Cirugía de acortamiento de la columna vertebral para la enfermedad del arco del nervio lumbosacro: una técnica quirúrgica

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD) es un síndrome que comprende una serie de síntomas neurológicos causados por una alta tensión axial del nervio lumbosacro debido a factores congénitos, iatrogénicos y otros. Aquí, presentamos una técnica quirúrgica para el tratamiento de la LNBD a través de la cirugía de acortamiento de la columna vertebral.

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD, por sus siglas en inglés) es un síndrome de síntomas neurológicos causados por diferencias en la velocidad de desarrollo del tejido óseo lumbosacro y el tejido nervioso, que dan lugar a un estiramiento longitudinal del tejido nervioso de crecimiento lento. La LNBD suele estar causada por factores congénitos y se acompaña de otras enfermedades lumbosacras, como la estenosis espinal lumbar, la espondilolistesis lumbar y los factores iatrogénicos. Los principales síntomas de la LNBD son los síntomas neurológicos de las extremidades inferiores y la disfunción fecal. El tratamiento conservador de la LNBD incluye reposo, ejercicio funcional y tratamiento farmacológico, pero por lo general no logra resultados clínicos satisfactorios. Pocos estudios han informado sobre el tratamiento quirúrgico de la LNBD. En este estudio, utilizamos la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) para acortar la columna vertebral (0,6-0,8 mm/segmento). Esto redujo la tensión axial de los nervios lumbosacros y alivió los síntomas neurológicos del paciente. Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años cuyos principales síntomas fueron dolor en la extremidad inferior izquierda, disminución de la fuerza muscular e hipoestesia. Los síntomas anteriores se aliviaron significativamente 6 meses después de la cirugía.

La enfermedad del arco del nervio lumbosacro (LNBD, por sus siglas en inglés) comprende una serie de síntomas asociados con el daño nervioso. La LNBD es causada por un aumento de la tensión del nervio lumbosacro debido a factores congénitos del desarrollo, lesiones iatrogénicas y una variedad de^{otras razones.} La LNBD también puede ir acompañada de otras enfermedades lumbosacras, como la hernia discal lumbar, la estenosis espinal, la espondilolistesis lumbar y la escoliosis². Estudios previos han encontrado que el alargamiento de las raíces nerviosas se acompaña de una disminución de sus áreas transversales ^3,4. La monitorización electrofisiológica ha demostrado que la velocidad de conducción nerviosa disminuye gradualmente y finalmente se bloquea por completo a medida que aumenta la tensión en la raíz nerviosa⁵. La curvatura fisiológica de la región lumbosacra humana es como un arco. Debido al aumento de la tensión axial, el saco dural y las raíces nerviosas del paciente se asemejan a la cuerda de un arco; por lo tanto, la LNBD también se denomina enfermedad del arco¹. Los síntomas del dolor lumbar y de piernas empeoran con el tiempo debido al aumento de la tensión.

La curvatura fisiológica de la columna vertebral causada por la cirugía de columna también es una causa importante de LNBD ^6,7. Debido a la ausencia de síntomas clínicos típicos y manifestaciones imagenológicas para la LNBD, está infradiagnosticada. De acuerdo con la patogenia, la LNBD se puede clasificar en enfermedad del desarrollo del arco y enfermedad degenerativa del arco¹. La enfermedad suele tener dos picos de incidencia. El primer pico es en los adolescentes porque los pacientes a esta edad se encuentran en una etapa de crecimiento y desarrollo rápidos, y el tejido óseo de la columna vertebral crece más rápido que el tejido nervioso, lo que hace que el tejido nervioso se estire y el paciente se vuelva sintomático. Estos pacientes suelen presentar diversos grados de lumbalgia y dolor en las extremidades inferiores ^8,9. El segundo pico es en los ancianos, cuando la LNBD suele ir acompañada de otras enfermedades lumbosacras. Las enfermedades lumbosacras (como la escoliosis, la espondilolistesis lumbar o la hernia discal lumbar) conducen a un aumento de la tensión de la raíz nerviosa, que también puede ser la causa de la LNBD en los ancianos¹⁰. A menudo, la LNBD se pasa por alto y solo se tratan las enfermedades lumbosacras. Los síntomas en estos pacientes suelen ser más graves y se manifiestan como dolor lumbar intratable, caída del pie y disfunción intestinal¹¹.

