דרמוסקופיה מסייעת באבחון זאבת אדמנתית דיסקואידית

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להדגמת התועלת של דרמוסקופיה במחלות ראומטיות. בנוסף, תיארנו את הביטויים הדרמוסקופיים של נגעי עור זאבת אדמנתית דיסקואידית.

דרמוסקופיה היא צורת בדיקה חשובה ולא פולשנית הממלאת תפקיד קריטי באבחון מחלות ראומטיות המלוות בנגעי עור. טכניקה זו מבוצעת בזמן אמת ובכך יכולה לסייע בקביעת אתר הביופסיה של העור. נגעי עור הם ביטויים שכיחים וחשובים של רוב המחלות הראומטיות, כולל זאבת אדמנתית במחלות ראומטיות מסוימות, כגון דלקת מפרקים שגרונית, שכיחות פריחות בעור עשויה להיות לא גבוהה כל כך; עם זאת, אותם נגעים שכן מתפתחים יכולים להיות מגוונים ומטעים, ובכך לסבך את האבחנה. דרמוסקופיה והתבוננות במאפיינים מיקרוסקופיים יכולים לסייע באבחון מחלות ראשוניות בשלביה המוקדמים. כאן, אנו מציגים פרוטוקול המספק סקירה מפורטת של תהליך הפעולה הסטנדרטי של דרמוסקופיה. יתר על כן, באמצעות זאבת אדמנתית דיסקואידית כדוגמה, אנו מדגימים את התפקיד החשוב של דרמוסקופיה באבחון של מחלות ראומטיות רבות ושונות. לבסוף, נדון בביטויים הדרמוסקופיים המגוונים של מחלות ראומטיות שונות ונגעי העור הקשורים אליהן.

דרמוסקופיה היא טכניקת אבחון לא פולשנית מתפתחת שיושמה באופן נרחב במחלות דרמטולוגיות שונות, וממלאת תפקיד חשוב בשלבים המוקדמים של האבחון. הוא הופך להיות בשימוש יותר ויותר באבחון מחלות דלקתיות וראומטיות. לטכניקה זו יתרונות בהיותה לא פולשנית ומבוצעת בזמן אמת, ובכך מסייעת בקביעת מיקום הביופסיה של העור. העיקרון הבסיסי של דרמוסקופיה כולל שימוש בממשק נוזלי או בטכנולוגיית אור מקוטב כדי להפחית את האור המפוזר לאחור הנגרם על ידי שכבת הקרנית של העור; זה מאפשר הגדלה של נגעים בפקטור של עשרות עד מאות, מה שמאפשר תצפית נוספת על המבנה מתחת לשכבה הקרנית ואפילו על הדרמיס השטחי. הדמיה זו לא רק מסייעת באבחון ואבחנה מבדלת של המחלה אלא גם מסייעת בהנחיית הטיפול ובשיפוט יעילות הטיפול¹. טכניקה זו עוקפת את הכאב, הטראומה והצלקות הנגרמים מבדיקות פולשניות ומפחיתה את הכאב אצל המטופלים. נכון לעכשיו, מיושמים שני סוגים של דרמוסקופיה: קיטוב (Dermoscopy Polari-light, DP) וחדירה (Dermoscopy Soakage, DS)². דרמוסקופיה קלאסית מתבצעת על ידי החדרת נוזל לעור כדי להגביר את העברת האור ולהפחית את כמות האור המוחזר. דרמוסקופיה באור מקוטב, שפותחה בשנים האחרונות, מאפשרת התבוננות נוספת במבנים תת עוריים ללא שימוש בתמיסה חודרת על ידי סינון אור מוחזר מפוזר משטח העור באמצעות פילטר מקטב.

זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE) היא הצורה הנפוצה ביותר של זאבת עורית הפוגעת בדרך כלל באזורים החשופים לשמש כגון הפנים, הקרקפת והגזע העליון. נגעי העור בחולים עם DLE מראים שונות משמעותית. ההבחנה בין נגעי DLE בקרקפת ובאזורים אחרים לבין מחלות דלקתיות, ניאופלסטיות או זיהומיות עשויה להיות מאתגרת במקרים מסוימים. נכון לעכשיו, ניתן לאבחן DLE בשיטות כמו תצפית רופאים על נגעי עור, ביופסיית עור ובדיקות לא פולשניות כמו דרמוסקופיה. ביופסיית עור היא כבר מזמן שיטה חשובה לאבחון DLE, שכן ניתוח פתולוגי של דגימות רקמה מספק ראיות אמינות. עם זאת, יש לו מגבלות. זהו הליך פולשני, הגורם כאב למטופלים וטומן בחובו סיכונים כגון זיהום, דימום וצלקות, מה שעלול לגרום לחלק מהמטופלים לסרב לו. יתר על כן, דגימות הרקמה מוגבלות, עם סיכון לטעות דגימה. אם הדגימה אינה מאזור נגע טיפוסי, עלולה להתרחש אבחנה שגויה או אבחנה שהוחמצה. הבדיקה הפתולוגית מורכבת וגוזלת זמן, בדרך כלל אורכת ימים עד שבועות, ועלולה לעכב את הטיפול. כמו כן, קשה לבצע ביופסיה של כל נגע עור חשוד ב-DLE. בנוסף, בדיקה ויזואלית אינה יכולה לחשוף מבני עור בשכבות עמוקות ופרטי נגעים, מה שמקשה על אבחון נגעים נסתרים מוקדמים או מקרים עם שינויי מראה לא ברורים במהלך התקדמות המחלה.

דרמוסקופיה יכולה לסייע באבחון דיפרנציאלי מוקדם ובבחירת אתרים מתאימים לביופסיה של העור. זה יכול גם לספק מידע מפורט יותר שקשה לצפות בו בעין בלתי ויש לו יתרונות ברורים בשיפור דיוק האבחון, הרגישות והספציפיות³, סיוע בשלבים והערכה של המחלה ואבחנה מבדלת. לכן, זהו כלי אבחון משלים יעיל מאוד. ניתן לבצע בדיקה זו בתינוקות, נשים בהריון וקשישים ללא כל התוויות נגד מוחלטות. מנקודת מבט פתולוגית, נגעי DLE מאופיינים בעיקר בהיפרקרטוזיס אפידרמיס, היווצרות פקקים זקיקים, ניוון נזילות של תאי בסיס וחדירה לימפוציטית סביב כלי הדם והנספחים בדרמיס השטחי⁴. המאפיינים הנצפים בדרמוסקופיה הם השתקפות ישירה של שינויים פתולוגיים אלה על פני העור. לדוגמה, פקקים זקיקים מופיעים כמבנים מנוקבים או חרוטיים שחורים או חומים תחת דרמוסקופיה, מה שעולה בקנה אחד עם השינויים הפתולוגיים של היפרקרטוזיס של תאי אפיתל זקיקים והצטברות של חומרים קרטיניים בפתח הזקיקים. התרחבות כלי דם ומורפולוגיה לא תקינה קשורות לשינויים בכלי הדם הנגרמים על ידי דלקת סביב כלי הדם בדרמיס השטחי³.

הפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואת עור בשנחאי. המחקר קיבל את הסכמת המטופל/המשתתף להשתמש בתמונות/נתונים בפרסום.

1. הכנה

1. סינון מטופלים
   1. התחל בסקירת ההיסטוריה הרפואית של המטופל וביצוע בדיקה גופנית.
   2. זהה חולים עם חשד ל-DLE, במיוחד אלה עם אריתמה בפנים ובאזורים חשופים אחרים, המלווים לעתים קרובות בקשקשים דביקים. בעוד שאזורים אלה מושפעים בדרך כלל, שקול גם מיקומים אחרים.
2. התוויות
   1. בעת ביצוע הליך זה, למרות היעדר התוויות נגד מוחלטות, יש להוציא באופן קטגורי חולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה עם הבדיקה או לסרב לעבור את ההליך.
3. הכנת סביבת הבחינה
   1. ודא שחדר הבדיקה מואר היטב. פתחו את התריסים או הווילונות כדי לאפשר לאור טבעי למלא את החדר.
   2. אם האור הטבעי אינו מספיק, השתמש בתאורה מלאכותית נוספת המספקת תאורה ברורה ואחידה.
   3. הגדר את טמפרטורת החדר (RT) לרמה נוחה, בדרך כלל בסביבות 20-25 מעלות צלזיוס. ודא שהחדר נקי, מאורגן וללא הסחות דעת או מכשולים.

