Ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética em tempo real para metástases ósseas dolorosas

A ressonância magnética pode oferecer monitoramento em tempo real da posição e temperatura do ultrassom focalizado na ablação térmica para metástases ósseas dolorosas, independentemente do tipo de câncer ou tratamentos locais anteriores. Nosso método inovador de garantia de qualidade pode facilitar a aplicação desse tratamento eficaz e seguro.

Os ossos são um dos locais mais comuns de metástase do câncer, que geralmente causa dor e prejudica a qualidade de vida. A radioterapia combinada com opioides é o tratamento padrão para metástases ósseas dolorosas. Este tratamento alcança um controle eficaz da dor em 60-74% dos pacientes, mas opções limitadas de tratamento com benefícios limitados estão disponíveis para metástases ósseas dolorosas recorrentes ou residuais após a radioterapia. Mais de 40% dos pacientes ainda sentem dor óssea moderada a intensa após a reirradiação. O ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS) combina ultrassom focalizado de alta intensidade, que alcança a ablação térmica de metástases ósseas e subsequente redução da dor, com termometria de ressonância magnética (RM) em tempo real para monitorar a temperatura das imagens anatômicas de RM, com precisão de 1 °C, resolução espacial de 1 mm e resolução temporal em 3 s. Além de ser cada vez mais utilizado clinicamente para o controle da dor óssea metastática, o uso do MRgFUS para outras doenças também tem sido testado. No entanto, o uso do software de RM como termômetro é a única técnica disponível para verificar a precisão do software e garantir o fornecimento de energia. Aqui, descrevemos um método eficiente de garantia de qualidade que desenvolvemos para detecção térmica e fornecimento de energia antes de cada tratamento com MRgFUS e também propomos um fluxo de trabalho modificado para agilizar o curso do tratamento, bem como para reduzir a dor dos pacientes durante o procedimento.

Os ossos são um dos locais mais comuns de metástase do câncer, que geralmente causa dor e prejudica a qualidade de vida. A radioterapia (RT) combinada com opioides é o tratamento padrão para metástases ósseas dolorosas. Este tratamento alcança um controle eficaz da dor em 60-74% dos pacientes¹. No entanto, opções limitadas de tratamento estão disponíveis para dor óssea metastática recorrente ou residual após RT. Reirradiação, intervenção cirúrgica, crioablação percutânea ou ablação por radiofrequência e doses aumentadas de opioides e analgésicos sistêmicos são opções com indicações limitadas e geralmente com efeitos colaterais. Além disso, esses tratamentos secundários produziram resultados insatisfatórios: mais de 40% dos pacientes continuam a sentir dor óssea moderada a intensa após a reirradiação².

Os sistemas de ultrassom focalizado de alta intensidade integram ultrassons de vários ângulos em um ponto, transferindo energia acústica a temperaturas ablativas de mais de 65 °C³. Essa técnica não invasiva tem sido utilizada para ablação térmica em vários locais e para vários tipos de lesões ^4,5. Geralmente, os sistemas de ultrassom focalizado geram energia acústica nas frequências de 200 kHz-4 MHz ^6,7, produzindo uma intensidade no ponto focal da ordem de 100-10.000 W/cm². Nesses níveis de energia, os feixes de ultrassom focalizados desencadeiam um aumento na temperatura da célula sobre o volume de tecido tratado. O aumento da temperatura varia de acordo com o coeficiente de absorção tecidual, previsto pela análise de Arrhenius ou pela relação dose térmica do isoefeito de Sapareto-Dewey. Para obter um melhor controle e um aumento de temperatura mais rápido, volumes focais de 0,2 a 5 mm³ são sugeridos para cada sonicação. Portanto, a ablação de áreas maiores requer ladrilhos de múltiplas sonicações para cobrir um grande volume e criar danos térmicos homogêneos. Além de causar danos como resultado de efeitos térmicos, o ultrassom focalizado também cria microbolhas devido a fatores físicos, como difusão retificada na área tratada. Quando o tamanho das microbolhas atinge um ponto de corte, elas eventualmente implodem, causando ondas de microchoque e afetando os tecidos circundantes. Esse efeito não térmico paralelo também contribui para a lesão tecidual e necrose tumoral.

