全内窥镜经椎间孔入路治疗腰椎间盘切除术

本方案描述了腰椎间盘切除术的全内窥镜经椎间孔入路，这是一种不需要肌肉回缩或骨切除的安全技术。

随着技术的进步，用于腰椎间盘切除术 （ETALD） 的全内窥镜经椎间孔入路越来越受欢迎。该技术利用各种工具和仪器，包括扩张器、斜面工作套筒和具有 20 度角和 177 毫米长度的内窥镜，配备 9.3 直径的椭圆轴和 5.6 毫米直径的工作通道。此外，该程序包括使用 Kerrison 冲头 （5.5 mm）、rongeur （3-4 mm）、冲头 （5.4 mm）、施加 4 MHz 射频电流的尖端控制放射消融器、流体控制冲洗和抽吸泵装置、带侧面保护的 5.5 mm 椭圆形毛刺、毛刺圆和金刚石圆毛刺。在手术过程中，必须确定重要的标志，包括尾椎弓根、升小关节、纤维环、后纵韧带和退出神经根。该技术的步骤相对容易遵循，尤其是在使用适当的仪器并对解剖结构有很好的理解时。研究表明，结果与开放显微椎间盘切除术技术相当。ETALD 将自己描述为腰椎间盘切除术的一种安全选择，因为它可以最大限度地减少组织破坏，降低术后手术部位疼痛，并允许早期活动。

用于腰椎间盘切除术 （ETALD） 的全内窥镜经椎间孔入路作为一种微创技术在各种医疗中心越来越受欢迎。与传统技术相比，它的优势在于需要较少的肌肉回缩和骨去除 ^1,2。随着时间的推移，该技术自最初描述以来已经取得了进步。常规手术已显示出良好的效果;然而，硬膜外纤维化发生在大约 10% 的病例中，导致症状 ^3,4。

经椎间孔入路提供外侧入路，消除了破坏椎管结构的风险，使其成为一种更生理的途径，并降低了手术引起的不稳定的风险。如果需要，它还有助于更轻松地进行翻修手术 ^5,6,7,8。ETALD 可有效去除椎间孔内和椎间外椎间盘突出症，并且它允许通过接近椎间盘间隙从椎管中去除椎间盘材料 ^9,10。

尽管有其优点，但 ETALD 确实存在局限性，例如由于腹部和骨盆结构导致通路受限，以及髂高位嵴阻塞 8,11,12,13。最初，需要椎间盘间隙疏散才能充分减压，但随着手术工具和光学技术的进步，直接观察可以从其位置去除椎间盘碎片 14,15,16。

这种新手术的主要目标是最大限度地减少组织损伤并减少负面的长期结果。本研究旨在详细描述当前的 ETALD 技术。

该研究方案已获得伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会的批准，确保遵守道德准则和患者安全。此外，在他们参与研究之前，已获得所有患者的知情同意。

1. 术前程序

1. 在全身麻醉下进行手术，遵守机构批准的麻醉方案。在手术室中设置内窥镜、光学仪器和 C 臂装置（参见 材料表）。
2. 在开始该过程之前检查工具。
   注意： 必要的工具是：扩张器、斜面工作套筒、20 度角、177 毫米长的内窥镜，直径为 9.3 毫米的椭圆轴，工作通道直径为 5.6 毫米，咬合器 3-4 毫米，Kerrison 冲头 5.5 毫米，冲头 5.4 毫米，圆形毛刺，流体控制灌溉和抽吸泵装置，尖端控制无线电消融器，施加 4 MHz 射频电流， 5.5 毫米椭圆形毛刺，带侧面保护，以及菱形圆形（参见 材料表）。

2. 手术技术

1. 将患者置于俯卧位，并使用胸部和骨盆支撑枕。一名外科医生可以进行手术，但一名助手会简化手术。
2. 放置 C 臂并获得横向 X 射线视图以标记小关节的后线。获得前后 （AP） 视图，以标记椎间盘间隙的中间，即椎间盘切除术的意图。
   注意：获取 X 光片时，确保端板平行。当扫描中没有双轮廓而只有一条叠加的单线时，端板是平行的。
3. 用 1 刀片在线条的交叉处做 11 厘米的皮肤切口。
4. 将 10 英寸长的 18 G 脊髓针放在 AP X 射线视图下，直到椎弓根的内侧边界。检查侧位 X 线片是否位于椎间孔的下缘以及纤维环背缘的背侧和尾侧。
5. 将导丝放入脊髓针内。取出脊髓针，然后将扩张器引入导丝。引入扩张器时，确保其方向与导丝相同。
6. 在推进扩张器以安全进入的同时获得 AP X 射线视图。在 AP 视图中，当扩张器位于椎间孔的尾部和椎弓根的内侧缘时，请移除导丝。检查侧视图，使扩张器位于瓣环的背侧，而不是在椎间盘间隙中。
7. 将斜面工作套筒套管套在扩张器上。确保斜面工作套筒的手柄与仪器尖端的长边位于同一侧。
   1. 引入工作套管时，确保手柄位于背侧，以保护退出的神经根。当工作套筒就位时，将工作套筒从尾侧旋转 180 度。
      注意：从尾侧旋转再次是为了保护退出的神经根，因为神经根优于工作袖。下侧是尾椎弓根，这是旋转斜面工作套筒长边的安全位置。
8. 取下扩张器，将内窥镜插入工作套筒。
9. 可视化纤维环、后纵韧带 （PLL） 和硬膜外脂肪组织。不要进入椎管，因为没有病理。
10. 凝固出血以在整个手术过程中清晰可见。在这里，人们会看到背侧的上升小面，而在下部，人们会看到尾椎弓根。
11. 将工作套筒和内窥镜旋转到颅侧。这种作可以清楚地看到椎间孔内的血管、脂肪组织和韧带。利用双极放射消融器凝固这些结构，然后用 3 mm 咬合器去除它们。
12. 去除软组织后，确保椎间盘碎片变得可见，位于瓣环缺损上方。在椎间盘材料上方，可以观察到退出的神经根，它正在被椎间盘碎片压缩。
13. 用 Kerrison 冲头和 rongeur 去除椎间盘碎片。由于在狭窄区域受压，椎间盘碎片在手术过程中可能看起来比术前磁共振成像 （MRI） 中看起来更大。然而，在去除椎间盘材料后，神经根被有效地解压。
    注意：如果椎间孔存在骨狭窄，可以通过带侧向保护的 5.5 毫米椭圆形毛刺、圆形毛刺或菱形圆形毛刺来实现骨头去除。
14. 通过 rongeur 使用存在的环形缺陷来疏散椎间盘空间。特别是对于高椎间盘间隙，建议排空椎间盘间隙以防止复发性椎间盘突出。
15. 通过凝固封闭清宫区域和环状缺损边缘，以防止复发。
16. 止血后，通过移除内窥镜系统完成手术。使用单根 3-0 缝合线闭合;无需排水。