Los tratamientos conservadores para la LNBD incluyen terapia farmacológica, reposo en cama y fisioterapia ¹. Sin embargo, ninguno de estos métodos de tratamiento puede resolver fundamentalmente el estado de alta tensión del nervio estirado y, por lo general, no puede lograr el efecto terapéutico esperado¹². La cirugía es un tratamiento prometedor y eficaz para la LNBD. Se han descrito varias osteotomías para acortar la columna vertebral en el tratamiento de la LNBD, como la vertebrectomía y la osteotomía por sustracción de pedículo (PSO)13,14,15. La fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) es una técnica quirúrgica comúnmente utilizada por los cirujanos de columna y puede aplicarse a diferentes enfermedades de la columna^{vertebral 16}. En comparación con otras técnicas quirúrgicas, esta técnica es relativamente simple y la mayoría de los cirujanos de columna pueden dominar esta técnica con habilidad. El PLIF tiene mayor seguridad y reduce el riesgo de dañar otros tejidos¹⁷.

En este artículo, presentamos una técnica quirúrgica para el tratamiento de la LNBD mediante PLIF modificado. Presentamos el caso de un paciente masculino de 45 años cuyos principales síntomas fueron dolor en la extremidad inferior izquierda, disminución de la fuerza muscular e hipoestesia.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de su inclusión en el estudio.

1. Criterios de inclusión y exclusión

1. Seleccionar a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y criterios de exclusión.
   1. Criterios de inclusión: 1) pacientes con LNBD con síntomas neurológicos graves; 2) pacientes con datos clínicos completos, incluidos datos básicos, registros de tratamiento y datos de imágenes.
   2. Criterios de exclusión: 1) síntomas neurológicos debidos a una hernia discal lumbar; 2) técnicas quirúrgicas más complicadas debido a fractura, degeneración, espondilolistesis, infección y otros factores.
2. Asegúrese de que los pacientes reciban un examen físico completo y un examen de imagen antes de la cirugía, y confirme que los pacientes no tengan contraindicaciones quirúrgicas. Cuando todo esté listo, organice la cirugía para el paciente.

