La dermatoscopia ayuda en el diagnóstico del lupus eritematoso discoide

En este trabajo presentamos un protocolo para demostrar la utilidad de la dermatoscopia en las enfermedades reumáticas. Además, describimos las manifestaciones dermatoscópicas de las lesiones cutáneas del lupus eritematoso discoide.

La dermatoscopia es una importante forma de examen no invasivo que desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de enfermedades reumáticas acompañadas de lesiones cutáneas. Esta técnica se realiza en tiempo real y, por lo tanto, puede ayudar a determinar el sitio de la biopsia de piel. Las lesiones cutáneas son manifestaciones comunes e importantes de la mayoría de las enfermedades reumáticas, incluido el lupus eritematoso. En algunas enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide, la incidencia de erupciones cutáneas puede no ser tan alta; Sin embargo, las lesiones que se desarrollan pueden ser diversas y engañosas, lo que complica el diagnóstico. La dermatoscopia y la observación de las características microscópicas pueden ayudar en el diagnóstico de enfermedades primarias en sus primeras etapas. En este artículo, presentamos un protocolo que proporciona una descripción detallada del proceso de operación estandarizado de la dermatoscopia. Además, utilizando como ejemplo el lupus eritematoso discoide, demostramos el importante papel de la dermatoscopia en el diagnóstico de muchas enfermedades reumáticas diferentes. Por último, se discuten las diversas manifestaciones dermatoscópicas de las diferentes enfermedades reumáticas y sus lesiones cutáneas asociadas.

La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva emergente que se ha aplicado ampliamente en diversas enfermedades dermatológicas, desempeñando un papel importante en las primeras etapas del diagnóstico. Cada vez se utiliza más en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias y reumáticas. Esta técnica tiene las ventajas de ser no invasiva y se realiza en tiempo real, lo que ayuda a determinar el sitio de la biopsia de piel. El principio básico de la dermatoscopia implica el uso de una interfaz líquida o tecnología de luz polarizada para reducir la luz retrodispersada causada por el estrato córneo de la piel; Esto permite la ampliación de las lesiones en un factor de decenas a cientos, lo que facilita una observación adicional de la estructura debajo del estrato córneo e incluso de la dermis superficial. Esta visualización no solo ayuda en el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la enfermedad, sino que también ayuda a guiar el tratamiento y juzgar la eficacia del tratamiento¹. Esta técnica evita el dolor, el trauma y las cicatrices causadas por los exámenes invasivos y reduce el dolor en los pacientes. En la actualidad, se aplican dos tipos de dermatoscopia: la polarización (Dermatoscopia Polari-luz, DP) y la infiltración (Dermoscopia Soakage, DS)². La dermatoscopia clásica se realiza infiltrando líquido en la piel para aumentar la transmisión de luz y reducir la cantidad de luz reflejada. La dermatoscopia de luz polarizada, que se ha desarrollado en los últimos años, permite además la observación de estructuras subcutáneas sin el uso de una solución infiltrante mediante el filtrado de la luz reflejada difusamente de la superficie de la piel mediante un filtro polarizador.

El lupus eritematoso discoide (DLE) es la forma más común de lupus cutáneo que generalmente afecta áreas expuestas al sol, como la cara, el cuero cabelludo y la parte superior del tronco. Las lesiones cutáneas en pacientes con DLE muestran una variación significativa. Diferenciar las lesiones de DLE en el cuero cabelludo y otras áreas de las enfermedades inflamatorias, neoplásicas o infecciosas puede ser un desafío en algunos casos. En la actualidad, el DLE puede diagnosticarse mediante métodos como la observación de las lesiones cutáneas por parte de los médicos, la biopsia de piel y exámenes no invasivos como la dermatoscopia. La biopsia de piel ha sido durante mucho tiempo un método importante para el diagnóstico de DLE, ya que el análisis patológico de las muestras de tejido proporciona pruebas fiables. Sin embargo, tiene limitaciones. Es un procedimiento invasivo, que causa dolor a los pacientes y conlleva riesgos como infección, sangrado y cicatrices, lo que puede llevar a algunos pacientes a rechazarlo. Además, las muestras de tejido son limitadas, con el riesgo de error de muestreo. Si la muestra no procede de una zona típica de la lesión, puede producirse un diagnóstico erróneo o un diagnóstico erróneo. El examen patológico es complejo y requiere mucho tiempo, por lo general toma días o semanas, lo que puede retrasar el tratamiento. También es difícil realizar una biopsia de cada lesión cutánea sospechosa de DLE. Además, la inspección visual no puede revelar las estructuras de la capa profunda de la piel y los detalles de las lesiones, lo que dificulta el diagnóstico temprano de lesiones ocultas o casos con cambios de apariencia no obvios durante la progresión de la enfermedad.

