Operation zur Verkürzung der Wirbelsäule bei Erkrankungen der Lumbosakralnervenmuskulatur: Eine Operationstechnik

Die Bowstring-Disease (LNBD) des Nervus lumbosakralis (LNBD) ist ein Syndrom, das eine Reihe von neurologischen Symptomen umfasst, die durch eine hohe axiale Spannung des Nervus lumbosakralis aufgrund angeborener, iatrogener und anderer Faktoren verursacht werden. Hier stellen wir eine Operationstechnik zur Behandlung von LNBD durch Wirbelsäulenverkürzungsoperation vor.

Die lumbosakrale Nervus bowstring disease (LNBD) ist ein Syndrom neurologischer Symptome, das durch Unterschiede in der Entwicklungsgeschwindigkeit des lumbosakralen Knochengewebes und des Nervengewebes verursacht wird, was zu einer Längsdehnung des langsam wachsenden Nervengewebes führt. LNBD wird in der Regel durch angeborene Faktoren verursacht und wird von anderen lumbosakralen Erkrankungen wie lumbaler Spinalkanalstenose, lumbaler Spondylolisthesis und iatrogenen Faktoren begleitet. Die Hauptsymptome von LNBD sind neurologische Symptome der unteren Extremitäten und stuhlliche Dysfunktion. Die konservative Behandlung von LNBD umfasst Ruhe, funktionelles Training und medikamentöse Therapie, erzielt jedoch in der Regel keine zufriedenstellenden klinischen Ergebnisse. Nur wenige Studien haben über die chirurgische Behandlung von LNBD berichtet. In dieser Studie verwendeten wir die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF), um die Wirbelsäule zu verkürzen (0,6-0,8 mm/Segment). Dadurch wurde die axiale Spannung der lumbosakralen Nerven reduziert und die neurologischen Symptome des Patienten gelindert. Wir berichten über den Fall eines 45-jährigen männlichen Patienten, dessen Hauptsymptome Schmerzen in den unteren Extremitäten, verminderte Muskelkraft und Hypästhesie waren. Die oben genannten Symptome wurden 6 Monate nach der Operation deutlich gelindert.

Die lumbosakrale Nervus bowstring disease (LNBD) umfasst eine Reihe von Symptomen, die mit Nervenschäden verbunden sind. LNBD wird durch eine erhöhte Spannung des lumbosakralen Nervs aufgrund angeborener Entwicklungsfaktoren, iatrogener Schädigung und einer Vielzahl anderer Gründe verursacht¹. LNBD kann auch von anderen lumbosakralen Erkrankungen begleitet werden, wie z. B. Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule, Spinalkanalstenose, lumbale Spondylolisthesis und Skoliose². Frühere Studien haben gezeigt, dass die Verlängerung der Nervenwurzeln mit einer Abnahme ihrer Querschnittsflächen einhergeht ^3,4. Die elektrophysiologische Überwachung hat gezeigt, dass die Nervenleitgeschwindigkeit allmählich abnimmt und schließlich vollständig blockiert wird, wenn die Spannung auf die Nervenwurzel zunimmt⁵. Die physiologische Krümmung der lumbosakralen Region des Menschen ist wie ein Bogen. Aufgrund der Erhöhung der axialen Spannung ähneln der Duralsack und die Nervenwurzeln des Patienten einer Bogensehne; daher wird LNBD auch als Bogensehnenkrankheit¹ bezeichnet. Die Symptome von Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen verschlimmern sich mit der Zeit aufgrund der zunehmenden Verspannungen.