2. Procedimientos preoperatorios y quirúrgicos

1. Antes de administrar anestesia quirúrgica, vuelva a confirmar la información del paciente.
2. Después de la anestesia general con intubación endotraqueal, coloque al paciente en posición prona y emplee un marco para reducir la presión en la cavidad abdominal del paciente. Use yodoforo para esterilizar el área quirúrgica y cubra al paciente con sábanas estériles.
3. Utilice un abordaje posterior de rutina a través de una incisión de 15 cm en la línea media en el sitio de la operación.
4. Use un bisturí para incidir la piel y cada capa de tejido a su vez, y separe los tejidos alrededor de las apófisis espinosas, las láminas vertebrales y las apófisis articulares.
5. Exponga las apófisis espinosas L3, L4 y L5, la lámina y las apófisis articulares con la ayuda de retractores. Preste atención a la hemostasia durante este proceso.
6. Tome el vértice del surco triangular entre el borde lateral de la lámina vertebral y la apófisis transversal como punto de entrada de la uña.
7. De acuerdo con el ángulo del pedículo que se muestra en los datos de la imagen, coloque los tornillos del pedículo en el pedículo y el cuerpo vertebral bajo la guía de la sonda del pedículo. Inserte seis tornillos pediculares en L3, L4 y L5.
8. Extirpar las apófisis espinosas, la lámina y las apófisis articulares de los segmentos correspondientes con cuchillos de hueso y rongeurs. Pegue con cuidado otros tejidos del canal espinal que rodea el saco dural, como los ligamentos y la grasa, para eliminar los factores que oprimen el saco dural y la raíz nerviosa.
   NOTA: No dañe las raíces nerviosas y el saco dural durante este proceso.
9. Después de exponer los discos L3/L4 y L4/L5, use un bisturí y un rongeur para eliminar el anillo fibroso de la superficie, y use una cureta para eliminar el núcleo pulposo y el anillo fibroso frente al espacio del disco intervertebral. Por último, utilice una afeitadora de disco del tamaño adecuado para alisar la superficie irregular de la placa terminal del cartílago.
10. Llene el hueso autólogo de las apófisis espinosas resecadas, las apófisis transversas y las láminas vertebrales del paciente en jaulas de tamaños apropiados, y coloque las jaulas en el centro de los espacios intervertebrales. Coloque el hueso autólogo restante alrededor de las jaulas. Si el hueso autólogo es insuficiente, se debe tomar parte del hueso ilíaco del paciente.
11. Doble las varillas para adaptarse a la inclinación de los tornillos pediculares, coloque las varillas en la ranura de los tornillos pediculares a cada lado y use las tuercas para conectar estrechamente las varillas y los tornillos pediculares. Confirme la posición correcta de las varillas y los tornillos pediculares mediante un examen radiográfico intraoperatorio.
12. Utilice compresores para reducir la distancia entre los tornillos y acortar la columna vertebral. Asegúrese de que la distancia acortada permita que la jaula se fije firmemente en el espacio intervertebral. Bloquea todas las tuercas. Verifique la tensión de las raíces nerviosas en el agujero intervertebral para asegurarse de que las raíces nerviosas no estén comprimidas.
13. Coloque un tubo de drenaje de silicona (F18) en el extremo distal del sitio de la incisión y fije el tubo de drenaje con una sutura. Enjuague el campo quirúrgico con una gran cantidad de solución salina. Detenga completamente el sangrado con electrocoagulación bipolar. Sutura cada capa de tejido y piel a su vez. Por último, venda la herida con apósitos estériles.

3. Tratamiento postoperatorio

1. Administrar al paciente el tratamiento con cefalosporinas de primera generación según las guías dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
2. Dos o tres días después de la cirugía, cuando el volumen de drenaje sea inferior a 50 ml, retire el tubo de drenaje.
3. Si el paciente no tiene contraindicaciones, use heparina de bajo peso molecular (4,250 UI, inyección subcutánea todos los días) para prevenir la trombosis venosa profunda hasta el alta.
4. Si el tromboembolismo venoso no se detecta mediante la ecografía venosa profunda postoperatoria, permita que el paciente camine con la ayuda de una órtesis toracolumbosacra 3 días después de la cirugía. Utilice la órtesis durante al menos 3 meses.

4. Seguimiento de los pacientes

1. Indique a todos los pacientes que se sometan a seguimientos ambulatorios 1-2 meses y 6 meses después de la cirugía, y asegúrese de que reciban un examen físico (principalmente de fuerza sensorial y muscular) y un examen radiológico (radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas).

Un paciente masculino de 45 años que se quejaba de dolor y entumecimiento en la extremidad inferior izquierda durante medio año fue remitido al Departamento de Cirugía de la Columna Vertebral del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de utilizar la información relacionada. Los principales síntomas de este paciente empeoraron con la actividad y disminuyeron con el reposo. El paciente recibió medicación durante 5 meses sin un alivio significativo de los síntomas.

Este paciente se sometió a exámenes físicos y radiológicos detallados antes de la cirugía. Los cirujanos encontraron que el paciente tenía una movilidad ligeramente limitada de la columna lumbar, una disminución de la fuerza muscular del extensor largo del dedo gordo izquierdo (grado 3) y una disminución de la sensibilidad en la piel de la pantorrilla y el pie izquierdos. La puntuación de la escala visual analógica (EVA)¹⁸ del paciente fue de 5 y la puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA)¹⁹ fue de 19. El examen neurofisiológico reveló lesiones neurogénicas extensas en las extremidades inferiores de este paciente, con daño incompleto en el área de inervación L4-S1, que fue más severo en el lado izquierdo. Los exámenes de imagen se muestran en la Figura 1.

