Demystifying Venous Excess Ultrasound (VExUS) : 이미지 획득 및 해석

현장 진료 초음파(POCUS)는 혈역학적 회로를 평가하고 정맥 울혈의 존재를 감지하는 데 자주 사용됩니다. VExUS(Venous Excess Ultrasound) 채점 시스템은 임상의가 정맥 울혈이 장기 기능 장애에 미치는 영향을 예측하는 데 도움을 주기 위해 개발되었습니다. 이 기사는 VExUS 이미지 획득 및 해석을 설명하는 것을 목표로 합니다.

많은 의료 전문 분야의 의료 서비스 제공자는 적절한 환자 치료를 제공하기 위해 혈류역학적 회로를 정확하게 평가해야 합니다. 정맥 울혈은 다양한 다기관 합병증과 점점 더 관련이 있습니다. 그러나 혈류역학적 평가는 복잡한 생리학이 관련되어 있고 기존의 병상 도구 및 신체 검사 조작의 일관되지 않은 진단 정확도로 인해 여전히 어렵습니다. 우심장 카테터 삽입은 전신 정맥압을 측정하기 위한 황금 표준으로 간주되지만 침습적이고 쉽게 반복할 수 없기 때문에 비침습적 대안에 대한 필요성이 남아 있습니다. 내경정맥 또는 하대정맥에 대한 현장 진료 초음파 검사조차도 혈관 내 용적 평가의 정확성 및 중심 정맥압과의 상관 관계 측면에서 상당한 제한이 있습니다. 병상 임상의의 정맥 울혈 평가 정확도를 개선하기 위해 간과 신장 정맥의 펄스파(PW) 도플러 신호를 활용하여 환자에게 존재하는 정맥 울혈 정도를 평가하는 프로토콜이 개발 및 검증되었습니다. VExUS(Venous Excess Ultrasound)라고 하는 이 채점 시스템은 신장학 및 중환자 치료와 같은 특정 의학 하위 전문 분야에서 점점 더 많이 채택되고 있지만 전체 의학에서는 여전히 활용도가 낮습니다. 이는 적어도 부분적으로는 지식 격차와 이 새로운 방식에 대한 교육 부족에 기인할 수 있습니다. 이러한 교육적 격차를 해소하기 위해 이 기사에서는 VExUS 이미지 획득 및 해석에 대해 설명합니다.

침대 옆의 혈역학적 회로에 대한 평가는 급성 질환 환자의 일상적인 치료에 필수적입니다. 체액 과부하의 해로운 영향은 심부전과 같은 명백한 임상 증후군 외에도 점점 더 많이 인식되고 있으며, 긍정적인 체액 균형이 사망률 증가와 관련이 있음을 보여주는 여러 연구가 있습니다¹. 낮은 수준의 정맥 울혈도 장기 기능 장애와 관련이 있음을 보여주는 증거가 점점 더 많아지고 있습니다². 마찬가지로, 시기적절한 충혈 해소는 결과 개선과 관련이 있습니다³. 이 다기관적이고 역동적인 회로는 우측 및 좌측 심장, 전신 혈관 저항, 폐동맥 압력 및 순차적인 우측 정맥 복귀를 포함하며 대정맥에서 절정에 이릅니다. 이는 복잡하며 정확한 평가는 병상 임상의에게 여전히 어려운 과제입니다. 다양한 전문 분야의 임상의가 이 평가를 기반으로 정기적으로 결정을 내립니다. 경정맥압 평가를 포함한 기존의 병상 도구 및 신체 검사 방법은 거의 항상 사용할 수 있지만 여전히 신뢰할 수 없습니다 4,5,6,7,8,9. 현장 진료 초음파(POCUS)는 침상에서 수행되는 제한된 초음파 검사로, 치료 의사가 집중적인 임상 질문에 답하기 위해 해석합니다. 환자의 병력, 신체 검사 및 기타 사용 가능한 데이터와 실시간으로 통합되어 진단 및 관리를 지원합니다. 지난 몇 년 동안 초음파는 신체 검사¹⁰의 확장으로 굳어졌으며 임상의의 정맥 울혈을 감지하는 능력을 향상시켰습니다^11,12. 또한 POCUS는 충혈 완화 요법을 안내할 수 있으며, 이는 잠재적으로 환자의 예후에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다 ^2,3.

혈류역학적 평가에 도움이 되는 것으로 검증된 초음파를 사용하는 한 가지 특정 프로토콜은 VExUS(Venous Excess Ultrasound Score)입니다. 2020년 Beaubien-Souligny 등¹³에 의해 처음 기술된 이 점수 시스템은 원래 심장 수술 후 환자를 대상으로 급성 신장 손상(AKI)의 신뢰할 수 있는 예측 인자로 검증되었습니다. 지난 몇 년 동안 VExUS는 다른 여러 임상 상황에서 혈관 내 용적 평가에도 도움이 되는 것으로 나타났습니다 ^14,15,16,17. VExUS는 울혈과 관련된 초음파 징후를 선별하기 위해 여러 복강 내 정맥을 평가합니다. 이러한 울혈의 초음파 징후는 정맥 울혈이 악화됨에 따라 점진적으로 나타나고 진행되어 VExUS가 울혈을 선별하고 시간이 지남에 따라 치료에 대한 반응을 잠재적으로 추적할 수 있도록 합니다.

