회복할 수 없는 견갑하파 파열에 대한 인간 피부 동종이식을 사용한 전방 캡슐 재건술

이 논문은 회복 불가능한 견갑하 파열에 대해 인간 피부 동종이식을 사용하여 구조적 지지를 제공하고 정확한 이식편 고정 및 재활을 통해 기능적 결과를 향상시키는 개방형 전방 캡슐 재건 기술에 대해 자세히 설명합니다.

인간 피부 동종이식편(HDA)을 사용한 전방 캡슐 재건술(ACR)은 회복 불가능한 견갑하(SSc) 파열을 관리하기 위한 혁신적인 수술 기법입니다. 이 절차는 전신 마취 하에 해변 의자 구성에 환자를 배치하는 것으로 시작되며, 수술 후 통증 조절을 위한 인터스칼렌 블록과 결합됩니다. 삼각근 접근법이 사용되며, 코라코이드 끝에서 삼각근 결절까지 8-10cm의 절개가 있습니다. 삼각흉근 간격을 확인하고 후퇴시킨 후, 이식편 통합을 촉진하기 위해 뼈 표면을 장식하여 전방 글레노이드를 준비합니다. 두 개의 봉합사 앵커가 전방 골진의 2시 및 4시 위치에 배치됩니다. 50mm × 40mm 및 3-4mm 두께의 HDA는 이중층 구성으로 접히거나 환자의 요구 사항에 따라 단일 층으로 사용됩니다. 이식편은 글레노이드 앵커에 봉합사로 고정되며, 암은 최적의 장력을 위해 중립 굴곡, 30° 외전 및 30° 외부 회전에 위치합니다. 더 작은 결절에 대한 추가 고정은 앵커가 있는 이중 행 봉합사 교량 기술을 사용하여 달성됩니다. 생존 가능하지만 수축된 SSc 힘줄이 있는 경우, 이식편에 대한 확대술이 수행됩니다. 외전 보조기를 착용한 수술 후 고정은 6주 동안 유지되며, 그 후 점진적인 재활이 이어집니다. 이 기술이 제공하는 정확한 이식편 고정, 장력 조절 및 구조적 지지는 HDA를 사용한 ACR을 힘줄 이식에 대한 귀중한 대안으로 만들어 타고난 어깨 생체 역학을 보존하고 심각한 전방 관절낭 결핍에 대한 실행 가능한 비관절 치환술 솔루션을 제공합니다.

견갑하근(SSc)은 회전근개의 중요한 구성 요소로, 어깨의 안정성을 유지하고, 내부 회전을 촉진하며, 전방 불안정성에 대한 억제 역할을 합니다¹. SSc의 손상 또는 회복할 수 없는 파열은 심각한 통증, 기능 장애 및 진행성 어깨 불안정을 유발할 수 있으며, 종종 커프 파열 관절병증²에서 절정에 이릅니다. 이러한 파열을 해결하기 위해 힘줄 절개와 같은 수술 기법이 널리 사용되지만 내재적 한계가 있습니다. 대흉근 전이(pectoralis major transfer), 광배근 두근 전이(latissimus dorsi transfer), 대흉근 전이(teres major transfers)를 동반한 광배근 전이를 포함한 힘줄 전이는 생체역학적으로 비해부학적이며, 종종 원래의 어깨 운동학을 회복하지 못해 높은 실패율과 합병증을 초래한다 3,4,5,6.

동종이식을 이용한 전방 캡슐 재건술(ACR)은 회복 불가능한 SSc 파열을 관리하기 위한 유망한 대안으로 부상하고 있습니다 ^5,7. 이 기술은 미래의 수술 옵션을 손상시키지 않고 전낭을 재생함으로써 생체역학적으로 해부학적인 해결책을 제공합니다⁸. 어깨 생체 역학을 보존하여 안정적이고 기능적인 관절 환경을 제공합니다⁸. ACR의 성공은 다른 회전근개 병리학에서 어깨 안정성을 회복하는 데 개선된 결과를 입증한 우수한 캡슐 재건술의 원리에 의해 영감을 받았습니다⁹.

