Reconstruction capsulaire antérieure par allogreffe dermique humaine pour les déchirures irréparables du sous-scapulaire

Cet article détaille une technique de reconstruction capsulaire antérieure ouverte utilisant l’allogreffe dermique humaine pour les déchirures sous-scapulaires irréparables, fournissant un soutien structurel et améliorant les résultats fonctionnels grâce à une fixation et une réhabilitation précises du greffon.

La reconstruction capsulaire antérieure (RCA) par allogreffe dermique humaine (HDA) est une technique chirurgicale innovante pour gérer les déchirures sous-scapulaires irréparables (ScS). Cette procédure commence par le positionnement du patient dans la configuration de la chaise de plage sous anesthésie générale, combiné à un bloc interscalène pour le contrôle de la douleur postopératoire. Une approche delto-pectorale est utilisée, avec une incision de 8 à 10 cm s’étendant de l’extrémité coracoïde à la tubérosité deltoïde. Après avoir identifié et rétracté l’intervalle delto-pectoral, la glénoïde antérieure est préparée en décortiquant la surface osseuse pour favoriser l’intégration du greffon. Deux ancres de suture sont placées aux positions 2 et 4 heures de la glène antérieure. Le HDA, mesurant 50 mm × 40 mm et 3-4 mm d’épaisseur, est plié en une configuration à double couche ou utilisé comme une seule couche en fonction des besoins du patient. Le greffon est fixé par des sutures aux ancrages glénoïdiens, le bras positionné en flexion neutre, en abduction à 30° et en rotation externe à 30° pour une tension optimale. Une fixation supplémentaire à la petite tubérosité est obtenue à l’aide d’une technique de pont de suture à deux rangées avec des ancrages. Dans les cas où le tendon SSc est viable mais rétracté, une augmentation sur le greffon est effectuée. L’immobilisation postopératoire dans une attelle d’abduction est maintenue pendant 6 semaines, suivie d’une rééducation progressive. La fixation précise du greffon, la tension et le soutien structurel fournis par cette technique font de l’ACR avec HDA une alternative précieuse aux transferts de tendons, préservant la biomécanique native de l’épaule et offrant une solution viable de non-arthroplastie pour les déficiences capsulaires antérieures sévères.

Le sous-scapulaire (SSc) est un composant essentiel de la coiffe des rotateurs, responsable du maintien de la stabilité de l’épaule, facilitant la rotation interne et agissant comme un frein contre l’instabilité antérieure¹. Des dommages ou des déchirures irréparables de la SSc peuvent entraîner une douleur importante, un dysfonctionnement et une instabilité progressive de l’épaule, culminant souvent dans une arthropathie de déchirure de la coiffe². Bien que les techniques chirurgicales telles que les transferts de tendons soient largement utilisées pour traiter ces déchirures, elles présentent des limites inhérentes. Les transferts de tendons, y compris le transfert du grand pectoral, le transfert du grand dorsal et le transfert du grand dorsal avec transfert du grand rond, sont biomécaniquement non anatomiques et ne parviennent souvent pas à restaurer la cinématique native de l’épaule, ce qui entraîne des taux d’échec élevés et des complications 3,4,5,6.

La reconstruction capsulaire antérieure (ACR) avec allogreffe est apparue comme une alternative prometteuse pour la gestion des déchirures SSc irréparables ^5,7. Cette technique offre une solution biomécanique anatomique en recréant la capsule antérieure sans compromettre les options chirurgicales futures⁸. Il préserve la biomécanique de l’épaule, fournissant un environnement articulaire stable et fonctionnel⁸. Le succès de l’ACR a été inspiré par les principes de reconstruction supérieure de la capsule, qui ont démontré de meilleurs résultats dans la restauration de la stabilité de l’épaule dans d’autres pathologies de la coiffe des rotateurs⁹.