VExUS 시험의 개별 구성 요소는 오랫동안 사용되어 왔지만^, 18,19,20 이들의 조합과 시간 경과에 따른 치료를 모니터링하기 위한 사용은 부분적으로 제공자가 시험 수행 방법에 익숙하지 않기 때문에 활용도가 낮습니다. 우리는 이러한 지식의 격차가 정맥압에 대한 황금 표준 침습적 심장 모니터링에 대한 주요 대안으로 VExUS의 광범위한 채택을 방해하는 주요 요인 중 하나라고 생각합니다.

이러한 지식 격차를 해결하기 위해 이 기사에서는 병상 임상의를 위한 단계별 가이드 역할을 할 수 있는 VExUS 검사를 수행하기 위한 교육 프로토콜에 대해 설명합니다. 이 프로토콜은 VExUS 이미지 획득 및 해석에 대한 표준화된 접근 방식을 설명하기 위해 여러 학술 의료 센터의 여러 의료 전문 분야(신장학, 중환자 치료, 내과 및 마취학)를 대표하는 의사 그룹의 집단 경험을 바탕으로 합니다.

인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 연구 위원회(institutional research committee)와 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 기준을 준수했으며, 여기에는 추후 개정 또는 이에 상응하는 윤리 기준이 포함되었습니다. 인간 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 스캐닝 기술에는 변환기 선택, 기계 설정, 환자 위치 지정, B 모드 스캐닝 및 이미지 획득이 포함되었습니다. 용적 상태가 불분명하거나 정맥 울혈이 의심되는 환자, 심부전, 급성 신장 손상(AKI) 및/또는 만성 신장 질환(CKD)이 있는 환자는 연구에 포함되었으며, 투석 중인 말기 신장 질환, 알려진 간경변 또는 문맥 혈전증 또는 복부에 안전한 프로브 사용을 방해하는 상태가 있는 환자는 제외되었습니다. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 트랜스듀서 선택

1. 저주파 트랜스듀서를 선택한다: 섹터 어레이(일명 "위상 어레이"; 1-5 MHz) 트랜스듀서는 더 작은 설치 공간²¹을 위해 선택할 수 있다. 곡선 변환기(2-5MHz)가 대체될 수 있습니다.
   알림: 일부 기계에서는 곡선 프로브가 EKG 게이팅을 비활성화하는 반면 섹터 어레이 프로브는 EKG 게이팅을 허용합니다. 그러나 곡선 또는 섹터 어레이 프로브와 함께 EKG 게이팅을 사용할 수 있는 경우 곡선을 사용하여 컬러 도플러 신호의 시각화를 최대화하는 것이 좋습니다.

2. 기계 설정

1. 모든 views, 스캔 대상이 초음파 화면의 중간 1/3에 나타나도록 깊이를 설정합니다(일반적인 설정은 16-20cm 사이).
2. 모든 보기에 대해 혈관의 내강이 무반향(검은색)으로 나타나고, 혈관 벽이 과반향(밝음)으로 나타나고, 주변 구조가 이러한 극단 사이의 중간으로 나타나도록 게인을 설정합니다.

3. 환자 및 초음파 검사자 포지셔닝

1. 대부분의 검사에서 환자를 누운 자세로 눕힙니다.
   1. 하대정맥(IVC)을 이미징할 때 복부 근육을 이완시키고 이미지를 최적화할 수 있도록 환자에게 침대 위로 발을 들어 올리도록(즉, 엉덩이를 구부리도록) 요청합니다.
   2. 오른쪽 신장을 촬영할 때 오른쪽 신장을 더 잘 시각화할 수 있도록 환자를 왼쪽 측면 누운 자세로 재배치합니다.
2. 스캔하기 전에 환자의 가슴 아래쪽과 복부를 노출시키십시오.
3. 초음파 검사자의 주로 사용하는 손이 초음파 프로브를 잡을 수 있도록 초음파 기계를 배치합니다. 이를 통해 초음파 프로브를 보다 미세하게 조작할 수 있으며 초음파 기계를 작동하기 위해 주로 사용하지 않는 손을 자유롭게 할 수 있습니다. 예를 들어, 오른손잡이 초음파 검사자는 환자와 함께 오른쪽에 위치해야 하며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다.

4. 모드, 사전 설정 및 설정

1. 밝기 모드(B-모드)라고도 하는 2차원(2-D) 모드를 선택합니다.
2. 심장 사전 설정을 선택합니다.
3. 리드를 초음파 기계에 연결하고 리드를 환자의 피부에 표준 방향으로 배치하여 EKG 게이팅을 설정합니다.
   알림: VExUS 검사는 심장 또는 복부 사전 설정에서 수행할 수 있지만 많은 기계에서 복부 사전 설정은 EKG 게이팅을 비활성화하는 반면 심장 프리셋은 EKG 게이팅을 허용합니다. 따라서 주어진 기계에서 EKG 게이팅을 사용할 수 있는 경우 EKG 게이팅을 허용하는 사전 설정을 사용하는 것이 좋습니다.

