ניתוח קיצור עמוד השדרה למחלת מיתרי קשת עצב לומבוסקרלי: טכניקה כירורגית

מחלת מיתרי הקשת של העצב הלומבוסקרלי (LNBD) היא תסמונת הכוללת סדרה של תסמינים נוירולוגיים הנגרמים על ידי מתח צירי גבוה של העצב הלומבוסקרלי עקב גורמים מולדים, יאטרוגניים ואחרים. כאן, אנו מציגים טכניקה כירורגית לטיפול ב-LNBD באמצעות ניתוח קיצור עמוד השדרה.

מחלת מיתרי העצב הלומבוסקרלי (LNBD) היא תסמונת של תסמינים נוירולוגיים הנגרמת על ידי הבדלים במהירות ההתפתחות של רקמת העצם הלומבוסקרלית ורקמת העצב, הגורמים למתיחה אורכית של רקמת העצב הגדלה לאט. LNBD נגרם בדרך כלל על ידי גורמים מולדים ומלווה במחלות לומבוסקרליות אחרות, כגון היצרות עמוד השדרה המותני, ספונדילוליסטזיס מותני וגורמים יאטרוגניים. התסמינים העיקריים של LNBD הם תסמינים נוירולוגיים בגפיים התחתונות ותפקוד לקוי של הצואה. הטיפול השמרני ב-LNBD כולל מנוחה, פעילות גופנית פונקציונלית וטיפול תרופתי, אך בדרך כלל הוא לא מצליח להשיג תוצאות קליניות משביעות רצון. מעט מחקרים דיווחו על טיפול כירורגי ב-LNBD. במחקר זה, השתמשנו באיחוי בין-גופני מותני אחורי (PLIF) כדי לקצר את עמוד השדרה (0.6-0.8 מ"מ למקטע). זה הפחית את המתח הצירי של העצבים הלומבוסקרליים והקל על הסימפטומים הנוירולוגיים של המטופל. אנו מדווחים על מקרה של מטופל גבר בן 45 שהתסמינים העיקריים שלו היו כאבים בגפיים התחתונות השמאליות, ירידה בכוח השרירים והיפואסטזיה. התסמינים הנ"ל הוקלו משמעותית 6 חודשים לאחר הניתוח.

מחלת מיתרי הקשת של העצב הלומבוסקרלי (LNBD) כוללת סדרה של תסמינים הקשורים לנזק עצבי. LNBD נגרם על ידי מתח עצבי מותני מוגבר עקב גורמים התפתחותיים מולדים, פגיעה יאטרוגנית ומגוון סיבות אחרות¹. LNBD יכול להיות מלווה גם במחלות לומבוסקרליות אחרות, כגון פריצת דיסק מותני, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס מותני ועקמת². מחקרים קודמים מצאו כי התארכות שורשי העצבים מלווה בירידה בשטחי החתך שלהם ^3,4. ניטור אלקטרופיזיולוגי הראה שמהירות ההולכה העצבית פוחתת בהדרגה ובסופו של דבר נחסמת לחלוטין ככל שהמתח על שורש העצב עולה⁵. העקמומיות הפיזיולוגית של אזור המותניים האנושי היא כמו קשת. בשל העלייה במתח הצירי, השק הדוראלי ושורשי העצבים של המטופל דומים למיתר קשת; לכן, LNBD נקרא גם מחלת מיתרי הקשת¹. התסמינים של כאבי גב תחתון ורגליים מחמירים עם הזמן עקב העלייה במתח.