D’autre part, de nombreuses études ont mis en évidence l’efficacité des allogreffes dermiques humaines en tant qu’augmentation de la réparation de la coiffe des rotateurs, leurs avantages cliniques étant également bien documentés dans la reconstruction capsulaire supérieure ^9,10,11.

Cette note technique fournit un aperçu complet de la technique ACR utilisant des allogreffes dermiques humaines pour traiter les déchirures SSc irréparables. En nous concentrant sur cette technique spécifique, nous visons à guider les chirurgiens à travers les étapes et les considérations essentielles pour une ACR réussie, en mettant l’accent sur les nuances procédurales et le potentiel d’amélioration des résultats cliniques. Cette approche vise à optimiser la récupération fonctionnelle et le soulagement de la douleur pour les patients atteints de lésions graves de la SSc, offrant une solution viable pour ceux dont les options de traitement sont limitées.

Le protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de notre établissement.

1. Positionnement et préparation du patient

1. Positionnez le patient dans une configuration de chaise de plage (Table des matériaux) sous anesthésie générale pour assurer un accès optimal à l’articulation de l’épaule.
2. Administrer un bloc interscalène pour la gestion de la douleur postopératoire.
   REMARQUE : Un bloc interscalène est réalisé par l’anesthésiste en injectant un anesthésique local près du plexus brachial au niveau des muscles scalènes antérieur et moyen. La procédure est guidée par des ultrasons pour assurer un placement précis, fournissant des blocages nerveux ciblés pour les chirurgies de l’épaule et du bras.
3. Préparez le site chirurgical à l’aide d’une technique de drapage stérile standard pour exposer la région antérieure de l’épaule.

2. Technique chirurgicale

1. Approche et exposition
   1. Faites une incision delto-pectorale de 8 à 10 cm, en commençant par l’extrémité coracoïde et en s’étendant distalement vers la tubérosité deltoïde (Figure 1).
   2. Identifiez l’intervalle delto-pectoral et rétractez la veine céphalique médialement ou latéralement pour la protéger des dommages.
   3. Inciser le fascia clavico-pectoral à l’aide de crayons électrochirurgicaux pour exposer la capsule articulaire antérieure (figure 2).
   4. Utilisez des écarteurs pour maintenir un champ opératoire dégagé et minimiser les traumatismes aux structures environnantes (Figure 3).
2. Évaluation et préparation du sous-scapulaire
   1. Utilisez une curette pour créer une surface osseuse saignante sur la petite tubérosité humérale afin d’améliorer l’intégration de l’allogreffe (Figure 4).
   2. Mobilisez le tendon SSc avec une dissection nette et émoussée pour libérer les adhérences.
   3. Évaluez visuellement la faisabilité d’une réparation sans tension en évaluant la qualité et la rétraction du tendon.
   4. Procéder à la reconstruction capsulaire antérieure⁵ si le tendon est sévèrement rétracté ou de mauvaise qualité.
3. Préparation glénoïde
   1. Insérez un écarteur Fukuda (Table des matériaux) pour améliorer la visibilité de la glène (Figure 5).
   2. Décortiquez la surface glénoïde antérieure aux positions 2 et 4 heures à l’aide d’un élévateur périosté, d’une râpe et d’une curette pour créer une surface osseuse saignante.
   3. Placez deux ancrages de suture (table des matériaux) au site glénoïdien préparé pour une fixation stable du greffon (Figure 6).
4. Préparation du greffon
   1. Choisissez une allogreffe dermique humaine (Table des matériaux) mesurant environ 50 mm × 40 mm et 3-4 mm d’épaisseur.
   2. Si une épaisseur supplémentaire est nécessaire, pliez le greffon en deux pour créer une construction à double couche. Le pliage est facultatif et à la discrétion du chirurgien.
   3. Renforcez les bords du greffon avec des sutures en soie 1-0 pour plus de stabilité et de facilité de manipulation pendant la fixation (Figure 7).
5. Fixation du greffon
   1. Placez deux ancrages de suture supplémentaires (tableau des matériaux) dans la petite tubérosité humérale pour fixer le greffon (Figure 8).
   2. Enfilez les sutures de la glène à travers le greffon et fixez-la à la glène antérieure avec un nœud ferme (Figure 9 et Figure 10).
      REMARQUE : Dans ce cas illustré, le greffon n’est pas plié pour augmenter son épaisseur. Cependant, selon la préférence du chirurgien, le greffon peut être plié pour créer une construction plus épaisse.
   3. Positionnez le bras en flexion neutre avec 30° d’abduction et 30° de rotation externe pour assurer une bonne tension de la capsule reconstruite.
   4. Utilisez des sutures des ancrages de tubérosité inférieure humérale (Table des matériaux) pour passer à travers le greffon (Figure 11). Fixez le greffon sur le côté huméral à l’aide d’une technique de pont de suture à deux rangées (Figure 12).
6. Achèvement et augmentation
   1. Si le moignon du tendon SSc est rétracté mais viable, suturez-le sur le greffon pour augmenter la reconstruction.
   2. Fermez l’intervalle entre les rotateurs (Figure 13) et la capsule inférieure (Figure 14) à l’aide de sutures tissulaires adjacentes pour restaurer l’enveloppe des tissus mous natifs.