5. 하대정맥(IVC) 이미징

1. 겔
   1. 초음파 프로브에 젤을 직접 바르면 각 이미지를 획득하기 전에 스캔 효율을 극대화할 수 있습니다.
2. Subxiphoid 보기
   1. 표시기가 두개골을 가리키도록 하여 프로브를 xiphoid 프로세스 아래에 놓습니다(그림 1).
   2. IVC가 최대 전후 직경이 보일 때까지 프로브 위치를 조정합니다(그림 2).
   3. IVC를 화면 중앙에 유지하면서 프로브를 시계 반대 방향으로 90도 회전하여 짧은 축을 얻습니다. view IVC의 (그림 3).
   4. Cine clip acquisition: 후향적 이미지 획득을 위해 구성된 머신의 경우 5.2.3단계 후에 acquire 를 클릭합니다. 예상 이미지 획득을 위해 구성된 머신의 경우 5.2.3단계 전에 획득 을 클릭합니다.
3. 오른쪽 측면 보기
   1. subxiphoid 이미징에 대한 금기 사항이 있는 환자의 경우, 프로브 표시기가 두개골을 가리키도록 하여 신체의 관상동맥 평면에서 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 프로브를 배치합니다(그림 4).
   2. IVC가 최대 전후 직경에서 보일 때까지 프로브 위치를 조정합니다.
   3. IVC를 화면 중앙에 유지하면서 프로브를 시계 반대 방향으로 90도 회전하여 짧은 축을 얻습니다.
   4. Cine clip acquisition: 후향적 이미지 획득을 위해 구성된 머신의 경우 5.3.3 단계 후에 Acquire 를 클릭합니다. 예상 이미지 획득을 위해 구성된 머신의 경우 5.3.3 단계 전에 획득 을 클릭합니다.
4. IVC 평가
   1. IVC가 전후> 최대 직경이 2cm인 경우(그림 5) 6단계로 진행합니다.
   2. IVC가 <= 2cm인 경우(그림 3) VExUS는 표시되지 않습니다. 임상적 판단 또는 기타 도구를 사용하여 볼륨 상태를 평가합니다.

6. 간정맥 도플러

1. 겔
   1. 초음파 프로브에 젤을 직접 바르면 각 이미지를 획득하기 전에 스캔 효율을 극대화할 수 있습니다.
2. 오른쪽 측면 보기
   1. 프로브 표시기가 두개골을 가리키도록 신체의 관상동맥 평면에서 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 프로브를 배치합니다(그림 4).
   2. 간정맥이 가시화되어 카보-심방 접합부 근처의 IVC로 비워질 때까지 프로브 위치를 조정합니다(그림 6).
   3. 초음파 기계에서 컬러 도플러 모드를 선택합니다.
   4. 용기의 대부분이 경계 내에 있도록 색상 상자를 이동합니다.
   5. 초음파 기계에서 PW 도플러 모드를 선택합니다.
   6. 도플러 게이트를 이동하여 간정맥의 내강 내에 위치하도록 합니다.
   7. PW 도플러를 활성화합니다.
   8. 환자에게 호기가 끝날 때 숨을 참도록 요청하십시오.
   9. PW 도플러 추적의 전체 화면이 발생하도록 허용한 다음 Freeze (또는 이와 동등한 항목)를 클릭합니다(그림 7).
   10. Acquire(또는 이와 동등한 것)를 클릭하여 흐름 추적의 스틸 이미지를 저장합니다.

7. 문맥 도플러

1. 겔
   1. 초음파 프로브에 젤을 직접 바르면 각 이미지를 획득하기 전에 스캔 효율을 극대화할 수 있습니다.
2. 오른쪽 측면 보기
   1. 프로브 표시기가 두개골을 가리키도록 신체의 관상동맥 평면에서 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 프로브를 배치합니다(그림 4).
   2. 문맥이 시각화될 때까지 프로브 위치를 조정합니다(그림 8).
   3. 초음파 기계에서 컬러 도플러 모드를 선택합니다.
   4. 대부분의 용기가 경계 내에 있도록 색상 상자를 이동합니다.
   5. 초음파 기계에서 PW 도플러 모드를 선택합니다.
   6. 도플러 게이트가 포털 정맥의 루멘 내에 위치하도록 이동합니다.
   7. PW 도플러를 활성화합니다.
   8. 환자에게 호기가 끝날 때 숨을 참도록 요청하십시오.
   9. PW Doppler 추적의 전체 화면이 발생하도록 허용한 다음 Freeze (또는 이와 동등한 항목)를 클릭합니다(그림 9).
   10. Acquire(또는 이와 동등한 것)를 클릭하여 흐름 추적의 스틸 이미지를 저장합니다.