Ao contrário de outras técnicas de orientação por imagem, como imagens de ultrassom, a ressonância magnética (RM) fornece uma imagem tridimensional da anatomia com imagens de resolução clara de tecidos moles e monitoramento quantitativo da temperatura. O software de mapeamento da termometria quantitativa de RM pode calcular a mudança térmica em graus Celsius e, em seguida, sobrepor as respectivas localizações às imagens anatômicas de RM⁸. Ao detectar a mudança de frequência de ressonância de prótons no hidrogênio da água, que corresponde a aproximadamente 0,01 ppm por grau Celsius, a sequência de RM sensível à temperatura pode controlar a deposição de energia, com uma precisão de 1 °C para medição de mudanças térmicas, uma resolução espacial de 1 mm e uma resolução temporal dentro de 3 s ^9,10. Com esse software estendido, o dispositivo de RM pode fornecer imagens de diagnóstico e também detectar alterações térmicas em segundos, mapeando-as nas imagens anatômicas durante todo o curso de tratamento. Apesar do desenvolvimento de uma técnica tão inovadora, poucos artigos descrevem a segurança qualitativa durante cada curso de tratamento. Aqui pretendemos compartilhar nosso protocolo e experiências com o MRgFUS.

A aprovação do Conselho de Revisão Institucional Conjunta da Universidade Médica de Taipei foi obtida para este estudo.

NOTA: O mesmo protocolo, validado em Kao et ^al.11, foi utilizado para tratar 138 casos entre 2015 e 2019. Os critérios de inclusão para a inclusão no tratamento foram: 1) a presença de uma metástase óssea dolorosa solitária distinguível; 2) não administração de terapia local prévia à lesão óssea alvo; e 3) a capacidade de acessar a lesão óssea alvo com MRgFUS (Tabela de Materiais). Pacientes com fraturas patológicas iminentes foram excluídos. Materiais e dispositivos detalhados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Consulta de pré-tratamento e simulação de tomografia computadorizada para local de tratamento

1. Avaliação dos pacientes com indicação de MRgFUS
   1. Avalie a adequação do paciente para MRgFUS no tratamento da dor óssea metastática. Explique o procedimento e as informações relacionadas ao paciente e à família. Registre a medicação analgésica diária e o escore de dor antes e depois da medicação.
   2. Peça a um oncologista de radiação e radiologista para localizar a lesão e a anatomia próxima com base em tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) pré-tratamento.
      NOTA: A metástase espinhal é excluída devido a uma possível lesão na medula espinhal ou na cauda equina. As lesões no tronco devem ser tratadas dorsalmente e não ventralmente, a fim de evitar lesões nos principais vasos e órgãos.
2. Confirme o local de tratamento por simulação de TC 1 dia antes do MRgFUS.
   1. Posicione o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça no sofá e realize uma tomografia computadorizada helicoidal (120 kV, 400 mAs/corte) sobre a área de tratamento com uma espessura de corte de 3 mm. Ajuste e incline a posição do paciente, no centro do sofá, para localizar a lesão.
   2. Coloque um marcador de TC, fio condutor de 1 cm, na superfície da pele, verticalmente mais próximo da lesão, e realize uma tomografia computadorizada helicoidal (120 kV, 400 mAs/corte) novamente para confirmar a posição do paciente e a localização do marcador de TC. Marque a localização do marcador de TC com uma caneta marcadora e tire uma foto da posição do paciente.
      NOTA: A confirmação precisa do local e da posição do tratamento antes do MRgFUS pode facilitar o processo de posicionamento durante o MRgFUS.

2. Preparação do paciente para MRgFUS no dia do tratamento

1. Verifique a identidade do paciente de acordo com a identificação com foto. Verifique se o paciente removeu todos os objetos de metal e dispositivos magnéticos antes da varredura.
2. Prescreva analgésicos locais e sistêmicos antes do tratamento.
   1. Às 1 h antes do horário de tratamento programado, aplique o creme de lidocaína na pele marcada, com raio de 10 cm. Retire o creme cuidadosamente 10 minutos antes do tratamento.
   2. Aos 30 minutos antes do tratamento, gotejar por via intravenosa 5 mg de dexametasona com 50 mL de solução salina normal por 10 min e 30 mg de cetorolaco com 50 mL de solução salina normal por 10 min. Defina a linha intravenosa periférica em qualquer mão, antebraço, perna ou pé no lado oposto à lesão.
3. Verifique os sinais vitais do paciente (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação sanguínea) 5 minutos antes de enviar o paciente para tratamento.