3. Rééducation postopératoire

REMARQUE : Les céphalosporines de première génération ont été administrées comme antibiotiques jusqu’au jour 1 postopératoire. Pour la gestion de la douleur, des AINS ont été administrés en même temps que des opioïdes sur une base PRN. Des opioïdes ont été administrés lorsque le score de l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur postopératoire dépassait 7.

1. Phase d’immobilisation
   1. Immobiliser l’épaule dans une attelle d’abduction pendant 6 semaines pour protéger la reconstruction et faciliter la cicatrisation initiale.
   2. Initier des exercices de flexion passive pendant cette période pour prévenir la raideur et maintenir la mobilité articulaire sans compromettre la fixation du greffon.
2. Phase de réhabilitation précoce
   1. À 6 semaines, commencez un programme de réadaptation progressive mettant l’accent sur les exercices d’amplitude de mouvement passifs et assistés par la vie.
   2. Limitez initialement la rotation externe à 30° pour éviter une sollicitation excessive sur le greffon.
3. Phase de renforcement
   1. Introduisez des exercices de renforcement isométrique à trois mois pour reconstruire la force musculaire progressivement.
   2. Progression vers une amplitude de mouvement active complète et des exercices de renforcement avancés au bout de six mois.
4. Retour à l’activité
   1. Transition graduellement des patients vers les activités quotidiennes et les activités sportives après avoir atteint une force et une stabilité adéquates.

Cette étude rétrospective⁵ a été menée avec l’approbation du comité d’examen institutionnel auprès de patients ayant subi une ACR ouverte avec allogreffe dermique humaine pour des déchirures SSc irréparables entre août 2020 et janvier 2022.

