הסרת המסתורין של אולטרסאונד עודף ורידי (VExUS): רכישת תמונות ופרשנות

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) משמש לעתים קרובות להערכת המעגל ההמודינמי וזיהוי נוכחות של גודש ורידי. מערכת הניקוד של אולטרסאונד עודף ורידי (VExUS) פותחה כדי לסייע לרופאים לחזות את ההשפעה של גודש ורידי על תפקוד לקוי של איברים. מאמר זה נועד לתאר רכישה ופרשנות של תמונות VExUS.

ספקים בהתמחויות רפואיות רבות חייבים להעריך במדויק את המעגל ההמודינמי כדי לספק טיפול הולם למטופלים. גודש ורידי מעורב יותר ויותר במגוון סיבוכים רב-איבריים. עם זאת, הערכה המודינמית נותרה מאתגרת בגלל הפיזיולוגיה המורכבת הכרוכה ודיוק האבחון הלא עקבי של כלים קונבנציונליים ליד המיטה ותמרוני בדיקה גופנית. בעוד שצנתור לב ימין נחשב לתקן הזהב למדידת לחץ ורידי מערכתי, הוא פולשני ואינו חוזר בקלות, ולכן נותר צורך בחלופות לא פולשניות. אפילו לבדיקות אולטרסאונד נקודתיות של וריד הצוואר הפנימי או הווריד הנבוב התחתון יש מגבלות משמעותיות מבחינת הדיוק של הערכת הנפח התוך-וסקולרי והמתאם עם הלחץ הוורידי המרכזי. כדי לשפר את הדיוק של רופאים ליד המיטה בהערכת גודש ורידי, פותח ותוקף פרוטוקול המשתמש באותות דופלר של גל דופק (PW) של ורידים בכבד ובכליות כדי לדרג את מידת הגודש הוורידי הקיים בחולים. למרות שמערכת ניקוד זו, הנקראת אולטרסאונד עודף ורידי (VExUS), מאומצת יותר ויותר בתת-התמחויות מסוימות ברפואה, כגון נפרולוגיה וטיפול נמרץ, היא עדיין לא מנוצלת ברפואה כולה. סביר להניח שהדבר נובע מפערי ידע וחוסר הכשרה בשיטה מתפתחת זו. כדי להתמודד עם הפער החינוכי הזה, מאמר זה יתאר את רכישת התמונות והפרשנות של VExUS.

הערכת המעגל ההמודינמי ליד המיטה היא בסיסית לטיפול היומיומי בחולים אקוטיים. ההשפעות המזיקות של עומס נוזלים מוכרות יותר ויותר גם מחוץ לתסמונות קליניות ברורות יותר כמו אי ספיקת לב, וכיום ישנם מחקרים רבים המראים כי מאזן נוזלים חיובי קשור לתמותה מוגברת¹. ישנו גוף הולך וגדל של ראיות המראות שאפילו רמות נמוכות של גודש ורידי קשורות לתפקוד לקוי של איברים². באופן דומה, הפחתת גודש בזמן קשורה לתוצאות משופרות³. מעגל דינמי רב-איברי זה מערב את הלב הימני והשמאלי, התנגדות כלי דם מערכתית, לחצים בעורקי הריאה והחזרה ורידית רציפה בצד ימין, שמגיעה לשיאה בווריד הנבוב. הוא מורכב, וההערכה המדויקת שלו נותרה מאתגרת עבור רופאים ליד המיטה. קלינאים ממגוון התמחויות מקבלים החלטות באופן קבוע על סמך הערכה זו. כלים קונבנציונליים ליד המיטה ותמרוני בדיקה גופנית, כולל הערכת לחץ ורידי צווארי, כמעט תמיד זמינים אך נשארים לא אמינים 4,5,6,7,8,9. אולטרסאונד נקודתי (POCUS) היא בדיקת אולטרסאונד מוגבלת המבוצעת ליד המיטה ומתפרשת על ידי הרופא המטפל כדי לענות על שאלות קליניות ממוקדות. הוא משולב בזמן אמת עם ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ונתונים זמינים אחרים כדי לסייע באבחון וניהול. במהלך השנים האחרונות, אולטרסאונד ביסס את עצמו כהרחבה של הבדיקה הגופנית¹⁰, ושיפר את יכולתם של הרופאים לזהות גודש ורידי ^11,12. בנוסף, POCUS יכול להנחות טיפול נוגד גודש, שיכול להשפיע לטובה על תוצאות המטופלים ^2,3.

פרוטוקול ספציפי אחד המשתמש באולטרסאונד שאומת כדי לסייע בהערכה המודינמית הוא ציון אולטרסאונד עודף ורידי, או VExUS. מערכת ניקוד זו, שתוארה לראשונה על ידי Beaubien-Souligny et ^al.13 בשנת 2020, אומתה במקור בחולים לאחר ניתוח לב כמנבא אמין לפגיעה כלייתית חריפה (AKI). במהלך השנים האחרונות, הוכח כי VExUS מסייע גם בהערכת נפח תוך-וסקולרי בהקשרים קליניים רבים אחרים 14,15,16,17. VExUS מעריך מספר ורידים תוך בטניים כדי לסנן סימנים סונוגרפיים הקשורים לגודש. סימנים סונוגרפיים אלה של גודש מופיעים ומתקדמים בצורה הדרגתית ככל שהגודש הוורידי מחמיר, מה שמאפשר ל-VExUS גם לסנן גודש וגם לעקוב אחר תגובתו לטיפול לאורך זמן.

