النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني

يصف البروتوكول الحالي النهج الكامل بالمنظار عبر الثقب لاستئصال القرص القطني ، وهي تقنية آمنة لا تتطلب تراجع العضلات أو إزالة العظام.

مع التقدم التقني ، يكتسب النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني (ETALD) شعبية. تستخدم هذه التقنية العديد من الأدوات والأدوات ، بما في ذلك الموسع ، وغطاء العمل المشطوف ، ومنظار داخلي بزاوية 20 درجة وطول 177 مم ، ومجهز بعمود بيضاوي بقطر 9.3 وقناة عمل قطرها 5.6 مم. بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن الإجراء استخدام لكمة Kerrison (5.5 مم) ، rongeur (3-4 مم) ، لكمة (5.4 مم) ، استئصال إشعاعي للتحكم في الطرف يطبق تيار تردد راديوي يبلغ 4 ميجاهرتز ، جهاز الري والشفط للتحكم في السوائل ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، دائري لدغ ، وجولة الماس. أثناء الجراحة ، من الضروري تحديد المعالم المهمة ، بما في ذلك السنيق الذيلي ، والوجه الصاعد ، والتليف الحلقي ، والرباط الطولي الخلفي ، وجذر العصب الخارج. من السهل نسبيا اتباع خطوات التقنية ، خاصة عند استخدام الأدوات المناسبة والحصول على فهم جيد للتشريح. أظهرت الدراسات البحثية نتائج مماثلة لتقنيات استئصال القرص المجهري المفتوح. يقدم ETALD نفسه كخيار آمن لاستئصال القرص القطني ، لأنه يقلل من اضطراب الأنسجة ، ويؤدي إلى انخفاض آلام موقع الجراحة بعد الجراحة ، ويسمح بالتعبئة المبكرة.

يكتسب النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني (ETALD) شعبية كتقنية طفيفة التوغل في مختلف المراكز الطبية. إنه يوفر ميزة الحاجة إلى تراجع أقل للعضلات وإزالة العظام مقارنة بالتقنيات التقليدية^1،2. بمرور الوقت ، خضعت التقنية لتطورات منذ وصفها الأولي. أظهرت العمليات الجراحية التقليدية نتائج جيدة. ومع ذلك ، يحدث التليف فوق الجافية في حوالي 10٪ من الحالات ، مما يؤدي إلى ظهور الأعراض^3،4.

يوفر النهج عبر الثقب وصولا جانبيا ، مما يلغي خطر تعطيل هياكل القناة الشوكية ، مما يجعله طريقا أكثر فسيولوجيا ويقلل من خطر زعزعة الاستقرار الناجم عن العملية. كما أنه يسهل جراحة المراجعة الأسهل إذا لزم^{الأمر 5،6،7،8}. ETALD فعال في إزالة فتق القرص داخل وخارج الثقب ، ويسمح بإزالة مادة القرص من القناة الشوكية عن طريق الاقتراب من مساحة القرص^9،10.

على الرغم من مزاياها ، فإن ETALD لها قيود ، مثل محدودية الوصول بسبب هياكل البطن والحوض ، والانسداد بسبب قمة حرقفية عالية^{8،11،12،13}. في البداية ، كان إخلاء مساحة القرص مطلوبا لتخفيف الضغط بشكل كاف ، ولكن مع التقدم في الأدوات الجراحية والبصريات ، يتيح التصور المباشر إزالة جزء القرص من موقعه^14،15،16.

الهدف الأساسي من هذا الإجراء الجديد هو تقليل تلف الأنسجة وتقليل النتائج السلبية على المدى الطويل. تهدف هذه الدراسة إلى وصف التقنية الحالية ل ETALD بالتفصيل.