8. 신장 실질 정맥의 이미징

1. 겔
   1. 초음파 프로브에 젤을 직접 바르면 각 이미지를 획득하기 전에 스캔 효율을 극대화할 수 있습니다.
2. 오른쪽 측면 보기
   1. 프로브 표시기가 두개골을 가리키도록 신체의 관상동맥 평면에서 오른쪽 전방 겨드랑이 선을 따라 프로브를 배치합니다(그림 4).
   2. 장축 보기에서 오른쪽 신장이 보일 때까지 프로브 위치를 조정합니다.
   3. 초음파 기계에서 컬러 도플러 모드를 선택합니다.
   4. 신장 피질의 대부분을 포함하도록 컬러 도플러 박스를 확대합니다(그림 10).
   5. 초음파 기계에서 PW 도플러 모드를 선택합니다.
   6. 도플러 게이트를 신장 피질 내에서 색 도플러 판독값이 있는 위치로 이동합니다.
   7. PW 도플러를 활성화합니다.
   8. 환자에게 호기가 끝날 때 숨을 참도록 요청하십시오.
   9. PW 도플러 추적의 전체 화면이 발생하도록 허용한 다음 고정(또는 이와 동등한 항목)을 클릭합니다(그림 11).
   10. Acquire(또는 이와 동등한 것)를 클릭하여 흐름 추적의 스틸 이미지를 저장합니다.

VExUS 검사의 첫 번째 단계는 하대정맥(IVC)을 영상화하여 환자가 나머지 검사에 참여할 수 있는 우심방 압력 상승의 징후가 있는지 확인하는 것입니다. IVC를 이미징할 때 혈관을 최대 치수로 보기 위해 세로 및 횡방향 관점에서 보는 것이 중요합니다. IVC가 최대 전후 직경이 2cm보다 크면 나머지 검사를 수행할 수 있습니다.

다음 단계는 간 정맥을 통한 도플러 흐름을 추적하는 것입니다. 이것은 IVC에 가장 가까운 간 정맥 부분에서 최적으로 이미지화됩니다. 정맥 울혈이 없는 환자에서 간 정맥의 도플러 흐름 패턴은 수축기 및 이완기 파동(s 및 d, x 및 y파에 해당)이 정중선 아래(즉, 프로브에서 IVC로 유입)하는 표준 중심 정맥 추적과 가장 유사합니다. 이 흐름은 "a"파와 "v"파를 동반하며, 이는 각각 심방킥과 우심방이 가득 찼음을 나타냅니다.

정맥 울혈이 없는 환자의 경우 간정맥 수축기 흐름이 일반적으로 이완기 흐름보다 빠릅니다. 정맥 울혈이 증가함에 따라 수축기 동안 간 정맥에서 IVC로 들어가는 혈액 흐름이 더 손상됩니다. 가벼운 울혈에서는 수축기 흐름이 이완기 흐름보다 느려집니다. 정맥 울혈이 더 심해짐에 따라 수축기 흐름은 결국 역전되어 심장 수축기 동안 역류가 발생합니다. 수축기 흐름 역전은 중등도에서 중증의 정맥 울혈과 상관관계가 있습니다(그림 12).

VExUS 시험의 다음 단계는 포털 정맥 도플러 추적입니다. 간 정맥과 문맥 사이에는 간 정맥(hepatic sinusoids)이 있으며, 이는 간 정맥 및 경정맥과 같은 중앙 정맥에서 관찰되는 일반적인 흐름 변동을 흡수하는 침대 역할을 합니다. 따라서 문맥의 정맥 흐름은 일반적으로 연속적이며 프로브를 향해 단방향입니다. 이로 인해 흐름이 Doppler 추적에서 양수(즉, 기준선 이상)로 측정됩니다. 정상적인 문맥 흐름은 박동 지수(PI)가 30% 미만입니다. PI는 심장 주기 동안 혈류의 변화를 측정한 것으로 정의됩니다. 최대 유속과 최소 유속의 차이를 최대 유속으로 나누어 계산합니다. 환자가 더 코막히게 되면 흐름이 더 빨라집니다. 경미한 울혈은 PI가 30%-49%이고 중등도에서 중증의 비정상 유량은 >50%의 박동성입니다(그림 13).

마지막으로, 신내 정맥 도플러 흐름 추적을 얻습니다. 신장을 찾은 후 컬러 도플러를 사용하여 흐름 영역을 찾습니다. 그런 다음, 펄스파 도플러 게이트(pulsed-wave Doppler gate)를 신장 실질(renal parenchyma) 내의 흐름 영역 위에 배치합니다. 신장 피질의 작은 혈관은 일반적으로 서로 매우 가깝기 때문에 동맥과 정맥 흐름을 동시에 포착하는 것이 일반적입니다. 동맥 흐름은 양수(기준선 이상)이며 신장 저항 지수를 결정하는 데 사용할 수 있습니다(VExUS 시험의 일부가 아님). 정맥류는 음수(즉, 기준선 미만)가 됩니다. 정맥류는 음수이며 일반적으로 연속적으로 나타나야 합니다. 정맥 울혈이 증가함에 따라 신장 내 정맥 흐름은 처음에는 수축기 및 이완기 파동과 함께 박동성 및 이위상 상태가 되어 경미한 정맥 울혈을 나타냅니다. 울혈의 정도가 심해짐에 따라 수축기 흐름은 결국 중단되어 이완기 동안에만 박동성, 단상 흐름으로 이어집니다(그림 14).