Au total, 18 patients (âge moyen : 63,7 ans) ont subi une reconstruction capsulaire antérieure ouverte (ACR) à l’aide d’allogreffes dermiques humaines pour des déchirures sous-scapulaires irréparables (SSc), avec un suivi moyen de 17 mois. Les critères d’inclusion comprenaient les déchirures de Yoo-Rhee de type 4 ou 5, l’infiltration graisseuse de stade ≥ 2 de Goutallier et la rétraction tendineuse de stade 3 de Patte. La rééducation postopératoire comprenait une immobilisation pendant 6 semaines, des exercices passifs d’amplitude de mouvement à partir de 3 mois et un retour à une activité complète à 6 mois. Des allogreffes dermiques humaines ont été pliées en une construction à double couche pour 17 patients, tandis qu’une construction à une seule couche a été utilisée pour un patient. Des améliorations significatives ont été observées dans les résultats cliniques, le score de l’échelle visuelle analogique (EVA) passant de 6,6 ± 1,6 à 1,6 ± 1,5 (P < 0,001) et le score de l’épaule de l’Université de Californie-Los Angeles (UCLA) passant de 12,4 ± 4,3 à 29,0 ± 4,5 (P < 0,001). L’amplitude des mouvements s’est également améliorée de façon notable, la flexion vers l’avant, l’abduction et la rotation interne sur le côté augmentant respectivement de 28,6°, 32,5° et 11,8° (P < 0,001). Cependant, la rotation externe sur le côté a diminué (P = 0,020). La cicatrisation du greffon a été réussie chez 16 patients (88,9 %), avec deux déchirures rapportées, toutes deux chez des patients ayant subi une reconstruction capsulaire antérieure à double couche. Bien que 16 des 18 patients aient guéri une greffe à
la glène et l’humérale, mais il n’y avait pas de réponse de cicatrisation entre les couches lors de l’utilisation d’une greffe à double couche.

Les résultats radiologiques ont montré une amélioration de la distance coracohumérale (3,0 mm à 6,0 mm ; P < 0,001) et augmente l’intervalle acromio-huméral (8,1 mm à 8,8 mm ; P = 0,070). Aucune complication, telle qu’une raideur, des infections ou des lésions neurovasculaires, n’a été observée. Cependant, le signe positif de la pression abdominale est resté postopératoire chez 16 patients sur 18 (p = 0,480). Ces résultats suggèrent que l’ACR ouvert avec des allogreffes dermiques humaines peut améliorer considérablement les résultats cliniques et radiologiques des déchirures SSc irréparables tout en maintenant un faible taux de complications. Les détails chirurgicaux de l’étude sont résumés dans le tableau 1.

Figure 1 : Incision delto-pectorale. Une incision delto-to-pectorale de 8 à 10 cm est pratiquée en commençant à l’extrémité coracoïde et en s’étendant distalement vers la tubérosité deltoïde. Cette incision permet d’accéder aux structures antérieures de l’épaule. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Exposition du fascia claviculectoral. Le fascia clavico-pectoral est incisé pour exposer la capsule articulaire antérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Emplacement de l’enrouleur. Les écarteurs sont utilisés pour maintenir un champ opératoire dégagé, minimiser les traumatismes aux tissus mous environnants et améliorer la visibilité lors de la reconstruction capsulaire antérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Préparation de la petite tubérosité humérale. Une curette est utilisée pour décortiquer la petite tubérosité humérale, créant une surface osseuse saignante pour améliorer l’intégration de l’allogreffe dermique humaine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Exposition à la glénoïde avec un écarteur de Fukuda. Un écarteur de Fukuda est inséré pour améliorer la visualisation de la glène antérieure, ce qui facilite la préparation précise de la fixation du greffon. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Fixation de l’ancrage glénoïdien antérieur. La surface glénoïde antérieure est décortiquée aux positions 2 et 4 heures à l’aide d’un élévateur périosté, et placez deux ancrages de suture au site glénoïdien préparé pour une fixation stable du greffon Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 7 : Préparation de l’allogreffe dermique humaine. Une allogreffe dermique humaine de 50 × 40 mm et de 3 à 4 mm d’épaisseur est préparée. Les bords sont renforcés par des sutures en soie pour plus de stabilité et de facilité de manipulation lors de la fixation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Placement de l’ancre de suture sur la petite tubérosité humérale. Deux ancres de suture sont insérées dans la petite tubérosité humérale, fournissant une base sûre pour la fixation du greffon sur le côté huméral. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Suture passant à travers la greffe. Les sutures des ancrages glénoïdes sont enfilées à travers l’allogreffe dermique humaine, la fixant à la surface glénoïde antérieure avec un nœud ferme. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 10 : Fixation du greffon sur la glène. L’allogreffe dermique humaine est solidement fixée à la glène antérieure, avec un positionnement précis pour assurer la stabilité et une tension optimale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : Passage de suture pour la fixation humérale. Les sutures des ancrages huméraux sont passées à travers le greffon pour une fixation sûre, préparant ainsi la technique finale du pont de suture à deux rangées. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 12 : Technique du pont de suture à deux rangées. Le greffon est ancré à la petite tubérosité humérale à l’aide d’une technique de pont de suture à deux rangées, assurant une fixation robuste du côté huméral. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 13 : Fermeture de l’intervalle du rotateur. L’intervalle entre les rotateurs est fermé à l’aide de sutures tissulaires adjacentes pour restaurer l’enveloppe des tissus mous natifs, améliorant ainsi la stabilité de l’articulation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 14 : Fermeture de la capsule inférieure. La capsule inférieure est suturée aux tissus adjacents, complétant la reconstruction et renforçant la structure anatomique de l’épaule. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Détails chirurgicaux de l’étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Le succès de l’ACR avec l’allogreffe dermique humaine dépend d’une technique chirurgicale méticuleuse et du respect des étapes clés de la procédure. Une préparation précise de la glène antérieure et de la petite tubérosité de l’humérus est cruciale pour obtenir une fixation optimale et faciliter l’intégration du greffon. Une bonne tension de la capsule reconstruite est tout aussi critique et est réalisée en positionnant le bras en flexion neutre avec 30° d’abduction et 30° de rotation externe pendant la procédure. La réadaptation postopératoire joue un rôle central pour assurer la cicatrisation du greffon et les résultats fonctionnels à long terme. Un protocole de réhabilitation graduelle et par étapes, plutôt qu’une approche trop agressive, est recommandé pour favoriser l’incorporation du greffon et minimiser le risque de complications. Le respect de ces principes est essentiel pour maximiser le succès clinique de l’ACR avec l’allogreffe dermique humaine ^5,12.

