修復不可能な肩甲下筋の涙に対するヒト真皮同種移植片による前部莢膜再建術

この記事では、修復不可能な肩甲下筋の断裂に対するヒト真皮同種移植片を使用した開放型前嚢再建技術について詳しく説明し、正確な移植片固定とリハビリテーションを通じて構造的サポートを提供し、機能的転帰を向上させます。

ヒト真皮同種移植片(HDA)を使用した前嚢再建術(ACR)は、修復不可能な肩甲下筋(SSc)の断裂を管理するための革新的な外科的技術です。この手順は、全身麻酔下で患者をビーチチェア構成で位置決めすることから始まり、術後の疼痛管理のための斜角筋間ブロックと組み合わせます。三角筋切除術のアプローチが利用され、烏口突起の先端から三角筋結節まで8〜10cmの切開部が伸びています。三角胸筋間隔を特定して引っ込めた後、骨表面を皮質化して移植片の統合を促進することにより、前関節窩を準備します。2つの縫合糸アンカーは、前関節窩の2時位置と4時位置に配置されています。HDAは、厚さが50mm×40mm、厚さが3〜4mmで、患者の要件に基づいて2層構成に折りたたまれるか、1層として使用されます。グラフトは関節窩アンカーに縫合糸で固定され、アームは中立屈曲、30°外転、30°の外部回転に配置され、最適なテンションを実現します。小結節への追加の固定は、アンカー付きの複列縫合ブリッジ技術を使用して達成されます。生存可能だがSSc腱が後退している症例では、移植片の増強が行われます。術後、外転装具による固定は 6 週間維持され、その後徐々にリハビリテーションが行われます。この技術によって提供される正確なグラフト固定、張力、および構造的サポートにより、HDAを使用したACRは腱移植の貴重な代替手段となり、ネイティブの肩の生体力学を維持し、重度の前嚢欠損症に対する実行可能な非関節形成術ソリューションを提供します。

肩甲下筋(SSc)は、回旋筋腱板の重要な構成要素であり、肩の安定性を維持し、内旋を促進し、前方の不安定性に対する拘束として機能する役割を果たします¹。SScの損傷や修復不可能な断裂は、重大な痛み、機能障害、進行性の肩の不安定性につながる可能性があり、多くの場合、カフ断裂関節症²に至ります。これらの断裂に対処するために、腱移植などの外科的技術が広く利用されていますが、固有の制限があります。大胸筋移植、広背筋移植、および大広背筋移植を伴う広背筋を含む腱移植は、生体力学的に非解剖学的であり、しばしば本来の肩の運動学を回復できず、高い失敗率と合併症につながります3,4,5,6。

同種移植片による前嚢再建術 (ACR) は、修復不可能な SSc 断裂を管理するための有望な代替手段として浮上しています ^5,7。この技術は、将来の^{外科的選択肢を}損なうことなく前嚢を再現することにより、生体力学的に解剖学的ソリューションを提供します8。肩の生体力学を維持し、安定した機能的な関節環境を提供します⁸。ACRの成功は、優れたカプセル再建の原則に触発されており、他の回旋筋腱板の病状9の肩の安定性を回復するための改善された結果^{を示しています。}

一方、多くの研究が、回旋筋腱板修復の増強としてのヒト皮膚同種移植片の有効性を強調しており、その臨床的利点は優れた被膜再建術でも十分に文書化されています^9,10,11。

このテクニカルノートでは、修復不可能なSSc断裂に対処するためにヒト真皮同種移植片を使用したACR技術の包括的な概要を説明します。この特定の技術に焦点を当てることで、ACRを成功させるための重要なステップと考慮事項を通じて外科医を導き、手続きのニュアンスと臨床転帰の改善の可能性を強調することを目指しています。このアプローチは、重度のSSc損傷を持つ患者の機能回復と痛みの緩和を最適化し、治療の選択肢が限られている患者に実行可能なソリューションを提供することを目指しています。

このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 患者のポジショニングと準備

1. 全身麻酔下で患者をビーチチェア構成(材料の表)に配置して、肩関節への最適なアクセスを確保します。
2. 術後の疼痛管理のために斜角筋間ブロックを投与します。
   注: 斜角筋間ブロックは、麻酔科医が前斜角筋と中斜角筋のレベルで腕神経叢の近くに局所麻酔薬を注入することによって行われます。この手順は超音波によってガイドされ、正確な配置を確保し、肩と上腕の手術に的を絞った神経遮断を提供します。
3. 標準的な滅菌ドレープ技術を使用して手術部位を準備し、肩の前部領域を露出させます。

2.手術手技

1. アプローチと露出
   1. 烏口骨の先端から始まり、三角結節に向かって遠位に伸びる8〜10cmの三角筋切開を行います(図1)。
   2. 三角筋間隔を特定し、橈側静脈を内側または外側に引っ込めて損傷から保護します。
   3. 電気外科用鉛筆を使用して鎖骨筋膜を切開し、前関節包を露出させます(図2)。
   4. リトラクターを使用して、明確な手術野を維持し、周囲の構造物への外傷を最小限に抑えます(図3)。
2. 肩甲下筋の評価と準備
   1. キュレットを使用して、上腕骨の小結節に出血性骨表面を作成し、同種移植片の統合を促進します(図4)。
   2. SSc腱を鋭く鈍い解剖で動員し、癒着を放出します。
   3. テンションフリーの修復の実現可能性を視覚的に評価し、腱の品質と収縮を評価します。
   4. 腱がひどく収縮しているか、質が悪い場合は、前嚢再建術⁵ に進みます。
3. 関節窩の準備
   1. フクダリトラクター(材料表)を挿入して、関節窩の視認性を向上させます(図5)。
   2. 骨膜エレベーター、やすり、掻爬器を使用して、2時位置と4時位置で前関節窩表面を皮質化し、出血性骨表面を作成します。
   3. 2つの縫合糸アンカー(材料の表)を準備した関節窩部位に配置して、安定したグラフト固定を実現します(図6)。
4. グラフトの準備
   1. 約50 mm×40 mm、厚さ3〜4 mmのヒト皮膚同種移植片(材料表)を選択します。
   2. さらに厚さが必要な場合は、グラフトを半分に折りたたんで2層構造を作成します。折り畳みはオプションで、外科医の裁量に委ねられています。
   3. 移植片の端を1-0シルク縫合糸で補強し、固定中の安定性と取り扱いの容易さを確保します(図7)。
5. グラフト固定
   1. 2つの追加の縫合アンカー(材料の表)を上腕骨の小結節に配置して、グラフトを固定します(図8)。
   2. 関節窩アンカーからグラフトを介して糸縫合し、しっかりと結ばれて前関節窩に固定します(図9 および 図10)。
      注:この図のケースでは、グラフトは厚さを増やすために折りたたまれていません。ただし、外科医の好みによっては、グラフトを折りたたんでより厚い構造を作成することができます。
   3. アームを中立屈曲で配置し、30°の外転と30°の外部回転で、再構築されたカプセルの適切な張力を確保します。
   4. 上腕骨の小結節アンカー(材料の表)からの縫合糸を使用して、グラフトを通過します(図11)。2列縫合ブリッジ技術を使用して、グラフトを上腕骨側に固定します(図12)。
6. 完成と増強
   1. SSc腱の切り株が引っ込められているが生存可能な場合は、移植片に縫合して再建を増強します。
   2. 隣接する組織縫合糸を使用して、回旋子間隔(図13)と下嚢(図14)を閉じ、天然の軟部組織エンベロープを回復させます。

3. 術後リハビリテーション

注: 第 1 世代のセファロスポリンは、術後 1 日目まで抗生物質として投与されました。疼痛管理のために、NSAIDsはオピオイドと一緒にPRNベースで提供されました。オピオイドは、術後疼痛ビジュアルアナログスケール(VAS)スコアが7を超えたときに投与されました。