עקמומיות פיזיולוגית של עמוד השדרה הנגרמת על ידי ניתוח עמוד שדרה היא גם גורם חשוב ל-LNBD ^6,7. בשל היעדר תסמינים קליניים אופייניים וביטויי הדמיה ל-LNBD, הוא אינו מאובחן. על פי הפתוגנזה, ניתן לסווג LNBD למחלת מיתרי קשת התפתחותית ומחלת מיתרי קשת ניוונית¹. למחלה יש בדרך כלל שני שיאים של שכיחות. השיא הראשון הוא אצל ילדים מתבגרים מכיוון שחולים בגיל זה נמצאים בשלב של צמיחה והתפתחות מהירה, ורקמת העצם של עמוד השדרה גדלה מהר יותר מרקמת העצב, מה שגורם לרקמת העצב להימתח ולמטופל להפוך לסימפטומטי. חולים אלה מציגים בדרך כלל דרגות שונות של כאבי גב תחתון וכאבי גפיים תחתונות ^8,9. השיא השני הוא אצל קשישים, כאשר LNBD מלווה בדרך כלל במחלות לומבוסקרליות אחרות. מחלות לומבוסקרליות (כגון עקמת, ספונדילוליסטזיס מותני או פריצת דיסק מותני) מובילות למתח מוגבר בשורש העצבים, שעשוי להיות גם הגורם ל-LNBD בקרב קשישים¹⁰. לעתים קרובות מתעלמים מ-LNBD, ומטפלים רק במחלות הלומבוסקרליות. התסמינים בחולים אלה הם בדרך כלל חמורים יותר ומתבטאים בכאבי גב תחתון בלתי נסבלים, צניחת כף רגל ותפקוד לקוי של המעיים¹¹.

טיפולים שמרניים ל-LNBD כוללים טיפול תרופתי, מנוחה במיטה ופיזיותרפיה ¹. עם זאת, אף אחת משיטות הטיפול הללו אינה יכולה לפתור באופן מהותי את מצב המתח הגבוה של העצב המתוח ובדרך כלל אינה יכולה להשיג את האפקט הטיפולי הצפוי¹². ניתוח הוא טיפול מבטיח ויעיל ל-LNBD. דווח על מספר אוסטאוטומיות המקצרות את עמוד השדרה בטיפול ב-LNBD, כגון כריתת חוליות ואוסטאוטומיה של חיסור פדיקל (PSO)13,14,15. איחוי בין-גופני מותני אחורי (PLIF) היא טכניקה כירורגית נפוצה עבור מנתחי עמוד שדרה וניתן ליישם אותה על מחלות עמוד שדרה שונות¹⁶. בהשוואה לטכניקות כירורגיות אחרות, טכניקה זו פשוטה יחסית, ורוב מנתחי עמוד השדרה יכולים לשלוט בטכניקה זו במיומנות. ל-PLIF יש אבטחה גבוהה יותר ומפחית את הסיכון לפגיעה ברקמות אחרות¹⁷.

כאן, אנו מציגים טכניקה כירורגית לטיפול ב-LNBD על ידי PLIF שונה. אנו מדווחים על מקרה של מטופל גבר בן 45 שהתסמינים העיקריים שלו היו כאבים בגפיים התחתונות השמאליות, ירידה בכוח השרירים והיפואסטזיה.

הפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית של הביי. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני הכללתו במחקר.

1. קריטריונים להכללה ואי הכללה

1. בחר מטופלים על פי קריטריוני ההכללה וקריטריוני ההכללה הבאים.
   1. קריטריונים להכללה: 1) חולי LNBD עם תסמינים נוירולוגיים חמורים; 2) מטופלים עם נתונים קליניים מלאים, כולל נתונים בסיסיים, רשומות טיפול ונתוני הדמיה.
   2. קריטריונים לאי-הכללה: 1) תסמינים נוירולוגיים עקב פריצת דיסק מותני; 2) טכניקות כירורגיות מסובכות יותר עקב שבר, ניוון, ספונדילוליסטזיס, זיהום וגורמים אחרים.
2. ודא שהמטופלים מקבלים בדיקה גופנית מלאה ובדיקת הדמיה לפני הניתוח, וודא כי למטופלים אין התוויות נגד כירורגיות. כשהכל מוכן, ארגן את הניתוח עבור המטופל.

