כריתה אנטומית זעיר פולשנית של מקטע כבד VIII המבוסס על טריטוריית פורטל לטיפול בקרצינומה הפטו-תאית

מחקר זה מפרט טכניקות כריתת סגמנט S8 לפרוסקופיות, תוך שימת דגש על המעבר מכריתה חלקית לאנטומית בהנחיית ניווט פדיקל פורטלי. הבנה אנטומית תלת מימדית משופרת, מיומנויות זעיר פולשניות מעודנות ושליטה באולטרסאונד תוך ניתוחי שיפרו את הדיוק והבטיחות הפרוצדורליים, הפחיתו סיבוכים תוך אופטימיזציה של תוצאות ניתוחי הכבד באמצעות פרוטוקולי כריתה אנטומיים שיטתיים.

כריתת הכבד היא הטיפול העיקרי בקרצינומה של הכבד (HCC) ומסווגת לכריתת כבד אנטומית וכריתת כבד לא אנטומית על סמך היקף הכריתה. כריתת כבד אנטומית משתמשת במקטע או תת-מקטע הכבד של טריטוריית הפורטל (PT) כיחידה האנטומית הבסיסית, כורתת באופן שיטתי את ה-PT הנושא את הגידול ומסירה לחלוטין את מערכת גליסון המספקת ותוחמת אזור זה כדי לשפר את היעילות האונקולוגית. כריתת כבד לא אנטומית עוקבת אחר העיקרון של כריתה אונקולוגית רדיקלית, תוך שימת דגש על הסרת רקמת כבד במרחק של יותר מ-1 ס"מ משולי הגידול. עם הפופולריות של מושגי ניתוחים מדויקים, כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית המבוססת על PTs יושמה באופן נרחב. עם זאת, הכריתה הזעיר פולשנית של מקטע S8 של הכבד עדיין נחשבת לאחת מכריתות הכבד המאתגרות ביותר. ביצענו בהצלחה כריתה אנטומית של מקטע טריטוריה פורטלי S8 של הכבד באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי, לפרוסקופיה פלואורסצנטית וטכניקות דיסקציה של קרום Lannaec, והשגנו תוצאות קליניות טובות לטווח קצר.

קרצינומה של הכבד, הידועה בכינויה סרטן הכבד, היא אחד הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר בסין. בשנת 2022 היו 367,700 מקרים חדשים של סרטן הכבד בסין, מה שהופך אותו לרביעי בגובהו מבחינת שכיחות; מספר מקרי המוות הגיע ל-316,500, מה שהופך אותו לגורם השני המוביל למקרי מוות הקשורים לסרטן¹. כריתת הכבד מספקת את אחת ההזדמנויות הטובות ביותר להישרדות ארוכת טווח בחולים עם HCC². ניתן לסווג כריתת כבד לכריתת כבד אנטומית (AR) וכריתת כבד לא אנטומית (NAR) על סמך היקף הכריתה. AR כרוך בכריתה מלאה של מקטעי כבד בלתי תלויים מבחינה אנטומית או מקטעים משולבים, יחד עם פרנכימת הכבד בתוך ענפי וריד הפורטל הנושאים את הגידול, כדי להשיג תוצאות אונקולוגיות טובות יותר ולמנוע סיבוכים מאזורים איסכמיים או צפופים שנותרו. היתרון של AR בא לידי ביטוי ביסודיות של כריתת הגידול ובשימור מוחלט של צינורות הכבד הנכנסים והיוצאים של הכבד הנותר³. מצד שני, NAR, הידוע גם בשם כריתת כבד לא סדירה, מתייחס לכריתה של רקמת כבד במרחק של יותר מ-1 ס"מ משולי הגידול בהתבסס על עקרונות כריתה רדיקלית אונקולוגית. שיטה כירורגית זו אינה מקפידה על סגמנטציה אנטומית של הכבד אלא מותאמת בהתאם למיקום וגודל הגידול, במטרה לשמר כמה שיותר רקמת כבד תקינה תוך הקפדה על מרווח בטוח לכריתת הגידול.