בעוד שהרכיבים הבודדים של בחינת VExUS נמצאים בשימוש מזה^{זמן רב} 18,19,20, השילוב שלהם, כמו גם השימוש בהם לניטור הטיפול לאורך זמן, נותרים לא מנוצלים, בין היתר בשל חוסר ההיכרות של הספקים עם אופן ביצוע הבדיקה. אנו מאמינים כי פער ידע זה הוא גורם מרכזי אחד שמנע אימוץ רחב יותר של VExUS כחלופה העיקרית לניטור לב פולשני בתקן הזהב של לחצים ורידיים.

כדי לנסות להתמודד עם פער הידע הזה, מאמר זה מתאר פרוטוקול הדרכה לביצוע מבחן VExUS, שיכול לשמש כמדריך צעד אחר צעד לקלינאים ליד המיטה. פרוטוקול זה מסתמך על הניסיון הקולקטיבי של קבוצת רופאים המייצגים התמחויות רפואיות מרובות (נפרולוגיה, טיפול נמרץ, רפואה פנימית והרדמה) ממספר מרכזים רפואיים אקדמיים כדי לתאר גישה סטנדרטית לרכישת תמונות ופרשנות של VExUS.

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים עמדו בסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ובהצהרת הלסינקי, כולל התיקונים המאוחרים שלה או סטנדרטים אתיים דומים. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמשתתפים האנושיים. טכניקת הסריקה כללה בחירת מתמר, הגדרות מכונה, מיקום המטופל, סריקת B-mode ורכישת תמונה. במחקר נכללו חולים עם מצב נפח לא ברור, חשד לגודש ורידי, אי ספיקת לב, פגיעה כלייתית חריפה (AKI) ו/או מחלת כליות כרונית (CKD), בעוד שחולים עם מחלת כליות סופנית בדיאליזה, שחמת ידועה או פקקת ורידים פורטלית, או כל מצב המונע שימוש בטוח בבדיקה מעל הבטן. פרטי הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. בחירת מתמר

1. בחר מתמר בתדר נמוך: ניתן לבחור את מתמר מערך הסקטורים (המכונה "מערך שלבים"; 1-5 מגה-הרץ) עבור טביעת הרגל הקטנה יותר שלו²¹; המתמר המעוגל (2-5 מגה-הרץ) יכול לשמש כתחליף.
   הערה: בחלק מהמכונות, הגשושית המפותלת תבטל את שער ה-EKG, ואילו בדיקת מערך המגזר תאפשר שער א.ק.ג. אבל אם שער א.ק.ג זמין עם בדיקת מערך המעוגל או המגזר, עדיף להשתמש במעוקל כדי למקסם את ההדמיה של אות הדופלר הצבעוני.

2. הגדרות מכונה

1. עבור כל התצוגות, הגדר את העומק כך שמטרת הסריקה תופיע בשליש האמצעי של מסך האולטרסאונד (ההגדרה האופיינית היא בין 16-20 ס"מ).
2. עבור כל התצוגות, הגדר את הרווח כך שלומן כלי הדם נראה אנכואי (שחור), דפנות כלי הדם נראים היפר-אקואיים (בהירים), והמבנים שמסביב נראים ביניים בין הקצוות הללו.

3. מיקום המטופל והסונוגרף

1. במשך רוב הבדיקה, הניחו את המטופל בשכיבה.
   1. בעת הדמיית הווריד הנבוב התחתון (IVC), בקש מהמטופל להרים את כפות הרגליים על המיטה (כלומר, לכופף את הירכיים) כדי להרפות את שרירי הבטן ולאפשר אופטימיזציה של התמונה.
   2. בעת הדמיית הכליה הימנית, מקם מחדש את המטופל בתנוחת השכיבה הצדדית השמאלית להדמיה טובה יותר של הכליה הימנית.
2. לפני הסריקה, יש לחשוף את החזה התחתון והבטן של המטופל.
3. מקם את מכשיר האולטרסאונד כך שידו הדומיננטית של הסונוגרף תוכל להחזיק את בדיקת האולטרסאונד. זה מאפשר מניפולציה עדינה יותר של בדיקת האולטרסאונד ומשחרר את היד הלא דומיננטית להפעלת מכשיר האולטרסאונד. לדוגמה, סונוגרפים ימניים צריכים למקם את עצמם עם המטופל בצד ימין ולהיפך.

4. מצב, הגדרות קבועות מראש והגדרה

1. בחר מצב דו-ממדי (2-D), הנקרא גם מצב בהירות (B-mode).
2. בחר את הקביעה המוגדרת מראש לבבי .
3. הגדר שער א.ק.ג על ידי חיבור המוליכים למכשיר האולטרסאונד והנחת המוליכים בכיוון הסטנדרטי על עור המטופל.
   הערה: ניתן לבצע את בדיקת VExUS בהגדרה המוגדרת מראש של הלב או הבטן , אך במכשירים רבים, ההגדרה המוגדרת מראש של הבטן תבטל את הפעלת שער האק"ג, בעוד שההגדרה המוגדרת מראש של הלב תאפשר שער א.ק.ג. לכן, אם שער א.ק.ג זמין במכונה נתונה, עדיף להשתמש בכל הגדרה מראש המאפשרת שער א.ק.ג.

