Хирургия укорочения позвоночника при болезни тетивы пояснично-крестцового нерва: хирургическая техника

Болезнь тетивы пояснично-крестцового нерва (ЛНБД) — это синдром, включающий в себя ряд неврологических симптомов, вызванных высоким осевым напряжением пояснично-крестцового нерва из-за врожденных, ятрогенных и других факторов. Здесь мы представляем хирургическую технику лечения LNBD с помощью операции по укорочению позвоночника.

Болезнь тетивы пояснично-крестцового нерва (ЛНБД) – это синдром неврологических симптомов, вызванный различиями в скорости развития пояснично-крестцовой костной ткани и нервной ткани, что приводит к продольному растяжению медленно растущей нервной ткани. ЛНБД обычно вызывается врожденными факторами и сопровождается другими заболеваниями поясничного отдела, такими как стеноз поясничного отдела позвоночника, поясничный спондилолистез и ятрогенные факторы. Основными симптомами ЛНБД являются неврологические симптомы нижних конечностей и дисфункция кала. Консервативное лечение ЛНБД включает в себя покой, функциональные упражнения и медикаментозную терапию, но обычно не приводит к достижению удовлетворительных клинических результатов. В немногих исследованиях сообщалось о хирургическом лечении ЛНБД. В этом исследовании мы использовали задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) для укорочения позвоночника (0,6-0,8 мм/сегмент). Это снижало осевое напряжение пояснично-крестцовых нервов и облегчало неврологические симптомы у пациента. Мы сообщаем о случае 45-летнего мужчины, основными симптомами которого были боль в нижних конечностях, снижение мышечной силы и гипестезия. Вышеуказанные симптомы значительно уменьшились через 6 месяцев после операции.

Болезнь тетив пояснично-крестцового нерва (ННБД) включает в себя ряд симптомов, связанных с повреждением нервов. ЛНБД вызывается повышенным напряжением пояснично-крестцового нерва из-за врожденных факторов развития, ятрогенного повреждения и ряда других причин¹. ЛНБД также может сопровождаться другими заболеваниями поясничного отдела, такими как грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела, стеноз позвоночного канала, поясничный спондилолистез и сколиоз². Предыдущими исследованиями было установлено, что удлинение нервных корешков сопровождается уменьшением площади их поперечного сечения ^3,4. Электрофизиологический мониторинг показал, что скорость нервной проводимости постепенно уменьшается и в конечном итоге полностью блокируется по^{мере увеличения напряжения} нервного корешка. Физиологическое искривление пояснично-крестцового отдела человека подобно луку. Из-за увеличения осевого напряжения дуральный мешок и нервные корешки пациента напоминают тетиву лука; поэтому ЛНБД еще называют болезнью тетивы¹. Симптомы боли в пояснице и ногах со временем усиливаются из-за нарастания напряжения.

Физиологическое искривление позвоночника, вызванное хирургией позвоночника, также является важной причиной LNBD ^6,7. Из-за отсутствия типичных клинических симптомов и визуализирующих проявлений для ЛНБД она недостаточно диагностируется. По патогенезу ЛНБД можно классифицировать на болезнь развития тетивы и дегенеративную болезнь тетивы¹. Заболевание обычно имеет два пика заболеваемости. Первый пик приходится на детей подросткового возраста, потому что пациенты в этом возрасте находятся в стадии быстрого роста и развития, а костная ткань позвоночника растет быстрее, чем нервная ткань, в результате чего нервная ткань растягивается и у пациента появляются симптомы. Эти пациенты обычно обращаются с различной степенью боли в пояснице и боли в нижних конечностях ^8,9. Второй пик приходится на пожилых людей, когда ЛНБД обычно сопровождается другими пояснично-крестцовыми заболеваниями. Заболевания пояснично-крестцового отдела (такие как сколиоз, поясничный спондилолистез или грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела) приводят к повышенному напряжению нервных корешков, что также может быть причиной LNBD^{у пожилых людей}. Часто ЛНБД упускают из виду, а лечат только пояснично-крестцовые заболевания. Симптомы у этих пациентов обычно более тяжелые и проявляются в виде неизлечимой боли в пояснице, опущения стопы и дисфункции кишечника¹¹.

