La dermoscopia aiuta nella diagnosi del lupus eritematoso discoide

In questo articolo, presentiamo un protocollo per dimostrare l'utilità della dermatoscopia nelle malattie reumatiche. Inoltre, abbiamo descritto le manifestazioni dermoscopiche delle lesioni cutanee del lupus eritematoso discoide.

La dermoscopia è un'importante forma di esame non invasivo che svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi di malattie reumatiche accompagnate da lesioni cutanee. Questa tecnica viene eseguita in tempo reale e può quindi aiutare a determinare il sito della biopsia cutanea. Le lesioni cutanee sono manifestazioni comuni e importanti della maggior parte delle malattie reumatiche, incluso il lupus eritematoso. In alcune malattie reumatiche, come l'artrite reumatoide, l'incidenza di eruzioni cutanee può non essere così elevata; Tuttavia, le lesioni che si sviluppano possono essere diverse e ingannevoli, complicando così la diagnosi. La dermoscopia e l'osservazione delle caratteristiche microscopiche possono aiutare a diagnosticare le malattie primarie nelle loro fasi iniziali. In questo articolo, presentiamo un protocollo che fornisce una panoramica dettagliata del processo operativo standardizzato della dermatoscopia. Inoltre, utilizzando il lupus eritematoso discoide come esempio, dimostriamo l'importante ruolo della dermatoscopia nella diagnosi di molte diverse malattie reumatiche. Infine, discutiamo le diverse manifestazioni dermoscopiche di diverse malattie reumatiche e le lesioni cutanee ad esse associate.

La dermoscopia è una tecnica diagnostica non invasiva emergente che è stata ampiamente applicata in varie malattie dermatologiche, svolgendo un ruolo importante nelle prime fasi della diagnosi. Sta diventando sempre più utilizzato nella diagnosi di malattie infiammatorie e reumatiche. Questa tecnica ha il vantaggio di non essere invasiva ed eseguita in tempo reale, aiutando così a determinare il sito della biopsia cutanea. Il principio di base della dermoscopia prevede l'uso di un'interfaccia liquida o di una tecnologia a luce polarizzata per ridurre la luce retrodiffusa causata dallo strato corneo della pelle; Ciò consente l'ingrandimento delle lesioni di un fattore da decine a centinaia, facilitando l'ulteriore osservazione della struttura sotto lo strato corneo e persino del derma superficiale. Questa visualizzazione non solo aiuta nella diagnosi e nella diagnosi differenziale della malattia, ma aiuta anche a guidare il trattamento e a giudicare l'efficacia del trattamento¹. Questa tecnica elude il dolore, i traumi e le cicatrici causate dagli esami invasivi e riduce il dolore nei pazienti. Attualmente, vengono applicati due tipi di dermoscopia: polarizzazione (Dermoscopy Polari-light, DP) e infiltrazione (Dermoscopy Soakage, DS)². La dermatoscopia classica viene eseguita infiltrando la pelle con liquidi per aumentare la trasmissione della luce e ridurre la quantità di luce riflessa. La dermatoscopia a luce polarizzata, sviluppata negli ultimi anni, consente inoltre l'osservazione delle strutture sottocutanee senza l'uso di una soluzione infiltrante, filtrando la luce riflessa diffusamente dalla superficie cutanea utilizzando un filtro polarizzatore.

Il lupus eritematoso discoide (DLE) è la forma più comune di lupus cutaneo che colpisce generalmente le aree esposte al sole come il viso, il cuoio capelluto e la parte superiore del tronco. Le lesioni cutanee nei pazienti con DLE mostrano variazioni significative. In alcuni casi può essere difficile differenziare le lesioni DLE sul cuoio capelluto e su altre aree da malattie infiammatorie, neoplastiche o infettive. Attualmente, la DLE può essere diagnosticata utilizzando metodi come l'osservazione delle lesioni cutanee da parte dei medici, la biopsia cutanea ed esami non invasivi come la dermatoscopia. La biopsia cutanea è stata a lungo un metodo importante per la diagnosi di DLE, poiché l'analisi patologica dei campioni di tessuto fornisce prove affidabili. Tuttavia, ha dei limiti. È una procedura invasiva, che causa dolore ai pazienti e comporta rischi come infezioni, sanguinamento e cicatrici, che possono portare alcuni pazienti a rifiutarla. Inoltre, i campioni di tessuto sono limitati, con il rischio di errori di campionamento. Se il campione non proviene da un'area della lesione tipica, possono verificarsi diagnosi errate o mancate. L'esame patologico è complesso e richiede molto tempo, di solito richiede giorni o settimane, ritardando potenzialmente il trattamento. È anche difficile eseguire una biopsia di ogni sospetta lesione cutanea DLE. Inoltre, l'ispezione visiva non è in grado di rivelare le strutture cutanee degli strati profondi e i dettagli delle lesioni, rendendo difficile la diagnosi precoce di lesioni nascoste o di casi con cambiamenti di aspetto non evidenti durante la progressione della malattia.