환자가 최대 직경이 >2cm인 IVC를 가지고 VExUS 검사에서 판정된 후, 환자에게 VExUS 등급을 부여하기 위해 전체 검사가 수행됩니다. 정상 추적에는 0점, 경미하게 비정상적인 추적에는 1점, 중등도에서 심각하게 비정상적인 추적에는 2점이 할당됩니다. 환자의 VExUS 등급은 비정상적인 추적 횟수에 따라 결정됩니다. VExUS 등급 1은 IVC가 확대되고 0 또는 1 점수의 조합이 있는 사람들에게 주어집니다. VExUS 등급 2는 IVC가 확대되고 최소 1점 2점을 받은 사람들에게 주어집니다. VExUS 등급 3은 IVC가 확대되고 2점 이상의 점수가 있는 사람에게 부여됩니다. VExUS 등급 3은 정맥 울혈로 인한 AKI의 위험과 밀접한 관련이 있습니다(그림 15).

그림 1: 장축 보기에서 하대정맥을 시각화하기 위한 subxiphoid 영역에 대한 변환기. 프로브 마커가 환자의 머리를 가리키고 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 하대정맥의 장축 모습. 약어: RA, 우심방; HV, 간 정맥; IVC, 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 하대정맥의 단축 모습. 약어: Ao, 대동맥; IVC, 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 간정맥, 문맥정맥, 신장내 정맥을 시각화하기 위해 오른쪽 전방 겨드랑이 라인에 대한 변환기. 프로브 마커는 환자의 머리를 가리키고 있으므로 이미지에서 보이지 않습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 전후 직경이 2.0cm보다 큰 하대정맥의 단축 모습. 약어: HV, 간 정맥; IVC, 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 간정맥이 비어있는 IVC의 장축 보기, 오른쪽 측면 창에서 이미지화. 약어: HV, 간 정맥; IVC, 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: 흐름 추적이 있는 간 정맥의 내강 내에 있는 펄스파파 도플러 게이트. 컬러 도플러가 활성화된 상태로 이미지화되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 8: 오른쪽 측면 창에서 촬영한 문맥의 장축 보기. 약어: PV, 문맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 9: 문맥의 내강 내에 있는 펄스파파 도플러 게이트, 아래 흐름 추적. 컬러 도플러가 활성화된 상태로 이미지화되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 10: 컬러 도플러가 활성화된 오른쪽 신장의 장축 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 11: 신장 피질 내 흐름 영역에 대한 펄스파(Pulsed-wave) 도플러 게이트(Pulsed-wave Doppler gate), 아래의 흐름 추적. 컬러 도플러가 활성화된 상태로 이미지화되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 12: 다양한 혼잡 정도를 가진 간정맥 도플러 파형의 다양한 표현형. 이 그림은 Koratala, ^A.22에서 재사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 13: 다양한 혼잡 정도를 가진 문맥 도플러 파형의 다양한 표현형. 이 그림은 Koratala, ^A.22에서 재사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 14: 다양한 혼잡 정도를 가진 신장 내 정맥 도플러 파형의 다양한 표현형. 이 그림은 Koratala, ^A.22에서 재사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 15: VExUS 채점 시스템에 대한 설명과 다양한 파형의 조합. 이 그림은 Koratala, ^A.22에서 재사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

중요한 단계
VExUS는 심장 수술 후 환자를 대상으로 정맥 울혈을 비침습적으로 정량화하기 위해 개발되었지만, 여러 임상 상황에서 정맥 울혈 평가 및 체액 상태 평가를 지원하기 위해 사용이 확장되었습니다. 시험을 제대로 수행하려면 몇 가지 중요한 단계를 고려해야 합니다. 첫째, 검사의 진단 수율을 극대화하려면 변환기 및 사전 설정²³을 선택할 때 VExUS 시험의 요구 사항을 고려해야 합니다. 특히, 검사의 수율은 EKG 게이팅을 허용하는 곡선 프로브를 사용하여 최대화됩니다. 주어진 장치의 곡선 프로브가 EKG 게이팅을 허용하지 않지만 호환 가능한 EKG 와이어를 사용할 수 있는 경우 차선책은 EKG 게이팅이 있는 위상 배열 프로브입니다. 그러나 장치 호환 EKG 와이어를 사용할 수 없는 경우 심장 또는 복부 사전 설정의 곡선 프로브를 사용할 수 있습니다.