Консервативные методы лечения ЛНБД включают медикаментозную терапию, постельный режим и физиотерапию ¹. Однако ни один из этих методов лечения не может коренным образом решить проблему высокого напряжения растянутого нерва и обычно не позволяет достичь ожидаемого терапевтического^{эффекта.} Хирургическое вмешательство является перспективным и эффективным методом лечения ЛНБД. Сообщалось, что несколько остеотомий укорачивают позвоночник при лечении ЛНБД, такие как вертебрэктомия и эстеотомия с вычитанием ножки (ПСО)13,14,15. Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) является широко используемой хирургической техникой для спинальных хирургов и может применяться при различных заболеваниях позвоночника¹⁶. По сравнению с другими хирургическими техниками, эта методика относительно проста, и большинство спинальных хирургов могут освоить эту технику умело. PLIF обладает более высокой безопасностью и снижает риск повреждения других тканей¹⁷.

Здесь мы представляем хирургическую технику лечения LNBD с помощью модифицированного PLIF. Мы сообщаем о случае 45-летнего мужчины, основными симптомами которого были боль в нижних конечностях, снижение мышечной силы и гипестезия.

Протокол был одобрен Этическим комитетом Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Перед включением в исследование от пациента было получено информированное согласие.

1. Критерии включения и исключения

1. Отбирайте пациентов в соответствии со следующими критериями включения и исключения.
   1. Критерии включения: 1) пациенты с ЛНБД с тяжелыми неврологическими симптомами; 2) пациенты с полными клиническими данными, включая исходные данные, записи о лечении и данные визуализации.
   2. Критерии исключения: 1) неврологические симптомы из-за грыжи поясничного диска; 2) более сложные хирургические техники из-за перелома, перерождения, спондилолистеза, инфекции и других факторов.
2. Убедитесь, что пациенты прошли полное физическое обследование и визуализирующее обследование перед операцией, а также подтвердите, что у пациентов нет противопоказаний к хирургическому вмешательству. Когда все будет готово, организуйте операцию для пациента.