3. Garantia de qualidade diária (DQA) antes do MRgFUS

1. Configuração de DQA
   1. Substitua a mesa de diagnóstico pela mesa MRgFUS por um transdutor de ultrassom focalizado e conecte a mesa ao sistema.
      NOTA: A equipe deve remover todos os objetos de metal e dispositivos elétricos, incluindo anéis, relógios, canetas, telefones celulares ou cartões de identificação magnéticos, antes de entrar na sala de ressonância magnética.
   2. Aplique gel de transmissão de ultrassom (~ 1 mm de espessura) e água desgaseificada no painel de superfície do transdutor de ultrassom focado.
      NOTA: Tenha cuidado para não arranhar o painel de plástico durante este processo.
   3. Cubra cuidadosamente o painel com uma cortina de plástico, evitando dobras da cortina sobre a área do painel. Adicione água desgaseificada a um nível tão alto quanto a bobina de RM no sofá.
      NOTA: Tenha cuidado para não fazer bolhas de gás entre o painel, o gel de transmissão, a cortina e a água desgaseificada.
   4. Lenta e cuidadosamente, coloque a almofada de gel no painel sem criar bolhas de gás durante o processo. Coloque o simulador DQA na almofada de gel sem criar bolhas de gás.
   5. Coloque a bobina de RM no sofá e conecte a bobina ao dispositivo de ressonância magnética. Pressione Landmark no painel de controle de ressonância magnética e alinhe o laser vermelho com a faixa preta na bobina. Em seguida, pressione Avançado para digitalizar no painel de controle de ressonância magnética.
2. Pré-escaneamento DQA
   1. Clique em Ocioso no sistema de ressonância magnética para criar uma nova varredura de ressonância magnética. Digite DQA como nome do paciente e digite 50 kg para peso corporal. Escolha Supine e Feet First como parâmetros de digitalização.
   2. Escolha o protocolo de digitalização como ExAblate - Plan - Bone. Em seguida, clique em Salvar Série | Baixar | Digitalização. Verifique as imagens digitalizadas no monitor para verificar se há bolhas de gás.
      NOTA: Se forem encontradas bolhas de gás, configure o DQA mais uma vez para removê-las.
3. Procedimento DQA
   1. Clique em Tumores ósseos no sistema MRgFUS e clique em Calibrar para iniciar o DQA. Clique em RM Scan e confirme se o número do exame é o mesmo do sistema de ressonância magnética.
   2. Ajuste a posição do transdutor nas imagens axiais e sagitais para permitir que o campo de sonicação cubra o simulador. Clique em Carregar para carregar imagens de ressonância magnética. Em seguida, clique em Curvatura | Selecione Tudo para selecionar todas as imagens. Clique em Machado | Selecione Tudo novamente.
   3. Clique em Desenhar para definir a área de sonicação. Clique em Linha de pele para contornar a superfície entre o simulador e a almofada de gel. Clique em Copiar para copiar as linhas de pele para todas as fatias sagitais e axiais das imagens. Em seguida, ajuste e confirme se a linha da pele está correta em cada imagem.
   4. Clique em Área de tratamento para contornar a área de tratamento no simulador para três fatias contínuas. Clique em Protocolo para escolher Bone 15 e, em seguida, clique em Aplicar. Clique em Fiducial e escolha um ponto no fantasma como ponto de referência.
4. Planejamento DQA
   1. Clique em Plano | Verifique para continuar. Clique em Adicionar sonicação para adicionar um ponto para sonicação dentro do fantasma. Confirme se o campo de sonicação está dentro do simulador em cada fatia sagital e axial.
   2. Defina os parâmetros de varredura: direção = Coronal e fatia numérica = 5 com saída de energia predefinida. Clique em Sonicação para iniciar.
5. Calibração
   1. Após a sonicação, o monitoramento do sistema MRgFUS mostra as imagens de temperatura. Confirme o ponto de aquecimento e clique em Centro para marcar o ponto. Use o mouse para verificar o ponto de aquecimento e outros pontos diferentes para comparar a curva térmica para localizar artefatos ou sinais de fundo.
   2. O sistema mostra ajustes para a localização do transdutor em milímetros em 3 axiais. Clique em Aceitar e, em seguida, clique em Voltar para realizar a sonicação novamente com um aumento de 20% na energia. Confirme se o^2º ajuste está dentro de 1 mm e clique em Rejeitar.
   3. Defina o parâmetro de varredura: direção = Axial e fatia numérica = 5 com saída de energia predefinida. Faça ajustes axiais conforme descrito nas etapas 3.5.1 e 3.5.2. Clique em Sair para sair do DQA e remover o fantasma.