Este paciente se sometió a una cirugía PLIF modificada (L3/4 y L4/5) para acortar la columna vertebral. El paciente recibió radiografías postoperatorias para determinar la posición de la fijación interna, como se muestra en la Figura 2.

El paciente fue reexaminado en la clínica ambulatoria más de 2 meses después de la cirugía y se sometió a un examen de rayos X. El dolor del paciente se alivió significativamente en comparación con antes de la cirugía, y la puntuación de la EVA fue de 3. La fuerza muscular del extensor largo del dedo gordo izquierdo fue de grado 4 y mejoró en comparación con el examen preoperatorio, al igual que la sensibilidad cutánea. La puntuación de JOA fue de 23. Los resultados de las radiografías se muestran en la Figura 3.

El paciente se sometió a un examen de seguimiento ambulatorio 6 meses después de la cirugía y se sometió a un examen de rayos X y resonancia magnética. La puntuación de la EVA del paciente fue de 2 y la puntuación de la JOA fue de 24. Los resultados de las imágenes se muestran en la Figura 4.

A los 6 meses de la cirugía, la función del paciente se había recuperado a un nivel casi normal. La mejoría funcional de este paciente durante el periodo de seguimiento se puede observar en la Tabla 1. La cirugía del paciente fue exitosa. La fuerza muscular del paciente aumentó de grado 3 a grado 4, la puntuación JOA mejoró y su dolor se alivió. No hubo ningún problema de fijación interna durante el seguimiento.

Tabla 1: Mejoría en la función del paciente.

Figura 1: Resultados del examen preoperatorio por imágenes. (A,B) La radiografía preoperatoria de la columna lumbar del paciente no mostró fractura o luxación evidente. La curvatura fisiológica de la columna lumbar era relativamente recta. (C,D) La TAC preoperatoria de columna lumbar del paciente mostró que el L5/S1 presentaba hernia discal intervertebral derecha y posterior y el saco dural estaba comprimido. El resto de los segmentos no presentaban hernia discal intervertebral evidente. (E,F) La resonancia magnética preoperatoria del paciente mostró que la señal del disco intervertebral del paciente cambió significativamente, lo que sugiere la existencia de degeneración del disco intervertebral. Los nervios del canal raquídeo estaban cerca de la pared posterior del canal raquídeo, lo que sugiere que los nervios tenían alta tensión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Resultados de la radiografía postoperatoria. La radiografía de columna lumbar postoperatoria del paciente mostró la colocación de las jaulas y los tornillos pediculares. La curvatura fisiológica de la columna lumbar mejoró en comparación con la anterior a la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Resultados de la radiografía 2 meses después de la cirugía. El paciente se sometió a una radiografía lumbar 2 meses después de la cirugía. No se encontraron cambios en las posiciones de las jaulas y los tornillos pediculares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Resultados del examen de imagen a los 6 meses de la cirugía. El paciente recibió una radiografía lumbar y una resonancia magnética 6 meses después de la cirugía. (A,B) No se encontraron cambios en las posiciones de las jaulas y los tornillos pediculares. (C,D) La tensión nerviosa se redujo en comparación con el preoperatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La LNBD comprende una serie de síntomas neurológicos causados por factores congénitos o iatrogénicos que conducen a la tracción del nervio lumbosacro y a una tensión axial excesiva¹. Los síntomas clínicos de la LNBD son síntomas neurológicos de las extremidades inferiores, que se manifiestan principalmente como dolor, entumecimiento y debilidad de las extremidades inferiores. Los pacientes graves pueden tener entumecimiento perineal y disfunción fecal. Por lo general, las imágenes de la LNBD no muestran localización ni compresión del tejido extraneural. Los signos de sedimentación de la raíz nerviosa (los puntos grises dentro del círculo blanco representan la cola de caballo flotante, que constituye un signo positivo de sedimentación de la raíz nerviosa) se pueden ver en la resonancia magnética en algunos pacientes. El aumento de la tensión de la raíz nerviosa también se puede encontrar durante la cirugía²⁰.