2. Предоперационные и хирургические вмешательства

1. Перед проведением хирургической анестезии еще раз подтвердите информацию о пациенте.
2. После общей анестезии с эндотрахеальной интубацией поместите пациента в положение лежа на животе и используйте каркас для снижения давления в брюшной полости пациента. Используйте йодофор для стерилизации хирургической области и накройте пациента стерильными простынями.
3. Используйте обычный задний доступ через разрез по средней линии 15 см в месте операции.
4. Используйте скальпель, чтобы надрезать кожу и каждый слой ткани по очереди, а также разделить ткани вокруг остистых отростков, позвоночных пластинок и суставных отростков.
5. Обнажите остистые отростки L3, L4 и L5, пластинку и суставные отростки с помощью ретракторов. Обратите внимание на гемостаз во время этого процесса.
6. В качестве точки входа гвоздя возьмите верхушку треугольной борозды между боковым краем пластинки позвонка и поперечным отростком.
7. В зависимости от угла наклона ножки, показанного на данных визуализации, поместите транспедикулярные винты в ножку и тело позвонка под руководством педикуловидного зонда. Вставьте шесть транспедикулярных винтов в L3, L4 и L5.
8. Иссекают остистые отростки, пластинку и суставные отростки соответствующих сегментов костяными ножами и ронжерами. Осторожно отклейте другие ткани в спинномозговом канале вокруг дурального мешка, такие как связки и жир, чтобы устранить факторы, давящие дуральный мешок и нервный корешок.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Не повреждайте нервные корешки и дуральный мешок во время этого процесса.
9. После обнажения дисков L3/L4 и L4/L5 используйте скальпель и ронжер для удаления поверхностного фиброзного кольца, а также используйте кюретку для удаления пульпозного ядра и фиброзного кольца перед межпозвоночным пространством диска. Наконец, используйте дисковую бритву соответствующего размера, чтобы сгладить неровную поверхность хрящевой торцевой пластины.
10. Заполните аутологичную кость из резецированных остистых отростков, поперечных отростков и пластинок позвонков пациента в кейджи соответствующих размеров и поместите кейджи в середину межпозвоночных промежутков. Поместите оставшуюся аутологичную кость вокруг клеток. Если аутологичной кости недостаточно, возьмите часть подвздошной кости пациента.
11. Согните стержни, чтобы они приспособились к наклону транспедикулярных винтов, поместите стержни в паз транспедикулярных винтов с каждой стороны и используйте гайки, чтобы плотно соединить стержни и транспедикулярные винты. Подтвердите правильное положение стержней и транспедикулярных винтов с помощью интраоперационного рентгенологического исследования.
12. Используйте компрессоры, чтобы уменьшить расстояние между винтами и укоротить позвоночник. Следите за тем, чтобы сокращенное расстояние позволяло надежно зафиксировать клетку в межпозвоночном пространстве. Зафиксируйте все гайки. Проверьте натяжение нервных корешков в межпозвоночных отверстиях, чтобы убедиться, что нервные корешки не сдавлены.
13. Поместите силиконовую дренажную трубку (F18) на дистальный конец места разреза и зафиксируйте дренажную трубку швом. Промойте операционное поле большим количеством физиологического раствора. Полностью остановить кровотечение можно с помощью биполярной электрокоагуляции. Сшивайте каждый слой ткани и кожу по очереди. Наконец, перевяжите рану стерильными повязками.

3. Послеоперационное лечение

1. Назначьте пациенту лечение цефалоспорином первого поколения в соответствии с рекомендациями в течение 24 часов после операции.
2. Через два-три дня после операции, когда объем дренажа составляет менее 50 мл, удалите дренажную трубку.
3. Если у пациента нет противопоказаний, используйте низкомолекулярный гепарин (4250 МЕ, подкожное введение каждый день) для профилактики тромбоза глубоких вен до выписки.
4. Если венозная тромбоэмболия не обнаружена при послеоперационном ультразвуковом исследовании глубоких вен, позвольте пациенту ходить с помощью грудопояснично-крестцового ортеза через 3 дня после операции. Используйте ортез не менее 3 месяцев.

4. Последующее наблюдение за пациентами

1. Проинструктируйте всех пациентов о необходимости амбулаторного наблюдения через 1-2 месяца и 6 месяцев после операции и убедитесь, что они проходят физикальное обследование (в основном на сенсорную и мышечную силу) и радиологическое обследование (рентген, КТ и МРТ).

45-летний пациент с жалобами на боль и онемение в левой нижней конечности в течение полугода был направлен в отделение хирургии позвоночника Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Перед использованием соответствующей информации от пациента было получено информированное согласие. Основные симптомы у этого пациента ухудшались при физической активности и уменьшались в покое. Пациентка получала лекарства в течение 5 месяцев без существенного облегчения симптомов.

Перед операцией пациенту было проведено подробное физикальное и рентгенологическое обследование. Хирурги установили, что у пациента наблюдалась незначительная ограниченная подвижность поясничного отдела позвоночника, снижение мышечной силы длинного разгибателя левого разгибателя (3 степень) и снижение чувствительности в коже левой голени и стопы. Визуальная аналоговая шкала (VAS)¹⁸ пациента составила 5 баллов, а оценка Японской ортопедической ассоциации (JOA)¹⁹ — 19. При нейрофизиологическом обследовании выявлены обширные нейрогенные поражения нижних конечностей пациента с неполным повреждением области иннервации L4-S1, которое было более выраженным с левой стороны. Визуализирующие исследования показаны на рисунке 1.