2. הליכים טרום ניתוחיים וכירורגיים

1. לפני מתן הרדמה כירורגית, אשר מחדש את פרטי המטופל.
2. לאחר הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית, הנח את המטופל במצב שכיבה והשתמש במסגרת כדי להפחית את הלחץ בחלל הבטן של המטופל. השתמש ביודופור כדי לעקר את אזור הניתוח, ולכסות את המטופל בסדינים סטריליים.
3. השתמש בגישה אחורית שגרתית דרך חתך קו אמצע של 15 ס"מ באתר הניתוח.
4. השתמש באזמל כדי לחתוך את העור וכל שכבת רקמה בתורו, ולהפריד את הרקמות סביב התהליכים הקוצניים, למינות החוליות והתהליכים המפרקיים.
5. חשוף את התהליכים הקוצניים L3, L4 ו-L5, הלמינה והתהליכים המפרקיים בעזרת מחזירים. שימו לב להמוסטזיס במהלך תהליך זה.
6. קח את קודקוד החריץ המשולש בין הקצה הצדדי של למינה החוליה לתהליך הרוחבי כנקודת הכניסה לציפורן.
7. על פי זווית הפדיקל המוצגת בנתוני ההדמיה, הנח את ברגי הפדיקל לתוך הפדיקל וגוף החוליה בהנחיית בדיקת הפדיקל. הכנס שישה ברגי פדיקל ל-L3, L4 ו-L5.
8. כרתו את התהליכים הקוצניים, הלמינה והתהליכים המפרקיים של הקטעים המתאימים בעזרת סכיני עצם ורונג'ורים. קלף בזהירות רקמות אחרות בתעלת עמוד השדרה סביב השק הדוראלי, כגון רצועות ושומן, כדי לחסל את הגורמים המדכאים את השק הדוראלי ושורש העצב.
   הערה: אין לפגוע בשורשי העצבים ובשק הדוראלי במהלך תהליך זה.
9. לאחר חשיפת הדיסקים L3/L4 ו-L4/L5, השתמש באזמל וברונג'ר כדי להסיר את הטבעת הסיבית על פני השטח, והשתמש בקורט כדי להסיר את הגרעין העיסתי ואת הטבעת הסיבית מול חלל הדיסק הבין חולייתי. לבסוף, השתמש במכונת גילוח דיסק בגודל המתאים כדי להחליק את המשטח הלא סדיר של לוחית הקצה של הסחוס.
10. מלאו את העצם האוטולוגית מהתהליכים הקוצניים שנכרתו, תהליכים רוחביים ולמינות החוליות של המטופל לכלובים בגדלים מתאימים, והניחו את הכלובים באמצע החללים הבין חולייתיים. הניחו את העצם האוטולוגית שנותרה סביב הכלובים. אם העצם האוטולוגית אינה מספקת, קח חלק מעצם הכסל של המטופל.
11. כופפו את המוטות כדי להתאים לנטיית ברגי הפדיקל, הניחו את המוטות בחריץ של ברגי הפדיקל מכל צד, והשתמשו באומים כדי לחבר היטב את המוטות ואת ברגי הפדיקל. אשר את המיקום הנכון של המוטות וברגי הפדיקל על ידי בדיקת רנטגן תוך ניתוחית.
12. השתמש במדחסים כדי להפחית את המרחק בין הברגים ולקצר את עמוד השדרה. ודא שהמרחק המקוצר מאפשר לקבע את הכלוב היטב בחלל הבין חולייתי. נעל את כל האגוזים. בדוק את המתח של שורשי העצבים בנקב הבין חולייתי כדי לוודא ששורשי העצבים אינם דחוסים.
13. הנח צינור ניקוז סיליקון (F18) בקצה הדיסטלי של אתר החתך, וקבע את צינור הניקוז בתפר. שטפו את השדה הניתוחי בכמות גדולה של מי מלח. עצור לחלוטין את הדימום באמצעות אלקטרו-קואגולציה דו קוטבית. לתפור כל שכבת רקמה ועור בתורה. לבסוף, חבשו את הפצע בחבישות סטריליות.