Die physiologische Krümmung der Wirbelsäule durch eine Wirbelsäulenoperation ist ebenfalls eine wichtige Ursache für LNBD ^6,7. Aufgrund des Fehlens typischer klinischer Symptome und bildgebender Manifestationen für LNBD wird sie unterdiagnostiziert. Entsprechend der Pathogenese kann LNBD in die entwicklungsbedingte Bogensehnenerkrankung und die degenerative Bogensehnenerkrankung^{eingeteilt werden 1}. Die Erkrankung hat in der Regel zwei Inzidenzspitzen. Der erste Höhepunkt tritt bei jugendlichen Kindern auf, da sich Patienten in diesem Alter in einem Stadium des schnellen Wachstums und der Entwicklung befinden und das Knochengewebe der Wirbelsäule schneller wächst als das Nervengewebe, wodurch das Nervengewebe gedehnt wird und der Patient symptomatisch wird. Diese Patienten weisen in der Regel unterschiedlich starke Schmerzen im unteren Rücken und in den unteren Extremitäten auf ^8,9. Der zweite Höhepunkt tritt bei älteren Menschen auf, wenn LNBD in der Regel von anderen lumbosakralen Erkrankungen begleitet wird. Lumbosakrale Erkrankungen (wie Skoliose, lumbale Spondylolisthesis oder lumbaler Bandscheibenvorfall) führen zu einer erhöhten Nervenwurzelspannung, die auch bei älteren Menschen die Ursache für LNBD sein kann¹⁰. Oft wird LNBD übersehen und nur die lumbosakralen Erkrankungen werden behandelt. Die Symptome bei diesen Patienten sind in der Regel schwerwiegender und manifestieren sich als hartnäckige Schmerzen im unteren Rückenbereich, Fußsenkung und Darmfunktionsstörungen¹¹.

Konservative Behandlungen für LNBD umfassen medikamentöse Therapie, Bettruhe und Physiotherapie ¹. Keine dieser Behandlungsmethoden kann jedoch den Hochspannungszustand des gedehnten Nervs grundlegend lösen und in der Regel nicht den erwarteten therapeutischen Effekt erzielen¹². Eine Operation ist eine vielversprechende und wirksame Behandlung von LNBD. Es wurde berichtet, dass mehrere Osteotomien die Wirbelsäule bei der Behandlung von LNBD verkürzen, wie z. B. die Wirbeltierentfernung und die Pedikelsubtraktionsosteotomie (PSO)13,14,15. Die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF) ist eine häufig verwendete Operationstechnik für Wirbelsäulenchirurgen und kann bei verschiedenen Wirbelsäulenerkrankungen angewendet werden¹⁶. Im Vergleich zu anderen Operationstechniken ist diese Technik relativ einfach, und die meisten Wirbelsäulenchirurgen können diese Technik gekonnt beherrschen. PLIF hat eine höhere Sicherheit und verringert das Risiko, andere Gewebe zu beschädigen¹⁷.

Hier stellen wir eine Operationstechnik zur Behandlung von LNBD durch modifizierte PLIF vor. Wir berichten über den Fall eines 45-jährigen männlichen Patienten, dessen Hauptsymptome Schmerzen in den unteren Extremitäten, verminderte Muskelkraft und Hypästhesie waren.

Das Protokoll wurde von der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei genehmigt. Vor der Aufnahme in die Studie wurde eine Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Ein- und Ausschlusskriterien

1. Wählen Sie Patienten anhand der folgenden Ein- und Ausschlusskriterien aus.
   1. Einschlusskriterien: 1) LNBD-Patienten mit schweren neurologischen Symptomen; 2) Patienten mit vollständigen klinischen Daten, einschließlich Basisdaten, Behandlungsaufzeichnungen und Bildgebungsdaten.
   2. Ausschlusskriterien: 1) neurologische Symptome aufgrund eines Bandscheibenvorfalls; 2) kompliziertere Operationstechniken aufgrund von Frakturen, Degenerationen, Spondylolisthesis, Infektionen und anderen Faktoren.
2. Stellen Sie sicher, dass die Patienten vor der Operation eine vollständige körperliche und bildgebende Untersuchung erhalten, und bestätigen Sie, dass die Patienten keine chirurgischen Kontraindikationen haben. Wenn alles bereit ist, arrangieren Sie die Operation für den Patienten.