5. הדמיית וריד נבוב תחתון (IVC)

1. ג'ל
   1. מרחו ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני רכישת כל תמונה.
2. תצוגה תת-קסיפואידית
   1. הנח את הגשושית מתחת לתהליך ה-xiphoid כשהמחוון מצביע לכיוון הגולגולת (איור 1).
   2. התאם את מיקום הגשושית עד שה-IVC נראה בקוטר האנטרופוסטריורי המקסימלי שלו (איור 2).
   3. תוך שמירה על ה-IVC במרכז המסך, סובב את הגשושית 90 מעלות נגד כיוון השעון כדי לקבל תצוגה קצרת ציר של ה-IVC (איור 3).
   4. רכישת קליפ קולנועי: עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונות רטרוספקטיביות, לחץ על רכישה לאחר שלב 5.2.3. עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונות פוטנציאליות, לחץ על רכוש לפני שלב 5.2.3.
3. מבט על האגף הימני
   1. בחולים עם התוויות נגד להדמיה תת-קסיפואידית, הנח את הגשושית לאורך קו בית השחי הקדמי הימני במישור העטרה של הגוף כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הגולגולת (איור 4).
   2. התאם את מיקום הגשושית עד שה-IVC נראה בקוטר האנטרופוסטריור המקסימלי שלו.
   3. תוך שמירה על ה-IVC במרכז המסך, סובב את הגשושית 90 מעלות נגד כיוון השעון כדי לקבל תצוגה קצרה של ה-IVC.
   4. רכישת קליפ קולנועי: עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונות רטרוספקטיביות, לחץ על רכישה לאחר שלב 5.3.3. עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונות פוטנציאליות, לחץ על רכישה לפני שלב 5.3.3.
4. הערכת IVC
   1. אם IVC הוא >2 ס"מ בקוטר מקסימלי מלפנים לאחוריים (איור 5), המשך לשלב 6.
   2. אם IVC הוא <= 2 ס"מ (איור 3), VExUS אינו מצוין. השתמש בשיפוט קליני או בכלים אחרים כדי להעריך את מצב הנפח.

6. דופלר וריד הכבד

1. ג'ל
   1. מרחו ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני רכישת כל תמונה.
2. מבט על האגף הימני
   1. הנח את הגשושית לאורך קו בית השחי הקדמי הימני במישור העטרה של הגוף כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הגולגולת (איור 4).
   2. התאם את מיקום הגשושית עד שנראה וריד הכבד מתרוקן לתוך IVC ליד צומת הקאוו-פרוזדורים (איור 6).
   3. בחר את מצב הדופלר הצבעוני במכשיר האולטרסאונד.
   4. הזיזו את תיבת הצבע כך שרוב הכלי יהיה בגבולותיה.
   5. בחר במצב PW Doppler במכשיר האולטרסאונד.
   6. הזז את שער הדופלר כך שהוא ממוקם בתוך לומן וריד הכבד.
   7. הפעל את PW Doppler.
   8. בקש מהמטופל לעצור את נשימתו בסוף התפוגה.
   9. אפשר מסך מלא של מעקב דופלר PW להתרחש, ולאחר מכן לחץ על הקפאה (או שווה ערך) (איור 7).
   10. לחץ על Acquire (או שווה ערך) כדי לשמור תמונות סטילס של מעקב זרימה.

7. דופלר וריד פורטל

1. ג'ל
   1. מרחו ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני רכישת כל תמונה.
2. מבט על האגף הימני
   1. הנח את הגשושית לאורך קו בית השחי הקדמי הימני במישור העטרה של הגוף כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הגולגולת (איור 4).
   2. כוונן את מיקום הבדיקה עד להמחשת וריד הפורטל (איור 8).
   3. בחר את מצב הדופלר הצבעוני במכשיר האולטרסאונד.
   4. הזיזו את תיבת הצבע כך שרוב הכלי יהיה בגבולותיה.
   5. בחר במצב PW Doppler במכשיר האולטרסאונד.
   6. הזז את שער הדופלר כך שהוא ממוקם בתוך לומן וריד הפורטל.
   7. הפעל את PW Doppler.
   8. בקש מהמטופל לעצור את נשימתו בסוף התפוגה.
   9. אפשר מסך מלא של מעקב דופלר PW להתרחש, ולאחר מכן לחץ על הקפאה (או שווה ערך) (איור 9).
   10. לחץ על Acquire (או שווה ערך) כדי לשמור תמונות סטילס של מעקב זרימה.