עם התקדמות מושגי הניתוחים המדויקים והבנה עמוקה יותר של האנטומיה של הכבד, התיאוריה והפרקטיקה של כריתת כבד אנטומית המבוססת על טריטוריית הפורטל (PT-AR) זכו להכרה וקידום ראשוני בשנים האחרונות⁴. PT-AR כולל שחזור תלת מימדי לפני הניתוח וניתוח אגן כדי לזהות את טריטוריית הפורטל הנושאת את הגידול (PT) ולתכנן את הניתוח בהתאם. תוך ניתוחית, מקטעי כבד או תת-מקטעים בתוך האגן משמשים כיחידות אנטומיות בסיסיות, כאשר ניווט פלואורסצנטי בצבע ירוק אינדוציאנין (ICG) הוא השיטה העיקרית, בתוספת חשיפת ורידי כבד בין-סגמנטליים מייצגים (IHVs). לאחר מכן הכבד מנותח לאורך סדקים פיזיולוגיים כדי להשיג כריתה מלאה של אגן הפורטל הנושא את הגידול תוך הבטחת שלמות ושימור תפקודי של שארית הכבד העתידית (FLR). ניקוב מונחה אולטרסאונד תוך ניתוחי על גבי צביעה חיובית פורטלית או צביעה לאחור לאחר קשירת פדיקל הכבד המטרה הוא דרישה טכנית בסיסית להשגת PT-AR.

כריתת כבד לפרוסקופית מוכרת בזכות הגישה הזעיר פולשנית שלה ותוצאות ההחלמה המעולות בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי. עם זאת, המורכבות של כריתת מקטעי כבד שונים משתנה. מיקומו של מקטע VIII של הכבד עמוק בתוך הבטן העליונה, ליד ורידי הכבד והווריד הנבוב התחתון, יחד עם האתגר של גישה ישירה לפדיקל הגליסוני של מקטע VIII, הופכים את כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית למאתגרת במיוחד עבור מקטע זה 5,6,7,8,9.

מחקר זה מדגים את הכריתה האנטומית האזורית הוורידית הפורטלית של מקטע הכבד S8 עבור קרצינומה של הכבד. מטרתנו היא לפרט את הטכניקה ואת שלבי המפתח של ניתוח זה, כולל טכניקת ניקוב מונחית אולטרסאונד לפרוסקופית וטכניקת דיסקציה של פדיקל כבד המבוססת על קרום Lannaec. על ידי שיתוף פרוטוקול זה, אנו מקווים לספק ראיות התומכות בהיתכנות ובבטיחות של כריתת כבד אנטומי אזורי ורידי פורטלי לפרוסקופי בטיפול בקרצינומה הפטו-תאית S8, ובסופו של דבר לשפר את תוצאות הטיפול במטופלים.

המחקר שכלל כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית עבור קטע 8 (LALR-S8) דבק בפרקטיקות אתיות סטנדרטיות. הוא קיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים העממי של שנזן (LL-KY-2020462). בנוסף, התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל מטופל, מה שמבטיח שהמחקר עומד בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית.

1. בחירת המטופל

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים:
   1. לבצע LALR-S8 בחולים עם גידולי כבד שפירים או ממאירים ולוודא שהם עוברים הערכות לב ריאה סטנדרטיות, בדיקות דם והערכות ביוכימיות; ודא שאין להם התוויות נגד לניתוח או הרדמה.
   2. ביצוע הדמיה טרום ניתוחית, כולל CT אנגיוגרפיה של הבטן, שחזור תלת מימדי של הכבד וכלי הדם, ו-MRI משופר, כמו גם חישובי נפחי כבד שיוריים וסטנדרטיים.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: חולים עם תפקודי כבד המסווגים כ-Pugh-Child Class C; אלה שאינם יכולים לסבול הרדמה כללית; חולים עם גרורות תוך-כבדיות או חוץ-כבדיות; אלה שעברו ניתוח פתוח; וחולים שעברו כריתה מקטעים או טיפולים כירורגיים משולבים אחרים.