다른 한편으로는, 수많은 연구에서 회전근개 복원술의 증강으로서 인간 피부 동종이식편의 효과를 강조했으며, 그 임상적 이점은 상부 캡슐 재건술에도 잘 문서화되어 있습니다 ^9,10,11.

이 기술 노트는 회복 불가능한 SSc 파열을 해결하기 위해 인간 피부 동종이식편을 사용하는 ACR 기술에 대한 포괄적인 개요를 제공합니다. 이 특정 기술에 초점을 맞춤으로써, 우리는 절차적 뉘앙스와 개선된 임상 결과의 잠재력을 강조하면서 성공적인 ACR을 위한 필수 단계와 고려 사항을 외과의에게 안내하는 것을 목표로 합니다. 이 접근 방식은 심각한 SSc 손상 환자의 기능 회복 및 통증 완화를 최적화하여 치료 옵션이 제한된 환자에게 실행 가능한 솔루션을 제공합니다.

이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 환자 포지셔닝 및 준비

1. 어깨 관절에 대한 최적의 접근을 보장하기 위해 전신 마취 하에 환자를 해변 의자 구성(재료 표)에 배치합니다.
2. 수술 후 통증 관리를 위해 인터스칼렌 차단제를 투여합니다.
   참고: 인터스칼렌 차단은 마취과 의사가 전방 및 중간 비늘 근육 수준에서 상완 신경총 근처에 국소 마취제를 주입하여 수행합니다. 이 절차는 정확한 배치를 보장하기 위해 초음파로 안내되며, 어깨 및 팔뚝 수술을 위한 표적 신경 차단을 제공합니다.
3. 어깨 앞쪽을 노출시키기 위해 표준 멸균 드레이핑 기술을 사용하여 수술 부위를 준비합니다.

2. 외과 기술

1. 접근 방식 및 노출
   1. 코라코이드 끝에서 시작하여 삼각근 결절까지 원위부로 8-10cm 삼각근을 절개합니다(그림 1).
   2. 삼각근 간격을 확인하고 두부 정맥을 중간 또는 측면으로 후퇴시켜 손상으로부터 보호합니다.
   3. 전기수술용 연필을 사용하여 쇄골 근막을 절개하여 전방 관절낭을 노출시킵니다(그림 2).
   4. 견인기를 사용하여 깨끗한 수술 영역을 유지하고 주변 구조물에 대한 외상을 최소화합니다(그림 3).
2. 견갑하근 평가 및 준비
   1. 큐렛을 사용하여 상완골 하부 결절에 출혈 뼈 표면을 만들어 동종이식 통합을 향상시킵니다(그림 4).
   2. 날카롭고 뭉툭한 절개로 SSc 힘줄을 동원하여 유착을 풀어줍니다.
   3. 힘줄의 품질과 수축을 평가하여 장력 없는 복원의 타당성을 시각적으로 평가합니다.
   4. 힘줄이 심하게 수축되었거나 질이 좋지 않은 경우 전방 수정체^{재건술 5} 을 진행한다.
3. 글레노이드 제제
   1. 글레노이드의 가시성을 개선하기 위해 Fukuda 견인기(재료 표)를 삽입합니다(그림 5).
   2. 골막 엘리베이터, 라스프 및 큐렛을 사용하여 2시 및 4시 위치에서 전방 글레노이드 표면을 장식하여 출혈이 있는 뼈 표면을 만듭니다.
   3. 안정적인 이식편 고정을 위해 준비된 글레노이드 부위에 두 개의 봉합사 앵커(재료 표)를 배치합니다(그림 6).
4. 이식편 준비
   1. 약 50mm × 40mm 및 3-4mm 두께의 인간 피부 동종이식편(재료 표)을 선택합니다.
   2. 추가 두께가 필요한 경우 이식편을 반으로 접어 이중층 구조를 만듭니다. 접기는 선택 사항이며 외과의의 재량에 따라 결정됩니다.
   3. 고정 중 안정성과 취급 용이성을 위해 1-0 실크 봉합사로 이식편의 가장자리를 강화합니다(그림 7).
5. 이식편 정착
   1. 이식편을 고정하기 위해 상완골 하부 결절에 두 개의 추가 봉합 앵커(재료 표)를 배치합니다(그림 8).
   2. 글레노이드 앵커의 봉합사를 이식편을 통해 나사산을 끼우고 단단한 매듭으로 전방글레노이드에 고정합니다(그림 9 및 그림 10).
      참고: 이 그림의 경우, 이식편은 두께를 늘리기 위해 접히지 않습니다. 그러나 외과 의사의 선호도에 따라 이식편을 접어 더 두꺼운 구조를 만들 수 있습니다.
   3. 재건된 캡슐의 적절한 장력을 보장하기 위해 30°의 외전과 30°의 외회전으로 팔을 중립 굴곡에 배치합니다.
   4. 상완골 소결절 앵커(Table of Materials)의 봉합사를 사용하여 이식편을 통과시킵니다(그림 11). 이중 행 봉합 교량 기술을 사용하여 이식편을 상완골 쪽에 고정합니다(그림 12).
6. 완성 및 증강
   1. SSc 힘줄 그루터기가 수축되어 있지만 실행 가능한 경우 이식편 위에 봉합하여 재건을 강화합니다.
   2. 인접한 조직 봉합사를 사용하여 회전근(그림 13)과 하낭(그림 14)을 닫아 본래의 연조직 외피를 복원합니다.