2. Präoperative und chirurgische Eingriffe

1. Bestätigen Sie vor der chirurgischen Anästhesie die Patienteninformationen erneut.
2. Nach der Vollnarkose mit endotrachealer Intubation bringen Sie den Patienten in eine Bauchlage und verwenden Sie einen Rahmen, um den Druck in der Bauchhöhle des Patienten zu reduzieren. Verwenden Sie einen Iodophor, um den Operationsbereich zu sterilisieren, und decken Sie den Patienten mit sterilen Tüchern ab.
3. Verwenden Sie einen routinemäßigen posterioren Zugang durch einen 15 cm langen Schnitt in der Mittellinie an der Operationsstelle.
4. Verwenden Sie ein Skalpell, um die Haut und jede Gewebeschicht nacheinander zu schneiden, und trennen Sie das Gewebe um die Dornfortsätze, die Wirbellaminen und die Gelenkfortsätze.
5. Legen Sie die Dornfortsätze L3, L4 und L5, die Lamina und die Gelenkfortsätze mit Hilfe von Retraktoren frei. Achten Sie während dieses Prozesses auf die Blutstillung.
6. Nehmen Sie die Spitze der dreieckigen Rille zwischen dem lateralen Rand der Wirbellamina und dem Querfortsatz als Nageleintrittspunkt.
7. Entsprechend dem in den Bilddaten gezeigten Winkel des Stiels werden die Pedikelschrauben unter Führung der Pedikelsonde in den Stiel und den Wirbelkörper eingesetzt. Setzen Sie sechs Pedikelschrauben in L3, L4 und L5 ein.
8. Exzidieren Sie die Dornfortsätze, die Lamina und die Gelenkfortsätze der entsprechenden Segmente mit Knochenmessern und Rongeuren. Ziehen Sie vorsichtig andere Gewebe im Wirbelkanal um den Duralsack ab, wie Bänder und Fett, um die Faktoren zu beseitigen, die den Duralsack und die Nervenwurzel unterdrücken.
   HINWEIS: Beschädigen Sie während dieses Vorgangs nicht die Nervenwurzeln und den Duralsack.
9. Nach der Freilegung der Bandscheiben L3/L4 und L4/L5 wird mit einem Skalpell und einem Rongeur der oberflächliche Faserring entfernt, und mit einer Curet der Nucleus pulposus und der Faserring vor dem Bandscheibenraum entfernt. Verwenden Sie zum Schluss einen Scheibenrasierer in der richtigen Größe, um die unregelmäßige Oberfläche der Knorpelendplatte zu glätten.
10. Füllen Sie den autologen Knochen aus den resezierten Dornfortsätzen, Querfortsätzen und Wirbellaminen des Patienten in entsprechend große Käfige und platzieren Sie die Cages in der Mitte der Zwischenwirbelräume. Platzieren Sie den verbleibenden autologen Knochen um die Käfige. Reicht der Eigenknochen nicht aus, ist ein Teil des Beckenknochens des Patienten zu entnehmen.
11. Biegen Sie die Stangen so, dass sie sich an die Neigung der Pedikelschrauben anpassen, platzieren Sie die Stangen in der Nut der Pedikelschrauben auf jeder Seite und verwenden Sie die Muttern, um die Stangen und die Pedikelschrauben eng miteinander zu verbinden. Bestätigen Sie die korrekte Position der Stäbe und der Pedikelschrauben durch eine intraoperative Röntgenuntersuchung.
12. Verwenden Sie Kompressoren, um den Abstand zwischen den Schrauben zu verringern und den Rücken zu verkürzen. Achten Sie darauf, dass der Käfig durch den verkürzten Abstand fest im Zwischenwirbelraum verankert werden kann. Sperren Sie alle Muttern. Kontrollieren Sie die Spannung der Nervenwurzeln im Foramen intervertebralis, um sicherzustellen, dass die Nervenwurzeln nicht zusammengedrückt werden.
13. Legen Sie einen Silikondrainageschlauch (F18) an das distale Ende der Inzisionsstelle und fixieren Sie den Drainageschlauch mit einer Naht. Spülen Sie das Operationsfeld mit einer großen Menge Kochsalzlösung aus. Stoppen Sie die Blutung vollständig mit bipolarer Elektrokoagulation. Vernähen Sie nacheinander jede Gewebe- und Hautschicht. Zum Schluss verbindest du die Wunde mit sterilen Verbänden.