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة هذا من قبل مجلس المراجعة المؤسسية بجامعة اسطنبول ، كلية الطب ، مما يضمن الالتزام بالإرشادات الأخلاقية وسلامة المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، قبل مشاركتهم في الدراسة ، تم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المرضى.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

1. إجراء الجراحة تحت التخدير العام ، مع الالتزام ببروتوكول التخدير المعتمد من المؤسسة. اضبط المنظار والأدوات البصرية وأجهزة الذراع C في غرفة العمليات (انظر جدول المواد).
2. تحقق من الأدوات قبل البدء في الإجراء.
   ملاحظة: الأدوات اللازمة هي: الموسع ، غلاف العمل المشطوف ، منظار داخلي بزاوية 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مع قناة عمل قطرها 5.6 مم ، rongeur 3-4 مم ، لكمة Kerrison 5.5 مم ، لكمة 5.4 مم ، جولة لدغ ، جهاز الري والشفط للتحكم في السوائل ، جهاز الاستئصال الإشعاعي للتحكم في الطرف يطبق تيار التردد الراديوي 4 ميجاهرتز ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، ودائري ماسي (انظر جدول المواد).

2. التقنية الجراحية

1. ضع المريض في وضع الانبطاح مع وسائد دعم الصدر والحوض. يمكن لجراح واحد إجراء الجراحة ، لكن المساعد سيخفف الإجراء.
2. ضع الذراع C واحصل على عرض الأشعة السينية الجانبية لتحديد الخط الخلفي للوجه. احصل على عرض الأمامي الخلفي (AP) لتحديد منتصف مساحة القرص الفقري حيث يتم استئصال القرص.
   ملاحظة: أثناء الحصول على الأشعة السينية ، تأكد من أن الألواح الطرفية متوازية. تكون الألواح النهائية متوازية عندما لا يكون هناك محيط مزدوج في المسح وخط واحد متراكب فقط.
3. قم بإجراء شق جلدي بطول 1 سم بواسطة شفرة 11 عند تقاطع الخطوط.
4. ضع الإبرة الشوكية التي يبلغ طولها 10 بوصات 18 جم تحت عرض الأشعة السينية AP حتى الحد الإنسي للعنيقة. تحقق من عرض الأشعة السينية الجانبية ليكون في الحد السفلي للثقبة الفقرية والظهرية والذيلية إلى الحدود الظهرية للتليف الحلقي.
5. ضع سلك التوجيه داخل الإبرة الشوكية. قم بإزالة الإبرة الشوكية ، ثم أدخل الموسع فوق سلك التوجيه. أثناء إدخال الموسع ، تأكد من أن اتجاهه هو نفس اتجاهه مثل سلك التوجيه.
6. احصل على عروض الأشعة السينية AP أثناء تقدم الموسع للدخول الآمن. قم بإزالة سلك التوجيه عندما يكون الموسع في الجزء الذيلي للثقبة والحد الإنسي للساق في عرض AP. تحقق من المنظر الجانبي ، بحيث يكون الموسع ظهريا للحلقة وليس في مساحة القرص.
7. أدخل غلاف العمل المشطوف فوق الموسع. تأكد من أن مقبض غلاف العمل المشطوف على نفس جانب الحافة الطويلة لطرف الجهاز.
   1. عند إدخال غلاف العمل ، تأكد من أن المقبض في الجانب الظهري لحماية جذر العصب الخارج. عندما يكون غلاف العمل في مكانه ، قم بتدوير غلاف العمل 180 درجة من الجانب الذيلي.
      ملاحظة: الدوران من الجانب الذيلي هو مرة أخرى لحماية جذر العصب الخارج لأن جذر العصب يتفوق على غلاف العمل. على الجانب السفلي يوجد العنيق الذيلي ، وهو المكان الأكثر أمانا لتدوير الحافة الطويلة لغلاف العمل المشطوف.
8. قم بإزالة الموسع ، وأدخل المنظار من خلال غلاف العمل.
9. تصور التليف الحلقي والرباط الطولي الخلفي (PLL) والأنسجة الدهنية فوق الجافية. لا تدخل القناة الشوكية لأن علم الأمراض غير موجود.
10. تخثر النزيف للحصول على رؤية واضحة طوال العملية. هنا ، سيرى المرء الجانب الصاعد في الجزء الظهري ، وفي الجزء السفلي ، سيرى المرء العنيق الذيلي.
11. قم بتدوير غلاف العمل والمنظار إلى جانب الجمجمة. تسمح هذه المناورة برؤية واضحة للأوعية والأنسجة الدهنية والأربطة داخل الثقبة الفقرية. استخدم الاستئصال الإشعاعي ثنائي القطب لتخثر هذه الهياكل ، ثم قم بإزالتها باستخدام 3 مم.
12. بعد إزالة الأنسجة الرخوة ، تأكد من أن جزء القرص يصبح مرئيا ، ووضعه أعلى من عيب الحلقة. فوق مادة القرص ، يمكن ملاحظة جذر العصب الخارج ، والذي يتم ضغطه بواسطة جزء القرص.
13. قم بإزالة جزء القرص باستخدام لكمة Kerrison و rongeur. يمكن أن يظهر جزء القرص أكبر أثناء الجراحة مما يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) بسبب الضغط في منطقة محصورة. ومع ذلك ، عند إزالة مادة القرص ، يتم فك ضغط جذر العصب بشكل فعال.
    ملاحظة: في حالة وجود تضيق عظمي في الثقبة الفقرية ، يمكن إزالة العظام عن طريق لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية أو دائرية لدغ أو دائرية ماسية.
14. قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام عيب الحلقة الموجود بواسطة rongeur. خاصة بالنسبة لمساحة القرص الفقري العالية ، يوصى بإخلاء مساحة القرص لمنع فتق القرص المتكرر.
15. أغلق المنطقة التي تم إخلاؤها وهوامش عيب الحلقة عن طريق التخثر لمنع تكرارها.
16. بعد الإرقاء ، أكمل الإجراء عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي. استخدم خياطة واحدة 3-0 للإغلاق. لا يوجد تصريف ضروري.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