2. הליך בדיקת דרמוסקופיה

1. מיקום המטופל
   1. יש להוביל את המטופל לחדר הבדיקה ולהושיב אותו על כיסא הבדיקה או לשכב על מיטת הבדיקה, במידת הצורך. מקם את כסא הבדיקה על וילון שחור או רקע דומה כדי לחשוף את נגעי העור במלואם.
   2. נקו את העור עם תכשיר ניקוי עדין ולא מגרה (75% ספוגיות אלכוהול) להסרת שמן, לכלוך או מוצרי קוסמטיקה. עבור אזורים כמו הקרקפת הדורשים גילוח, גלח בזהירות את האזור באמצעות סכין גילוח נקי וחד, הימנע משפשופים או חתכים. ודא שהעור יבש לחלוטין לפני שתמשיך לשלב הבא.
2. תהליך הבחינה
   1. לחץ פעמיים על סמל התוכנה במערכת המחשב כדי להפעיל את הדרמוסקופיה. בדוק את רמות ההגדלה של מכשיר הדרמוסקופיה (בדרך כלל 20× עד 40×) ואת איכות האור המקוטב וודא את הפונקציונליות הכוללת של המכשיר.
   2. השתמש במצב המצלמה בחדות גבוהה של הדרמסקופ כדי לצלם תמונה כללית של נגעי העור.
   3. יש לחטא את עדשת הדרמטוסקופ בעזרת צמר גפן ספוג באלכוהול 75% ולייבש אותה בעדינות.
   4. יש להניח בעדינות את הדרמוסקופיה על פני העור כדי לבחון. כוונן לאט את כפתור המיקוד עד שנגע העור נראה בבירור.
   5. החלף את מצב האור המקוטב כדי לשפר את הנראות של מבני העור.
   6. שימו לב לצורת הנגע, שימו לב לאי סדרים או אסימטריות.
      1. בדקו את הצבע לאיתור וריאציות בפיגמנטציה. בדוק את מבנה כלי הדם, תוך שימת לב לדפוס ולצפיפות כלי הדם; כלי עצים עבים מתגלים תמיד בנגעי עור DLE.
      2. כוונן את ההגדלה על ידי לחיצה על הלחצנים + ו- בעדשה כדי view הנגע מזוויות שונות, וודא שכל הפרטים הרלוונטיים נלכדים.
   7. החזק את הדרמוסקופיה ביציבות עם היד ושנה בעדינות את הזווית בין הדרמוסקופיה למשטח העור. הקפידו לנוע לאט ומעט כדי למנוע שינויים גדולים שעלולים להשפיע על התצפית.
   8. התבוננו ברציפות בתמונה בדרמוסקופיה והפסקו להתאים כשהתמונה ברורה ביותר.

3. הקלטה וניתוח

1. הקלטת תכונות
   1. תעד את המאפיינים הדרמוסקופיים של נגעי העור וערוך תיעוד תיאורי מפורט של הנגעים. נגעי עור כגון מבנים מנוקבים שחורים או חומים בפתחי זקיקי השערה, כלי עצים אדומים וכלי דם מנוקבים או עגולים סביב זקיקי השיער נצפים לעתים קרובות במקרים של DLE.
2. אבחון סופי
   1. לאחר השלמת הבדיקה הדרמוסקופית ואיסוף כל המידע הדרוש, סקור את הביטויים הקליניים של המטופל, ההיסטוריה הרפואית ותוצאות בדיקה רלוונטיות אחרות. על סמך הערכה מקיפה זו, בצע אבחנה סופית.
3. המלצות ומעקב
   1. אם האבחנה ברורה, ספק למטופל המלצות מתאימות, שעשויות לכלול שינויים באורח החיים, טיפולים מקומיים או הפניות למומחים אחרים.
   2. אם יש צורך בבדיקה או טיפול נוסף, הסבירו בפירוט את הצורך בצעדים נוספים. פתח תוכנית מעקב המתארת את השלבים הבאים, את ציר הזמן הצפוי למעקב וכל הוראות או אמצעי זהירות ספציפיים עבור המטופל.