8. הדמיה של ורידים פרנכימליים בכליות

1. ג'ל
   1. מרחו ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני רכישת כל תמונה.
2. מבט על האגף הימני
   1. הנח את הגשושית לאורך קו בית השחי הקדמי הימני במישור העטרה של הגוף כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הגולגולת (איור 4).
   2. כוונן את מיקום הבדיקה עד שהכליה הימנית נראית בתצוגת הציר הארוך.
   3. בחר את מצב הדופלר הצבעוני במכשיר האולטרסאונד.
   4. הגדילו את קופסת הדופלר הצבעונית כך שתכיל את רוב קליפת הכליה (איור 10).
   5. בחר במצב PW Doppler במכשיר האולטרסאונד.
   6. העבר את שער הדופלר למיקום בתוך קליפת הכליה שיש לו קריאת דופלר צבעונית.
   7. הפעל את PW Doppler.
   8. בקש מהמטופל לעצור את נשימתו בסוף התפוגה.
   9. אפשר מסך מלא של מעקב דופלר PW להתרחש, ולאחר מכן לחץ על הקפאה (או שווה ערך) (איור 11).
   10. לחץ על Acquire (או שווה ערך) כדי לשמור תמונות סטילס של מעקב זרימה.

הצעד הראשון לבדיקת VExUS כולל הדמיה של הווריד הנבוב התחתון (IVC) כדי לקבוע אם ישנם סימנים ללחץ מוגבר בפרוזדורים הימניים שיכשירו את המטופל להמשך הבדיקה. בעת הדמיית ה- IVC, חשוב לראות אותו הן מנקודת המבט האורכית והן מנקודת המבט הרוחבית כדי לראות את כלי הדם בממד המקסימלי שלו. אם ה- IVC גדול מ -2 ס"מ בקוטר האנטרופוסטריור המקסימלי שלו, ניתן לבצע את שארית הבדיקה.

השלב הבא יהיה לעקוב אחר זרימת הדופלר דרך וריד הכבד. זה מצולם בצורה אופטימלית בחלק של וריד הכבד הקרוב ביותר ל- IVC. בחולים ללא גודש ורידי, דפוס זרימת הדופלר בווריד הכבד דומה ביותר למעקב ורידי מרכזי סטנדרטי, עם גל סיסטולי ודיאסטולי (s ו-d, שווה ערך לגלי x ו-y) הזורם מתחת לקו האמצע (כלומר, הרחק מהבדיקה, לתוך IVC). זרימה זו מלווה בגלים "a" ו-"v", המייצגים את בעיטת הפרוזדורים והפרוזדור הימני מלאים, בהתאמה.

בחולים ללא גודש ורידי, הזרימה הסיסטולית של וריד הכבד היא בדרך כלל מהירה יותר מהזרימה הדיאסטולית. ככל שהגודש בוורידים גובר, זרימת הדם מווריד הכבד לתוך IVC במהלך הסיסטולה נפגעת יותר. בגודש קל, הזרימה הסיסטולית הופכת איטית יותר מהזרימה הדיאסטולית. ככל שהגודש הוורידי הופך חמור יותר, הזרימה הסיסטולית מתהפכת בסופו של דבר, כך שיש זרימה לאחור במהלך סיסטולה לבבית. היפוך זרימה סיסטולי נמצא בקורלציה עם גודש ורידי בינוני עד חמור (איור 12).

הבא בבחינת VExUS הוא מעקב דופלר וריד הפורטל. בין ורידי הכבד והפורטל נמצאים הסינוסואידים הכבדיים, המשמשים כמצע לספיגת תנודות הזרימה הרגילות הנצפות בוורידים מרכזיים, כגון ורידים בכבד ובוורידים הצוואריים. אז, זרימת הוורידים בווריד הפורטל היא בדרך כלל רציפה וחד כיוונית לכיוון הבדיקה. זה גורם לזרימה להימדד כחיובית (כלומר, מעל קו הבסיס) במעקב דופלר. לזרימת וריד פורטל רגילה יש אינדקס פעימות (PI) של פחות מ-30%. ה-PI מוגדר כמדידת השונות בזרימת הדם במהלך מחזור הלב. זה מחושב על ידי חלוקת ההפרש בין מהירויות זרימה מקסימליות ומינימליות במהירות הזרימה המקסימלית. ככל שהמטופל נעשה צפוף יותר, הזרימה הופכת פועמת יותר. לגודש קל יש PI של 30%-49%, וזרימה חריגה בינונית עד חמורה היא >50% פועמת (איור 13).

לבסוף, מתקבל מעקב אחר זרימת דופלר של הווריד התוך-כלייתי. לאחר מציאת הכליות, משתמשים בדופלר צבע לאיתור אזורי זרימה. לאחר מכן, שער דופלר הגל הדופק ממוקם על אזור זרימה בתוך הפרנכימה הכלייתית. כלי הדם הקטנים בקליפת הכליה בדרך כלל קרובים מאוד זה לזה, ולכן מקובל ללכוד זרימה עורקית וורידית בו זמנית. הזרימה העורקית תהיה חיובית (מעל קו הבסיס) וניתן להשתמש בה לקביעת מדד ההתנגדות הכלייתית (לא חלק מבדיקת VExUS). הזרימה הוורידית תהיה שלילית (כלומר, מתחת לקו הבסיס). הזרימה הוורידית תהיה שלילית ובדרך כלל אמורה להיראות רציפה. ככל שהגודש הוורידי גובר, הזרימה הוורידית התוך כלייתית תהפוך בתחילה לפועמת ודו-פאזית עם גלים סיסטוליים ודיאסטוליים, מה שמעיד על גודש ורידי קל. ככל שהגודש גדל בחומרתו, הזרימה הסיסטולית תיפסק בסופו של דבר, מה שיוביל לזרימה חד-פאזית פועמת במהלך דיאסטולה בלבד (איור 14).