1. اطلب من المرضى البدء في تناول الفم بعد 6 ساعات من الجراحة. تعبئة المرضى في اليوم التالي من العملية.
   ملاحظة: مستويات الألم بعد الجراحة ضئيلة ، مما يلغي الحاجة إلى استخدام مسكنات الألم لفترات طويلة. لمعالجة أي إزعاج في موقع العملية ، يمكن إعطاء الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs).
2. لا تنصح بالعلاج الطبيعي وإعادة التأهيل أو مشد أسفل الظهر.
3. إذا اختفت أعراض المريض بعد الجراحة ، فلا تقم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة.
4. قم بإزالة الخيط في الأسبوع الأول من العملية.
5. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجية في الأسبوعين الأول والرابع من العملية.

تكشف فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن فتق قرص البثق الأيسر المركزي الذي تسبب في الضغط على جذر العصب L5 الأيسر. ومع ذلك ، تظهر فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة فك ضغط ناجح لجذر العصب L5 الأيسر ، كما هو موضح في الشكل 1. طوال الإجراء ، تم استخدام الري المستمر ، مما يجعل من الصعب قياس الكمية الدقيقة لفقدان الدم بدقة. ومع ذلك ، من الجدير بالذكر أن أيا من المرضى لم يحتاج إلى فقدان دم كبير أو نقل الدم أثناء الجراحة. ساهم الحفاظ على مفاصل الوجه وتجنب إزالة العظام في الحفاظ على استقرار العمود الفقري أثناء العملية. تساهم هذه العوامل مجتمعة في سلامة وفعالية الجراحة للمرضى.

الشكل 1: التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لمريض مصاب بفتق القرص الأيسر L4-5. تكشف فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بالتسلسل السهمي القطني (A) والمحوري (C) T2 قبل الجراحة عن فتق القرص البثق اليسري. توضح صور ما بعد الجراحة (B ، D) تخفيف الضغط الذي تم تحقيقه بعد تقنية الثقب بالمنظار الكامل. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

في حالات فتق القرص الشوكي ، يعد تحقيق تخفيف الضغط الكامل أمرا ضروريا ويمكن تحقيقه على النحو الأمثل تحت التحكم البصري^17،18،19. جعلت التطورات التقنية من الممكن تحقيق مثل هذا التخفيف من الضغط حتى من خلال نهج التنظير الداخلي الكامل. أدى تطوير البصريات المحسنة والمناظير الداخلية والأدوات التي تم إدخالها من خلال قناة العمل إلى توسيع الاستخدام الآمن لهذه التقنية^20،21.