La dermoscopia può aiutare con la diagnosi differenziale precoce e la selezione di siti adatti per la biopsia cutanea. Può anche fornire informazioni più dettagliate che sono difficili da osservare ad occhio nudo e presentano evidenti vantaggi nel migliorare l'accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità³, aiutando nella stadiazione e nella valutazione della malattia e nella diagnosi differenziale. Pertanto, è uno strumento diagnostico adiuvante molto efficace. Questo esame può essere eseguito su neonati, donne in gravidanza e anziani senza alcuna controindicazione assoluta. Da un punto di vista patologico, le lesioni da DLE sono caratterizzate principalmente da ipercheratosi epidermica, formazione di tappi follicolari, degenerazione per liquefazione delle cellule basali e infiltrazione linfocitaria intorno ai vasi sanguigni e alle appendici del derma superficiale⁴. Le caratteristiche osservate sotto dermoscopia sono il riflesso diretto di queste alterazioni patologiche sulla superficie cutanea. Ad esempio, i tappi follicolari si presentano come strutture punteggiate o coniche nere o marroni sotto dermatoscopia, il che è coerente con i cambiamenti patologici dell'ipercheratosi delle cellule epiteliali follicolari e l'accumulo di sostanze cheratinose nell'orifizio follicolare. La dilatazione vascolare e la morfologia anormale sono correlate alle alterazioni vascolari causate dall'infiammazione intorno ai vasi sanguigni nel derma superficiale³.

Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Dermatologico di Shanghai. Lo studio ha ottenuto il consenso dal paziente/partecipante all'utilizzo delle immagini/dati nella pubblicazione.

1. Preparazione

1. Screening dei pazienti
   1. Inizia esaminando la storia medica del paziente e conducendo un esame fisico.
   2. Identificare i pazienti con sospetta DLE, in particolare quelli con eritema sul viso e su altre aree esposte, spesso accompagnato da squame aderenti. Sebbene queste aree siano in genere colpite, considera anche altre località.
2. Controindicazioni
   1. Quando si esegue questa procedura, nonostante l'assenza di controindicazioni assolute, escludere categoricamente i pazienti incapaci di collaborare con l'esame o che rifiutano di sottoporsi alla procedura.
3. Preparazione dell'ambiente d'esame
   1. Assicurarsi che la sala d'esame sia ben illuminata. Apri le persiane o le tende per consentire alla luce naturale di riempire la stanza.
   2. Se la luce naturale è insufficiente, utilizzare un'illuminazione artificiale aggiuntiva che fornisca un'illuminazione chiara e uniforme.
   3. Impostare la temperatura ambiente (RT) su un livello confortevole, in genere intorno ai 20-25°C. Assicurati che la stanza sia pulita, organizzata e libera da distrazioni o ostacoli.

