stempels (5,5 mm), eines Rongeurs (3-4 mm), eines Stempels (5,4 mm), eines Spitzensteuerungsradioablators mit einem Hochfrequenzstrom von 4 MHz, eines Spül- und Saugpumpengeräts zur Flüssigkeitssteuerung, eines ovalen 5,5-mm-Fräsers mit seitlichem Schutz, eines runden Grats und eines runden Diamanten. Während der Operation ist es wichtig, wichtige Orientierungspunkte zu identifizieren, darunter den Schwanzstiel, die aufsteigende Facette, die Anulusfibrose, das hintere Längsband und die austretende Nervenwurzel. Die Schritte der Technik sind relativ einfach zu befolgen, insbesondere wenn man die entsprechenden Instrumente verwendet und ein gutes Verständnis der Anatomie hat. Forschungsstudien haben vergleichbare Ergebnisse wie bei offenen Mikrodiskektomie-Techniken gezeigt. ETALD stellt sich als sichere Option für die lumbale Diskektomie dar, da es die Gewebezerstörung minimiert, zu geringen postoperativen Schmerzen an der Operationsstelle führt und eine frühzeitige Mobilisierung ermöglicht.

Der vollendoskopische transforaminale Zugang zur lumbalen Diskektomie (ETALD) erfreut sich als minimalinvasive Technik in verschiedenen medizinischen Zentren zunehmender Beliebtheit. Sie bietet den Vorteil, dass im Vergleich zu herkömmlichen Techniken weniger Muskelretraktion und Knochenentfernung erforderlich sind ^1,2. Im Laufe der Zeit hat sich die Technik seit ihrer ersten Beschreibung weiterentwickelt. Konventionelle Operationen haben gute Ergebnisse gezeigt; In etwa 10 % der Fälle tritt jedoch eine Epiduralfibrose auf, die zu Symptomen führt ^3,4.

Der transforaminale Zugang ermöglicht einen lateralen Zugang, wodurch das Risiko einer Störung der Spinalkanalstrukturen eliminiert wird, was ihn zu einem physiologischeren Weg macht und das Risiko einer operationenbedingten Destabilisierung verringert. Es erleichtert auch die Revisionsoperation, falls ^{erforderlich5,6,7,8}. ETALD ist wirksam bei der Entfernung sowohl intra- als auch extraforaminaler Bandscheibenvorfälle und ermöglicht die Entfernung von Bandscheibenmaterial aus dem Spinalkanal durch Annäherung an den Bandscheibenraum ^9,10.

Trotz seiner Vorteile weist ETALD Einschränkungen auf, wie z. B. einen eingeschränkten Zugang aufgrund von Bauch- und Beckenstrukturen und eine Obstruktion durch einen hohen Beckenkamm 8,11,12,13. Ursprünglich war eine Evakuierung des Bandscheibenraums für eine angemessene Dekompression erforderlich, aber mit Fortschritten bei chirurgischen Instrumenten und Optiken ermöglicht die direkte Visualisierung die Entfernung des Bandscheibenfragments von seiner Position 14,15,16.

Das Hauptziel dieses neuen Verfahrens ist es, Gewebeschäden zu minimieren und negative Langzeitfolgen zu reduzieren. Ziel dieser Studie ist es, die aktuelle Technik für ETALD im Detail zu beschreiben.

Dieses Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board der Medizinischen Fakultät der Universität Istanbul genehmigt, um die Einhaltung ethischer Richtlinien und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Darüber hinaus wurde vor ihrer Teilnahme an der Studie von allen Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt.

1. Präoperative Eingriffe

1. Führen Sie die Operation unter Vollnarkose unter Einhaltung des institutionell anerkannten Narkoseprotokolls durch. Stellen Sie das Endoskop, die optischen Instrumente und die C-Bogen-Geräte in den Operationssaal (siehe Materialtabelle).
2. Überprüfen Sie die Werkzeuge, bevor Sie mit dem Vorgang beginnen.
   HINWEIS: Die notwendigen Werkzeuge sind: der Dilatator, die abgeschrägte Arbeitshülse, ein Endoskop mit einem Winkel von 20 Grad und einer Länge von 177 mm mit einer ovalen Welle mit einem Durchmesser von 9,3 mm und einem Arbeitskanal von 5,6 mm, ein Rongeur 3-4 mm, ein Kerrison-Stempel 5,5 mm, ein Stempel 5,4 mm, ein runder Grat, ein Spül- und Saugpumpengerät zur Flüssigkeitssteuerung, ein Spitzensteuerradioablator mit einem Hochfrequenzstrom von 4 MHz, 5,5 mm ovaler Grat mit seitlichem Schutz und Diamant rund (siehe Materialtabelle).