Пациенту была проведена модифицированная операция PLIF (L3/4 и L4/5) для укорочения позвоночника. Пациенту была проведена послеоперационная рентгенография для определения положения внутренней фиксации, как показано на рисунке 2.

Пациентка была повторно обследована в поликлинике более чем через 2 месяца после операции и прошла рентгенологическое обследование. Боль у пациента значительно уменьшилась по сравнению с тем, что было до операции, а оценка по шкале VAS составила 3. Мышечная сила длинного разгибателя левого разгибателя была 4 степени и улучшилась по сравнению с предоперационным обследованием, как и чувствительность кожи. Балл JOA составил 23. Результаты рентгенографии представлены на рисунке 3.

Через 6 месяцев после операции пациент прошел амбулаторное контрольное обследование, а также рентгенологическое и магнитно-резонансное обследование. Оценка по шкале VAS у пациента составила 2, а по шкале JOA — 24. Результаты визуализации представлены на рисунке 4.

Через 6 месяцев после операции функция пациента восстановилась до почти нормального уровня. Функциональное улучшение состояния этого пациента в течение периода наблюдения можно увидеть в таблице 1. Операция пациента прошла успешно. Мышечная сила пациента увеличилась с 3 до 4 степени, балл JOA улучшился, а боль уменьшилась. Проблем с внутренней фиксацией во время последующего наблюдения не было.

Таблица 1: Улучшение функции пациента.

Рисунок 1: Результаты предоперационного визуализационного обследования. (A,B) Предоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника пациента не показала явного перелома или вывиха. Физиологическое искривление поясничного отдела позвоночника было относительно прямым. (К,Г) Предоперационная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника пациента показала, что у L5/S1 была грыжа межпозвоночного диска справа и сзади, а дуральный мешок был сдавлен. В остальных сегментах явной грыжи межпозвоночного диска не наблюдалось. (Э,Ж) Предоперационная МРТ пациента показала, что сигнал межпозвоночного диска пациента значительно изменился, что позволяет предположить наличие дегенерации межпозвоночного диска. Нервы в спинномозговом канале находились близко к задней стенке спинномозгового канала, что позволяет предположить, что нервы имели высокое напряжение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Результаты послеоперационной рентгенографии. Послеоперационный рентген поясничного отдела позвоночника пациента показал установку кейджей и транспедикулярного винта. Физиологическое искривление поясничного отдела позвоночника улучшилось по сравнению с тем, что было до операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Результаты рентгенографии через 2 месяца после операции. Через 2 месяца после операции пациенту было проведено рентгенологическое исследование поясничного отдела. Изменений в положении кейджей и транспедикулярных винтов не обнаружено. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Результаты визуализационного обследования через 6 месяцев после операции. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника и МРТ пациентка получила через 6 месяцев после операции. (А,Б) Изменений в положении кейджей и транспедикулярных винтов не обнаружено. (К,Г) Нервное напряжение было снижено по сравнению с дооперационным периодом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

ЛНБД включает в себя ряд неврологических симптомов, вызванных врожденными или ятрогенными факторами, которые приводят к вытяжению пояснично-крестцового нерва и чрезмерному осевому напряжению¹. Клиническими симптомами ЛНБД являются неврологические симптомы нижних конечностей, которые в основном проявляются в виде боли, онемения и слабости нижних конечностей. У тяжелых пациентов может наблюдаться онемение промежности и дисфункция кала. Визуализация LNBD, как правило, не показывает экстранейронной локализации или компрессии ткани. Признаки оседания нервных корешков (серые точки внутри белого круга обозначают плавающий конский хвост, что является положительным признаком оседания нервных корешков) можно наблюдать на МРТ у некоторых пациентов. Повышенное напряжение нервных корешков также может быть обнаружено во время операции²⁰.