2. הכנה טרום ניתוחית, עמדה כירורגית והרדמה

1. הכנה לפני הניתוח
   1. היסטוריה ובדיקה גופנית: הערכת תפקודי כבד, פרופיל קרישה, בדיקת פינוי ICG ומצב בריאותי כללי.
   2. הדמיה: השג הדמיה מפורטת לפני הניתוח (למשל, CT בטן משופר, MRI ושחזור תלת מימדי של הכבד וכלי הדם) כדי לתאר את האנטומיה של מקטע 8 של הכבד וכלי הדם שלו (איור 1)
   3. צום: ודא שהמטופל מקפיד על הוראות הצום, בדרך כלל החל מחצות היום שלפני הניתוח.
   4. תרופות: יש לתת אנטיביוטיקה מונעת במידת הצורך ולבדוק את כל התרופות שעלולות להשפיע על דימום או על תפקוד הכבד.
   5. הסכמה מדעת וחינוך: הסבירו את ההליך הלפרוסקופי, כולל השיטות, הסיכונים והיתרונות שלו, וקבלו הסכמה מדעת.
2. עמדה כירורגית
   1. תנוחת שכיבה: מקם את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה.
   2. תנוחת טרנדלנבורג הפוכה: הטה מעט את שולחן הניתוחים כדי להקל על החשיפה והגישה לכבד.
      הערה: תנוחה זו עוזרת להזיז את הכבד כלפי מעלה והרחק מהבטן העליונה.
   3. ייצוב: אבטח את המטופל לשולחן הניתוחים כדי למנוע תנועה במהלך ההליך.
3. הרדמה
   1. הרדמה כללית: יש לתת הרדמה כללית כדי להבטיח שהמטופל יישאר מחוסר הכרה ונוח לאורך כל הניתוח.
   2. אינדוקציה ותחזוקה: השתמש בחומרי אינדוקציה תוך ורידיים (למשל, פרופופול) ובמרפי שרירים (למשל, סוקסינילכולין) לאינטובציה. שמור על הרדמה עם חומרים בשאיפה (למשל, סבופלורן) ומשככי כאבים משלימים (למשל, פנטניל). התאם את עומק ההרדמה כדי להבטיח הרדמה נאותה ובטיחות המטופל.
   3. ניטור: ניטור רציף של קצב הלב, לחץ הדם, ריווי החמצן בדם ורמות הפחמן הדו חמצני בסוף הגאות.