2. Operationstechnik

1. Bringen Sie den Patienten mit Thorax- und Beckenstützkissen in Bauchlage. Ein Chirurg kann die Operation durchführen, aber ein Assistent würde den Eingriff erleichtern.
2. Platzieren Sie den C-Bogen und machen Sie eine laterale Röntgenaufnahme, um die hintere Linie der Facette zu markieren. Nehmen Sie die anteroposteriore (AP) Ansicht auf, um die Mitte des Bandscheibenraums zu markieren, in der die Diskektomie beabsichtigt ist.
   HINWEIS: Stellen Sie beim Aufnehmen der Röntgenaufnahmen sicher, dass die Endplatten parallel sind. Die Stirnplatten sind parallel, wenn im Scan keine Doppelkontur und nur eine überlagerte einzelne Linie vorhanden ist.
3. Führen Sie einen 1 cm langen Hautschnitt mit einer 11-Klinge am Schnittpunkt der Linien durch.
4. Platzieren Sie die 10 Zoll lange 18 G Wirbelsäulennadel unter der AP-Röntgenansicht bis zum medialen Rand des Pedikels. Überprüfen Sie, ob sich die laterale Röntgenaufnahme im unteren Rand des Foramen intervertebrale und dorsal und kaudal zum dorsalen Rand der Anulusfibrose befindet.
5. Legen Sie den Führungsdraht in die Spinalnadel. Entfernen Sie die Spinalnadel und führen Sie dann den Dilatator über den Führungsdraht ein. Achten Sie beim Einführen des Dilatators darauf, dass seine Richtung mit der des Führungsdrahts übereinstimmt.
6. Erhalten Sie AP-Röntgenansichten, während Sie den Dilatator für einen sicheren Eintritt vorschieben. Entfernen Sie den Führungsdraht, wenn sich der Dilatator im kaudalen Teil des Foramens und der mediale Rand des Stiels in der AP-Ansicht befindet. Überprüfen Sie die Seitenansicht, so dass sich der Dilatator dorsal zum Anulus und nicht im Bandscheibenraum befindet.
7. Führen Sie die abgeschrägte Arbeitshülse über den Dilatator ein. Achten Sie darauf, dass sich der Griff der abgeschrägten Arbeitshülse auf der gleichen Seite wie die lange Kante der Instrumentenspitze befindet.
   1. Achten Sie beim Einführen der Arbeitshülse darauf, dass sich der Griff in der dorsalen Seite befindet, um die austretende Nervenwurzel zu schützen. Wenn die Arbeitshülse an Ort und Stelle ist, drehen Sie die Arbeitshülse um 180 Grad von der kaudalen Seite.
      HINWEIS: Die Drehung von der kaudalen Seite dient wiederum dem Schutz der austretenden Nervenwurzel, da die Nervenwurzel der Arbeitshülse überlegen ist. Auf der unteren Seite befindet sich der Schwanzstiel, der die sicherere Stelle ist, um die lange Kante der abgeschrägten Arbeitshülse zu drehen.
8. Entfernen Sie den Dilatator und führen Sie das Endoskop durch die Arbeitshülse ein.
9. Visualisieren Sie die Anulusfibrose, das hintere Längsband (PLL) und das epidurale Fettgewebe. Betreten Sie den Wirbelkanal nicht, da die Pathologie nicht vorhanden ist.
10. Koagulationsblutungen, um eine klare Visualisierung während des gesamten Eingriffs zu haben. Hier sieht man die aufsteigende Facette im dorsalen Teil und im unteren Teil den Schwanzstiel.
11. Drehen Sie die Arbeitshülse und das Endoskop in den Schädelbereich. Dieses Manöver ermöglicht eine klare Sicht auf die Gefäße, das Fettgewebe und die Bänder innerhalb des Foramen intervertebralis. Verwenden Sie den bipolaren Radioablator, um diese Strukturen zu koagulieren, und entfernen Sie sie anschließend mit dem 3-mm-Rongeur.
12. Nach der Entfernung der Weichteile ist darauf zu achten, dass das Bandscheibenfragment sichtbar wird, das oberhalb des Anulusdefekts positioniert ist. Oberhalb des Bandscheibenmaterials ist die austretende Nervenwurzel zu sehen, die durch das Bandscheibenfragment zusammengedrückt wird.
13. Entfernen Sie das Scheibenfragment mit dem Kerrison-Stempel und dem Rongeur. Das Bandscheibenfragment kann während der Operation aufgrund der Kompression in einem begrenzten Bereich größer erscheinen als in der präoperativen Magnetresonanztomographie (MRT). Bei der Entfernung des Bandscheibenmaterials wird die Nervenwurzel jedoch effektiv dekomprimiert.
    HINWEIS: Liegt eine knöcherne Stenose im Foramen intervertebrale vor, kann die Knochenentfernung durch einen 5,5 mm ovalen Grat mit seitlichem Schutz, Grat rund oder Diamant rund erreicht werden.
14. Evakuieren Sie den Bandscheibenraum unter Ausnutzung des vorhandenen Anulusdefekts durch Rongeur. Insbesondere bei einem hohen Bandscheibenraum wird die Evakuierung des Bandscheibenraums empfohlen, um wiederkehrende Bandscheibenvorfälle zu verhindern.
15. Versiegeln Sie den evakuierten Bereich und die Ränder des Anulusdefekts durch Koagulation, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
16. Schließen Sie nach der Blutstillung den Eingriff ab, indem Sie das endoskopische System entfernen. Verwenden Sie eine einzelne 3-0-Naht für den Verschluss; Es ist keine Drainage notwendig.