3. 수술 후 재활

참고: 1세대 세팔로스포린은 수술 후 1일차까지 항생제로 투여되었습니다. 통증 관리를 위해 NSAID는 PRN 기준으로 오피오이드와 함께 제공되었습니다. 오피오이드는 수술 후 통증 시각적 아날로그 척도(VAS) 점수가 7을 초과할 때 투여되었습니다.

1. 고정화 단계
   1. 재건을 보호하고 초기 치유를 촉진하기 위해 6주 동안 외전 보조기로 어깨를 고정합니다.
   2. 이 기간 동안 전방 굴곡 운동의 수동적 가동 범위를 시작하여 이식편 고정을 손상시키지 않으면서 뻣뻣함을 방지하고 관절 이동성을 유지합니다.
2. 조기 재활 단계
   1. 6주가 되면 수동 및 능동 보조 운동 범위 운동을 강조하는 점진적인 재활 프로그램을 시작합니다.
   2. 이식편에 과도한 스트레스를 주지 않도록 처음에는 외부 회전을 30°로 제한하십시오.
3. 강화 단계
   1. 3개월부터 아이소메트릭 강화 운동을 도입하여 점차적으로 근력을 재건합니다.
   2. 최대 활성 동작 범위로 진행하고 강화 운동을 6개월까지 진행합니다.
4. 활동으로 돌아가기
   1. 적절한 근력과 안정성을 달성한 후 환자를 일상 활동과 운동 활동으로 점진적으로 전환합니다.

본 후향적 연구⁵ 는 2020년 8월부터 2022년 1월 사이에 회복 불가능한 SSc 파열로 인간 피부 동종이식편으로 개복 ACR을 받은 기관 검토 위원회 승인 환자를 대상으로 수행되었습니다.

