요천골 신경 활현질환에 대한 척추 단축 수술: 수술 기법

요추신경활현병(LNBD)은 선천적, 의인성 및 기타 요인으로 인해 요천신경의 높은 축방향 장력으로 인해 발생하는 일련의 신경학적 증상으로 구성된 증후군입니다. 여기에서는 척추 단축 수술을 통한 LNBD 치료를 위한 수술 기법을 소개합니다.

요천골 신경 활현병(LNBD)은 요추뼈 조직과 신경 조직의 발달 속도 차이로 인해 느리게 성장하는 신경 조직이 세로로 늘어나면서 발생하는 신경학적 증상의 증후군입니다. LNBD는 일반적으로 선천적 요인에 의해 발생하며 요추 척추 협착증, 요추 척추 전방전위증 및 의인성 요인과 같은 다른 요추 천골 질환을 동반합니다. LNBD의 주요 증상은 하지 신경 증상 및 대변 기능 장애입니다. LNBD의 보존적 치료에는 휴식, 기능적 운동, 약물 요법이 포함되지만 일반적으로 만족스러운 임상 결과를 얻지 못합니다. LNBD의 외과적 치료에 대해 보고한 연구는 거의 없다. 이 연구에서는 척추(0.6-0.8mm/분절)를 줄이기 위해 PLIF(posterior lumbar interbody fusion)를 사용했습니다. 이것은 요추 신경의 축 방향 장력을 감소시키고 환자의 신경학적 증상을 완화시켰습니다. 우리는 45세 남성 환자의 주요 증상이 하지 통증, 근력 저하 및 감각 저하증이었다고 보고합니다. 위와 같은 증상은 수술 후 6개월 후에 현저히 완화되었습니다.

요천골 신경 활현병(LNBD)은 신경 손상과 관련된 일련의 증상으로 구성됩니다. LNBD는 선천적 발달 요인, 의인성 손상 및 기타 다양한 이유로 인해 요추 신경 긴장이 증가하여 발생합니다¹. LNBD는 요추 디스크 탈출증, 척추 협착증, 요추 척추전방전위증, 척추측만증과 같은 다른 요추 천골 질환을 동반할 수도 있습니다². 이전 연구에서는 신경근이 길어지면 단면적이 감소하는 것으로 밝혀졌다 ^3,4. 전기생리학적 모니터링에 따르면 신경의 전도 속도는 점차 감소하고 신경근의 장력이 증가함에 따라 결국 완전히 차단되는 것으로 나타났습니다⁵. 인간 요추 부위의 생리적 곡률은 활과 같습니다. 축 방향 장력의 증가로 인해 환자의 경막낭과 신경근은 활시위와 비슷합니다. 따라서 LNBD는 활시위병¹이라고도 합니다. 허리와 다리 통증의 증상은 긴장의 증가로 인해 시간이 지남에 따라 악화됩니다.

척추 수술로 인한 척추의 생리적 만곡도 LNBD ^6,7의 중요한 원인입니다. LNBD에 대한 전형적인 임상 증상 및 영상 징후가 없기 때문에 과소 진단됩니다. 발병 기전에 따라 LNBD는 발달성 활시위병(developmental bowstring disease)과 퇴행성 활시위병(degenerative bowstring disease)으로 분류할 수 있다¹. 이 질병은 일반적으로 두 번의 발병률이 최고조에 달합니다. 첫 번째 절정은 청소년기 어린이에서 발생하는데, 이 연령대의 환자는 급속한 성장과 발달 단계에 있고 척추의 뼈 조직이 신경 조직보다 빠르게 성장하여 신경 조직이 늘어나고 환자가 증상을 보이기 때문입니다. 이러한 환자들은 일반적으로 다양한 정도의 요통과 하지 통증을 호소한다 ^8,9. 두 번째 피크는 노인에서 발생하며, LNBD는 일반적으로 다른 요추 질환을 동반합니다. 요추천골 질환(척추측만증, 요추전방전위증, 요추 추간판 탈출증 등)은 신경근 긴장을 증가시키며, 이는 노인의 LNBD의 원인일 수도 있다¹⁰. 종종 LNBD는 간과되고 요추 질환만 치료됩니다. 이러한 환자의 증상은 일반적으로 더 심각하며 다루기 힘든 요통, 발 떨어짐, 장 기능 장애 등으로 나타난다¹¹.