4. Posicionamento do paciente e varredura da RM do pré-tratamento

1. Posicionamento do paciente
   1. Posicione o paciente na mesa MRgFUS na mesma posição da simulação anterior na etapa 1.2. Alinhe a marca na pele com o centro da almofada de gel.
   2. Prenda o paciente ao sofá usando um cinto de segurança e ensine-o a usar o botão de emergência. Coloque o oxímetro de pulso de dedo em um dedo indicador.
   3. Coloque a bobina de RM no sofá e alinhe a bobina. Em seguida, pressione Avançado para digitalizar no painel de controle de ressonância magnética.
2. Varredura de RM pré-tratamento
   1. Crie uma nova ressonância magnética e insira as informações do paciente. Escolha Supine e Feet First como os parâmetros de escaneamento e o protocolo de escaneamento como ExAblate - Plan - Bone.
   2. Adquira imagens T2 de três planos e clique em Exibir Edição para confirmar a área de digitalização. Clique em Salvar | Baixar | Pré-varredura automática. Confirme a área de digitalização após a pré-digitalização e clique em Digitalizar.
3. Confirme a lesão e a posição do paciente.
   1. Reconfirme a lesão, o campo de varredura de RM e a posição do paciente.
      NOTA: O campo de varredura de RM deve estar sobre a área de tratamento e cobrir o transdutor de ultrassom.
   2. Examine quaisquer bolhas de gás entre a superfície da pele e a almofada de gel. Reposicione o paciente se houver bolhas de gás.

5. Contorno e planejamento do tratamento

1. Importar imagens MR
   1. Clique em Tumores ósseos no sistema MRgFUS. Clique em Contorno | Ressonância magnética e confirme se o número do exame é o mesmo do sistema de ressonância magnética.
   2. Clique em Carregar para carregar as imagens de ressonância magnética coletadas na etapa 4.2. Clique em Curvatura | Selecione Tudo. Em seguida, clique em Machado | Selecione Tudo novamente.
2. Contorno
   1. Clique em Desenhar para definir a área de sonicação. Clique em Linha de Pele para contornar a superfície da pele. Clique em Copiar para copiar as linhas de pele para todas as fatias sagitais e axiais das imagens. Ajuste e confirme se a linha da pele está correta em cada imagem.
      NOTA: A linha da pele deve ser contornada em cada corte de imagem de RM com o transdutor de ultrassom.
   2. Clique em Osso para contornar a superfície óssea. Clique em Bloquear para contornar órgãos vitais, como nervos, vasos ou intestinos, para evitar a sonicação por essas áreas. Clique em Fiducial e escolha um ponto próximo à lesão como ponto de referência.
3. Planeamento
   1. Clique em Plano | Verifique para continuar depois que todo o contorno for concluído. Revise o planejamento do tratamento e ajuste a sonicação, se necessário.
      NOTA: O caminho da sonicação deve ser do transdutor até a lesão através da superfície da pele.

6. Verificação e tratamento

1. Analgésicos e sedação
   1. Aos 10 minutos antes da verificação e tratamento, gotejar por via intravenosa 25 mg de meperidina e 7,5 mg de midazolam com 50 mL de solução salina normal por 10 min.
   2. Gotejar por via intravenosa 7,5 mg de morfina com 50 mL de solução salina normal por 10 min em um intervalo de 30 min se o paciente se queixar de dor durante o curso do tratamento.
      NOTA: Um médico pode ajustar analgésicos e medicação sedativa de acordo com as condições clínicas.
   3. Verifique periodicamente o pulso e o oxímetro entre a sonicação.
      NOTA: Se o paciente estiver muito nervoso ou precisar de acompanhamento, uma enfermeira ou membro da equipe pode ficar dentro de casa durante a sonicação. A ressonância magnética e o ultrassom não causam radiação nem danos a outras pessoas próximas.
2. Verificação
   1. Escolha uma sonicação com parâmetros predefinidos e clique em Sonicação para iniciar. Monitore o aumento de temperatura e a curva térmica do ponto de aquecimento, bem como o ponto de referência, para verificar se há artefatos ou sinais de fundo. Aumente a saída de energia e repita a sonicação no mesmo local.
   2. Repita a sonicação no mesmo local até que a temperatura seja superior a 65 °C para atingir a ablação térmica.
      NOTA: Pessoas diferentes com massa corporal diferente, locais diferentes e tecidos diferentes teriam várias absorções de energia e mudanças térmicas. É necessário usar menos energia para verificação.
      NOTA: Aquecer repetidamente o mesmo local ou uma área próxima em um curto espaço de tempo pode influenciar a termometria de RM. Portanto, permita que o sistema pause se os intervalos de sonicação estiverem muito próximos.
3. Tratamento
   1. Clique em Sonicação para iniciar o tratamento com a saída de energia verificada descrita na etapa 6.2.
   2. Monitore o aumento da temperatura e a curva térmica do ponto de aquecimento e repita a sonicação com o aumento da produção de energia até que a temperatura seja superior a 65 °C. Complete toda a sonicação para a área de tratamento.