לאחר שהמטופל נכנס לבדיקת VExUS על ידי IVC בקוטר מקסימלי של >2 ס"מ, הבדיקה כולה מבוצעת כדי לתת למטופל ציון VExUS. מעקב נורמלי מקבל ציון 0, חריג קל ציון 1, וחריג בינוני עד חמור ציון 2. דרגת ה-VExUS של המטופל נקבעת על ידי מספר המעקב החריג. ציון VExUS של 1 ניתן לבעלי IVC מוגדל וכל שילוב של ציוני 0 או 1. ציון VExUS של 2 ניתן לבעלי IVC מוגדל וציון אחד לפחות של 2. ציון VExUS של 3 ניתן לבעלי IVC מוגדל ושני ציונים או יותר של 2. ציון VExUS של 3 קשור קשר הדוק לסיכון ל-AKI עקב גודש ורידי (איור 15).

איור 1: מתמר לאזור תת-xiphoid כדי לדמיין את הווריד הנבוב התחתון בתצוגת הציר הארוך. סמן הבדיקה מצביע על ראשו של המטופל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מבט על ציר ארוך של הווריד הנבוב התחתון. קיצורים: RA, אטריום ימני; HV, וריד כבד; IVC, וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: מבט קצר ציר של הווריד הנבוב התחתון. קיצורים: Ao, אבי העורקים; IVC, וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: מתמר לקו בית השחי הקדמי הימני כדי להמחיש את ורידי הכבד, הפורטל והתוך כליות. סמן הבדיקה מצביע על ראשו של המטופל ולכן אינו נראה בתמונה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: מבט קצר ציר של הווריד הנבוב התחתון עם קוטר אנטרופוסטריורי גדול מ-2.0 ס"מ. קיצורים: HV, וריד כבד; IVC, וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: מבט ארוך ציר של ה-IVC עם וריד הכבד המתרוקן לתוכו, בתמונה מחלון האגף הימני. קיצורים: HV, וריד כבד; IVC, וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: שער דופלר גל-פולס בתוך לומן וריד הכבד עם מעקב הזרימה. הדמיה עם דופלר צבעוני מופעל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: מבט על ציר ארוך של וריד הפורטל, בתמונה מחלון האגף הימני. קיצורים: PV, וריד פורטל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 9: שער דופלר גל פולס בתוך לומן וריד הפורטל, עם מעקב הזרימה מתחת. הדמיה עם דופלר צבעוני מופעל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 10: מבט ארוך ציר של הכליה הימנית עם דופלר צבעוני מופעל. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 11: שער דופלר גל דופק על אזור זרימה בתוך קליפת הכליה, כאשר הזרימה עוקבת מתחת. הדמיה עם דופלר צבעוני מופעל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 12: פנוטיפים שונים של צורת גל דופלר וריד הכבד עם דרגות גודש שונות. נעשה שימוש חוזר בנתון זה מ-Koratala, ^A.22. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 13: פנוטיפים שונים של צורת הגל של דופלר וריד הפורטל בדרגות שונות של גודש. נעשה שימוש חוזר בנתון זה מ-Koratala, ^A.22. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 14: פנוטיפים שונים של צורת הגל של דופלר הווריד התוך-כלייתי בדרגות שונות של גודש. נעשה שימוש חוזר בנתון זה מ-Koratala, ^A.22. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 15: שילוב של צורות הגל השונות עם תיאור של מערכת הניקוד VExUS. נעשה שימוש חוזר בנתון זה מ-Koratala, ^A.22. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

שלבים קריטיים
VExUS פותח בחולים לאחר ניתוחי לב כדי לכמת גודש ורידי באופן לא פולשני, אך התועלת התרחבה לשימוש בו כדי לסייע בהערכת גודש ורידי והערכת מצב הנוזלים בהקשרים קליניים מרובים. כדי לבצע את הבדיקה כראוי, יש לקחת בחשבון מספר שלבים קריטיים. ראשית, כדי למקסם את התשואה האבחנתית של הבחינה, יש לקחת בחשבון את הדרישות של בחינת VExUS בעת בחירת מתמר והגדרה מראש²³. באופן ספציפי, תפוקת הבחינה ממקסמת על ידי שימוש בבדיקה עקומה המאפשרת שער א.ק.ג. אם הגשושית המפותלת של מכשיר נתון אינה מאפשרת שער א.ק.ג אך חוטי א.ק.ג תואמים זמינים, הבחירה הבאה הטובה ביותר היא בדיקה במערך שלבים עם שער א.ק.ג. עם זאת, אם חוטי א.ק.ג תואמי מכשיר פשוט אינם זמינים, ניתן להשתמש בבדיקה עקומה בהגדרה מוגדרת מראש של הלב או הבטן.