Типичное хирургическое лечение ЛНБД включает в себя сокращение длины позвоночника до определенной степени путем удаления части структуры позвоночника, включая межпозвоночный диск, который является частью тела позвонка и задней связки и костной ткани. Целью данного лечения является уменьшение осевого напряжения нерва и восстановление естественного состояния нервных корешков²¹. Хирургическая техника, описанная в этом исследовании, достигает цели укорочения позвоночника путем дискэктомии сегментов L3/4 и L4/5 и удаления части задней спинномозговой ткани. Дискэктомия на каждом уровне может укоротить позвоночник на 0,6-0,8 мм.

Критическим этапом хирургической техники является необходимая резекция суставного отростка на соответствующем уровне для обеспечения адекватной компрессии межпозвонкового пространства. Еще одним важным этапом является то, что после сжатия межпозвонкового пространства хирург должен осмотреть межпозвонковое отверстие, чтобы убедиться, что нервные корешки в межпозвоночном отверстии не сдавлены межпозвонковым пространством.

Вертебрэктомия также является широко используемым методом остеотомии позвоночника, который может укоротить позвоночник^22,23. Miyakoshi et al. сообщили о еще одной операции по укорочению позвоночника¹³; в частности, они добились эффекта укорочения позвоночника путем вертебрэктомии L1 и части ткани позади T12-L2 и фиксации с помощью транспедикулярных винтов. Преимущество этой хирургической техники заключается в том, что T12-L2 является более поверхностным, что облегчает хирургу обнажение места операции. При этом внутренняя фиксация этой части мало влияет на нормальное физиологическое искривление позвоночника, потому что искривление самого этого сегмента небольшое. Однако, поскольку этот метод включает в себя выполнение более масштабной остеотомии, он может привести к большей кровопотере по сравнению с хирургической техникой, о которой мы здесь рассказываем.

PSO также является широко используемой спинальной ортопедической хирургической техникой. По сравнению с вертебрэктомией, PSO имеет меньшее количество остеотомий и меньшую кровопотерю, более короткое время операции и меньшую потребность в хирурге²⁴. Aldave et al. сообщили о хирургической технике укорочения позвоночника. Они выполнили PSO с центром вокруг L1 с термоядерным синтезом¹⁵. Huang et al. также сообщили об операции по укорочению позвоночника около T6 у пациентов с врожденным сколиозом²⁵. Эти два хирургических метода имеют разные положения остеотомии, но оба могут достичь эффекта укорочения позвоночника и облегчения симптомов повреждения нерва. Хотя ПСО уменьшает количество остеотомий, это приводит к локальному ятрогенной протрузии²⁶.

По сравнению с вышеуказанными хирургическими методами, хирургические методы, описанные в этом исследовании, имеют следующие потенциальные преимущества. Укорачивая позвоночник за счет межтелового спондилодеза, этот метод позволяет избежать чрезмерной остеотомии и снижает риск осложнений остеотомии (таких как ятрогенная протрузия позвоночника, повреждение нерва и т. д.). Кроме того, этот метод вызывает меньшее кровотечение и сокращает время операции. Грыжи межпозвоночных дисков можно лечить одновременно с помощью дискэктомии 27,28,29. Поскольку эта хирургическая техника ранее не применялась для лечения ЛНБД, нам все еще необходимо дополнительно изучить преимущества, безопасность и недостатки этой методики в клинических ситуациях. Нам также необходимо провести большое когортное исследование с большой выборкой, чтобы сравнить эту технологию с другими хирургическими методами и постоянно совершенствовать эту технологию.

Это исследование показывает безопасную и простую хирургическую технику для достижения укорочения позвоночника путем дискэктомии и межтелового спондилодеза. Эта методика позволяет эффективно облегчить неврологические симптомы и улучшить качество жизни пациентов с ЛНБД.

Авторам нечего раскрывать.

В данном исследовании финансирование не использовалось.