3. Postoperative Behandlung

1. Geben Sie dem Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Operation die Cephalosporin-Behandlung der ersten Generation gemäß den Richtlinien.
2. Zwei bis drei Tage nach der Operation, wenn das Drainagevolumen weniger als 50 ml beträgt, entfernen Sie den Drainageschlauch.
3. Wenn der Patient keine Kontraindikationen hat, verwenden Sie niedermolekulares Heparin (4.250 IE, subkutane Injektion täglich), um eine tiefe Venenthrombose bis zur Entlassung zu verhindern.
4. Wenn bei der postoperativen Ultraschalluntersuchung der tiefen Vene keine venöse Thromboembolie festgestellt wird, lassen Sie den Patienten 3 Tage nach der Operation mit Hilfe einer thorakolumbosakralen Orthese gehen. Verwenden Sie die Orthese mindestens 3 Monate lang.

4. Nachsorge der Patienten

1. Weisen Sie alle Patienten an, 1-2 Monate und 6 Monate nach der Operation ambulant nachsorge zu erhalten, und stellen Sie sicher, dass sie eine körperliche Untersuchung (hauptsächlich sensorische und Muskelkraft) und eine radiologische Untersuchung (Röntgen, CT und MRT) erhalten.

Ein 45-jähriger Patient, der seit einem halben Jahr über Schmerzen und Taubheitsgefühle in der linken unteren Extremität klagte, wurde in die Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei überwiesen. Die Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt, bevor er die entsprechenden Informationen verwendete. Die Hauptsymptome dieses Patienten verschlimmerten sich mit der Aktivität und nahmen mit der Ruhe ab. Der Patient erhielt 5 Monate lang Medikamente, ohne dass sich die Symptome signifikant linderten.

Dieser Patient wurde vor der Operation einer ausführlichen körperlichen und radiologischen Untersuchung unterzogen. Die Chirurgen stellten fest, dass der Patient eine leicht eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule, eine verminderte Muskelkraft des linken Streckmuskels hallucis longus (Grad 3) und eine verminderte Empfindung in der Haut der linken Wade und des linken Fußes aufwies. Der Score der visuellen Analogskala (VAS)¹⁸ des Patienten betrug 5 und der Japanese Orthopaedic Association (JOA)¹⁹ 19. Die neurophysiologische Untersuchung ergab ausgedehnte neurogene Läsionen in den unteren Extremitäten dieser Patientin mit einer unvollständigen Schädigung des Innervationsbereichs L4-S1, die auf der linken Seite stärker ausgeprägt war. Die bildgebenden Untersuchungen sind in Abbildung 1 dargestellt.

Dieser Patient wurde einer modifizierten PLIF-Operation (L3/4 und L4/5) unterzogen, um die Wirbelsäule zu verkürzen. Der Patient erhielt postoperative Röntgenaufnahmen, um die Position der internen Fixation zu bestimmen, wie in Abbildung 2 dargestellt.

Die Patientin wurde mehr als 2 Monate nach der Operation in der Ambulanz erneut untersucht und einer Röntgenuntersuchung unterzogen. Die Schmerzen des Patienten waren im Vergleich zu vor der Operation signifikant gelindert und der VAS-Score lag bei 3. Die Muskelkraft des linken Streckmuskels hallucis longus erreichte Grad 4 und verbesserte sich im Vergleich zur präoperativen Untersuchung, ebenso wie das Hautgefühl. Der JAA-Score lag bei 23. Die Röntgenergebnisse sind in Abbildung 3 dargestellt.

Die Patientin wurde 6 Monate nach der Operation einer ambulanten Nachuntersuchung unterzogen und sich einer Röntgen- und MRT-Untersuchung unterzogen. Der VAS-Score des Patienten betrug 2 und der JOA-Score 24. Die Bildgebungsergebnisse sind in Abbildung 4 dargestellt.