2. Procedura di esame della dermatoscopia

1. Posizionamento del paziente
   1. Guidare il paziente nella sala d'esame e, se necessario, farlo sedere sulla poltrona o sdraiarlo sul lettino. Posizionare la poltrona da visita su una tenda nera o su uno sfondo simile per esporre completamente le lesioni cutanee.
   2. Detergere la pelle con un detergente delicato e non irritante (tamponi imbevuti di alcol al 75%) per rimuovere olio, sporco o cosmetici. Per le aree come il cuoio capelluto che richiedono la rasatura, radere accuratamente l'area utilizzando un rasoio pulito e affilato, evitando abrasioni o tagli. Assicurarsi che la pelle sia completamente asciutta prima di procedere al passaggio successivo.
2. Procedura d'esame
   1. Fare doppio clic sull'icona del software nel sistema informatico per avviare la dermatoscopia. Controllare i livelli di ingrandimento del dispositivo per dermatoscopia (di solito da 20× a 40×) e la qualità della luce polarizzata e garantire la funzionalità complessiva del dispositivo.
   2. Utilizzare la modalità fotocamera ad alta definizione del dermascopio per acquisire una fotografia generale delle lesioni cutanee.
   3. Disinfettare la lente del dermatoscopio con un batuffolo di cotone imbevuto di alcol al 75% e asciugarlo delicatamente.
   4. Posizionare delicatamente la dermatoscopia sulla superficie della pelle per esaminarla. Regolare lentamente la manopola di messa a fuoco fino a quando la lesione cutanea non è chiaramente visibile.
   5. Cambia la modalità della luce polarizzata per migliorare la visibilità delle strutture cutanee.
   6. Osservare la forma della lesione, notando eventuali irregolarità o asimmetrie.
      1. Esamina il colore per eventuali variazioni di pigmentazione. Ispezionare la struttura vascolare, prestando attenzione al modello e alla densità dei vasi sanguigni; I vasi arborizzanti spessi sono sempre rilevati nelle lesioni cutanee DLE.
      2. Regolare l'ingrandimento premendo i pulsanti + e - sulla lente per visualizzare la lesione da diverse angolazioni, assicurandosi che tutti i dettagli rilevanti vengano catturati.
   7. Tenere saldamente la dermatoscopia con la mano e modificare delicatamente l'angolo tra la dermatoscopia e la superficie della pelle. Assicurati di muoverti lentamente e leggermente per evitare grandi cambiamenti che potrebbero influenzare l'osservazione.
   8. Osservare continuamente l'immagine nella dermatoscopia e interrompere la regolazione quando l'immagine è più nitida.

3. Registrazione e analisi

1. Registrazione delle funzioni
   1. Documentare le caratteristiche dermoscopiche delle lesioni cutanee e fare una registrazione descrittiva dettagliata delle lesioni. Nei casi di DLE si osservano spesso lesioni cutanee come strutture puntiformi nere o marroni agli orifizi del follicolo pilifero, vasi arborizzanti rossi e vasi punteggiati o circolari attorno ai follicoli piliferi.
2. Diagnosi finale
   1. Dopo aver completato l'esame dermoscopico e raccolto tutte le informazioni necessarie, rivedere le manifestazioni cliniche del paziente, l'anamnesi e altri risultati dell'esame pertinenti. Sulla base di questa valutazione completa, fai una diagnosi finale.
3. Raccomandazioni e follow-up
   1. Se la diagnosi è chiara, fornire al paziente raccomandazioni appropriate, che possono includere modifiche dello stile di vita, trattamenti topici o rinvii ad altri specialisti.
   2. Se sono necessari ulteriori esami o trattamenti, spiegare in dettaglio la necessità di ulteriori passaggi. Sviluppare un piano di follow-up che delinei i passaggi successivi, la tempistica prevista per il follow-up ed eventuali istruzioni o precauzioni specifiche per il paziente.

La dermatoscopia del viso (aree non del cuoio capelluto) DLE rivela diverse caratteristiche a seconda dello stadio della malattia e della posizione delle lesioni cutanee (non del cuoio capelluto vs. cuoio capelluto). Secondo una precedente revisione della letteratura⁵, i reperti più comuni nella DLE del cuoio capelluto sono i tappi cheratotici follicolari, seguiti dall'assenza di osti follicolari e dai punti fibrotici bianchi, gialli, neri e rossi. Al contrario, le caratteristiche dermoscopiche più comuni delle aperture follicolari nelle lesioni DLE non del cuoio capelluto erano tappi cheratosi, punti rossi e follicoli dilatati. I tappi cheratosici follicolari, i punti rossi, i grandi punti gialli o giallo-marroni e la desquamazione bianca sono i tratti caratteristici più comuni della DLE precoce e attiva del cuoio capelluto. Le aree bianche prive di struttura (macchie bianche), le aree rosso latte, la perdita di aperture follicolari e i "ragni rossi su punti gialli" sono generalmente osservati nella DLE del cuoio capelluto inattiva allo stadio terminale. Sono stati rilevati spessi vasi arborizzanti alla periferia delle lesioni DLE attive e tardive⁶. I vasi lineari sono più frequentemente documentati nei casi di DLE non del cuoio capelluto, mentre i vasi arborizzanti, punteggiati, a forcina e a spirale sono più frequentemente documentati nei casi di DLE del cuoio capelluto. Degne di nota sono le caratteristiche della dermatoscopia in aree specifiche. La caratteristica più comune della DLE labiale è la teleangectasie, seguita da squame di macchie di pigmento marrone, aree bianche prive di struttura, macchie sanguinanti ed erosioni⁷. Uno studio aveva precedentemente riportato la presenza di uno pterigio e di onicolisi distale associati ad aree avascolari bianche, vasi tortuosi nell'eponichio e squame sottili e vasi appuntiti nell'iponichio⁸. La DLE è inoltre caratterizzata da un'ampia varietà di reperti dermoscopici. Le manifestazioni dermoscopiche della DLE devono essere distinte da quelle di molteplici malattie, come la rosacea, la dermatite seborroica e il lichen planus⁹. Le manifestazioni tipiche della dermatite seborroica osservate alla dermatoscopia sono i vasi punteggiati e le squame gialle. In dermoscopia, la rosacea si presenta spesso come "vasi poligonali". Pertanto, i medici dovrebbero considerare attentamente le manifestazioni dermoscopiche della DLE. La diagnosi di dermoscopia deve essere combinata con l'anamnesi del paziente, gli esami del sangue su siero e, quando necessario, l'ecografia, la microscopia confocale e la biopsia per una diagnosi completa.