1. 固定化フェーズ
   1. 肩を外転装具に6週間固定して、再建を保護し、初期治癒を促進します。
   2. この期間中に前方屈曲運動の受動的な可動域を開始して、こわばりを防ぎ、グラフトの固定を損なうことなく関節の可動性を維持します。
2. 早期リハビリテーション段階
   1. 6週間で、受動的および能動的支援の可動域運動に重点を置いた段階的なリハビリテーションプログラムを開始します。
   2. グラフトへの過度のストレスを避けるために、最初は外部回転を30°に制限します。
3. 強化フェーズ
   1. 3か月で等尺性強化エクササイズを導入して、徐々に筋力を再構築します。
   2. 6か月までに、フルアクティブ可動域と高度な強化エクササイズへの進歩。
4. 活動に戻る
   1. 適切な筋力と安定性を達成した後、患者を徐々に日常の活動や運動の追求に移行させます。

このレトロスペクティブ研究⁵ は、2020 年 8 月から 2022 年 1 月の間に修復不能な SSc 断裂に対してヒト経皮同種移植片による開放 ACR を受けた施設審査委員会の承認患者を対象に実施されました。

合計18人の患者(平均年齢:63.7歳)が、修復不能な肩甲下筋(SSc)の断裂に対してヒト皮膚同種移植片を用いた開放型前嚢再建術(ACR)を受け、平均追跡期間は17か月でした。選択基準には、Yoo-Rheeタイプ4または5の断裂、Goutallierステージ≥2の脂肪浸潤、およびPatteステージ3の腱の収縮が含まれていました。術後のリハビリテーションには、6 週間の固定化、3 か月から開始する受動的な可動域運動、および 6 か月で完全な活動に戻ることが含まれていました。ヒトの真皮同種移植片は、17人の患者に対して2層構造に折り畳まれ、1人の患者に対して単層構造が使用されました。臨床転帰では有意な改善が観察され、ビジュアルアナログスケール(VAS)スコアは6.6±1.6から1.6±1.5(P < .001)に減少し、カリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)のショルダースコアは12.4 ± 4.3から29.0 ± 4.5(P < .001)に増加しました。可動域も著しく改善され、前方屈曲、外転、および側方の内旋がそれぞれ28.6°、32.5°、および11.8°増加しました（P < .001)。ただし、側面の外部回転は減少しました(P = .020)。移植片の治癒は16人の患者(88.9%)で成功し、2つの再裂傷が報告され、どちらも二重層の前嚢再建術を受けた患者でした。18人の患者のうち16人が移植片を治癒していましたが、
関節窩側と上腕骨側ですが、二層グラフトを使用した場合、層間の治癒反応はありませんでした。

放射線学的転帰では、烏口上腕間距離の改善が示されました(3.0 mmから6.0 mm; P < .001) および肩峰上腕骨間隔 (8.1 mm から 8.8 mm; P = 0.070)。こわばり、感染症、神経血管損傷などの合併症は観察されませんでした。しかし、腹圧迫の陽性サインは、18 人中 16 人の患者で術後も残っていました (p=.480)。これらの知見は、ヒトの経皮同種移植片を用いた開放性ACRが、合併症の発生率を低く保ちながら、回復不能なSSc断裂の臨床的および放射線学的転帰を大幅に改善できることを示唆しています。この研究の外科的詳細は 、表1にまとめられています。