LNBD에 대한 보존적 치료에는 약물 요법, 침상 안정 및 물리 치료가 포함됩니다 ¹. 그러나 이러한 치료법 중 어느 것도 늘어난 신경의 고압 상태를 근본적으로 해결할 수 없으며, 일반적으로 기대하는 치료 효과를 얻을 수 없다¹². 수술은 LNBD에 대한 유망하고 효과적인 치료법입니다. LNBD 치료에서 척추를 짧게 만드는 것으로 보고된 여러 절골술(osteotomy)은 척추절제술(vertebrectomy) 및 척추경 절골술(pedico subtraction osteotomy, PSO)이다13,14,15. 후요추 체간 유합술(PLIF)은 척추 외과 의사들이 일반적으로 사용하는 수술 기법으로, 다양한 척추 질환에 적용할 수 있다¹⁶. 다른 수술 기법에 비해 이 기법은 비교적 간단하며 대부분의 척추 외과 의사는 이 기법을 능숙하게 마스터할 수 있습니다. PLIF는 보안성이 더 높고 다른 조직의 손상 위험을 줄여줍니다¹⁷.

여기에서는 변형 PLIF에 의한 LNBD 치료를 위한 수술 기법을 소개합니다. 우리는 주요 증상이 하지 통증, 근력 저하 및 감각 저하인 45세 남성 환자의 사례에 대해 보고합니다.

이 프로토콜은 허베이 의과대학 제3병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 연구에 포함시키기 전에 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 포함 및 제외 기준

1. 다음 포함 기준 및 제외 기준에 따라 환자를 선택합니다.
   1. 포함 기준: 1) 심각한 신경학적 증상이 있는 LNBD 환자; 2) 기초 데이터, 치료 기록 및 영상 데이터를 포함한 완전한 임상 데이터를 가진 환자.
   2. 제외 기준: 1) 요추 추간판 탈출증으로 인한 신경학적 증상; 2) 골절, 퇴행, 척추전방전위증, 감염 및 기타 요인으로 인해 더 복잡한 수술 기법.
2. 환자가 수술 전에 완전한 신체 검사 및 영상 검사를 받도록 하고 환자에게 수술 금기 사항이 없는지 확인합니다. 모든 것이 준비되면 환자를 위한 수술을 준비합니다.