La dermatoscopia puede ayudar con el diagnóstico diferencial temprano y la selección de sitios adecuados para la biopsia de piel. También puede proporcionar información más detallada que es difícil de observar a simple vista y tiene ventajas obvias para mejorar la precisión, la sensibilidad y la especificidad^{del diagnóstico 3}, ayudar en la estadificación y evaluación de la enfermedad y el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, es una herramienta diagnóstica adyuvante muy eficaz. Este examen se puede realizar en lactantes, mujeres embarazadas y ancianos sin ninguna contraindicación absoluta. Desde el punto de vista patológico, las lesiones de DLE se caracterizan principalmente por hiperqueratosis epidérmica, formación de tapones foliculares, degeneración por licuefacción de las células basales e infiltración linfocítica alrededor de los vasos sanguíneos y apéndices de la dermis superficial⁴. Las características observadas en la dermatoscopia son el reflejo directo de estos cambios patológicos en la superficie de la piel. Por ejemplo, los tapones foliculares se presentan como estructuras punteadas o cónicas negras o marrones bajo la dermatoscopia, lo que es consistente con los cambios patológicos de hiperqueratosis de las células epiteliales foliculares y acumulación de sustancias queratinosas en el orificio folicular. La dilatación vascular y la morfología anormal están relacionadas con los cambios vasculares causados por la inflamación alrededor de los vasos sanguíneos en la dermis superficial³.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Dermatología de Shanghái. El estudio obtuvo el consentimiento del paciente/participante para utilizar las imágenes/datos de la publicación.

1. Preparación

1. Cribado de pacientes
   1. Comience por revisar el historial médico del paciente y realizar un examen físico.
   2. Identificar a los pacientes con sospecha de DLE, en particular aquellos con eritema en la cara y otras áreas expuestas, a menudo acompañados de escamas adherentes. Si bien estas áreas suelen verse afectadas, considere también otras ubicaciones.
2. Contraindicaciones
   1. Al realizar este procedimiento, a pesar de la ausencia de contraindicaciones absolutas, excluir categóricamente a los pacientes incapaces de cooperar con el examen o que se niegan a someterse al procedimiento.
3. Preparación del entorno del examen
   1. Asegúrese de que la sala de examen esté bien iluminada. Abra las persianas o cortinas para permitir que la luz natural llene la habitación.
   2. Si la luz natural es insuficiente, utilice iluminación artificial adicional que proporcione una iluminación clara y uniforme.
   3. Ajuste la temperatura ambiente (RT) a un nivel cómodo, normalmente alrededor de 20-25 °C. Asegúrese de que la habitación esté limpia, organizada y libre de distracciones u obstrucciones.