3. טיפול לאחר הניתוח

1. תן למטופל את הטיפול בצפלוספורין מהדור הראשון על פי ההנחיות תוך 24 שעות לאחר הניתוח.
2. יומיים-שלושה לאחר הניתוח, כאשר נפח הניקוז נמוך מ-50 מ"ל, יש להסיר את צינור הניקוז.
3. אם למטופל אין התוויות נגד, השתמש בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (4,250 יחב"ל, הזרקה תת עורית מדי יום) כדי למנוע פקקת ורידים עמוקים עד להפרשה.
4. אם לא מתגלה פקקת ורידים על ידי סריקת אולטרסאונד ורידים עמוקים לאחר הניתוח, אפשר למטופל ללכת בעזרת אורתוזיס בית החזה 3 ימים לאחר הניתוח. השתמש באורתוזיס למשך 3 חודשים לפחות.

4. מעקב אחר חולים

1. יש להנחות את כל המטופלים לעבור מעקב במרפאות חוץ 1-2 חודשים ו-6 חודשים לאחר הניתוח, ולהקפיד על בדיקה גופנית (בעיקר חיזוק חושי ושרירים) ובדיקה רדיולוגית (צילום רנטגן, CT ו-MRI).

מטופל גבר בן 45 שהתלונן על כאבים וחוסר תחושה בגפה התחתונה השמאלית במשך חצי שנה הופנה למחלקה לניתוחי עמוד שדרה בבית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני השימוש במידע קשור. התסמינים העיקריים של חולה זה החמירו עם הפעילות ופחתו עם מנוחה. המטופל קיבל תרופות במשך 5 חודשים ללא הקלה משמעותית בתסמינים.

מטופל זה עבר בדיקות גופניות ורדיולוגיות מפורטות לפני הניתוח. המנתחים מצאו כי למטופל הייתה ניידות מוגבלת מעט של עמוד השדרה המותני, ירידה בכוח השרירים של המאריך השמאלי hallucis longus (דרגה 3), וירידה בתחושה בעור השוק וכף הרגל השמאלית. ציון הסולם האנלוגי החזותי (VAS)¹⁸ של המטופל היה 5 וציון האגודה האורתופדית היפנית (JOA)¹⁹ היה 19. הבדיקה הנוירופיזיולוגית גילתה נגעים נוירוגניים נרחבים בגפיים התחתונות של מטופל זה, עם נזק לא שלם לאזור העצבוב L4-S1, שהיה חמור יותר בצד שמאל. בדיקות ההדמיה מוצגות באיור 1.

מטופל זה עבר ניתוח PLIF מותאם (L3/4 ו-L4/5) כדי לקצר את עמוד השדרה. המטופל קיבל צילומי רנטגן לאחר הניתוח כדי לקבוע את מיקום הקיבוע הפנימי, כפי שמוצג באיור 2.

המטופל נבדק שוב במרפאת החוץ יותר מחודשיים לאחר הניתוח ועבר בדיקת רנטגן. הכאב של המטופל הוקל באופן משמעותי בהשוואה ללפני הניתוח, וציון ה-VAS היה 3. חוזק השרירים של המאריך השמאלי hallucis longus היה בדרגה 4 והשתפר בהשוואה לבדיקה שלפני הניתוח, וכך גם תחושת העור. ציון ה-JOA היה 23. תוצאות צילום הרנטגן מוצגות באיור 3.

המטופלת עברה בדיקת מעקב במרפאות חוץ 6 חודשים לאחר הניתוח ועברה בדיקת רנטגן ו-MRI. ציון ה-VAS של המטופל היה 2, וציון ה-JOA היה 24. תוצאות ההדמיה מוצגות באיור 4.

עד 6 חודשים לאחר הניתוח, תפקודו של המטופל התאושש לרמה כמעט נורמלית. ניתן לראות את השיפור התפקודי של מטופל זה במהלך תקופת המעקב בטבלה 1. הניתוח של המטופל הצליח. כוח השרירים של המטופל עלה מדרגה 3 לדרגה 4, ציון ה-JOA השתפר והכאב שלהם הוקל. לא הייתה בעיה עם קיבוע פנימי במהלך המעקב.

טבלה 1: השיפור בתפקוד המטופל.