Qui, presentiamo una lesione cutanea non del cuoio capelluto (Figura 1) e le sue manifestazioni dermoscopiche in un paziente di sesso maschile con DLE (Figura 2 e Figura 3), tra cui un piccolo numero di squame e tappi di corno rosso all'apertura del follicolo pilifero, circondati da un alone rosso.

Figura 1: Lesioni cutanee facciali di un paziente di sesso maschile con DLE. Eritema sulla punta del naso, con lieve infiltrazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Manifestazioni dermoscopiche in un paziente di sesso maschile con DLE. Un piccolo numero di squame e tappi di corno rosso all'apertura del follicolo pilifero, circondati da un alone rosso. (Ingrandimento: 20×, modalità luce polarizzata) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Manifestazioni dermoscopiche in un paziente di sesso maschile con DLE. Un piccolo numero di squame e tappi di corno rosso all'apertura del follicolo pilifero, circondati da un alone rosso. (Ingrandimento: 30×, modalità luce polarizzata) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La dermoscopia è un'alternativa non invasiva, conveniente e in tempo reale alla biopsia cutanea. Nel 1920, Saphier utilizzò la dermatoscopia per esaminare le lesioni del nevo e del melanoma e fece una diagnosi descrittiva basata sul colore e sulla morfologia della pelle¹⁰. Nel 2001, la Conferenza Internazionale di Dermatologia ha stabilito criteri diagnostici unificati per la dermatoscopia. Recentemente, anche la ricerca sulla dermatoscopia digitale è aumentata rapidamente. Il metodo DP è una tecnologia di imaging digitale microscopico sviluppata per la prima volta nel 21° secolo², composta principalmente da diodi emettitori di luce con lunghezze d'onda specifiche. Questa tecnica filtra efficacemente l'interferenza della luce riflessa sulla superficie della pelle, migliorando così la visibilità delle lesioni cutanee. La lente non entra direttamente in contatto con la pelle e non richiede alcun agente di accoppiamento, riducendo così la pressione sulla pelle e consentendo una chiara osservazione delle strutture più profonde¹¹. Rispetto alla modalità DS, la modalità DP è più comunemente applicata negli esami clinici per eruzioni cutanee squamose e aree sensibili come occhi, bocca e naso. Questo può ridurre il tasso di infezione causato dal contatto diretto. Tuttavia, la nitidezza dell'immagine ottenuta con il metodo DS era leggermente migliore di quella ottenuta con il metodo DP.