أظهرت العديد من الدراسات ، بما في ذلك دراسة مستقبلية وعشوائية ومضبوطة أجراها روتن وآخرون ، أنه لا يوجد فرق كبير في نتائج المرضى ، كما تم قياسه بواسطة المقياس التناظري البصري (VAS) ، واستبيان إعاقة آلام أسفل الظهر في أوسويستري ، والنسخة الألمانية من أداة جمعية العمود الفقري في أمريكا الشمالية ، بين المجموعات المجهرية والكاملة^{بالمنظار 22}. دعمت دراسات أخرى هذه النتائج ، مما يدل على أن فعالية ETALD يمكن مقارنتها بالتقنيات التقليدية ، مع ميزة إضافية تتمثل في كونه نهجا طفيفا التوغل^7،23،24. أشارت المتابعات طويلة المدى إلى أن ETALD يمكن مقارنته باستئصال القرص القطني المفتوح التقليدي فيما يتعلق برضا المريض ومعدل^{المراجعة 7،23،24}.

تم تحديد العوامل النذيرية ، حيث أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من فتق القرص الثقبة أو خارج الثقبة يميلون إلى الحصول على نتائج أسوأ مقارنة بأولئك الذين يعانون من فتق القرص المركزي وشبه المركزي. ويعزى ذلك إلى تهيج العقدة الجذرية الظهرية بواسطة الأداة أو فتق القرص^25،26،27. تشمل المضاعفات الأكثر شيوعا بعد الجراحة عسر الحس ونقص الحس. أشارت مراجعة منهجية إلى أنه لا يوجد فرق كبير في معدلات إعادة الجراحة بين تقنيات استئصال القرص المجهري عبر الثقب بالمنظار والمفتوح ، مع السبب الأكثر شيوعا لإعادة العملية هو عدم كفاية إزالة شظايا القرص والتضيق العظمي الجانبي^{المفقود 28،29}.

ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن ETALD لديه منحنى تعليمي حاد ويتطلب الصبر والخبرة في التنظير الداخلي. أظهرت بعض الدراسات أن المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في بداية منحنى التعلم قد يكون لديهم نتائج أسوأ^2،30،31. يعد الحذر والتحديد الدقيق للتشريح في كل خطوة من خطوات الإجراء أمرا بالغ الأهمية للسلامة والنجاح.

يمكن أن تختلف هذه التقنية بناء على التشريح الفردي والمستوى المطلوب من استئصال القرص. على سبيل المثال ، على مستوى L2-3 ، يمكن أن يمنع النهج الجانبي الإصابة الكلوية. يتم الحصول على فحص التصوير المقطعي المحوسب للبطن لأمراض أسفل الظهر العلوية ، وبالنسبة للمستوى L5-S1 ، حيث قد تعيق القمة الحرقفية الوصول ، قد يفضل اتباع نهج متفوق ومائل. في حالات موانع الاستعمال التشريحية أو الصعوبات في الإجراء ، يمكن التفكير في تقنيات بديلة ، مثل تقنيات الجراحة المجهرية التقليدية أو التقنيات الفاصلة بالمنظار الكامل. من المضاعفات المحتملة الأخرى النزيف الشديد ، والذي يمكن أن يضعف الرؤية بالمنظار. يمكن أن يكون الاستئصال الإشعاعي ثنائي القطب فعالا في إدارة معظم النزيف. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، قد يكون التحويل إلى التقنية المجهرية ضروريا إذا استمر النزيف.

بالنظر إلى المستقبل ، قد يوفر نهج التنظير الداخلي الكامل باستخدام تقنية الثقب أو الصفائح إمكانيات لمعالجة الأمراض داخل الجافية ، مثل الأورام والآفات داخل الجافية.

في الختام ، يعد ETALD علاجا فعالا لفتق القرص القطني ، حيث يوفر الحد الأدنى من تلف الأنسجة وتعافي أسرع مقارنة بالتقنيات التقليدية. يشبه ألم ما بعد الجراحة والحالة الوظيفية تلك التي تظهر في تقنيات استئصال القرص القطني التقليدية. مع استمرار هذه التقنية في التطور والتحسن ، من المحتمل أن تظل خيارا قيما في إدارة فتق القرص القطني.

أبلغ المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة.

لا يوجد مصدر تمويل لهذه الدراسة.