2. 수술 전 및 외과 적 절차

1. 외과적 마취를 제공하기 전에 환자 정보를 다시 확인하십시오.
2. 기관내 삽관을 통한 전신 마취 후 환자를 엎드린 자세로 눕히고 프레임을 사용하여 환자의 복강 내 압력을 줄입니다. 요오드포를 사용하여 수술 부위를 소독하고 환자를 멸균 시트로 덮습니다.
3. 수술 부위의 정중선 15cm 절개를 통해 일상적인 후방 접근법을 사용합니다.
4. 메스를 사용하여 피부와 조직의 각 층을 차례로 절개하고 가시돌기, 척추층, 관절돌기 주변의 조직을 분리합니다.
5. 견인기의 도움으로 L3, L4 및 L5 가시돌기, 얇은 판 및 관절 돌기를 노출시킵니다. 이 과정에서 지혈에 주의하십시오.
6. 척추 얇은 판의 측면 가장자리와 횡돌기 사이의 삼각형 홈의 정점을 손톱 진입점으로 취하십시오.
7. 이미징 데이터에 표시된 척추경의 각도에 따라 척추경 프로브의 안내에 따라 척추경 나사를 척추경과 척추체에 놓습니다. 6개의 척추경 나사를 L3, L4 및 L5에 삽입합니다.
8. 해당 분절의 spinous process, lamina, articular process를 bone knives and rongeurs로 절제한다. 경막낭 주위의 척추관에 있는 인대와 지방과 같은 다른 조직을 조심스럽게 벗겨내어 경막낭과 신경근을 압박하는 요인을 제거합니다.
   알림: 이 과정에서 신경근과 경막낭을 손상시키지 마십시오.
9. L3/L4 및 L4/L5 디스크를 노출시킨 후 메스와 롱거를 사용하여 표면 섬유륜을 제거하고 큐렛을 사용하여 추간판 공간 앞의 수핵과 섬유륜을 제거합니다. 마지막으로 적절한 크기의 디스크 면도기를 사용하여 연골 종판의 불규칙한 표면을 매끄럽게 만듭니다.
10. 환자의 절제된 척추돌기, 횡돌기, 척추 층판의 자가골을 적절한 크기의 케이지에 채우고, 케이지를 추간 공간의 중간에 놓습니다. 나머지 자가 뼈를 케이지 주위에 놓습니다. 자가 뼈가 충분하지 않은 경우 환자의 장골 뼈의 일부를 채취합니다.
11. 척추경 나사의 기울기에 맞게 막대를 구부리고, 각 측면에 있는 척추경 나사의 홈에 막대를 배치하고, 너트를 사용하여 막대와 척추경 나사를 밀접하게 연결합니다. 수술 중 X-ray 검사를 통해 막대와 척추경 나사의 올바른 위치를 확인하십시오.
12. 압축기를 사용하여 나사 사이의 거리를 줄이고 척추를 짧게 하십시오. 짧아진 거리로 케이지가 추간 공간에 단단히 고정될 수 있는지 확인하십시오. 모든 너트를 잠급니다. 신경근이 압박되지 않았는지 확인하기 위해 추간공에서 신경근의 장력을 확인합니다.
13. 절개 부위의 말단 끝에 실리콘 배액관(F18)을 놓고 봉합사로 배액관을 고정합니다. 다량의 식염수로 수술 부위를 씻어냅니다. 양극성 전기 응고로 출혈을 완전히 멈춥니다. 조직과 피부의 각 층을 차례로 봉합합니다. 마지막으로 멸균 드레싱으로 상처에 붕대를 감습니다.

3. 수술 후 치료

1. 수술 후 24시간 이내에 지침에 따라 환자에게 1세대 세팔로스포린 치료를 제공합니다.
2. 수술 후 2-3일 후 배액량이 50mL 미만인 경우 배액관을 제거합니다.
3. 환자에게 금기 사항이 없는 경우 저분자량 헤파린(4,250IU, 매일 피하 주사)을 사용하여 퇴원할 때까지 심부정맥 혈전증을 예방합니다.
4. 수술 후 심부정맥 초음파 스캔에서 정맥 혈전색전증이 발견되지 않으면 수술 3일 후 흉곽천골 보조기의 도움을 받아 환자가 걸을 수 있도록 합니다. 보조기는 최소 3개월 동안 사용하십시오.

4. 환자의 후속 조치

1. 모든 환자에게 수술 후 1-2개월 및 6개월 후에 외래 추적 관찰을 받도록 지시하고 신체 검사(주로 감각 및 근력)와 방사선 검사(X-ray, CT 및 MRI)를 받도록 합니다.

반년 동안 왼쪽 하지 통증과 저림을 호소한 45세 남성 환자가 허베이 의과대학 제3병원 척추외과에 의뢰되었습니다. 관련 정보를 사용하기 전에 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 이 환자의 주요 증상은 활동과 함께 악화되었고 휴식을 취함에 따라 감소했다. 환자는 5개월 동안 약물을 투여받았지만 증상이 크게 완화되지 않았습니다.

이 환자는 수술 전에 상세한 신체 및 방사선 검사를 받았습니다. 외과의들은 환자가 요추의 움직임이 약간 제한되고, 왼쪽 신전환각증(3등급)의 근력이 감소했으며, 왼쪽 종아리와 발의 피부 감각이 감소한 것을 발견했습니다. 환자의 VAS(Visual Analogue Scale)¹⁸ 점수는 5이고 JOA(Japanese Orthopaedic Association Score)^{19는 19} 였습니다. 신경생리학적 검사에서 이 환자의 하지에서 광범위한 신경인성 병변이 발견되었으며, L4-S1 신경 분포 부위에 대한 불완전한 손상이 발견되었으며, 이는 왼쪽에서 더 심했습니다. 이미징 검사는 그림 1에 나와 있습니다.