La méthode a montré certaines limites. Tout d’abord, l’absence de cicatrisation entre les couches dans les constructions à double couche suggère la nécessité d’affiner davantage la conception des greffons ou la technique chirurgicale. De plus, malgré l’amélioration de la douleur et de la fonction, un signe positif persistant de pression ventrale chez 88,9 % des patients indique une restauration incomplète de la fonction SSc.

Par rapport aux techniques alternatives telles que le grand pectoral ou les transferts de tendon du grand dorsal, l’ACR avec allogreffe dermique humaine offre des avantages biomécaniques significatifs. Les transferts de tendons ont des limites inhérentes, notamment leur nature non anatomique et leur résultat moins prévisible¹³. Ces procédures sont associées à des taux de déchirure et à des complications notables, telles que des blessures aux nerfs musculo-cutanés ou axillaires^14,15. Contrairement aux transferts de tendons, qui entraînent souvent une activation musculaire non physiologique, l’ACR permet une restauration plus naturelle de la biomécanique de l’épaule¹⁶. De plus, cette méthode préserve l’option pour de futures procédures de sauvetage, telles que l’arthroplastie totale inversée de l’épaule, si nécessaire.

Les résultats de cette étude mettent en évidence le potentiel de l’ACR avec l’allogreffe dermique humaine en tant que traitement prometteur des déchirures irréparables de la SSc, en particulier chez les patients qui ne sont pas candidats à l’arthroplastie ou aux transferts de tendon. La capacité de la technique à réduire la douleur, à améliorer l’amplitude des mouvements et à restaurer la stabilité de l’épaule en fait une option précieuse pour gérer les pathologies difficiles de la coiffe des rotateurs. Des recherches futures pourraient explorer les résultats à long terme de cette méthode et son application chez des populations de patients plus jeunes et plus actives. De plus, les progrès réalisés dans les matériaux de greffe et les techniques chirurgicales pourraient étendre son applicabilité à d’autres conditions d’instabilité de l’épaule, améliorant ainsi son utilité clinique.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.