שנית, כמעט תמיד מועיל לדמיין את ה-IVC הן במבט על הציר הארוך והן על הציר הקצר. זה הכרחי כדי לשלול בצורה המדויקת ביותר מטופלים בפרוטוקול או מחוצה לו. תצוגת הציר הארוך של ה-IVC ידועה לשמצה בטעויות, במיוחד עבור סונוגרפים פחות מנוסים². אם ה- IVC אינו מוצג במישור הנכון, ניתן להמעיט בגודל הכלי. כדי למזער שגיאה, הדמיה שלה בתצוגת הציר הקצר יכולה לא רק להראות לך את הקוטר המרבי בצורה מהימנה, אלא היא גם יכולה לעזור להבדיל בין קריסת IVC אמיתית לבין פסאודו-קריסה (כלומר, תנועה מחוץ למישור של כלי השיט¹¹).

שלישית, בעת קבלת מעקב אחר זרימה ורידית, חשוב לשמור על יד סריקה יציבה לאחר הפעלת PW דופלר. בניגוד לדופלר גל רציף, PW דופלר משתמש ב"שער" שממנו הוא מנתח אותות אולטרסאונד ממיקום מסוים לאורך זמן. לאחר הפעלת PW Doppler, התמונה המוצגת לסונוגרף היא תמונה סטטית המתקבלת בזמן הפעלת מצב PW Doppler. אם הסונוגרף או המטופל נעים זה ביחס לזה, מיקום השער ישתנה וישנה את הדיוק של התמונה הדו-ממדית המוצגת. לפיכך, חיוני לשמור על יד סריקה יציבה לאחר שכלי המטרה נמצא בטווח ראייה ומצב PW דופלר מופעל. בנוסף, אם המטופל שוכב בשקט ועוצר את נשימתו בסוף התפוגה למשך מספר שניות עוזר למנוע שונות נשימתית בזמן השימוש בדופלר PW.

לבסוף, חשוב לציין שבדיקות VExUS לא רק שימושיות באבחון גודש ורידי, אלא גם מועילות במעקב אחר התגובה לטיפול לאורך זמן²⁴. אחד היתרונות העיקריים של מערכת ניקוד זו הוא כאשר היא מיושמת באופן סדרתי במהלך אשפוז או קורס טיפול כדי להעריך את היעילות של אמצעי הפחתת הגודש שיישמנו.

שינויים ופתרון בעיות
שני היבטים של בחינת VExUS שבדרך כלל מתסכלים את הלומדים הם (1) חוסר זמינות של חומרת שער א.ק.ג ו-(2) חוסר יכולת לאתר זרימת ורידים תוך כליות.

במסגרת בדיקת VExUS, הפרשנות של כל שלושת צורות הגל של דופלר החוץ-לבביות משופרת על ידי שער א.ק.ג. מבין שלוש צורות הגל הללו, שער א.ק.ג הוא החיוני ביותר להערכת זרימת ורידים בכבד¹². מעקב זרימת ורידים בכבד מכיל גלים מרובים, חלקם מעל וחלקם מתחת לקו הבסיס. לפיכך, לעתים קרובות יש צורך להשתמש בשער א.ק.ג כדי לזהות אם כל גל הוא נורמלי או פתולוגי ובמיוחד כדי לקבוע אם המהירות הסיסטולית או הדיאסטולית מהירה יותר. אבל, בהיעדר שער א.ק.ג, ניתן להשתמש בנתוני VExUS של הווריד הלא כבדי ברוב המקרים כדי להסיק מסקנות לגבי מצב הגודש של המטופל. באופן ספציפי, גם אם רק 75% מהבדיקה מבוצעת (IVC, ורידים פורטליים ותוך כליות), במקרים רבים ניתן לקבוע קביעה מספקת על מצב הגודש הקיים בכל מטופל נתון, מה גם שרק 2 דפוסי זרימה חריגים מאוד מצביעים על ציון VExUS המקסימלי של 3. עם זאת, גישה נטולת א.ק.ג נוטה יותר לייצר נתוני VExUS לא חד משמעיים משתי סיבות: (1) מעקב דופלר של וריד תוך כלייתי נטול א.ק.ג יכול להיות מאתגר לפירוש אם האות העורקי התוך-כלייתי אינו בולט ו-(2) עבור וריד הפורטל, שער א.ק.ג יכול לעזור להבדיל בין פעימות נשימה לעומת פעימות לב. מסיבות אלה, השימוש בשער א.ק.ג מועדף במידת האפשר.

שנית, מציאת אות זרימת הוורידים התוך-כלייתיים יכולה להיות מאתגרת²⁵. אם הכליה ממוקמת במרחק של יותר מ-16 ס"מ מהבדיקה, הנחתה מוגברת של גלי האולטרסאונד במהלך מסעם בין המתמר לכליה עלולה לגרום לפירוק אות הדופלר (כלומר, חוסר צבע). ניתן לשפר זאת על ידי הזזת הגשושית לרוחב ואחורי יותר על גוף המטופל, וקירוב הכליה למתמר. אם הזרימה עדיין לא נראית באופן חזותי, אפשר להקטין את סולם הדופלר כך שהוא יזהה זרימה איטית יותר. מהירות זרימה בין 12 ס"מ לשנייה ל-25 ס"מ לשנייה מספיקה בדרך כלל כדי לדמיין את כלי הדם התוך-כלייתיים. יתר על כן, ניתן גם להגדיל את רווח הדופלר כדי לשפר את הרגישות לזרימה, ולהגדיל את התפוקה של חלק זה של הסריקה. כאשר מגדילים את הרווח, יש להיזהר מהסבירות הגבוהה יותר לדמיין חפץ שעלול להיחשב בטעות לזרימה. ניתן להשתמש גם במצב Power Doppler, מכיוון שהוא בדרך כלל טוב יותר בזיהוי זרימה איטית יותר. אם, לאחר שינויים אלה, סונוגרף עדיין מתקשה למצוא זרימה בכליה מימין, הוא יכול לנסות את הכליה הנגדית וליישם את אותם שינויים בצד זה.