2. Procedimiento de examen dermatoscópico

1. Posicionamiento del paciente
   1. Guíe al paciente a la sala de examen y haga que el paciente se siente en la silla de examen o se acueste en la cama de examen, si es necesario. Coloque el sillón de examen contra una cortina negra o un fondo similar para exponer completamente las lesiones cutáneas.
   2. Limpie la piel con un limpiador suave y no irritante (hisopos con alcohol al 75%) para eliminar la grasa, la suciedad o los cosméticos. Para áreas como el cuero cabelludo que requieren afeitado, afeita cuidadosamente el área con una navaja limpia y afilada, evitando abrasiones o cortes. Asegúrese de que la piel esté completamente seca antes de continuar con el siguiente paso.
2. Proceso de examen
   1. Haga doble clic en el icono del software en el sistema informático para iniciar la dermatoscopia. Verifique los niveles de aumento del dispositivo de dermatoscopia (generalmente de 20× a 40×) y la calidad de la luz polarizada y garantice la funcionalidad general del dispositivo.
   2. Utilice el modo de cámara de alta definición del dermascopio para capturar una fotografía general de las lesiones cutáneas.
   3. Desinfecte la lente del dermatoscopio con un algodón empapado en alcohol al 75% y séquela suavemente.
   4. Coloque suavemente la dermatoscopia en la superficie de la piel para examinarla. Ajuste lentamente la perilla de enfoque hasta que la lesión cutánea sea claramente visible.
   5. Cambie el modo de luz polarizada para mejorar la visibilidad de las estructuras de la piel.
   6. Observar la forma de la lesión, anotando cualquier irregularidad o asimetría.
      1. Examina el color en busca de variaciones en la pigmentación. Inspeccionar la estructura vascular, prestando atención al patrón y la densidad de los vasos sanguíneos; En las lesiones cutáneas DLE siempre se detectan vasos arborizantes gruesos.
      2. Ajuste el aumento presionando los botones + y - en la lente para ver la lesión desde diferentes ángulos, asegurándose de que se capturen todos los detalles relevantes.
   7. Sostenga la dermatoscopia firmemente con la mano y cambie suavemente el ángulo entre la dermatoscopia y la superficie de la piel. Asegúrese de moverse lenta y ligeramente para evitar grandes cambios que puedan afectar la observación.
   8. Observe continuamente la imagen en la dermatoscopia y deje de ajustar cuando la imagen esté más clara.

3. Registro y análisis

1. Grabación de características
   1. Documentar las características dermatoscópicas de las lesiones cutáneas y realizar un registro descriptivo detallado de las lesiones. En los casos de DLE, a menudo se observan lesiones cutáneas como estructuras punteadas negras o marrones en los orificios del folículo piloso, vasos arborizantes rojos y vasos punteados o circulares alrededor de los folículos pilosos.
2. Diagnóstico final
   1. Después de completar el examen dermatoscópico y recopilar toda la información necesaria, revise las manifestaciones clínicas del paciente, el historial médico y otros resultados relevantes del examen. Con base en esta evaluación integral, haga un diagnóstico final.
3. Recomendaciones y seguimiento
   1. Si el diagnóstico es claro, proporcione al paciente las recomendaciones adecuadas, que pueden incluir modificaciones en el estilo de vida, tratamientos tópicos o derivaciones a otros especialistas.
   2. Si se requiere un examen o tratamiento adicional, explique en detalle la necesidad de pasos adicionales. Desarrolle un plan de seguimiento que describa los próximos pasos, el cronograma esperado para el seguimiento y cualquier instrucción o precaución específica para el paciente.

La dermatoscopia del DLE facial (áreas no relacionadas con el cuero cabelludo) revela varias características diferentes según la etapa de la enfermedad y la ubicación de las lesiones cutáneas (no cuero cabelludo vs. cuero cabelludo). De acuerdo con una revisión previa^de la literatura 5, los hallazgos más comunes en el DLE del cuero cabelludo son los tapones queratósicos foliculares, seguidos de la ausencia de ostios foliculares y los puntos fibróticos blancos, amarillos, negros y rojos. Por el contrario, las características dermatoscópicas más comunes de las aberturas foliculares en las lesiones de DLE no relacionadas con el cuero cabelludo fueron tapones queratósicos, puntos rojos y folículos dilatados. Los tapones queratósicos foliculares, los puntos rojos, los grandes puntos amarillos o amarillo-marrones y las escamas blancas son los rasgos característicos más comunes de la DLE temprana y activa del cuero cabelludo. Áreas blancas sin estructura (manchas blancas), áreas rojas lechosas, pérdida de aberturas foliculares y "arañas rojas sobre puntos amarillos" se observan generalmente en el DLE inactivo del cuero cabelludo en etapa terminal. Se detectaron vasos arborizantes gruesos en la periferia de las lesiones de DLE activas y tardías⁶. Los vasos lineales se documentan con mayor frecuencia en los casos de DLE que no son del cuero cabelludo, mientras que los vasos arborizantes, punteados, en horquilla y en espiral se documentan con mayor frecuencia en los casos de DLE del cuero cabelludo. Las características de la dermatoscopia en áreas específicas son notables. La característica más común del DLE labial es la telangiectasia, seguida de escamas de manchas de pigmento marrón, áreas blancas sin estructura, manchas sangrantes y erosiones⁷. Un estudio informó previamente la presencia de un pterigión y onicólisis distal asociada con áreas avasculares blancas, vasos tortuosos en el eponiquio y escamas finas, y vasos puntiagudos en el hiponiquio⁸. El DLE se caracteriza además por una amplia variedad de hallazgos dermatoscópicos. Las manifestaciones dermatoscópicas del DLE deben distinguirse de las de múltiples enfermedades, como la rosácea, la dermatitis seborreica y el liquen plano⁹. Las manifestaciones típicas de la dermatitis seborreica observadas en la dermatoscopia son vasos punteados y escamas amarillas. Bajo dermatoscopia, la rosácea a menudo se presenta como "vasos poligonales". Por lo tanto, los médicos deben considerar cuidadosamente las manifestaciones dermatoscópicas de la DLE. El diagnóstico dermatoscópico debe combinarse con la historia clínica del paciente, los análisis de sangre sérica y, cuando sea necesario, la ecografía, la microscopía confocal y la biopsia para obtener un diagnóstico completo.