3. טכניקות כירורגיות

1. לאחר הרדמה תוך ורידית, מקם את המטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב שמאל של 30 מעלות עם הרמת ראש ורגליים מופרדות. השתמש בגישה של חמש יציאות לכריתת כבד, עם לחץ אינפלציה שנשמר על 11-13 מ"מ כספית, לחץ ורידי מרכזי ב-3-5 סמ"ש₂O, ותמרון פרינגל מופעל למשך 10-15 דקות של חסימה ואחריה שחרור של 5 דקות.
2. בצע חתך אנכי 2 ס"מ מתחת לקצה הימני של הטבור, ופתח את שכבות דופן הבטן ברצף כדי לגשת לבטן. הכנס טרוקר 12 מ"מ כדי ליצור פנאומופריטונאום, ואז הכנס את הלפרוסקופ לחלל הבטן.
3. הנח חמישה טרוקרים כדלקמן: טרוקר אחד 12 מ"מ באזור העל-טבעי לתצפית; טרוקר אחד בקוטר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני; טרוקר אחד 12 מ"מ מתחת לעצם הבריח המדיאלית הימנית; טרוקר אחד של 5 מ"מ אופקית 2 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid; וטרוקר אחד בקוטר 12 מ"מ 2 ס"מ מעל הטבור (איור 2).
   הערה: מכשירים כירורגיים נפוצים המשמשים לכריתת כבד כוללים אולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי, אזמל הרמוני ומכשירי קרישה דו קוטבית.
4. השתמש באולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי (LUS) כדי להנחות את הניקוב, עם ICG לצביעה חיובית של הכריתה האנטומית של מקטע הכבד S8:
   1. דיסקציה של הרצועות הסובבות וזיהוי P8: נתח את הרצועות הסובבות את אונת הכבד הימנית והשתמש בבדיקת LUS כדי לזהות את ענף וריד הפורטל עבור קטע 8 (P8), תוך התאמת מיקום הניקוב וזווית המחט לפי הצורך.
   2. החדרת בדיקת אולטרסאונד וצביעה חיובית עם ICG: הכנס את בדיקת האולטרסאונד הלפרוסקופית BK דרך יציאת הטרוקר 12 מ"מ. נקב את ה-P8 עם מחט כולנגיוגרפיה טרנס-שכבתית מלעורית (PTC) של 21 גרם בהנחיית ה-LUS. הזרקת 5-10 מ"ל של 1.25% ICG דרך המחט כדי להכתים את מקטע VIII, תוך הבטחת אי זרימה לאחור למקטעים סמוכים (איור 3)
5. צביעה שלילית של הכריתה האנטומית של מקטע הכבד S8 בגישת הילר:
   1. דיסקציה של עוקץ הכבד S8: חשוף את הילום הכבד הקדמי הימני המבוסס על קרום Lannaec בין שער VI לשער V¹⁰. לאחר מכן, נתח לאורך הצד הגחוני של פדיקל הכבד הקדמי הימני ולכיוון הצד הצפלד משמאל כדי לחשוף את פדיקל הכבד S8; גייס והרם את הגבעול הזה.
   2. המוסטזיס וצביעה שלילית: לאחר דיסקציה של הילום, יש למרוח מהדק כלי דם להמוסטזיס של פדיקל הכבד S8 (איור 4) ולאשר את הקו האיסכמי של מקטע S8 כך שיכלול את הגידול. להזריק 5-10 מ"ל של 1.25% ICG דרך הווריד ההיקפי. חפשו את מקטע VIII שיסומן על ידי הקרינה לאחר 5 דקות (איור 5).
6. כריתת כבד בהנחיית ממשק פלואורסצנטי: עקוב אחר הקרינה כדי לוודא שהאזור המוכתם מכסה את הגידול. בצע חתכים לאורך הממשק בין אזורים פלואורסצנטיים ולא פלואורסצנטיים באמצעות אזמל אולטרה-סוני או CUSA, תוך שמירה על ורידי הכבד הבין-סגמנטליים (איור 6).
   הערה: ניתן לכרות לחלוטין גם את הגידול וגם את מקטע הכבד PT או תת-המקטע בדרך זו.
7. המוסטזיס ובדיקה: השג המוסטזיס על ידי צריבה חשמלית או תפירה לאחר כריתת הנגע. בדוק את אתר הכריתה כדי לוודא שאין דימום שיורי או דליפת מרה. בחתך הרוחב, התבונן בוורידים הבין-סגמנטליים ובקצה המקטע P8 (איור 7).

בין ינואר 2022 לדצמבר 2023, בסך הכל 17 חולים עברו כריתת כבד של מקטע S8. מתוכם, שבעה מקרים כללו כריתות לא אנטומיות, שישה מקרים היו כריתות אנטומיות בגישת הפרנכימלית של הכבד, וארבעה מקרים היו כריתות אנטומיות של טריטוריה פורטלית. לא היו הבדלים משמעותיים בציוני Child-Pugh לפני הניתוח, גודל הגידול ותפקוד עתודת הכבד בין הקבוצות. זמן הניתוח עבור קבוצת הכריתה האנטומית PT היה ארוך יותר מזה של קבוצות הכריתה האנטומית הלא אנטומית וקבוצות הכריתה האנטומית בגישה הפרנכימלית של הכבד, בעיקר בשל ניקוב הפורטל המאתגר יחסית או דיסקציה של מקטעי הכבד המתאימים, שדרש זמן רב יותר. לא היו הבדלים משמעותיים באיבוד דם תוך ניתוחי בין הקבוצות, אך רמת השיא של ALT לאחר הניתוח הייתה נמוכה יותר בקבוצת הכריתה האנטומית של טריטוריית הפורטל בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות, ככל הנראה מכיוון שלקבוצה זו היו פחות רקמת כבד לא מתפקדת. כל שולי הניתוח עלו על 1 ס"מ, כאשר לקבוצת הכריתה האנטומית PT היו שוליים גדולים יותר משתי הקבוצות האחרות. בכל מקרה לא התרחשה דליפת מרה, ולא היו ניתוחים חוזרים לא מתוכננים. ניתוח ANOVA חד כיווני שימש לנתוני ספירה, ומבחן סכום הדירוג שימש לנתוני מדידה. תוצאות ספציפיות מפורטות בטבלה 1.