El tratamiento quirúrgico típico para la LNBD consiste en acortar la longitud de la columna vertebral hasta cierto punto mediante la extirpación de parte de la estructura de la columna, incluido el disco intervertebral, que forma parte del cuerpo vertebral y del ligamento posterior y del tejido óseo. El objetivo de este tratamiento es disminuir la tensión axial del nervio y restaurar el estado natural de las raíces nerviosas²¹. La técnica quirúrgica reportada en este estudio logra el propósito de acortar la columna vertebral mediante la discectomía de los segmentos L3/4 y L4/5 y extirpar parte del tejido espinal posterior. La discectomía a cada nivel puede acortar la columna vertebral entre 0,6 y 0,8 mm.

El paso crítico en la técnica quirúrgica es la necesaria resección de la apófisis articular al nivel correspondiente para asegurar una compresión adecuada del espacio intervertebral. Otro paso importante es que después de comprimir el espacio intervertebral, el cirujano debe examinar el agujero intervertebral para asegurarse de que las raíces nerviosas en el agujero intervertebral no estén comprimidas por el espacio intervertebral.

La vertebrectomía también es una técnica de osteotomía espinal comúnmente utilizada que puede acortar la columna^{vertebral 22,23}. Miyakoshi et al. reportaron otra cirugía de acortamiento de la columna^{vertebral 13}; en concreto, lograron el efecto de acortamiento de la columna vertebral mediante la vertebrectomía de L1 y parte del tejido detrás de T12-L2 y la fijación mediante tornillos pediculares. La ventaja de esta técnica quirúrgica es que el T12-L2 es más superficial, lo que facilita al cirujano la exposición del sitio quirúrgico. Al mismo tiempo, la fijación interna de esta parte tiene poco efecto sobre la curvatura fisiológica normal de la columna vertebral, porque la curvatura de este segmento en sí es pequeña. Sin embargo, dado que esta técnica implica realizar una osteotomía más grande, puede causar más pérdida de sangre en comparación con la técnica quirúrgica que informamos aquí.

La PSO también es una técnica quirúrgica ortopédica de columna comúnmente utilizada. En comparación con la vertebrectomía, la PSO tiene menos osteotomías y menos pérdida de sangre, un tiempo operatorio más corto y menos requisitos del cirujano²⁴. Aldave et al. reportaron una técnica quirúrgica de acortamiento de la columna vertebral. Realizaron una PSO centrada en L1 con fusión¹⁵. Huang et al. también informaron de una cirugía de acortamiento de la columna vertebral alrededor de T6 para pacientes con escoliosis congénita²⁵. Estas dos técnicas quirúrgicas tienen diferentes posiciones de osteotomía, pero ambas pueden lograr el efecto de acortar la columna vertebral y aliviar los síntomas de la lesión nerviosa. A pesar de que la OSP reduce el número de osteotomías, conduce a la protrusión iatrogénica local²⁶.

En comparación con las técnicas quirúrgicas anteriores, las técnicas quirúrgicas reportadas en este estudio tienen las siguientes ventajas potenciales. Al acortar la columna vertebral mediante la fusión intersomática, esta técnica evita la osteotomía excesiva y reduce el riesgo de complicaciones de la osteotomía (como protrusión espinal iatrogénica, lesión nerviosa, etc.). Además, esta técnica provoca menos sangrado y acorta el tiempo de operación. Las hernias discales intervertebrales pueden ser tratadas simultáneamente mediante discectomía 27,28,29. Dado que esta técnica quirúrgica no se ha aplicado antes al tratamiento de la LNBD, aún necesitamos explorar más a fondo las ventajas, la seguridad y las desventajas de esta técnica en situaciones clínicas. También necesitamos realizar un estudio de cohorte de gran tamaño de muestra para comparar esta tecnología con otras técnicas quirúrgicas y mejorar continuamente esta tecnología.

Este estudio muestra una técnica quirúrgica segura y sencilla para lograr el acortamiento de la columna vertebral mediante discectomía y fusión intersomática. Esta técnica puede aliviar eficazmente los síntomas neurológicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con LNBD.

Los autores no tienen nada que revelar.

En este estudio no se utilizaron fondos.