En este trabajo presentamos una lesión cutánea no cabelludo (Figura 1) y sus manifestaciones dermatoscópicas en un paciente masculino con DLE (Figura 2 y Figura 3), incluyendo un pequeño número de escamas y tapones de cuerno rojo en la abertura del folículo piloso, rodeados por un halo rojo.

Figura 1: Lesiones cutáneas faciales de un paciente masculino con DLE. Eritema en la punta de la nariz, con infiltración leve. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Manifestaciones dermatoscópicas en un paciente masculino con DLE. Un pequeño número de escamas y tapones de cuerno rojo en la abertura del folículo piloso, rodeados por un halo rojo. (Ampliación: 20×, modo de luz polarizada) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Manifestaciones dermatoscópicas en un paciente masculino con DLE. Un pequeño número de escamas y tapones de cuerno rojo en la abertura del folículo piloso, rodeados por un halo rojo. (Ampliación: 30×, modo de luz polarizada) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La dermatoscopia es una alternativa no invasiva, conveniente y en tiempo real a la biopsia de piel. En 1920, Saphier utilizó la dermatoscopia para examinar las lesiones de nevus y melanoma e hizo un diagnóstico descriptivo basado en el color y la morfología de la piel¹⁰. En 2001, la Conferencia Internacional de Dermatología estableció criterios diagnósticos unificados para la dermatoscopia. Recientemente, la investigación sobre dermatoscopia digital también ha aumentado rápidamente. El método DP es una tecnología de imagen digital microscópica desarrollada por primera vez en el siglo XXI², compuesta principalmente por diodos emisores de luz con longitudes de onda específicas. Esta técnica filtra eficazmente la interferencia de la luz reflejada en la superficie de la piel, mejorando así la visibilidad de las lesiones cutáneas. La lente no entra en contacto directo con la piel y no requiere ningún agente de acoplamiento, lo que reduce la presión sobre la piel y permite una observación clara de las estructuras más profundas¹¹. En comparación con el modo DS, el modo DP se aplica más comúnmente en exámenes clínicos para erupciones escamosas y áreas sensibles como los ojos, la boca y la nariz. Esto puede reducir la tasa de infección causada por el contacto directo. Sin embargo, la claridad de la imagen obtenida con el método DS fue ligeramente mejor que la obtenida con el método DP.