איור 1: ניתוח טרום ניתוחי של טריטוריית וריד הפורטל באמצעות טכנולוגיית שחזור תלת מימדית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום טרוקר של כריתת מקטע כבד לפרוסקופי VIII. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: ניקוב של P8 עם מחט PTC 21 G מונחית על ידי בדיקת האולטרסאונד הלפרוסקופית. קיצור: PTC = כולנגיוגרפיה טרנסהפטית מלעורית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: דיסקציה של פדיקלים בכבד של מקטע VIII לאורך קרום Lannaec וחסימה עם מהדק כלי דם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: סימון קו הכריתה לאחר צביעה שלילית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: דיסקציה של פרנכימת הכבד בין ורידים בין-סגמנטליים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: וריד בין-סגמנטלי וגדם P8 בקטע הכריתה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: השוואת נתונים קליניים בין קבוצות שונות.

כריתת קטע S8 של הכבד, במיוחד כריתה אנטומית, נותרה אתגר משמעותי¹¹. הבסיס התיאורטי של כריתת כבד אנטומית מבוססת פדיקל פורטל טרם זכה לקבלה נרחבת בקרב קהילת כירורגית הכבד. כתוצאה מכך, מנתחי כבד ממשיכים לרדוף אחר ראיות קליניות חזקות כדי להעריך באופן אובייקטיבי את הערך הטיפולי של כריתת כבד אנטומית. ההתקדמות האחרונה בהמשגה מחדש של אנטומי הכבד, במיוחד בנוגע לקפסולה של לאנק ותאוריית ששת המגזרים, אפשרה תיאורטית זיהוי וניתוח מדויקים של פדיקלים בודדים בכבד המתאימים למקטעים או תת-מקטעים ספציפיים. השילוב של לפרוסקופיה פלואורסצנטית ואולטרסאונד לפרוסקופי הקל עוד יותר על מימוש כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית, המאפשרת הדמיה בזמן אמת של גבולות זלוף טריטוריאליים וניווט תוך ניתוחי. על פי ועידת קונצנזוס המומחים בטוקיו משנת 2021¹², כריתה אנטומית מוגדרת כהסרה מוחלטת של חלקי כבד הקשורים לטריטוריות ספציפיות של וריד הפורטל, המתוחמות על ידי ענפי וריד פורטל שלישוניים. כריתת כבד אנטומית מאופיינת בכריתה מלאה של מקטעי כבד בלתי תלויים מבחינה אנטומית, תת-מקטעים או מקטעים משולבים^11,13. בהשוואה לכריתת כבד לא אנטומית, כריתה אנטומית מסירה בו זמנית את מקטעי הכבד המתאימים הקשורים לטריטוריה הרלוונטית של ענף וריד הפורטל, ומפחיתה באופן תיאורטי את הסיכון להתפשטות הגידול באמצעות זרימת דם ורידית פורטלית במקטע הכבד הפגוע וממזערת סיבוכים לאחר הניתוח. כתוצאה מכך, היא נחשבת כיום לגישה הכירורגית המועדפת לסרטן הכבד¹⁴.