7. Avaliação pós-tratamento

1. Varredura de RM pós-tratamento
   1. Realize a varredura pós-MRgFUS com todas as séries conforme as etapas 4.2 e 4.3.
   2. Injete meio de contraste intravenoso a uma taxa de 4−5 mL / s e realize uma ressonância magnética contrastada conforme a etapa 7.1.1.
      NOTA: O volume de contraste é baseado no peso corporal (ou seja, 0,2 mL por 1 kg).
2. Avalie o efeito do tratamento/térmico da ressonância magnética pós-tratamento. Repita a sonicação se a ablação térmica não tratar toda a lesão.

Paciente do sexo masculino, 68 anos, foi diagnosticado com carcinoma hepatocelular (CHC) em outubro de 2012. Ele recebeu uma lobectomia esquerda em 18 de outubro de 2012, e a patologia relatou um CHC de 8,8 cm. Após a operação, ele sentiu dor e dor lombar, e uma ressonância magnética em 2 de novembro de 2012 revelou uma grande massa metastática envolvendo o sacro esquerdo, ílio e tecido mole glúteo. Devido à compressão tumoral e dor atingindo 6 pontos na escala visual analógica (EVA), ele recebeu RT com 45 Gy em 15 frações em novembro de 2012, e terapia sistêmica para CHC metastático também foi prescrita. Seis meses depois, o tumor metastático pélvico progrediu e a dor recidivou, chegando a 7 pontos na EVA. Um segundo RT com 25 Gy em 10 frações em junho de 2013 e um terceiro RT com 25 Gy em 10 frações em novembro de 2013 foram organizados para tratar o tumor em progresso. A dor diminuiu por mais 4 meses, mas depois voltou a aparecer, atingindo 7 pontos na EVA em maio de 2014.

Como a irradiação já havia sido administrada três vezes no mesmo local, o MRgFUS era a única opção de tratamento. Para uma enorme massa pélvica sobre o lado esquerdo da pelve, o tratamento em 27 de maio de 2014 usou nove sonicações de 2987,56 ± 1083,98 J, aquecendo o tumor até 61,78 ± 7,11 °C a cada sonicação de 20 s (Figura 1). Usando o CTCAE versão 4.0, foi observada uma queimadura cutânea de Grau 1 com sintomas mínimos, mas nenhuma intervenção foi necessária. O nível de dor do paciente caiu para 4 pontos na EVA, o que permitiu a redução das dosagens analgésicas por mais de 3 meses.

No entanto, devido à falha da medicação sistêmica, a massa residual progrediu novamente e causou dor moderada a intensa, atingindo intermitentemente 8 pontos na EVA 5 meses após seu primeiro tratamento com MRgFUS. Na ausência de alternativas, o segundo tratamento com MRgFUS (Figura 2) foi agendado em 11 de janeiro de 2015 para a mesma metástase óssea. O plano de tratamento utilizou 5 sonicações com 1638,60 ± 210,67 J, aquecendo o tumor a 64,40 ± 6,31 °C a cada sonicação de 20 s. Nenhum efeito adverso foi observado nesta ocasião. O nível de dor do paciente diminuiu para 4 pontos na EVA em 1 dia, e ele foi mantido continuamente em um nível de <4 pontos na EVA por mais de 3 meses. Ele faleceu 7 meses após o segundo MRgFUS.