דרמוסקופיה של פנים (אזורים שאינם קרקפת) DLE מגלה מספר מאפיינים שונים בהתאם לשלב המחלה ומיקום נגעי העור (לא קרקפת לעומת קרקפת). על פי סקירת ספרות קודמת⁵, הממצאים השכיחים ביותר ב-DLE בקרקפת הם פקקים קרטוטיים זקיקים, ואחריהם היעדר אוסטיה זקיקית ונקודות פיברוטיות לבנות, צהובות, שחורות ואדומות. לעומת זאת, המאפיינים הדרמוסקופיים השכיחים ביותר של פתחי הזקיקים בנגעי DLE שאינם בקרקפת היו פקקים קרטוטיים, נקודות אדומות וזקיקים מורחבים. פקקים קרטוטיים זקיקים, נקודות אדומות, נקודות צהובות גדולות או צהובות-חומות וקשקשים לבנים הם המאפיינים הנפוצים ביותר של DLE קרקפת מוקדמת ופעילה. אזורים לבנים חסרי מבנה (כתמים לבנים), אזורים אדומים חלביים, אובדן פתחי זקיקים ו"עכבישים אדומים על נקודות צהובות" נצפים בדרך כלל בקרקפת לא פעילה בשלב הסופי. כלי עץ עבים התגלו בפריפריה של נגעי DLE פעילים ומאוחרים⁶. כלי דם ליניאריים מתועדים בתדירות גבוהה יותר במקרים של DLE שאינם בקרקפת, בעוד שכלי דם מנוקדים, מנוקדים, סיכות ראש ומפותלים מתועדים בתדירות גבוהה יותר במקרי DLE בקרקפת. ראויים לציון המאפיינים של דרמוסקופיה באזורים ספציפיים. המאפיין השכיח ביותר של DLE שפתי הוא טלנגיאקטזיה, ואחריו קשקשי כתמי פיגמנט חומים, אזורים לבנים חסרי מבנה, כתמי דימום ושחיקה⁷. מחקר אחד דיווח בעבר על נוכחות של פטריגיום ואוניקוליזיס דיסטלי הקשורים לאזורי כלי דם לבנים, כלי דם מפותלים באפונכיום וקשקשים עדינים, וכלי דם מחודדים בהיפוניציום⁸. DLE מאופיין גם במגוון רחב של ממצאים דרמוסקופיים. יש להבחין בין הביטויים הדרמוסקופיים של DLE לבין אלה של מחלות מרובות, כגון רוזציאה, סבוריאה דרמטיטיס וחזזית פלנוס⁹. הביטויים האופייניים לסבוריאה דרמטיטיס שנצפו בדרמוסקופיה הם כלים מנוקדים וקשקשים צהובים. תחת דרמוסקופיה, רוזציאה מופיעה לעתים קרובות כ"כלים מצולעים". לפיכך, על הרופאים לשקול היטב את הביטויים הדרמוסקופיים של DLE. יש לשלב אבחון דרמוסקופיה עם ההיסטוריה הרפואית של המטופל, בדיקות דם בסרום, ובמידת הצורך אולטרסאונד, מיקרוסקופיה קונפוקלית וביופסיה לאבחון מקיף.

כאן, אנו מציגים נגע עור שאינו בקרקפת (איור 1), ואת הביטויים הדרמוסקופיים שלו במטופל גבר עם DLE (איור 2 ואיור 3), כולל מספר קטן של קשקשים ופקקי קרן אדומים בפתח זקיק השערה, מוקפים בהילה אדומה.