둘째, IVC를 장축 보기와 단축 보기 모두에서 시각화하는 것이 거의 항상 도움이 됩니다. 이는 환자를 프로토콜 안팎으로 가장 정확하게 배제하는 데 필요합니다. IVC의 장축 관점은 특히 경험이 적은 초음파 검사자에게 오류가 발생하기 쉬운 것으로 악명이 높습니다². IVC가 올바른 평면에서 시각화되지 않으면 혈관의 크기를 과소평가할 수 있습니다. 오류를 최소화하기 위해, 짧은 축 뷰에서 시각화하면 최대 직경을 안정적으로 표시할 수 있을 뿐만 아니라, 실제 IVC 축소 가능성과 유사 축소 가능성(즉, 용기(¹¹)의 평면 외 이동)을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

셋째, 정맥 흐름 추적을 얻을 때 PW 도플러가 활성화된 후 안정적인 스캐닝 핸드를 유지하는 것이 중요합니다. 연속파 도플러와 달리 PW 도플러는 시간이 지남에 따라 특정 위치에서 초음파 신호를 분석하는 "게이트"를 사용합니다. PW 도플러가 활성화되면, 초음파 검사자에게 보여지는 이미지는 PW 도플러 모드를 시작할 때 얻은 정적 이미지입니다. 초음파 검사자 또는 환자가 서로에 대해 상대적으로 움직이면 게이트의 위치가 변경되어 표시된 2차원 이미지의 정확도가 변경됩니다. 따라서 대상 혈관이 시야에 들어오고 PW 도플러 모드가 활성화되면 안정적인 스캐닝 핸드를 유지하는 것이 중요합니다. 또한 환자가 가만히 누워 있고 호기가 끝날 때 몇 초 동안 숨을 참게 하면 PW 도플러를 사용하는 동안 호흡 변화를 제거하는 데 도움이 됩니다.

마지막으로, VExUS 검사는 정맥 울혈을 진단하는 데 유용할 뿐만 아니라 시간 경과에 따른 치료에 대한 반응을 모니터링하는 데에도 도움이 된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다²⁴. 이 채점 시스템의 주요 유용성 중 하나는 입원 또는 치료 과정 중에 순차적으로 구현하여 구현한 충혈 완화 조치의 효과를 평가하는 것입니다.

수정 및 문제 해결
일반적으로 학습자를 좌절시키는 VExUS 시험의 두 가지 측면은 (1) EKG 게이팅 하드웨어의 가용성 부족과 (2) 신장 내 정맥 흐름을 찾을 수 없다는 것입니다.

VExUS 검사에서 세 가지 심장외 도플러 파형의 해석은 EKG 게이팅에 의해 향상됩니다. 이 세 가지 파형 중에서 EKG 게이팅은 간 정맥 흐름¹²의 평가에 가장 필수적입니다. 간 정맥 흐름 추적에는 여러 파동이 포함되며, 일부는 기준선 위와 아래에 있습니다. 따라서 각 파동이 정상인지 병리학적인지 확인하고 특히 수축기 또는 이완기 속도가 더 빠른지 여부를 결정하기 위해 EKG 게이팅을 사용해야 하는 경우가 많습니다. 그러나 심전도 게이팅이 없는 경우 대부분의 경우 비간정맥 VExUS 데이터를 사용하여 환자의 울혈 상태에 대한 결론을 도출할 수 있습니다. 구체적으로 말하자면, 검사의 75%(IVC, 문맥 및 신장 내 정맥)만 수행되더라도 많은 경우 특히 2개의 심각하게 비정상적인 흐름 패턴만이 최대 VExUS 등급 3을 나타내기 때문에 주어진 환자에게 존재하는 울혈 상태에 대해 충분한 결정을 내릴 수 있습니다. 그러나 심전도 없는 접근법은 두 가지 이유로 결론이 나지 않은 VExUS 데이터를 생성할 가능성이 더 높습니다: (1) 신장 내 동맥 신호가 두드러지지 않으면 심전도가 없는 신장 내 정맥 도플러 추적을 해석하기 어려울 수 있고 (2) 문맥의 경우 심전도 게이팅이 호흡기와 심장 박동을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 이유로 가능하면 EKG 게이팅을 사용하는 것이 좋습니다.

둘째, 신장 내 정맥 흐름 신호를 찾는 것은 어려울 수 있습니다²⁵. 신장이 프로브에서 약 16cm 이상 떨어져 있는 경우, 변환기와 신장 사이를 이동하는 동안 초음파의 감쇠가 증가하면 도플러 신호의 저하(즉, 색 부족)가 발생할 수 있습니다. 이는 프로브를 환자의 신체에서 측면 및 후방으로 더 많이 움직여 신장을 변환기에 더 가깝게 가져옴으로써 개선할 수 있습니다. 흐름이 여전히 시각화되지 않으면 도플러 스케일을 줄여 더 느린 흐름을 감지할 수 있습니다. 12cm/s에서 25cm/s 사이의 유속은 일반적으로 신장 내 혈관 구조를 시각화하기에 충분합니다. 또한 도플러 이득을 증가시켜 흐름에 대한 감도를 향상시켜 스캔의 이 부분의 수율을 높일 수도 있습니다. 이득을 증가시킬 때 흐름으로 오인될 수 있는 아티팩트를 시각화할 가능성이 더 높다는 점에 주의해야 합니다. 파워 도플러 모드도 사용할 수 있는데, 이 모드는 일반적으로 느린 흐름을 감지하는 데 더 적합하기 때문입니다. 이러한 변형 후에도 초음파 검사자가 오른쪽 신장에서 흐름을 찾는 데 여전히 문제가 있는 경우, 반대쪽 신장을 시도하고 그쪽에서 동일한 변화를 시행할 수 있습니다.