La dermatoscopia se utilizó inicialmente para el diagnóstico precoz de enfermedades pigmentarias y tumorales de la piel. Desempeña un papel importante en las enfermedades pigmentarias. Los patrones dermatoscópicos específicos de los sitios incluyen lesiones melanocíticas acrales, específicamente aquellas con el patrón de surco paralelo o el patrón de cresta paralela. La presencia de estos patrones paralelos puede atribuirse a la distinta distribución de melanocitos benignos y malignos¹². En la actualidad, la dermatoscopia es ampliamente utilizada para tratar enfermedades inflamatorias, vasculares y reumáticas¹³. El método de desinfección de la dermatoscopia es conveniente. Utilizamos hisopos con alcohol al 75% para limpiar la superficie de la dermatoscopia para su desinfección. Durante los exámenes dermatoscópicos, se pueden encontrar artefactos y posibles trampas. Los artefactos incluyen artefactos de reflexión, artefactos de movimiento y artefactos de enfoque. Los artefactos de reflexión ocurren porque la presencia de sustancias como aceites, humedad o geles en la superficie de la piel durante la dermatoscopia puede causar reflejos, formando manchas brillantes o rayas en las imágenes. Al ajustar el ángulo de la fuente de luz y limpiar adecuadamente la piel del paciente, se pueden evitar eficazmente los artefactos de reflexión. Los artefactos de movimiento son causados por ligeros movimientos del paciente durante el examen, lo que conduce a imágenes borrosas. Informar al paciente que se quede quieto antes de disparar y tratar de acortar el tiempo de disparo durante el examen puede ayudar a obtener imágenes claras rápidamente. Los artefactos de enfoque se deben a un enfoque inexacto de la dermatoscopia, lo que resulta en el desenfoque de algunas áreas de la imagen. Por lo tanto, ajustar la distancia focal correctamente y reajustarla al cambiar de aumento puede garantizar la claridad de las imágenes. Los posibles escollos incluyen trampas de diagnóstico, problemas con el equipo y diferencias entre los operadores. Dado que las manifestaciones dermatoscópicas de algunas enfermedades de la piel pueden ser similares, son propensas a un diagnóstico erróneo. La combinación de una síntesis de múltiples características, síntomas clínicos, historial médico y otros métodos de examen puede mejorar la precisión del diagnóstico. La calidad y el rendimiento del equipo también pueden afectar los resultados del examen. Es necesario mantener y calibrar regularmente el equipo y reparar o reemplazar los componentes de manera oportuna cuando se encuentran problemas como fuentes de luz parpadeantes o imágenes borrosas. Puede haber diferencias en la interpretación de las imágenes dermatoscópicas entre los diferentes operadores. Es aconsejable discutir la reducción de tales diferencias a través de procedimientos estandarizados de capacitación y operación.

Si la imagen está borrosa, se puede limpiar suavemente la lente con un paño limpio y suave. Si el enfoque es inexacto, la dermatoscopia debe ajustarse primero a la lente de bajo aumento. Después de encontrar el área objetivo, ajuste lentamente la perilla de enfoque hasta que la imagen sea clara. A continuación, cambie a la lente de gran aumento según sea necesario y vuelva a ajustar el enfoque de la misma manera. Si la fuente de luz parpadea, compruebe si la fuente de luz tiene poco contacto o está envejeciendo. Si hay problemas de transmisión de datos, compruebe si el cable de datos está firmemente conectado. Intente volver a conectar el cable de datos. Si el cable de datos está conectado correctamente, se puede reiniciar el software o la computadora. Si el funcionamiento de la dermatoscopia es lento, puede deberse a una memoria insuficiente. Limpie los archivos basura del sistema para liberar la memoria. Si hay problemas que no se pueden resolver, regístrelos de manera oportuna y comuníquese con el ingeniero técnico para obtener ayuda.

En resumen, las ventajas de la dermatoscopia son las siguientes: 1) puede ayudar a determinar la ubicación óptima de la biopsia y contribuir a una reducción notable de las tasas de biopsias innecesarias y complicaciones; 2) permite delinear con mayor precisión los límites de las lesiones cutáneas en las enfermedades tumorales de la piel, ayudando a determinar los márgenes quirúrgicos¹⁴; 3) su campo de visión para la observación de lesiones cutáneas es grande, lo que puede compensar las limitaciones de observar una sola sección patológica en la biopsia de piel; 4) es un método de examen eficaz para el diagnóstico temprano y preciso de enfermedades, y puede ayudar a los dermatólogos a diferenciar entre dos o más condiciones que apenas se distinguen a simple vista; y 5) es en tiempo real y puede reducir las biopsias de piel innecesarias, aliviando el miedo del paciente; 6) Es un examen relativamente rápido, que minimiza el tiempo y los costos asociados¹⁵. Sin embargo, existen algunas limitaciones de la dermatoscopia: 1) tiene una fuerte subjetividad; 2) Es necesario seguir mejorando los criterios diagnósticos para lograr una aplicación más amplia.

En general, postulamos que esta metodología no invasiva pero altamente efectiva se aplicará más ampliamente en el diagnóstico temprano de enfermedades reumáticas, ofreciendo esperanza a un espectro más amplio de pacientes.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecemos al paciente por proporcionar su consentimiento informado por escrito para la publicación de los detalles del protocolo y las imágenes.