איור 1: נגעי עור פנים של מטופל זכר עם DLE. אריתמה בקצה האף, עם חדירה קלה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: ביטויים דרמוסקופיים בחולה גבר עם DLE. מספר קטן של קשקשים ופקקי קרן אדומים בפתח זקיק השערה, מוקפים בהילה אדומה. (הגדלה: 20×, מצב אור מקוטב) אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: ביטויים דרמוסקופיים בחולה גבר עם DLE. מספר קטן של קשקשים ופקקי קרן אדומים בפתח זקיק השערה, מוקפים בהילה אדומה. (הגדלה: 30×, מצב אור מקוטב) אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דרמוסקופיה היא אלטרנטיבה לא פולשנית, נוחה ובזמן אמת לביופסיית העור. בשנת 1920, ספייר השתמש בדרמוסקופיה כדי לבחון נגעי נבוס ומלנומה וביצע אבחנה תיאורית המבוססת על צבע עור ומורפולוגיה¹⁰. בשנת 2001, הוועידה הבינלאומית לדרמטולוגיה קבעה קריטריונים אבחנתיים אחידים לדרמוסקופיה. לאחרונה, גם המחקר על דרמוסקופיה דיגיטלית גדל במהירות. שיטת DP היא טכנולוגיית הדמיה דיגיטלית מיקרוסקופית שפותחה לראשונה^במאה ה-21 2, המורכבת בעיקר מדיודות פולטות אור באורכי גל ספציפיים. טכניקה זו מסננת ביעילות את הפרעות האור המוחזר על פני העור, ובכך משפרת את הנראות של נגעי העור. העדשה אינה באה במגע ישיר עם העור ואינה דורשת חומר צימוד כלשהו, ובכך מפחיתה את הלחץ על העור ומאפשרת תצפית ברורה על מבנים עמוקים יותר¹¹. בהשוואה למצב DS, מצב DP מיושם בדרך כלל יותר בבדיקות קליניות עבור פריחות קשקשים ואזורים רגישים כמו העיניים, הפה והאף. זה יכול להפחית את שיעור ההדבקה הנגרם ממגע ישיר. עם זאת, בהירות התמונה שהושגה בשיטת DS הייתה מעט טובה יותר מזו שהושגה בשיטת DP.

דרמוסקופיה שימשה בתחילה לאבחון מוקדם של מחלות עור פיגמנטריות וגידולים. זה ממלא תפקיד חשוב במחלות פיגמנטריות. דפוסי דרמוסקופיה ספציפיים לאתרים כוללים נגעים מלנוציטים אקרליים, במיוחד אלה עם דפוס התלם המקביל או דפוס הרכס המקביל. ניתן לייחס את נוכחותם של דפוסים מקבילים אלה להתפלגות הברורה של מלנוציטים שפירים וממאירים¹². נכון לעכשיו, דרמוסקופיה נמצאת בשימוש נרחב לטיפול במחלות דלקתיות, כלי דם וראומטיות¹³. שיטת החיטוי של הדרמוסקופיה נוחה. אנו משתמשים במקלוני אלכוהול של 75% כדי לנגב את פני הדרמוסקופיה לחיטוי. במהלך בדיקות דרמוסקופיה, עלולים להיתקל בחפצים ומלכודות פוטנציאליות. חפצים כוללים חפצי השתקפות, חפצי תנועה וחפצי מיקוד. חפצי השתקפות מתרחשים מכיוון שנוכחותם של חומרים כגון שמנים, לחות או ג'לים על פני העור במהלך דרמוסקופיה עלולה לגרום להשתקפויות, וליצור כתמים בהירים או פסים על התמונות. על ידי התאמת זווית מקור האור וניקוי נכון של עור המטופל, ניתן להימנע ביעילות מחפצי השתקפות. חפצי תנועה נגרמים מתנועות קלות של המטופל במהלך הבדיקה, מה שמוביל לתמונות מטושטשות. יידוע המטופל להישאר בשקט לפני הצילום וניסיון לקצר את זמן הצילום במהלך הבדיקה יכולים לסייע בהשגת תמונות ברורות במהירות. חפצי מיקוד נובעים ממיקוד לא מדויק של הדרמוסקופיה, וכתוצאה מכך טשטוש של אזורים מסוימים בתמונה. לכן, התאמה נכונה של אורך המוקד והתאמתו מחדש בעת החלפת הגדלות יכולה להבטיח את בהירות התמונות. מלכודות פוטנציאליות כוללות מלכודות אבחון, בעיות ציוד והבדלים בין מפעילים. מכיוון שהביטויים הדרמוסקופיים של מחלות עור מסוימות עשויים להיות דומים, הם מועדים לאבחון שגוי. שילוב של סינתזה של תכונות מרובות, תסמינים קליניים, היסטוריה רפואית ושיטות בדיקה אחרות יכול לשפר את דיוק האבחון. גם איכות הציוד וביצועיו יכולים להשפיע על תוצאות הבדיקה. יש צורך לתחזק ולכייל את הציוד באופן קבוע ולתקן או להחליף רכיבים בזמן כאשר מתגלות בעיות כגון מקורות אור מהבהבים או תמונות מטושטשות. ייתכנו הבדלים בפירוש תמונות דרמוסקופיות בין מפעילים שונים. רצוי לדון בהפחתת הבדלים כאלה באמצעות נהלי הדרכה ותפעול סטנדרטיים.