מגבלות
בעוד ש-VExUS התגלתה כבדיקה אמינה ולא פולשנית המסייעת בהנחיית ההערכה של הצד הימני של המעגל ההמודינמי, יש לה כמה מגבלות חשובות. ראשית, ישנם מצבים רבים שבהם VExUS אינו מאומת, כולל שחמת ומחלת כליות סופנית (ESKD)⁷. בשחמת יש שינוי בלחצים בתוך הכבד, עקב רקמה סיבית, מה שיכול לשנות את יכולתה של רקמת הכבד לשמש כ"ספוג "הסופג לחצים לבביים. לפיכך, ניתן לשנות גם את זרימת וריד הכבד וגם את זרימת הוורידים הפורטליים. בנוסף, יכולה להיות פקקת ורידים בכבד או בפורטל אשר, שוב, עלולה להוביל לפרשנות שגויה של הזרימה בתוך כלי דם אלה. יתר על כן, ב-ESKD, הכליות הופכות אטרופיות עם ירידה בזרימת הדם, מה שמקשה על פירוש זרימת הוורידים הכלייתיים. עם זאת, למרות מגבלות אלה, ישנם דיווחי מקרה המראים כי ל-VExUS יכול להיות ערך פוטנציאלי גם בחולים עם שחמת²⁶ ו/או מחלת כליות סופנית²⁷, המשמשת כשיטה לניטור הטיפול בגודש ורידי לאורך זמן.

שנית, חשוב לציין ש-VExUS הוא עדיין פרוטוקול חדש להערכת גודש ורידי, ולכן ישנם כמה נתונים המצביעים על כך שזו אינה הדרך האמינה או המועילה ביותר להעריך גודש ורידי. במחקר תצפיתי משנת 2023 שפורסם בכתב העת Journal of Critical Care, אנדריי ועמיתיו הראו כי בקבוצה של חולים בטיפול נמרץ, לא היה קשר מובהק בין ציוני VExUS לבין AKI או תמותה של 28 יום²⁸. זו הייתה קבוצה קטנה; עם זאת, השכיחות הכוללת של גודש ורידי בינוני עד חמור הייתה נמוכה. בקבוצה עם שכיחות גבוהה יותר של גודש ורידי, כגון חולי תסמונת לב וכליות, Islas-Rodriguez et ^al.29 הראו כי בעוד ששימוש ב-VExUS להנחיית הפחתת גודש עזר להשיג זאת, הוא לא הגדיל את ההסתברות להתאוששות מתפקוד הכליות.

שלישית, יש חוסר הסכמה לגבי הפירוש של VExUS בחולים עם הפרעה בתפקוד החדר הימני ו/או רגורגיטציה תלת-ספידית משמעותית. מבחינה רעיונית, נראה סביר להשתמש ב-VExUS כמוניטור מגמות בחולים כאלה כדי לנסות להבדיל בין תפקוד לקוי לבין כשל בזרימת הלב הנכונה. עם זאת, איננו מודעים למחקרים עד כה שאישרו את הרעיון הזה.

רביעית, VExUS אינו כולל מטופלים עם IVCs שגודלם פחות מ-2.0 ס"מ בקוטר קדמי לאחורי, שעלולים לפספס גודש ורידי בחולים עם גוף גוף קטן. במילים אחרות, אם לנקבה בגובה 1.5 מטר ולזכר באורך 1.9 ס"מ יש IVC של 1.9 ס"מ, שני המטופלים הללו אינם נכללים בבדיקת VExUS נוספת לגודש ורידי. עם זאת, זה מנוגד לשיטות אקו לב אחרות ששילבו יותר ויותר אינדקס לשטח פני הגוף כדי לנרמל מדידות סונוגרפיות של גודל גוף³⁰.

חמישית, פרוטוקול VExUS עשוי להיתקל בבעיות במקרים של יתר לחץ דם תוך בטני (IAH). ב-IAH, סביר להניח שלמטופלים יהיה IVC קטן (<2.0 ס"מ) מכיוון שלחץ תוך בטני גבוה עשוי לדחוס חיצונית את כלי הדם³¹. המשמעות היא שרוב המטופלים עם IAH לא ייכללו אוטומטית בהערכה נוספת של VExUS ברגע שיתגלה גודל IVC קטן. עם זאת, IAH יכול להיגרם על ידי גודש ורידי, וגודש כזה יחמיץ על ידי VExUS עקב הדרה אוטומטית של חולים עם קליבר IVC קטן. יתר על כן, חולים עם IAH, באופן כללי, הם ככל הנראה מועמדים גרועים ל-VExUS. הסיבה לכך היא שב-IAH יש דחיסה חיצונית של כל הוורידים התוך-בטניים, וצורות גל דופלר של ורידים אלה ישקפו איזון בין דחיסה חיצונית לגודש תוך-מורלי, מה שמקשה על פירוש צורות גל דופלר אך ורק לגודש.