איור 1: תוצאות בדיקת ההדמיה לפני הניתוח. (A,B) צילום עמוד השדרה המותני של המטופל לפני הניתוח לא הראה שבר או נקע ברורים. העקמומיות הפיזיולוגית של עמוד השדרה המותני הייתה ישרה יחסית. (ג,ד) CT עמוד השדרה המותני של המטופל לפני הניתוח הראה כי ל- L5 / S1 יש פריצת דיסק בין-חולייתי מימין ומאחור ושק הדוראלי היה דחוס. הקטעים הנותרים לא הראו פריצת דיסק בין-חולייתית ברורה. (ה,ו) בדיקת ה-MRI של המטופל לפני הניתוח הראתה כי האות של הדיסק הבין חולייתי של המטופל השתנה באופן משמעותי, מה שמרמז על קיומו של ניוון דיסק בין-חולייתי. העצבים בתעלת עמוד השדרה היו קרובים לדופן האחורית של תעלת עמוד השדרה, מה שמרמז על כך שלעצבים היה מתח גבוה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תוצאות צילום הרנטגן לאחר הניתוח. צילום הרנטגן של עמוד השדרה המותני של המטופל לאחר הניתוח הראה את הכלובים ומיקום בורג הפדיקל. העקמומיות הפיזיולוגית של עמוד השדרה המותני השתפרה בהשוואה לזו שלפני הניתוח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: תוצאות צילום רנטגן חודשיים לאחר הניתוח. המטופל עבר בדיקת רנטגן מותני חודשיים לאחר הניתוח. לא נמצאו שינויים במיקום הכלובים וברגי הפדיקל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תרשים 4: תוצאות בדיקת ההדמיה 6 חודשים לאחר הניתוח. המטופל עבר צילום רנטגן מותני ובדיקת MRI 6 חודשים לאחר הניתוח. (א,ב) לא נמצאו שינויים במיקום הכלובים וברגי הפדיקל. (ג,ד) המתח העצבי הופחת בהשוואה ללפני הניתוח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

LNBD מורכב מסדרה של תסמינים נוירולוגיים הנגרמים על ידי גורמים מולדים או יאטרוגניים המובילים למתיחה של העצב הלומבוסקרלי ולמתח צירי מוגזם¹. התסמינים הקליניים של LNBD הם תסמינים נוירולוגיים בגפיים התחתונות, המתבטאים בעיקר בכאב, חוסר תחושה וחולשה של הגפיים התחתונות. חולים קשים עלולים לסבול מחוסר תחושה בפרינאום ותפקוד לקוי של הצואה. ההדמיה של LNBD בדרך כלל אינה מראה לוקליזציה או דחיסה של רקמות חוץ-עצביות. סימני שקיעה של שורש העצב (נקודות אפורות בתוך העיגול הלבן מייצגות זנב סוסים צף, המהווים סימן חיובי לשקיעת שורש עצב) ניתן לראות ב-MRI בחלק מהחולים. ניתן למצוא מתח מוגבר בשורש העצב גם במהלך הניתוח²⁰.

הטיפול הכירורגי האופייני ל-LNBD כולל קיצור אורך עמוד השדרה במידה מסוימת על ידי הסרת חלק ממבנה עמוד השדרה, כולל הדיסק הבין חולייתי, המהווה חלק מגוף החוליות והרצועה האחורית ורקמת העצם. מטרת טיפול זה היא להפחית את המתח הצירי של העצב ולהחזיר את המצב הטבעי של שורשי העצבים²¹. הטכניקה הכירורגית המדווחת במחקר זה משיגה את המטרה של קיצור עמוד השדרה על ידי כריתת דיסק של מקטעי L3/4 ו-L4/5 והסרת חלק מרקמת עמוד השדרה האחורית. כריתת דיסק בכל רמה יכולה לקצר את עמוד השדרה ב 0.6-0.8 מ"מ.