총 18명의 환자(평균 연령: 63.7세)가 회복 불가능한 견갑하(SSc) 파열에 대해 인간 피부 동종이식을 사용하여 전방 캡슐 재건술(ACR)을 받았으며, 평균 추적 기간은 17개월입니다. 선정 기준에는 유-리(Yoo-Rhee) 4형 또는 5형 파열, 통풍기 ≥ 2단계 지방 침투, 파테 3기 힘줄 후퇴가 포함되었다. 수술 후 재활에는 6주 동안 움직이지 못하고, 3개월부터 수동 운동 범위 운동이 시작되며, 6개월에 완전한 활동으로 복귀하는 것이 포함되었습니다. 인간 피부 동종이식편은 17명의 환자를 위해 이중층 구조로 접혔고, 1명의 환자에게는 단층 구조를 사용했습니다. 시각적 아날로그 척도(VAS) 점수는 6.6± 1.6에서 1.6 ± 1.5(P < .001)로 감소하고, UCLA(University of California-Los Angeles)의 어깨 점수는 12.4± 4.3에서 29.0 ± 4.5(P < .001)로 증가하는 등 임상 결과에서 유의한 개선이 관찰되었습니다. 운동 범위도 눈에 띄게 향상되어 측면의 전방 굴곡, 외전 및 내부 회전이 각각 28.6°, 32.5° 및 11.8° 증가했습니다(P < .001). 그러나 측면의 외부 회전은 감소했습니다(P = .020). 16명(88.9%)의 환자에서 이식 치유가 성공적으로 이루어졌으며, 2건의 재파열이 보고되었는데, 둘 다 이중층 전방 캡슐 재건술을 받은 환자들이었다. 18명의 환자 중 16명이 이식편에서 치유되었지만,
글레노이드와 상완골 쪽이지만 이중층 이식편을 사용했을 때 층 사이에 치유 반응이 없었습니다.

방사선학적 결과는 coracohumeral distance(3.0mm에서 6.0mm; P < .001) 및 견봉 상완골 간격의 증가(8.1 mm - 8.8 mm; P = .070). 뻣뻣함, 감염 또는 신경혈관 손상과 같은 합병증은 관찰되지 않았습니다. 그러나, 18명의 환자 중 16명(p=.480)에서 수술 후에도 배꼽 눌림 징후가 긍정적으로 유지되었다. 이러한 결과는 인간 피부 동종이식편을 사용한 개방형 ACR이 낮은 합병증 발생률을 유지하면서 회복할 수 없는 SSc 파열에 대한 임상 및 방사선학적 결과를 크게 향상시킬 수 있음을 시사합니다. 연구의 수술 세부 사항은 표 1에 요약되어 있습니다.

그림 1: 삼각흉강 절개. 8-10cm의 삼각흉근 절개는 코라코이드 끝에서 시작하여 삼각근 결절까지 원위부로 확장됩니다. 이 절개는 앞쪽 어깨 구조에 대한 접근을 제공합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 쇄골 근막 노출. 쇄골 근막은 전방 관절낭을 노출시키기 위해 절개됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 리트랙터 배치. 견인기는 명확한 수술 영역을 유지하고, 주변 연조직에 대한 외상을 최소화하고, 전방 수정체 재건술 중 가시성을 개선하는 데 사용됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 상완골 소결절 준비. 큐렛은 상완골 소결절을 장식하는 데 사용되며, 인간 피부 동종이식편의 통합을 향상시키기 위해 출혈하는 뼈 표면을 만듭니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: Fukuda 견인기를 사용한 글레노이드 노출. 후쿠다 견인기는 전방 관절낭의 시각화를 개선하기 위해 삽입되어 이식편 고정을 위한 정확한 준비를 돕습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 전방 글레노이드 앵커 고정. 전방 글레노이드 표면은 골막 엘리베이터를 사용하여 2시 및 4시 위치에 장식되며, 안정적인 이식편 고정을 위해 준비된 글레노이드 위치에 두 개의 봉합사 앵커를 배치합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: 인간 피부 동종이식 준비. 50 × 40 mm 및 3-4 mm 두께의 인간 피부 동종 이식편이 준비됩니다. 가장자리는 고정 중 안정성과 취급 용이성을 위해 실크 봉합사로 강화되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 8: 상완골 하부 결절에 대한 봉합 앵커 배치. 두 개의 봉합사 앵커가 상완골 소결절에 삽입되어 상완골 쪽에 이식편 고정을 위한 안전한 기반을 제공합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 9: 이식편을 통과하는 봉합사. 글레노이드 앵커의 봉합사는 인간 피부 동종이식편을 통해 나사산을 꿰어 단단한 매듭으로 전방 글레노이드 표면에 고정합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 10: 글레노이드에 이식편 고정. 인간 피부 동종이식편은 전방 관절낭에 단단히 고정되어 있으며, 안정성과 최적의 장력을 보장하기 위해 정확한 위치를 잡고 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 11: 상완골 고정을 위한 봉합사. 상완골 앵커의 봉합사는 안전한 고정을 위해 이식편을 통과하여 최종 이중 행 봉합사 다리 기술을 준비합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 12: 복열 봉합 브리지 기술. 이식편은 이중 행 봉합사 다리 기술을 사용하여 상완골 소결절에 고정되어 상완골 쪽에 견고한 고정을 보장합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 13: 로테이터 인터벌 폐쇄. 회전근 간격은 인접한 조직 봉합사를 사용하여 닫혀 고유한 연조직 외피를 복원하여 관절 안정성을 향상시킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 14: 하부 캡슐 폐쇄. 하낭은 인접한 조직에 봉합되어 재건을 완료하고 어깨의 해부학적 구조를 강화합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 연구의 수술 세부 사항. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