이 환자는 척추를 줄이기 위해 수정된 PLIF 수술(L3/4 및 L4/5)을 받았습니다. 환자는 그림 2와 같이 내부 고정의 위치를 확인하기 위해 수술 후 X-ray를 받았습니다.

환자는 수술 후 2개월 이상이 지난 후 외래 클리닉에서 재검사를 받고 X-ray 검사를 받았습니다. 수술 전과 비교했을 때 환자의 통증이 현저히 완화되었고, VAS 점수는 3점이었다. 장장좌신전환현의 근력은 4등급으로 수술 전 검사에 비해 개선되었으며 피부 감각도 개선되었습니다. JOA 점수는 23점이었습니다. X-ray 결과는 그림 3에 표시되어 있습니다.

환자는 수술 후 6개월 후 외래 추적 검사를 받았고 X-ray 및 MRI 검사를 받았습니다. 환자의 VAS 점수는 2, JOA 점수는 24였습니다. 이미징 결과는 그림 4에 나와 있습니다.

수술 후 6개월이 지났을 때, 환자의 기능은 거의 정상 수준으로 회복되었습니다. 추적 기간 동안 이 환자의 기능 개선은 표 1에서 확인할 수 있습니다. 환자의 수술은 성공적이었습니다. 환자의 근력이 3등급에서 4등급으로 증가했고, JOA 점수가 향상되었으며, 통증이 완화되었습니다. 추적 관찰 중 내부 고정에는 문제가 없었다.

표 1: 환자의 기능 개선.

그림 1: 수술 전 영상 검사 결과.(A,B) 환자의 수술 전 요추 X-선에서 뚜렷한 골절이나 탈구가 나타나지 않았습니다. 요추의 생리적 곡률은 비교적 직선이었다. (씨,디) 환자의 수술 전 요추 CT에서 L5/S1은 우측과 후방으로 추간판 탈출증이 있었고 경막낭이 압박되어 있는 것으로 나타났습니다. 나머지 분절에서는 뚜렷한 추간판 탈출증이 나타나지 않았다. (E,F) 환자의 수술 전 MRI는 환자의 추간판 신호가 크게 변하는 것을 보여주었으며, 이는 추간판 변성의 존재를 시사합니다. 척추관의 신경은 척추관의 후벽에 가까웠는데, 이는 신경의 긴장이 높았음을 시사합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 수술 후 X-ray 촬영 결과. 환자의 수술 후 요추 X-선은 케이지와 척추경 나사의 위치를 보여주었습니다. 요추의 생리적 만곡은 수술 전과 비교하여 개선되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 2개월 후 X-ray 결과. 환자는 수술 2개월 후 요추 X선 검사를 받았습니다. 케이지와 척추경 나사의 위치에는 변화가 발견되지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 수술 6개월 후 영상 검사 결과. 환자는 수술 6개월 후 요추 X-ray와 MRI 검사를 받았습니다. (A,B) 케이지와 척추경 나사의 위치에는 변화가 발견되지 않았습니다. (씨,디) 수술 전과 비교했을 때 신경 긴장이 감소했다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

LNBD는 요추 신경의 견인과 과도한 축 방향 장력을 유발하는 선천적 또는 의인성 요인에 의해 유발되는 일련의 신경학적 증상으로 구성됩니다¹. LNBD의 임상 증상은 하지 신경학적 증상으로, 주로 하지 통증, 무감각 및 쇠약으로 나타납니다. 중증 환자는 회음부 마비와 대변 기능 장애가 있을 수 있습니다. LNBD의 영상은 일반적으로 신경외 조직의 국소화나 압박을 보여주지 않습니다. 일부 환자의 MRI에서 신경근 침강 징후(흰색 원 안의 회색 점은 떠다니는 꼬리뼈 종말을 나타내며 긍정적인 신경근 침강 징후를 구성함)를 볼 수 있습니다. 신경근 긴장이 증가한 것도 수술 중에 발견될 수 있다²⁰.