제한
VExUS는 혈역학 회로의 오른쪽 평가를 안내하는 데 도움이 되는 신뢰할 수 있는 비침습적 검사로 부상했지만 몇 가지 중요한 제한 사항이 있습니다. 첫째, 간경변 및 말기 신장 질환(ESKD)을 포함하여 VExUS가 검증되지 않은 많은 조건이 있습니다⁷. 간경변증에서는 섬유 조직으로 인해 간 내 압력에 변화가 일어나며, 이는 심장 압력을 흡수하는 "스펀지" 역할을 하는 간 조직의 능력을 변화시킬 수 있습니다. 따라서 간 정맥과 문맥 흐름이 모두 변경될 수 있습니다. 또한, 간 또는 문맥 혈전이 있을 수 있으며, 이는 다시 이러한 혈관 내의 흐름을 잘못 해석할 수 있습니다. 또한, ESKD에서는 혈류가 감소하면서 신장이 위축되어 신장 정맥 흐름의 해석이 어려워집니다. 그러나 이러한 한계에도 불구하고 VExUS가 간경변²⁶ 및/또는 말기 신장 질환²⁷ 환자에게서도 잠재적으로 가치를 가질 수 있음을 보여주는 사례 보고서가 있으며, 이는 시간이 지남에 따라 정맥 울혈 치료를 모니터링하는 방법으로 사용됩니다.

둘째, VExUS는 여전히 정맥 울혈을 추정하는 새로운 프로토콜이므로 정맥 울혈을 추정하는 가장 신뢰할 수 있거나 유용한 방법이 아님을 시사하는 일부 데이터가 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. Journal of Critical Care에 발표된 2023년 관찰 연구에서 Andrei 등은 ICU 환자 코호트에서 VExUS 점수와 AKI 또는 28일 사망률²⁸ 사이에 유의미한 연관성이 없음을 보여주었습니다. 이것은 작은 코호트였습니다. 그러나 중등도에서 중증의 정맥 울혈의 전반적인 유병률은 낮았다. 심신증후군 환자와 같이 정맥 울혈 유병률이 높은 그룹에서 Islas-Rodriguez 등^[29 ]은 VExUS를 사용하여 충혈 완화를 유도하는 것이 이를 달성하는 데 도움이 되었지만 신장 기능 회복 확률을 높이지는 않았다는 것을 보여주었습니다.

셋째, 기존 우심실 기능 장애 및/또는 상당한 삼첨판 역류가 있는 환자에서 VExUS의 해석에 대한 합의가 부족합니다. 개념적으로, 올바른 심장 순환의 기능 장애와 실패를 구별하기 위해 이러한 환자에서 VExUS를 추세 모니터로 사용하는 것이 합리적으로 보입니다. 그러나 현재까지 이 개념을 입증한 연구는 없습니다.

넷째, VExUS는 전후 직경이 2.0cm 미만인 IVC를 가진 환자를 제외하며, 이는 작은 신체 습관을 가진 환자에서 정맥 울혈을 놓칠 수 있습니다. 즉, 5피트 암컷과 7피트 수컷의 IVC가 각각 1.9cm인 경우, 이 두 환자는 모두 정맥 울혈에 대한 추가 VExUS 검사에서 제외됩니다. 그러나 이것은 신체 크기³⁰의 초음파 측정을 정규화하기 위해 신체 표면적에 대한 인덱싱을 점점 더 많이 통합하고 있는 다른 심장 초음파 검사 관행과 상충됩니다.

다섯째, VExUS 프로토콜은 복강 내 고혈압(IAH)의 경우 문제가 발생할 수 있습니다. IAH에서 환자는 높은 복강 내 압력이 혈관을 외인적으로 압박할 가능성이 높기 때문에 작은 IVC(<2.0cm)를 가질 가능성이 높습니다³¹. 이는 IAH가 있는 대부분의 환자가 작은 IVC 크기가 감지되면 추가 VExUS 평가에서 자동으로 제외됨을 의미합니다. 그러나 IAH는 정맥 울혈로 인해 발생할 수 있으며, VExUS는 IVC 구경이 작은 환자를 자동으로 제외하기 때문에 이러한 울혈을 놓칠 수 있습니다. 또한, 일반적으로 IAH 환자는 VExUS에 적합하지 않은 후보일 가능성이 높습니다. 이는 IAH에는 모든 복강 내 정맥의 외적 압박이 있고 이러한 정맥의 도플러 파형은 외적 압박과 벽내 울혈 사이의 균형을 반영하여 혼잡에 대한 도플러 파형의 해석만을 어렵게 만들기 때문입니다.