図1:三角胸部切開。 8〜10cmの三角筋切開は、烏口突起の先端から始まり、三角結節に向かって遠位に伸びます。この切開により、肩の前部構造へのアクセスが可能になります。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:鎖骨切除筋膜の被ばく。 鎖骨胸筋膜は、前関節包を露出させるために切開されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:リトラクターの配置。 リトラクターは、明確な手術野を維持するために使用され、周囲の軟部組織への外傷を最小限に抑え、前嚢再建中の視認性を向上させます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:上腕骨の小結節の準備。 掻爬器は、上腕骨のより少ない結節を皮質化するために利用され、出血性の骨表面を作り出して、ヒトの真皮同種移植片の統合を強化します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:フクダリトラクターによる関節窩の被ばく。 フクダリトラクターを挿入して前関節窩の視覚化を改善し、グラフト固定の正確な準備を支援します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:前関節窩アンカーの固定。 前部関節窩表面は、骨膜エレベーターを使用して2時位置と4時位置で皮膜を剥離し、安定した移植片固定のために準備された関節窩部位に2つの縫合糸アンカーを配置します この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:ヒト皮膚同種移植片の準備。 50 mm×40 mm、厚さ3〜4 mmのヒト真皮同種移植片を調製します。エッジはシルク縫合糸で補強されており、固定時の安定性と取り扱いのしやすさを実現しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:上腕骨の小結節に対する縫合糸アンカーの配置。 2つの縫合糸アンカーが上腕骨の小結節に挿入され、上腕骨側への移植片固定のための安全な基盤を提供します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図9:グラフトを通過する縫合糸。 関節窩アンカーからの縫合糸は、ヒトの真皮同種移植片に通され、しっかりと結び目で関節窩の前面に固定されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図10:関節窩への移植片固定。 ヒトの真皮同種移植片は前関節窩にしっかりと固定されており、安定性と最適な張力を確保するための正確な位置決めが可能です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図11:上腕骨固定のための縫合通路。 上腕骨アンカーからの縫合糸は、しっかりと固定するためにグラフトを通過し、最終的な2列縫合ブリッジ技術の準備をします。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図12:複列縫合ブリッジ技術。 移植片は、2列縫合ブリッジ技術を使用して上腕骨の小結節に固定され、上腕骨側での堅牢な固定を保証します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図13:ローテーターインターバルクロージャー。 ローテーターインターバルは、隣接する組織縫合糸を使用して閉じられ、本来の軟部組織エンベロープを回復し、関節の安定性を高めます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図14:カプセルの閉鎖が不十分です。 下嚢は隣接する組織に縫合され、再建を完了し、肩の解剖学的構造を強化します この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:研究の外科的詳細。この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ヒト皮膚同種移植片を用いたACRの成功は、細心の注意を払った外科的技術と主要な手続き手順の遵守にかかっています。前関節窩と上腕骨の結節性の低下の正確な準備は、最適な固定を達成し、移植片の統合を促進するために重要です。再構築されたカプセルの適切な張力も同様に重要であり、手術中にアームを中立屈曲で位置決めし、30°の外転と30°の外部回転を行うことで達成されます。術後リハビリテーションは、移植片の治癒と長期的な機能転帰を確保する上で極めて重要な役割を果たします。過度に積極的なアプローチではなく、段階的かつ段階的なリハビリテーションプロトコルが、移植片の組み込みをサポートし、合併症のリスクを最小限に抑えるために推奨されます。これらの原則を順守することは、ヒト皮膚同種移植片^5,12によるACRの臨床的成功を最大化するために不可欠です。

この方法にはいくつかの制限がありました。第一に、二層構造の層間の治癒の欠如は、移植片の設計または外科的技術のさらなる改良の必要性を示唆しています。さらに、痛みと機能の改善にもかかわらず、患者の88.9%で持続的な陽性のBelly Press Signは、SSc機能の回復が不完全であることを示しています。

大胸筋や広背筋腱移植などの代替技術と比較して、ヒト真皮同種移植片を使用したACRは、生体力学的な大きな利点を提供します。腱移植には、非解剖学的性質や予測しにくい結果など、固有の制限があります¹³。これらの処置は、顕著な再裂傷率および筋皮膚神経または腋窩神経の損傷などの合併症と関連している^14,15。非生理的な筋肉の活性化をもたらすことが多い腱移植とは異なり、ACRは肩の生体力学¹⁶のより自然な回復を提供します。さらに、この方法では、必要に応じて、逆人工肩関節全置換術などの将来のサルベージ手順の選択肢が保持されます。

この研究の結果は、特に関節形成術や腱移植の候補ではない患者において、修復不可能なSSc断裂の有望な治療法として、ヒト真皮同種移植片を用いたACRの可能性を強調しています。この技術には、痛みを軽減し、可動域を改善し、肩の安定性を回復する能力があるため、困難な回旋筋腱板の病状を管理するための貴重なオプションとなっています。今後の研究では、この方法の長期的な結果と、より若く、より活動的な患者集団への応用を探ることができるかもしれません。さらに、移植片材料と外科的技術の進歩により、他の肩の不安定状態への適用性が拡大し、その臨床的有用性がさらに高まる可能性があります。

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