3. Postoperative Eingriffe und Nachsorge

1. Bitten Sie die Patienten, 6 Stunden nach der Operation mit der oralen Einnahme zu beginnen. Mobilisieren Sie die Patienten am nächsten Tag der Operation.
   HINWEIS: Die postoperativen Schmerzen sind minimal, so dass eine längere Einnahme von Schmerzmitteln nicht erforderlich ist. Um Beschwerden an der Operationsstelle zu behandeln, können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) verabreicht werden.
2. Empfehlen Sie keine Physiotherapie und Rehabilitation oder ein Lendenkorsett.
3. Wenn die Symptome des Patienten nach der Operation abgeklungen sind, führen Sie keine postoperative MRT durch.
4. Entfernen Sie die Naht in der ersten Operationswoche.
5. Empfehlen Sie den Patienten, in der ersten und vierten Operationswoche in die Ambulanz aufgenommen zu werden.

Die präoperativen Magnetresonanztomographien (MRT) zeigen einen linken parazentralen extrudierenden Bandscheibenvorfall, der eine Kompression an der linken L5-Nervenwurzel verursachte. Die postoperativen MRT-Scans zeigen jedoch eine erfolgreiche Dekompression der linken L5-Nervenwurzel, wie in Abbildung 1 dargestellt. Während des gesamten Eingriffs wurde eine kontinuierliche Spülung durchgeführt, was es schwierig machte, die genaue Menge des Blutverlusts genau zu messen. Nichtsdestotrotz ist es bemerkenswert, dass keiner der Patienten während der Operation einen signifikanten Blutverlust oder eine Transfusion benötigte. Der Erhalt der Facettengelenke und die Vermeidung von Knochenabbau trugen dazu bei, die Stabilität der Wirbelsäule während des Eingriffs zu erhalten. Diese Faktoren tragen zusammen zur Sicherheit und Wirksamkeit der Operation für die Patienten bei.

Abbildung 1: Magnetresonanztomographie (MRT) eines Patienten mit linkem L4-5-Bandscheibenvorfall. Präoperative MRT-Scans der lumbalen sagittalen (A) und axialen (C) T2-Sequenz zeigen einen linksparazentralen extrudierenden Bandscheibenvorfall. Postoperative Bilder (B,D) zeigen die Dekompression, die nach der vollendoskopischen transforaminalen Technik erreicht wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Bei einem Bandscheibenvorfall ist eine vollständige Dekompression unerlässlich und kann unter visueller Kontrolle optimal durchgeführt werden 17,18,19. Der technische Fortschritt hat es möglich gemacht, eine solche Dekompression auch durch einen vollendoskopischen Ansatz zu erreichen. Die Entwicklung verbesserter Optiken, Endoskope und Instrumente, die über den Arbeitskanal eingeführt wurden, hat die sichere Anwendung dieser Technik erweitert^20,21.