앞으로의 방향
VExUS 프로토콜의 현재 반복은 시간이 지남에 따라 여러 경로를 통해 발전할 수 있습니다. 첫째, 현재 VExUS 프로토콜에는 subxiphoid IVC 장축 보기에서 얻은 IVC의 단일 전후 측정만 포함됩니다. 그러나 이러한 단일 견해는 오해의 소지가 있을 수 있으며, IVC 구형도 지수(IVC sphericity index, 즉 IVC³²의 외측-내측 대 전방-후방 직경의 비율)를 측정하기 위해 IVC 단축 보기를 추가함으로써 우심방압에 대한 보다 강력한 추정치를 얻을 수 있다는 증거가 있습니다. 둘째, 현재 VExUS 프로토콜은 최대 IVC 직경만 측정하고 IVC 축소 가능성은 고려하지 않습니다. 따라서 VExUS 프로토콜은 현재 직경이 <=2cm인 IVC를 가지고 있지만 접을 수 없는 IVC를 가진 환자를 제외합니다. 반대로, 현재 VExUS 프로토콜은 큰(>2cm) 접을 수 있는 IVC 환자를 어느 정도의 정맥 울혈이 있는 것으로 치료합니다. IVC 접이식이 VExUS 시험의 선별 기준으로 사용되어야 하는지 여부를 결정하기 위해서는 향후 연구가 필요합니다. 셋째, 대퇴 정맥 파형은 숨을 참는 데 어려움을 겪는 사람들에게 도움이 될 수 있습니다. 대퇴정맥 도플러(FVD) 흐름은 정상적인 경우 연속적이어야 하지만 정맥 울혈이 증가함에 따라 흐름이 점점 더 박동성이 높아져 심각한 흐름 중단으로 이어집니다. FVD는 더 많은 비율의 환자에서 이 검사의 유용성을 허용하기 위해 현재 VExUS 프로토콜에 대한 유용한 확장으로 부상할 수 있습니다³³. 넷째, 내부 경정맥과 IVC³⁴의 측정에서 제공되는 정맥 울혈에 대한 유사한 데이터가 있다는 증거가 있습니다. 향후 연구에서는 IVC를 시각화하기 어려운 상황에서 경정맥 매개변수가 VExUS 프로토콜의 IVC를 대체할 수 있는지 여부를 조사해야 합니다.

VExUS 프로토콜은 초음파 기술이 더 많은 기능, 특히 머신 러닝(ML)과 인공 지능(AI)을 광범위하게 통합함에 따라 발전할 가능성이 높습니다³⁵. 초음파 하드웨어 및 소프트웨어에 ML/AI를 통합하면 현재 노동 집약적인 VExUS 프로토콜의 여러 측면을 자동화할 수 있어야 합니다. 예를 들어, 일부 기존 기계는 이미 IVC 접이식을 자동으로 측정할 수 있으며 원칙적으로 언젠가는 IVC 구형도도 측정할 수 있어야 합니다.

또한, 현재 많은 현장 진료 초음파 기계에 물리적 EKG 케이블이 없기 때문에 초음파 기계가 AI 지원 가상 EKG 게이팅 기술을 제공하는 것이 매우 유익할 것입니다. 이것은 임상의가 EKG 게이팅 기능이 없는 상태에서 간 정맥의 흐름 패턴을 해석하는 데 큰 도움이 될 것입니다.

마지막으로, 대상 혈관의 펄스파-도플러 추적을 자동으로 얻는 인공 지능은 VExUS³⁶에 대해 이미 상당히 가파른 학습 곡선을 평평하게 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 기술은 LVOT VTI(LV outflow tract velocity time integral) 측정값을 자동으로 획득하여 심박출량을 추정할 수 있도록 이미 존재하므로 초음파 기술의 현 단계에서 간, 문맥 및 신장 내 혈관으로 확장하는 것은 가능성의 영역을 벗어나지 않습니다.

요약하면, POCUS를 이용한 혈역학적 회로를 평가하는 것은 급성 질환 환자의 관리에 매우 중요하다³⁷. 그러나 이미지 획득 및 해석에 대한 표준화된 교육이 부족하기 때문에 VExUS는 활용도가 낮은 상태로 남아 있습니다. 이 검토는 다양한 전문 분야를 포괄하는 의사 그룹의 VExUS 검사 이미지 획득 및 해석을 위한 프레임워크를 제시합니다. 차례로, 이 프로토콜은 VExUS를 가르치고 배우는 데 사용되어 임상의가 정맥 울혈을 평가하고 시간이 지남에 따라 치료를 모니터링하는 능력을 향상시킬 수 있습니다.

YSB는 현장 진료 초음파에 대한 편집위원회의 작업과 POCUS와 관련된 교육 콘텐츠 제작에 대해 OpenAnesthesia.org 로부터 미국 마취과학회(American Society of Anesthesiologists)로부터 표창을 받았다고 보고합니다. 나머지 저자는 공개하지 않았습니다.

없음.