Figura 1: Imagem de RM no^1º tratamento. (A) A imagem superior esquerda mostra a saturação de gordura T2 antes do tratamento e a imagem superior direita (B) mostra T1 com contraste. A ponta da seta vermelha indica o tumor metastático sobre a articulação sacroilíaca esquerda. A imagem inferior (C) é a imagem de monitoramento durante o tratamento, com o lado esquerdo mostrando o ponto de sonicação atual e o lado direito mostrando a saída de energia e a temperatura do ponto de sonicação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Sistema MRgFUS mostrando no^2º tratamento. Tela do sistema mostrando as imagens e controles de RM intraprocedimento (A), o mapa térmico após a sonicação (B) e um gráfico da elevação de temperatura calculada durante a sonicação (C). T_max = temperatura máxima. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Curva temperatura-tempo da termometria de RM e do par termoelétrico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vários estudos demonstraram que o MRgFUS é seguro e eficiente no controle da dor de metástases ósseas recorrentes ou residuais após TR^12,13. Para 64,3-72,0% dos pacientes, a dor óssea metastática persiste após RT e opioides. Estudos também determinaram que o MRgFUS tem toxicidade limitada e um curso de tratamento tolerável.

O MRgFUS recebeu aprovação para uso em dor óssea metastática em 2011 pela Conformité Européenne e em 2012 pela Food and Drug Administration dos EUA. Além de ser cada vez mais utilizado clinicamente no controle da dor óssea metastática, o MRgFUS também tem sido investigado para uso em outras doenças, como câncer de próstata, câncer de mama e tremor^essencial9. No entanto, o uso de software de RM como termômetro é a única técnica disponível para verificar a precisão do software e a segurança do dispositivo, que gera um ultrassom focalizado e fornece energia. Portanto, demonstramos um curso de tratamento usando MRgFUS para tratar metástases ósseas e também investigamos um método eficiente de fornecer garantia de qualidade para detecção térmica e fornecimento de energia antes de cada tratamento. Neste artigo, propomos modificações no fluxo de trabalho atualmente preconizado, que com o auxílio da simulação da tomografia computadorizada antes do tratamento, poderiam agilizar o curso do tratamento e também reduzir o sofrimento e a dor do paciente durante o procedimento.

Em nossa investigação interna, descobrimos que o erro de foco (FE) entre o foco de sonicação e o ponto com a temperatura mais alta no simulador foi de 1,73 ± 1,21 mm no axial direito-esquerdo (RL), 0,95 ± 0,82 mm no axial superior-inferior (SI) e 0,31 ± 0,63 nos eixos ântero-posterior (AP) antes da garantia de qualidade dos dados (DQA). Após a DQA, a FE foi significativamente reduzida para 0,43 ± 0,34 no RL axial e 0,11 ± 0,22 no SI axial, com p < 0,01 (teste t pareado). Nossa investigação sugeriu que o DQA melhora o EG em até 1 mm, com intervalo de confiança de 95%, resultando em um FE inferior a 0,5 mm nos eixos SI e AP. Além disso, também verificamos a termometria de RM do MRgFUS com um par termoelétrico compatível com RM (TEC) dentro de um simulador para detectar mudanças térmicas. O resultado sugeriu que a curva térmica e a detecção de temperatura seguiram a mesma tendência (Figura 3). A pequena diferença de temperatura entre a termometria de RM e o TEC contribuiu para a garantia de qualidade. Como o TEC é pequeno e o componente metálico interfere na resolução da imagem, foi difícil contornar a posição exata do TEC. A modificação adicional do TEC no simulador para melhorar o mapeamento e a detecção térmica requer uma investigação mais aprofundada.

Em conclusão, o MRgFUS parece ser um tratamento paliativo eficaz, instantâneo e seguro em pacientes com dor óssea metastática, especialmente para dor recorrente ou residual. A demanda e o uso do tratamento têm crescido rapidamente, mas a garantia de qualidade e as melhorias no fluxo de trabalho do tratamento raramente foram discutidas nos estudos. Aqui, descrevemos nosso procedimento e os resultados do estudo para DQA, indicando o valor do DQA antes de cada tratamento. O uso da simulação de TC antes do MRgFUS pode facilitar o fluxo de trabalho e reduzir o sofrimento e a dor dos pacientes durante o procedimento.

Os autores não têm nada a divulgar.

Os autores agradecem a Renyi Wang, física médica, por sua ajuda na investigação do DQA.