LNBD에 대한 일반적인 외과적 치료는 척추체와 후방 인대 및 뼈 조직의 일부인 추간판을 포함한 척추 구조의 일부를 제거하여 척추의 길이를 어느 정도 줄이는 것입니다. 이 치료법의 목적은 신경의 축 방향 장력을 감소시키고 신경근의 자연 상태를 회복하는 것입니다²¹. 본 연구에서 보고된 수술 기법은 L3/4 및 L4/5 분절의 추간판 절제술을 통해 척추를 단축하고 후방 척추 조직의 일부를 제거하는 목적을 달성합니다. 각 단계의 추간판 절제술은 척추를 0.6-0.8mm씩 단축시킬 수 있습니다.

수술 기법에서 중요한 단계는 추간 공간의 적절한 압박을 보장하기 위해 해당 수준에서 관절 과정을 필요한 절제술입니다. 또 다른 중요한 단계는 추간 공간을 압축한 후 외과의가 추간 구멍을 검사하여 추간 구멍의 신경근이 추간 공간에 의해 압박되지 않았는지 확인해야 한다는 것입니다.

척추 절제술은 척추를 단축시킬 수 있는 일반적으로 사용되는 척추 절골술 기법이기도 하다^22,23. 미야코시(Miyakoshi) 등은 또 다른 척추 단축 수술을 보고했다¹³; 구체적으로는, L1의 척추 절제술과 T12-L2 뒤의 조직 일부를 척추 절제술로 척추를 단축시키고 척추 나사로 고정하는 효과를 얻었다. 이 수술 기법의 장점은 T12-L2가 더 피상적이어서 외과의가 수술 부위를 더 쉽게 노출시킬 수 있다는 것입니다. 동시에,이 부분의 내부 고정은이 세그먼트 자체의 곡률이 작기 때문에 척추의 정상적인 생리적 곡률에 거의 영향을 미치지 않습니다. 그러나 이 기술은 더 큰 절골술을 수행하는 것을 포함하기 때문에 여기에서 보고한 수술 기술에 비해 더 많은 출혈을 유발할 수 있습니다.

PSO는 일반적으로 사용되는 척추 정형외과 수술 기법이기도 합니다. 척추절제술과 비교했을 때, PSO는 절골술이 적고 출혈이 적으며, 수술 시간이 짧고, 외과 의사의 요구가 적다⁽²⁴). Aldave 등은 척추 단축 수술 기법을 보고했다. 그들은 fusion¹⁵와 함께 L1을 중심으로 PSO를 수행했습니다. Huang 등은 또한 선천성 척추측만증 환자를 위한 T6 전후의 척추 단축 수술을 보고했습니다²⁵. 이 두 가지 수술 기법은 절골 위치가 다르지만 둘 다 척추를 단축하고 신경 손상 증상을 완화하는 효과를 얻을 수 있습니다. PSO는 절골술의 수를 감소시키지만, 국소 의인성 돌출을 유발한다²⁶.

위의 수술 기법과 비교했을 때, 본 연구에서 보고된 수술 기법은 다음과 같은 잠재적인 장점을 가지고 있다. 이 기술은 체간 유합술을 통해 척추를 단축함으로써 과도한 절골술을 피하고 절골 합병증(예: 의원성 척추 돌출, 신경 손상 등)의 위험을 줄입니다. 또한 이 기술은 출혈을 줄이고 작업 시간을 단축합니다. 추간판 탈출증은 추간판 절제술로 동시에 치료할 수 있다 ^27,28,29. 이 수술 기법은 이전에 LNBD 치료에 적용된 적이 없기 때문에 임상 상황에서 이 기법의 장점, 안전성 및 단점을 더 자세히 살펴볼 필요가 있습니다. 또한 이 기술을 다른 수술 기법과 비교하고 이 기술을 지속적으로 개선하기 위해 대규모 표본 규모의 코호트 연구를 추가로 수행해야 합니다.

본 연구는 디스크 절제술과 체간 유합술을 통해 척추 단축을 달성하는 안전하고 간단한 수술 기법을 보여줍니다. 이 기술은 신경학적 증상을 효과적으로 완화하고 LNBD 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

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