6 Monate nach der Operation hatte sich die Funktion des Patienten auf ein nahezu normales Niveau erholt. Die funktionelle Verbesserung dieses Patienten während der Nachbeobachtungszeit ist in Tabelle 1 zu sehen. Die Operation der Patientin verlief erfolgreich. Die Muskelkraft des Patienten stieg von Grad 3 auf Grad 4, der JAA-Score verbesserte sich und die Schmerzen wurden gelindert. Es gab kein Problem mit der internen Fixation während der Nachsorge.

Tabelle 1: Die Verbesserung der Funktion des Patienten.

Abbildung 1: Ergebnisse der präoperativen bildgebenden Untersuchung. (A,B) Das präoperative Röntgenbild der Lendenwirbelsäule des Patienten zeigte keine offensichtliche Fraktur oder Luxation. Die physiologische Krümmung der Lendenwirbelsäule war relativ gerade. (C,D) Die präoperative CT der Lendenwirbelsäule des Patienten zeigte, dass die L5/S1 einen Bandscheibenvorfall nach rechts und hinten aufwies und der Duralsack gestaucht war. Die restlichen Segmente zeigten keinen offensichtlichen Bandscheibenvorfall. (E,F) Die präoperative MRT des Patienten zeigte, dass sich das Signal der Bandscheibe des Patienten signifikant veränderte, was auf das Vorliegen einer Bandscheibendegeneration hindeutet. Die Nerven im Spinalkanal befanden sich in der Nähe der hinteren Wand des Spinalkanals, was darauf hindeutet, dass die Nerven eine hohe Spannung aufwiesen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Ergebnisse der postoperativen Röntgenaufnahme. Das postoperative Röntgenbild der Lendenwirbelsäule des Patienten zeigte die Käfige und die Platzierung der Pedikelschrauben. Die physiologische Krümmung der Lendenwirbelsäule verbesserte sich im Vergleich zu vor der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Röntgenbefunde 2 Monate nach der Operation. Die Patientin wurde 2 Monate nach der Operation einer Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule unterzogen. Es wurden keine Veränderungen in den Positionen der Cages und Pedikelschrauben festgestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung 6 Monate nach der Operation. Der Patient erhielt 6 Monate nach der Operation eine Röntgen- und MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule. (A,B) Es wurden keine Veränderungen in den Positionen der Cages und Pedikelschrauben festgestellt. (C,D) Die Nervenspannung war im Vergleich zur präoperativen Behandlung reduziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

LNBD umfasst eine Reihe von neurologischen Symptomen, die durch angeborene oder iatrogene Faktoren verursacht werden, die zur Traktion des Nervus lumbosakralis und zu einer übermäßigen axialen Spannung führen¹. Die klinischen Symptome der LNBD sind neurologische Symptome der unteren Extremitäten, die sich hauptsächlich als Schmerzen, Taubheitsgefühl und Schwäche der unteren Extremitäten manifestieren. Schwere Patienten können eine perineale Taubheit und stuhlale Funktionsstörungen haben. Die Bildgebung der LNBD zeigt im Allgemeinen keine extraneurale Gewebelokalisation oder -kompression. Anzeichen einer Nervenwurzelsedimentation (graue Punkte innerhalb des weißen Kreises stellen schwimmende Cauda equina dar, die ein positives Zeichen für die Nervenwurzelsedimentation darstellen) sind bei einigen Patienten im MRT zu sehen. Eine erhöhte Nervenwurzelspannung kann auch während der Operation festgestellt^{werden 20}.

Die typische chirurgische Behandlung der LNBD besteht darin, die Länge der Wirbelsäule bis zu einem gewissen Grad zu verkürzen, indem ein Teil der Wirbelsäulenstruktur entfernt wird, einschließlich der Bandscheibe, die Teil des Wirbelkörpers und des hinteren Bandes und des Knochengewebes ist. Ziel dieser Behandlung ist es, die axiale Spannung des Nervs zu verringern und den natürlichen Zustand der Nervenwurzeln wiederherzustellen²¹. Die in dieser Studie beschriebene Operationstechnik erreicht den Zweck der Verkürzung der Wirbelsäule durch die Diskektomie der Segmente L3/4 und L4/5 und die Entfernung eines Teils des hinteren Wirbelsäulengewebes. Eine Diskektomie auf jeder Ebene kann die Wirbelsäule um 0,6-0,8 mm verkürzen.