인간 피부 동종이식편을 사용한 ACR의 성공은 세심한 수술 기술과 주요 절차 단계에 대한 준수에 달려 있습니다. 전방 글레노이드와 상완골의 작은 결절의 정확한 준비는 최적의 고정을 달성하고 이식편 통합을 촉진하는 데 중요합니다. 재건된 캡슐의 적절한 장력 조정도 마찬가지로 중요하며, 이는 시술 중 30°의 외전과 30°의 외회전으로 팔을 중립 굴곡에 배치함으로써 이루어집니다. 수술 후 재활은 이식편 치유와 장기적인 기능적 결과를 보장하는 데 중추적인 역할을 합니다. 지나치게 공격적인 접근 방식보다는 점진적이고 단계적인 재활 프로토콜이 이식편 혼입을 지원하고 합병증의 위험을 최소화하기 위해 권장됩니다. 이러한 원칙을 준수하는 것은 인간 피부 동종이식편을 통한 ACR의 임상적 성공을 극대화하는 데 필수적입니다 ^5,12.

이 방법은 몇 가지 제한 사항을 보여주었습니다. 첫째, 이중층 구조에서 층 사이의 치유가 부족하다는 것은 이식편 설계나 수술 기법에 대한 추가적인 개선이 필요함을 시사합니다. 또한, 통증과 기능의 개선에도 불구하고 환자의 88.9%에서 지속적으로 긍정적인 배꼽 누름 징후가 나타나는 것은 SSc 기능의 불완전한 회복을 나타냅니다.

대흉근(pectoralis major) 또는 광배근 등(latissimus dorsi tendon) 이식과 같은 대체 기술과 비교했을 때, 인간 피부 동종이식편을 사용한 ACR은 상당한 생체역학적 이점을 제공합니다. 힘줄 이식은 비해부학적인 특성과 예측하기 어려운 결과를 포함하여 내재적 한계를 가지고 있습니다¹³. 이러한 시술은 근육 피부 또는 겨드랑이 신경의 손상과 같은 현저한 재파열 속도 및 합병증과 관련이 있습니다^14,15. 종종 비생리학적 근육 활성화를 초래하는 힘줄 이식과 달리, ACR은 어깨 생체 역학의 보다 자연스러운 회복을 제공합니다¹⁶. 또한, 이 방법은 필요한 경우 역 어깨 관절 전치환술과 같은 향후 구제 절차에 대한 옵션을 보존합니다.

이 연구의 결과는 특히 관절 치환술이나 힘줄 이식 대상이 아닌 환자에서 회복할 수 없는 SSc 파열에 대한 유망한 치료법으로 인간 피부 동종이식편을 사용한 ACR의 잠재력을 강조합니다. 통증을 줄이고, 동작 범위를 개선하고, 어깨 안정성을 회복하는 이 기술의 능력은 까다로운 회전근개 병리를 관리하는 데 유용한 옵션입니다. 향후 연구에서는 이 방법의 장기적인 결과와 더 젊고 활동적인 환자 집단에 대한 적용을 탐구할 수 있습니다. 또한 이식 재료 및 수술 기술의 발전으로 다른 어깨 불안정 상태에 대한 적용 가능성이 확장되어 임상적 유용성이 더욱 향상될 수 있습니다.

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저자는 인정하지 않습니다.