השלב הקריטי בטכניקה הכירורגית הוא הכריתה הדרושה של התהליך המפרקי ברמה המתאימה כדי להבטיח דחיסה נאותה של החלל הבין חולייתי. שלב חשוב נוסף הוא שלאחר דחיסת החלל הבין חולייתי, על המנתח לבחון את הנקב הבין חולייתי כדי לוודא ששורשי העצבים בנקב הבין חולייתי אינם נדחסים על ידי החלל הבין חולייתי.

כריתת חוליות היא גם טכניקת אוסטאוטומיה נפוצה בעמוד השדרה שיכולה לקצר את עמוד השדרה^22,23. מיאקושי ואחרים דיווחו על ניתוח נוסף לקיצור עמוד השדרה¹³; באופן ספציפי, הם השיגו את האפקט של קיצור עמוד השדרה על ידי כריתת החוליות של L1 וחלק מהרקמה שמאחורי T12-L2 וקיבוע על ידי ברגי פדיקל. היתרון בטכניקה כירורגית זו הוא ש-T12-L2 שטחי יותר, מה שמקל על המנתח לחשוף את אתר הניתוח. יחד עם זאת, לקיבוע הפנימי של חלק זה יש השפעה מועטה על העקמומיות הפיזיולוגית הרגילה של עמוד השדרה, מכיוון שהעקמומיות של קטע זה עצמו קטנה. עם זאת, מכיוון שטכניקה זו כוללת ביצוע אוסטאוטומיה גדולה יותר, היא עלולה לגרום לאובדן דם רב יותר בהשוואה לטכניקה הכירורגית שאנו מדווחים עליה כאן.

PSO היא גם טכניקה כירורגית אורטופדית עמוד שדרה נפוצה. בהשוואה לכריתת חוליות, ל-PSO יש פחות אוסטאוטומיות ופחות איבוד דם, זמן ניתוח קצר יותר ופחות דרישות מנתח²⁴. אלדייב ואחרים דיווחו על טכניקה כירורגית לקיצור עמוד השדרה. הם ביצעו PSO שבמרכזו L1 עם איחוי¹⁵. הואנג ועמיתיו דיווחו גם על ניתוח קיצור עמוד השדרה סביב T6 לחולים עם עקמת מולדת²⁵. לשתי הטכניקות הכירורגיות הללו יש עמדות אוסטאוטומיה שונות, אך שתיהן יכולות להשיג את האפקט של קיצור עמוד השדרה והקלה על הסימפטומים של פגיעה עצבית. למרות ש-PSO מפחית את מספר האוסטאוטומיה, הוא מוביל לבליטה יאטרוגנית מקומית²⁶.

בהשוואה לטכניקות הכירורגיות לעיל, לטכניקות הכירורגיות שדווחו במחקר זה יש את היתרונות הפוטנציאליים הבאים. על ידי קיצור עמוד השדרה באמצעות איחוי בין-גופי, טכניקה זו נמנעת מאוסטאוטומיה מוגזמת ומפחיתה את הסיכון לסיבוכי אוסטאוטומיה (כגון בלט עמוד שדרה יאטרוגני, פגיעה עצבית וכו'). בנוסף, טכניקה זו גורמת לפחות דימום ומקצרת את זמן הניתוח. ניתן לטפל בפריצת דיסק בין-חולייתית בו זמנית על ידי כריתת דיסק 27,28,29. מכיוון שטכניקה כירורגית זו לא יושמה לטיפול ב-LNBD בעבר, אנו עדיין צריכים לחקור עוד יותר את היתרונות, הבטיחות והחסרונות של טכניקה זו במצבים קליניים. עלינו גם לערוך מחקר עוקבה בגודל מדגם גדול כדי להשוות טכנולוגיה זו לטכניקות כירורגיות אחרות ולשפר ללא הרף את הטכנולוגיה הזו.

מחקר זה מראה טכניקה כירורגית בטוחה ופשוטה להשגת קיצור עמוד השדרה על ידי כריתת דיסק ואיחוי בין גופים. טכניקה זו יכולה להקל ביעילות על תסמינים נוירולוגיים ולשפר את איכות החיים של חולים עם LNBD.

למחברים אין מה לחשוף.

לא נעשה שימוש במימון במחקר זה.