Der kritische Schritt in der Operationstechnik ist die notwendige Resektion des Gelenkfortsatzes auf der entsprechenden Ebene, um eine ausreichende Kompression des Zwischenwirbelraums zu gewährleisten. Ein weiterer wichtiger Schritt ist, dass der Chirurg nach der Kompression des Zwischenwirbelraums das Foramen intervertebrales untersuchen muss, um sicherzustellen, dass die Nervenwurzeln im Foramen intervertebrale nicht durch den Zwischenwirbelraum zusammengedrückt werden.

Die Wirbelrebtrotomie ist auch eine häufig verwendete Wirbelsäulenosteotomietechnik, die die Wirbelsäule verkürzen kann^22,23. Miyakoshi et al. berichteten über eine weitere Operation zur Verkürzung der Wirbelsäule¹³; Konkret erzielten sie den Effekt der Verkürzung der Wirbelsäule durch die Wirbelgrabentfernung von L1 und einem Teil des Gewebes hinter T12-L2 und die Fixierung mit Pedikelschrauben. Der Vorteil dieser Operationstechnik besteht darin, dass T12-L2 oberflächlicher ist und es dem Chirurgen erleichtert wird, die Operationsstelle freizulegen. Gleichzeitig hat die innere Fixierung dieses Teils wenig Einfluss auf die normale physiologische Krümmung der Wirbelsäule, da die Krümmung dieses Segments selbst gering ist. Da bei dieser Technik jedoch eine größere Osteotomie durchgeführt wird, kann sie im Vergleich zu der Operationstechnik, über die wir hier berichten, zu mehr Blutverlust führen.

PSO ist auch eine häufig verwendete orthopädische Operationstechnik der Wirbelsäule. Im Vergleich zur Wirbelrektomie hat die PSO weniger Osteotomien und weniger Blutverlust, eine kürzere Operationszeit und einen geringeren Bedarf an den Chirurgen²⁴. Aldave et al. berichteten über eine chirurgische Technik zur Verkürzung der Wirbelsäule. Sie führten eine PSO durch, die um L1 mit Fusion¹⁵ zentriert war. Huang et al. berichteten auch über eine Operation zur Verkürzung der Wirbelsäule um T6 bei Patienten mit angeborener Skoliose²⁵. Diese beiden Operationstechniken haben unterschiedliche Osteotomiepositionen, aber beide können den Effekt erzielen, dass die Wirbelsäule verkürzt und die Symptome einer Nervenverletzung gelindert werden. Obwohl PSO die Anzahl der Osteotomien reduziert, führt es zu einer lokalen iatrogenen Protrusion²⁶.

Im Vergleich zu den oben genannten Operationstechniken haben die in dieser Studie berichteten Operationstechniken die folgenden potenziellen Vorteile. Durch die Verkürzung der Wirbelsäule durch interkorporelle Fusion vermeidet diese Technik eine übermäßige Osteotomie und verringert das Risiko von Komplikationen bei der Osteotomie (wie iatrogene Wirbelsäulenvorwölbung, Nervenverletzung usw.). Darüber hinaus verursacht diese Technik weniger Blutungen und verkürzt die Operationszeit. Bandscheibenvorfälle können gleichzeitig durch eine Diskektomie behandelt werden 27,28,29. Da diese Operationstechnik bisher nicht zur Behandlung von LNBD angewendet wurde, müssen wir die Vorteile, Sicherheit und Nachteile dieser Technik in klinischen Situationen noch weiter untersuchen. Wir müssen auch eine Kohortenstudie mit großen Stichproben durchführen, um diese Technologie mit anderen chirurgischen Techniken zu vergleichen und diese Technologie kontinuierlich zu verbessern.

Diese Studie zeigt eine sichere und einfache Operationstechnik zur Erzielung einer Wirbelsäulenverkürzung durch Diskektomie und interkorporale Fusion. Diese Technik kann neurologische Symptome effektiv lindern und die Lebensqualität von Patienten mit LNBD verbessern.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

In dieser Studie wurden keine Mittel verwendet.