המישורים הבין-סגמנטליים או הסגמנטליים של הכבד נקבעים על ידי גבולות טריטוריות וריד הפורטל. ורידי הכבד החוצים את המישורים הללו מכונים ורידים בין-סגמנטליים, המשמשים כציוני דרך חשובים במהלך כריתת הכבד, ומאפשרים זיהוי מדויק באמצעות חשיפה מתמשכת במישור החיתוך¹⁵. שיטה זו מחייבת מומחיות בהדמיית אולטרסאונד כבד, שימוש מיומן ב-LUS וטכניקות ניקוב, הדורשות עקומת למידה. בהתבסס על הניסיון שלנו, היישום המיומן של אולטרסאונד תוך ניתוחי הוא חיוני לשיפור שיעורי ההצלחה הניתוחיים ובטיחות המטופל. מנתחים בכל הרמות צריכים להתחיל בהיכרות עם זיהוי ופענוח הדמיית אולטרסאונד באמצעות התערבויות אולטרסאונד מלעוריות שגרתיות, שליטה במיומנויות תפעוליות בסיסיות. לאחר מכן, עליהם להתקדם ליישום אולטרסאונד בניתוחים פתוחים, ללמוד כיצד להשתמש באולטרסאונד להנחיית כריתת כבד ולהערכת גידולי כבד. שלב זה של ההכשרה יחזק את ההבנה של המנתחים לגבי מבנים אנטומיים תוך ניתוחיים. בסופו של דבר, על המתרגלים לשאוף לשלוט בשימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי בפרוצדורות לפרוסקופיות כדי להשיג דיוק רב יותר, במיוחד במצבים עם הדמיה מוגבלת. באמצעות תהליך למידה ותרגול הדרגתי זה, מנתחים יהפכו מיומנים בשימוש בטכנולוגיית אולטרסאונד בניתוחים מורכבים, מה שישפר משמעותית הן את הבטיחות והן את היעילות.

טכניקת LALR-S8 שואפת לאתר ביעילות את אספקת כלי הדם לפלח S8 ולהגדיר את המישור הבין-סגמנטלי. Makuuchi ואחרים היו הראשונים שהציעו שיטה למיקוד וריד הפורטל בהנחיית אולטרסאונד, ואחריה הזרקת צבע כדי להבהיר את הזלוף של מקטע הגידול³. בשנת 2008, Aoki et al. היו חלוצים ביישום טכנולוגיית הדמיה פלואורסצנטית למיקום מקטעים במהלך ניתוח כבד¹⁶. נכון לעכשיו, השיטה המונחית פלואורסצנטית ICG תחת LUS הפכה לטכניקה סטנדרטית לשיפור הדיוק של כריתות כבד אנטומיות לפרוסקופיות¹⁷. גישה זו לא רק מתייחסת למגבלה של קווים איסכמיים הנראים רק על פני הכבד, אלא גם מספקת הדמיה בזמן אמת של קווי תיחום פלואורסצנטיים ברורים במישור הבין-סגמנטלי. הגישה הגליסונאית עם צביעה פלואורסצנטית ICG מאפשרת כריתה אנטומית של הכבד תוך מקסום שימור רקמת הכבד התפקודית ומזעור הדימום תוך הניתוח.

מקואוצ'י הציע כי כריתת כבד אנטומית עבור מקטע S8 צריכה לכלול ארבעה שלבים: (1) סימון גבולות מקטע הכבד על פני השטח באמצעות טכניקות צביעה או חסימת זרימת דם; (2) ביצוע כריתת פרנכימה בכבד בהנחיית אולטרסאונד, תוך שימוש בווריד ציון הדרך של אותו מקטע כבד כגבול; (3) השגת חשיפה מלאה של ורידים משמעותיים במשטח חתך הכבד; (4) קשירת מערכת גליסון ליד שורש מקטע הכבד³. ענפי וריד הפורטל עבור קטע S8 מורכבים בעיקר מענפי הגחון והגב. הענף הגבי של קטע S8 מתפצל בדרך כלל ליד שורש וריד השער הקדמי הימני, בעוד שענף וריד הפורטל של קטע S5 מתפצל בצדו הסופי, מה שמחייב צביעת ניקוב נפרדת לענפי הגחון והגב. ישנו ענף בולט של וריד הכבד האמצעי (V8) העובר בין הענף הגבי של קטע S8 לבין וריד השער הקדמי הימני, האחראי על ניקוז ורידי מ-S8. לאחר כריתה מוחלטת של קטע S8, ניתן לראות את וריד הכבד האמצעי, וריד הכבד הימני והווריד הנבוב התחתון על פני השטח החתוכים.