אם התמונה מטושטשת, ניתן לנגב בעדינות את העדשה עם מטלית עדשה נקייה ורכה. אם המיקוד אינו מדויק, יש להתאים תחילה את הדרמוסקופיה לעדשת ההגדלה הנמוכה. לאחר מציאת אזור היעד, כוונן לאט את כפתור המיקוד עד שהתמונה תהיה ברורה. לאחר מכן, עבור לעדשת ההגדלה הגבוהה לפי הצורך והתאם שוב את המיקוד באותו אופן. אם מקור האור מהבהב, בדוק אם למקור האור יש מגע לקוי או שהוא מזדקן. אם יש בעיות בהעברת נתונים, בדוק אם כבל הנתונים מחובר היטב. נסה לחבר מחדש את כבל הנתונים. אם כבל הנתונים מחובר כהלכה, ניתן להפעיל מחדש את התוכנה או את המחשב. אם פעולת הדרמוסקופיה מפגרת, ייתכן שהסיבה לכך היא חוסר זיכרון. נקה את קבצי הזבל של המערכת כדי לפנות את הזיכרון. אם יש בעיות שלא ניתן לפתור, רשום אותן בזמן ופנה למהנדס הטכני לקבלת סיוע.

לסיכום, היתרונות של דרמוסקופיה הם כדלקמן: 1) היא יכולה לסייע בבירור מיקום הביופסיה האופטימלי ולתרום להפחתה ניכרת בשיעורי הביופסיה והסיבוכים המיותרים; 2) הוא מאפשר תיחום מדויק יותר של גבולות נגעי העור במחלות עור גידוליות, ומסייע בקביעת שוליים כירורגיים¹⁴; 3) שדה הראייה שלו להתבוננות בנגעי עור גדול, מה שיכול לפצות על המגבלות של התבוננות בקטע פתולוגי יחיד בביופסיית העור; 4) זוהי שיטת בדיקה יעילה לאבחון מוקדם ומדויק של מחלות, ועשויה לסייע לרופאי עור להבחין בין שני מצבים או יותר שבקושי ניתן להבחין בהם בעין בלתי; ו-5) זה בזמן אמת, ויכול להפחית ביופסיות עור מיותרות, ולהקל על פחד המטופלים; 6) זוהי בדיקה מהירה יחסית, הממזערת זמן ועלויות נלוות¹⁵. עם זאת, ישנן כמה מגבלות של דרמוסקופיה: 1) יש לה סובייקטיביות חזקה; 2) יש צורך בשיפור נוסף של קריטריוני האבחון כדי להשיג יישום רחב יותר.

בסך הכל, אנו מניחים כי מתודולוגיה לא פולשנית אך יעילה מאוד זו תיושם באופן נרחב יותר באבחון מוקדם של מחלות ראומטיות, ותציע תקווה לספקטרום רחב יותר של חולים.

המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.

אנו מודים למטופל על מתן הסכמה מדעת בכתב לפרסום פרטי הפרוטוקול והתמונות.