Mehrere Studien, darunter eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie von Ruetten et al., haben gezeigt, dass es keinen signifikanten Unterschied in den Patientenergebnissen gibt, gemessen mit der Visual Analogue Scale (VAS), dem Oswestry Low-Back Pain Disability Questionnaire und der deutschen Version des North American Spine Society Instruments, zwischen mikroskopischen und vollendoskopischen Gruppen²². Andere Studien haben diese Ergebnisse gestützt und gezeigt, dass die Wirksamkeit von ETALD mit herkömmlichen Techniken vergleichbar ist, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass es sich um einen minimalinvasiven Ansatz handelt ^7,23,24. Langzeit-Follow-ups haben gezeigt, dass die ETALD hinsichtlich der Patientenzufriedenheit und der Revisionsrate mit der konventionellen offenen lumbalen Diskektomie vergleichbar ist ^7,23,24.

Prognostische Faktoren wurden identifiziert, wobei Studien zeigen, dass Patienten mit foraminalem oder extraforaminalem Bandscheibenvorfall tendenziell schlechtere Ergebnisse haben als Patienten mit zentralem und parazentralem Bandscheibenvorfall. Dies wird auf eine Reizung des Spinalgangliens durch das Instrument oder den Bandscheibenvorfall zurückgeführt 25,26,27. Zu den am häufigsten berichteten Komplikationen nach der Operation gehören Dysästhesie und Hypästhesie. Eine systematische Übersichtsarbeit hat gezeigt, dass es keinen signifikanten Unterschied in den Reoperationsraten zwischen endoskopischen transforaminalen und offenen Mikrodiskektomietechniken gibt, wobei die häufigste Ursache für eine Reoperation die unzureichende Entfernung von Bandscheibenfragmenten und die übersehene laterale knöcherne Stenose ist^28,29.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ETALD eine steile Lernkurve hat und Geduld und Erfahrung in der Endoskopie erfordert. Einige Studien haben gezeigt, dass Patienten, die zu Beginn der Lernkurve operiert werden, schlechtere Ergebnisse erzielen können ^2,30,31. Vorsicht und sorgfältige Bestimmung der Anatomie bei jedem Schritt des Eingriffs sind entscheidend für Sicherheit und Erfolg.

Die Technik kann je nach individueller Anatomie und dem gewünschten Grad der Diskektomie variieren. Auf der Ebene L2-3 kann beispielsweise ein eher lateraler Ansatz eine Nierenschädigung verhindern. Bei Erkrankungen der oberen Lendenwirbelsäule wird eine CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt, und bei der Ebene L5-S1, wo der Beckenkamm den Zugang behindern kann, kann ein überlegener und schräger Ansatz bevorzugt werden. Bei anatomischen Kontraindikationen oder Schwierigkeiten beim Eingriff können alternative Techniken, wie konventionelle mikrochirurgische Techniken oder vollendoskopische interlaminare Techniken, in Betracht gezogen werden. Eine weitere mögliche Komplikation sind starke Blutungen, die die endoskopische Sicht beeinträchtigen können. Der bipolare Radioablator kann bei der Behandlung der meisten Blutungen wirksam sein; In einigen Fällen kann jedoch eine Umstellung auf die mikroskopische Technik erforderlich sein, wenn die Blutung anhält.

Mit Blick auf die Zukunft könnte der vollständig endoskopische Ansatz mit der transforaminalen oder interlaminaren Technik Möglichkeiten zur Behandlung intraduraler Pathologien wie intraduraler Tumoren und Läsionen bieten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ETALD eine wirksame Behandlung für lumbale Bandscheibenvorfälle ist, die im Vergleich zu herkömmlichen Techniken nur minimale Gewebeschäden und eine schnellere Genesung bietet. Die postoperativen Schmerzen und der funktionelle Status ähneln denen, die bei herkömmlichen lumbalen Diskektomietechniken beobachtet werden. Da sich die Technik weiterentwickelt und verbessert, wird sie wahrscheinlich eine wertvolle Option bei der Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen bleiben.

Die Autoren berichten über keinen Interessenkonflikt bezüglich der in dieser Studie verwendeten Materialien oder Methoden.

Es gibt keine Finanzierungsquelle für diese Studie.