מינואר 2022 עד דצמבר 2023, בסך הכל 17 חולים עברו כריתת סגמנט S8 בכבד. כל החולים החלימו ושוחררו ללא סיבוכים משמעותיים. הניסיון שלנו בניתוחי כבד מדגיש שילוב של ידע תיאורטי ומיומנויות מעשיות, במיוחד בלימוד אנטומיה תוך כבדית מפורטת, המלצה על תרגול דיסקציה באמצעות כבד גופה. בנוסף, אנו מדגישים את החשיבות של שליטה בטכניקות לפרוסקופיות באמצעות אימוני סימולציה והשתתפות בפרוצדורות זעיר פולשניות. היכרות עם מכשירים אנדוסקופיים שונים, כגון אזמלים הרמוניים ואולטרסאונד תוך ניתוחי, היא קריטית. יתר על כן, מינוף הדרכה במקום ותחקירים כירורגיים להבנת התיאוריה והטכניקות של כריתת כבד אנטומית הוא חיוני, תוך התמקדות בהגדלה הדרגתית של המורכבות הפרוצדורלית ובסופו של דבר השגת פישוט. יישום מיומן של אולטרסאונד תוך ניתוחי, שיתוף פעולה הדוק בתוך הצוות הכירורגי וסקירה עצמית יסודית של ביצועי הניתוח הם קריטיים לא פחות. מנגנון הצלה יעיל תוך ניתוחי הוא חיוני, המבטיח המרה בזמן לניתוח פתוח בעת הצורך ומבטיח תמיכה ממנתחים בכירים כדי לשפר את ההצלחה הפרוצדורלית.

מניסיוננו, יש לנו את התובנות הבאות: (1) לשלוט באנטומיה סגמנטלית תלת מימדית באמצעות אימון גופות המתמקד במיקרו-דיסקציה של פדיקל גליסוני. (2) חידוד מיומנויות לפרוסקופיות באמצעות מקדחות זעיר פולשניות מבוססות סימולציה לדיוק מכשירים. (3) אופטימיזציה של התקני אנרגיה (אזמל קולי/CUSA/ICG פלואורסצנטי) לטרנסקציית פרנכימלית בטוחה. (4) הטמעת למידה רב-מודאלית, המשלבת ניתוח וידאו ותחקירי מקרים לאופטימיזציה של אסטרטגיית AR. (5) שפר את הסינרגיה של הצוות עם בקרת CVP המנוהלת על ידי רופא מרדים וסיוע כירורגי מיומן. (6) לקבוע פרוטוקולי הצלה המגדירים ספי המרה פתוחים ומסלולי הסלמה של מנתח בכיר.

עם זאת, למחקר זה יש כמה מגבלות, מכיוון שהוא כולל מקרים בודדים בלבד. בנוסף, המחקר הוא רטרוספקטיבי, ובחירת המטופלים מוגבלת. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים שתוכננו בצורה מדויקת יותר כדי להשוות עוד יותר את היתרונות והחסרונות של טכניקות שונות לכריתת כבד זעיר פולשנית. אנו נשתף את החוויות שלנו מיד עם קבלת נתונים אמינים יותר.

למחברים אין ניגודי אינטרסים או קשרים פיננסיים לחשוף.

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט קרן המחקר הבסיסי והיישומי של מחוז גואנגדונג (מס' 2023A1515220114); הפרויקט הגדול למדע וטכנולוגיה של הוועדה העירונית לחדשנות במדע וטכנולוגיה של שנג'ן, (מס' KJZD20230923114120038), קרן הבנייה של המשמעת הרפואית המרכזית של שנזן (מס' SZXK015); ופרויקט בנייה קלינית מחוזית ולאומית של גואנגדונג ופרויקט בנייה קליני מרכזי לאומי.