La dermoscopia è stata inizialmente utilizzata per la diagnosi precoce delle malattie pigmentarie e tumorali della pelle. Svolge un ruolo importante nelle malattie della pigmentazione. I modelli di dermoscopia specifici per le sedi includono lesioni melanocitiche acrali, in particolare quelle con il modello di solco parallelo o il modello di cresta parallela. La presenza di questi pattern paralleli può essere attribuita alla distinta distribuzione di melanociti benigni e maligni¹². Attualmente, la dermoscopia è ampiamente utilizzata per trattare malattie infiammatorie, vascolari e reumatiche¹³. Il metodo di disinfezione della dermatoscopia è conveniente. Utilizziamo tamponi imbevuti di alcol al 75% per pulire la superficie della dermatoscopia per la disinfezione. Durante gli esami dermoscopici, si possono riscontrare artefatti e potenziali insidie. Gli artefatti includono artefatti di riflessione, artefatti di movimento e artefatti di messa a fuoco. Gli artefatti da riflessione si verificano perché la presenza di sostanze come oli, umidità o gel sulla superficie della pelle durante la dermatoscopia può causare riflessi, formando macchie luminose o strisce sulle immagini. Regolando l'angolazione della sorgente luminosa e pulendo adeguatamente la pelle del paziente, è possibile evitare efficacemente gli artefatti di riflessione. Gli artefatti da movimento sono causati da lievi movimenti del paziente durante l'esame, che portano a immagini sfocate. Informare il paziente di stare fermo prima di scattare e cercare di ridurre il tempo di ripresa durante l'esame può aiutare a ottenere rapidamente immagini nitide. Gli artefatti di messa a fuoco sono dovuti a una messa a fuoco imprecisa della dermatoscopia, con conseguente sfocatura di alcune aree dell'immagine. Pertanto, regolare correttamente la lunghezza focale e regolarla nuovamente quando si cambia ingrandimento può garantire la nitidezza delle immagini. Le potenziali insidie includono trappole diagnostiche, problemi con le apparecchiature e differenze tra gli operatori. Poiché le manifestazioni dermoscopiche di alcune malattie della pelle possono essere simili, sono soggette a diagnosi errate. La combinazione di una sintesi di più caratteristiche, sintomi clinici, anamnesi e altri metodi di esame può migliorare l'accuratezza diagnostica. Anche la qualità e le prestazioni dell'attrezzatura possono influenzare i risultati dell'esame. È necessario eseguire regolarmente la manutenzione e la calibrazione dell'apparecchiatura e riparare o sostituire i componenti in modo tempestivo quando si riscontrano problemi come sorgenti luminose tremolanti o immagini sfocate. Ci possono essere differenze nell'interpretazione delle immagini dermoscopiche tra i diversi operatori. Si consiglia di discutere la riduzione di tali differenze attraverso procedure di formazione e funzionamento standardizzate.

Se l'immagine è sfocata, è possibile pulire delicatamente l'obiettivo con un panno pulito e morbido. Se la messa a fuoco non è accurata, la dermoscopia deve essere prima regolata sulla lente a basso ingrandimento. Dopo aver trovato l'area di destinazione, regolare lentamente la manopola di messa a fuoco fino a quando l'immagine non è chiara. Quindi, passare all'obiettivo ad alto ingrandimento secondo necessità e regolare nuovamente la messa a fuoco allo stesso modo. Se la sorgente luminosa sfarfalla, controlla se la sorgente luminosa ha un contatto scarso o sta invecchiando. In caso di problemi di trasmissione dei dati, verificare che il cavo dati sia collegato saldamente. Provare a ricollegare il cavo dati. Se il cavo dati è collegato correttamente, è possibile riavviare il software o il computer. Se l'operazione della dermatoscopia è lenta, potrebbe essere dovuto a una memoria insufficiente. Pulisci i file spazzatura del sistema per liberare la memoria. Se ci sono problemi che non possono essere risolti, registrarli in modo tempestivo e contattare il tecnico tecnico per assistenza.

In sintesi, i vantaggi della dermoscopia sono i seguenti: 1) può aiutare ad accertare la posizione ottimale della biopsia e contribuire a una notevole riduzione dei tassi di biopsia e complicanze non necessarie; 2) consente una delineazione più accurata dei confini delle lesioni cutanee nelle malattie tumorali della pelle, aiutando a determinare i margini chirurgici¹⁴; 3) il suo campo visivo per l'osservazione delle lesioni cutanee è ampio, il che può compensare i limiti dell'osservazione di una singola sezione patologica nella biopsia cutanea; 4) è un metodo di esame efficace per la diagnosi precoce e accurata delle malattie e può aiutare i dermatologi a distinguere tra due o più condizioni difficilmente distinguibili ad occhio nudo; e 5) è in tempo reale e può ridurre le biopsie cutanee non necessarie, alleviando la paura del paziente; 6) Si tratta di un esame relativamente rapido, che riduce al minimo il tempo e i costi associati¹⁵. Tuttavia, ci sono alcuni limiti della dermatoscopia: 1) ha una forte soggettività; 2) È necessario un ulteriore miglioramento dei criteri diagnostici per ottenere un'applicazione più ampia.

Nel complesso, ipotizziamo che questa metodologia non invasiva ma altamente efficace sarà più ampiamente applicata nella diagnosi precoce delle malattie reumatiche, offrendo speranza a uno spettro più ampio di pazienti.

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamo il paziente per aver fornito il consenso informato scritto alla pubblicazione dei dettagli del protocollo e delle immagini.