3. 术后作和随访

1. 要求患者在术后 6 小时内开始口服。在手术的第二天动员患者。
   注意：术后疼痛程度很小，无需长时间使用止痛药。为了解决手术部位的任何不适，可以使用非甾体抗炎药 （NSAID）。
2. 不建议使用物理治疗和康复或腰部紧身胸衣。
3. 如果患者的症状在手术后消退，请勿进行术后 MRI。
4. 在手术的第一周取下缝合线。
5. 建议患者在手术的第一周和第四周入住门诊。

术前磁共振成像 （MRI） 扫描显示左中央旁挤压椎间盘突出症，导致左 L5 神经根受压。然而，术后 MRI 扫描显示左侧 L5 神经根成功减压，如图 1 所示。在整个手术过程中，使用了连续冲洗，因此很难精确测量确切的失血量。尽管如此，值得注意的是，没有患者在手术过程中需要大量失血或输血。保留小关节和避免去除骨头有助于在手术过程中保持脊柱的稳定性。这些因素共同促进了患者手术的安全性和有效性。

图 1：左侧 L4-5 椎间盘突出症患者的磁共振成像 （MRI）。 术前腰矢状位 （A） 和轴向 （C） T2 序列 MRI 扫描显示左侧中央旁挤压椎间盘突出。术后图像 （B，D） 显示了全内窥镜经椎间孔技术后实现的减压。 请单击此处查看此图的较大版本。

在椎间盘突出症的情况下，实现完全减压是必不可少的，并且可以在视觉控制下最佳完成 17,18,19。技术进步使得即使通过全内窥镜方法也可以实现这种减压。通过工作渠道引入的改进的光学元件、内窥镜和仪器的发展扩大了该技术的安全使用^20,21。

几项研究，包括 Ruetten 等人的一项前瞻性、随机、对照研究，已经表明，通过视觉模拟量表 （VAS）、Oswestry 腰痛残疾问卷和德国版北美脊柱学会仪器测量的患者预后没有显着差异，显微镜组和全内窥镜组²².其他研究支持这些发现，表明 ETALD 的有效性与传统技术相当，并且具有微创方法的额外优势 ^7,23,24。长期随访表明，ETALD 在患者满意度和翻修率方面与传统的开放腰椎间盘切除术相当 ^7,23,24。

已经确定了预后因素，研究表明，与中央和旁中央椎间盘突出症患者相比，椎间孔或椎间孔外椎间盘突出症患者的预后往往较差。这归因于器械对背根神经节的刺激或椎间盘突出 25,26,27。手术后最常报告的并发症包括感觉迟钝和感觉减退。一项系统评价表明，内窥镜下经椎间孔和开放显微椎间盘切除术技术之间的再手术率没有显著差异，再次手术的最常见原因是椎间盘碎片去除不充分和漏诊外侧骨狭窄^28,29。

但是，重要的是要注意 ETALD 的学习曲线陡峭，需要耐心和内窥镜检查经验。一些研究表明，在学习曲线开始时接受手术的患者可能会有更差的结果 ^2,30,31。在手术的每个步骤中，谨慎和仔细确定解剖结构对于安全性和成功至关重要。

该技术可以根据个体解剖结构和所需的椎间盘切除术水平而有所不同。例如，在 L2-3 水平，更外侧的入路可以防止肾损伤。对于上腰病变，对于 L5-S1 水平，髂嵴可能会阻碍通路，则首选上斜入路。在存在解剖学禁忌症或手术困难的情况下，可以考虑替代技术，例如传统的显微外科技术或全内窥镜椎板间技术。另一个潜在的并发症是大出血，这可能会影响内窥镜视野。双极放射消融器可有效控制大多数出血;然而，在某些情况下，如果出血持续存在，则可能需要改用显微镜技术。

展望未来，使用经椎间孔或椎板间技术的完整内窥镜方法可能为解决硬膜内病变（例如硬膜内肿瘤和病变）提供可能性。

总之，ETALD 是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，与传统技术相比，组织损伤最小，恢复更快。术后疼痛和功能状态与传统腰椎间盘切除术技术相似。随着该技术的不断发展和改进，它可能仍然是治疗腰椎间盘突出症的有价值的选择。

作者报告说，本研究中使用的材料或方法没有利益冲突。

本研究没有资金来源。