כיוונים לעתיד
האיטרציה הנוכחית של פרוטוקול VExUS עשויה להתפתח עם הזמן במספר דרכים. ראשית, פרוטוקול VExUS הנוכחי כולל רק מדידה קדמית-אחורית אחת של ה-IVC המתקבלת ממבט על ציר ארוך IVC תת-קסיפואידי. עם זאת, השקפה יחידה זו עלולה להטעות, וישנן ראיות לכך שניתן להשיג הערכה חזקה יותר של לחץ הפרוזדורים הימני על ידי הוספת תצוגה קצרת ציר IVC למדידת מדד הכדוריות של IVC: היחס בין קוטר לרוחב-מדיאלי לקוטר קדמי-אחורי של IVC³². שנית, פרוטוקול VExUS הנוכחי מודד רק קוטר IVC מקסימלי ואינו מביא בחשבון את קריסת IVC. לכן, פרוטוקול VExUS אינו כולל כיום מטופלים עם IVC בקוטר <=2 ס"מ שבכל זאת יש להם IVC לא מתקפלים. לעומת זאת, פרוטוקול VExUS הנוכחי מתייחס לחולים עם IVC גדול (>2 ס"מ) ומתקפל כבעלי מידה מסוימת של גודש ורידי. יש צורך במחקר עתידי כדי לקבוע אם יש להשתמש בקיפול IVC כקריטריון סינון לבחינת VExUS. שלישית, צורות גל של וריד הירך יכולות להועיל לאלה המתקשים לעצור את נשימתם. זרימת דופלר וריד הירך (FVD) צריכה להיות רציפה במקרים רגילים, אך ככל שהגודש הוורידי גובר, הזרימה הופכת פועמת יותר ויותר, מה שמוביל להפרעות משמעותיות בזרימה. FVD יכול להתגלות כהרחבה מועילה של פרוטוקול VExUS הנוכחי כדי לאפשר את התועלת של בדיקה זו בחלק גדול יותר של חולים³³. רביעית, ישנן עדויות לכך שישנם נתונים דומים על גודש ורידי המסופקים הן על ידי מדידות וריד הצוואר הפנימי והן על ידי IVC³⁴. מחקרים עתידיים צריכים לבחון האם פרמטרים של וריד הצוואר יכולים להחליף את ה-IVC בפרוטוקול VExUS במצבים שבהם קשה לדמיין את ה-IVC.

פרוטוקול VExUS צפוי להתפתח ככל שטכנולוגיית האולטרסאונד משלבת באופן נרחב יותר פונקציונליות, במיוחד למידת מכונה (ML) ובינה מלאכותית (AI)³⁵. שילוב ML/AI בחומרה ותוכנה של אולטרסאונד אמור להיות מסוגל להפוך היבטים רבים של פרוטוקול VExUS לאוטומטיים שדורשים כיום עבודה רבה. לדוגמה, חלק מהמכונות הקיימות כבר מסוגלות למדוד את יכולת הקריסה של IVC באופן אוטומטי ואמורות, באופן עקרוני, יום אחד גם להיות מסוגלות למדוד את הכדוריות של IVC.

יתר על כן, זה יהיה מועיל מאוד למכונות אולטרסאונד להציע טכנולוגיית שער א.ק.ג וירטואלית בסיוע בינה מלאכותית, מכיוון שמכונות אולטרסאונד רבות בנקודת טיפול חסרות כיום כבלי א.ק.ג פיזיים. זה יעזור מאוד לרופאים לפרש דפוסי זרימה בווריד הכבד בהיעדר יכולות שער א.ק.ג.

לבסוף, בינה מלאכותית שמקבלת מעקב דופלר של כלי מטרה באופן אוטומטי יכולה לעזור לשטח את עקומת הלמידה התלולה ממילא שקיימת עבור VExUS³⁶. טכנולוגיה זו כבר קיימת להערכת תפוקת הלב על ידי השגת מדידת זמן אינטגרלי של דרכי היציאה של LV (LVOT VTI) באופן אוטומטי, כך שהרחבתה לכלי הכבד, הפורטל והתוך כליה אינה מעבר לתחום האפשרי בשלב זה של טכנולוגיית האולטרסאונד.

לסיכום, הערכת המעגל ההמודינמי עם POCUS חיונית בניהול חולים אקוטיים³⁷. עם זאת, בשל היעדר הכשרה סטנדרטית ברכישת תמונות ופרשנות, VExUS נותר לא מנוצל. סקירה זו מציגה מסגרת לרכישת תמונות ופרשנות של בחינות VExUS מקבוצת רופאים המקיפה מגוון התמחויות. בתורו, ניתן להשתמש בפרוטוקול זה כדי ללמד וללמוד VExUS כדי לשפר את יכולתם של רופאים להעריך גודש ורידי ולפקח על הטיפול בו לאורך זמן.

YSB מדווח על קבלת כבוד מהאגודה האמריקאית של מרדימים על עבודת המערכת על אולטרסאונד נקודתי ומ-OpenAnesthesia.org על יצירת תוכן חינוכי הקשור ל-POCUS. לשאר המחברים אין גילוי נאות.

ללא.