מדידת מורפולוגיה בריאה ופצועה של Triceps Surae

הדמיית אולטרסאונד הופכת לנגישה יותר במסגרות קליניות ומחקריות, ופרוטוקול עקבי יועיל להשוואה בין מחקרים ולפרשנויות קליניות. פרוטוקול זה להערכת אולטרסאונד הוא שיטה תקפה ואמינה להערכת המורפולוגיה של גיד אכילס בגידים בריאים, טנדינופתיים וקרעים.

פציעות בגיד אכילס מתרחשות לאורך כל החיים ויכולות להשפיע לרעה על איכות החיים והבריאות הכללית. גיד אכילס מסווג בדרך כלל כפגיעה בשימוש יתר הקשורה לעיבוי גיד פיוזיפורם, ניאו-וסקולריזציה וניוון גיד אינטרסטיציאלי. הספרות הנוכחית מצביעה על כך ששינויים מבניים אלה קשורים לתסמינים ולרמות נמוכות יותר של פעילות גופנית, כמו גם לתסמינים ולתפקוד הגפיים התחתונות בטווח הארוך. קרעים בגיד אכילס המנוהלים כירורגית ולא ניתוחית גורמים להגדלת שטח חתך הגידים (CSA) והארכת גיד אכילס. לשתי התוצאות המבניות יש השלכות קליניות, שכן CSA גדול יותר מנבא באופן חיובי תפקוד, בעוד שהארכת גיד מוגברת מנבאת תפקוד מופחת לאחר קרע בגיד אכילס. בהתחשב בקשר בין שינויים מבניים הקשורים לפציעות בגיד אכילס הן מבחינת חומרת הפציעה והן מבחינת ההחלמה מהפציעה, קריטי להיות מסוגלים לכמת את מבנה גיד אכילס בצורה אמינה ומדויקת. קבוצתו של זילברנאגל ביססה שיטה תקפה ואמינה להערכה יעילה של מבנה השריר והגיד triceps surae. בפרוטוקול זה, נעשה שימוש בהדמיית אולטרסאונד שריר-שלד במצב B למדידת מבנה התלת ראשי, כולל עובי גיד אכילס ו-CSA, עובי הסולאוס ונוכחות ממצאים נוספים (הסתיידויות ובורסיטיס). שדה ראייה מורחב במצב B משמש למדידת אורך גיד אכילס ו- CSA אנטומי גסטרוקנמיוס. לבסוף, דופלר כוח משמש לזיהוי neovascularization intratendemous. כימות מבנה התלת ראשי מאפשר השוואה בין גפיים וכן שינויים אורכיים בתגובה לפעילות גופנית וטיפול באנשים בריאים ובאלו הסובלים מפציעות בגיד אכילס. פרוטוקול זה שימש במחקרים רבים עד כה והוכח כבעל ערך בהבנת הקשר בין מבנה הגידים לבין התפתחות הפציעה, חומרתה והחלמתה. ככל שמכשירי אולטרסאונד הופכים זולים וניידים יותר, פרוטוקול זה מוכיח את עצמו ככלי קליני, בהתחשב בשיטות המהירות והיעילות שלו.

מקורו של גיד אכילס בצמתים המיוטנדיניים של שרירי הגסטרוקנמיוס והסוליאוס והוא מוכנס לקלקניוס האחורי. גיד אכילס מורכב בעיקר מרקמת קולגן צפופה ומאורגנת המסודרת בצורה היררכית למקסום חוזק המתיחה¹. למרות יכולתו לעמוד בכוחות כבדים, גיד אכילס רגיש למספר סוגים של פציעות לאורך החיים. פציעות אלה, כגון גיד אכילס וקרעים בגיד אכילס, מלוות לעיתים קרובות בשינויים במבנה התלת ראשי והרקמות הסובבות אותו. בגיד אכילס, חולים לעיתים קרובות מציגים עיבוי גיד פיוזיפורמי, טנדינוזיס, חוסר ארגון קולגן וניאו-וסקולריזציה, תהליך של התפשטות של רקמת כלי דם ועצבים לגיד². בנוסף, שינויים פתולוגיים הקשורים לגיד אכילס כוללים paratendinitis, הסתיידויות תוך מגמתיים ו / או entheseal, ו bursitis ^2,3. לאחר קרעים בגיד אכילס, שינויים מבניים הם תופעה שכיחה, ללא קשר לטיפול, וכוללים עיבוי גיד אכילס והגדלת אורך הגיד ^4,5. יתר על כן, שינויים בשרירים, כגון ניוון שרירים triceps surae, קשורים בדרך כלל גם לפציעות בגיד אכילס ^5,6.

היכולת להעריך triceps surae ומבני הרקמה שמסביב מספקת תובנה חשובה לגבי שלמות מבנית, איכות רקמה וגודל, אשר ידועים כקשורים לתסמינים, תפקוד ופרוגנוזה 4,7,8,9. הדמיית אולטרסאונד היא כלי הערכה אמין ותקף של מבנים אלה, כולל, אך לא רק, אורך גיד אכילס¹⁰, עובי ^10,11, שטח חתך (CSA)¹², CSA אנטומי גסטרוקנמיוס¹³, ו neovascularization^14,15. הערכה של מדדים אלה מספקת תובנה רבת ערך להבנת רקמת triceps surae בריאה, כמו גם כימות של שינויים מבניים להערכת הסיכון לפציעה, חומרתה והתאוששותה, כמו גם הבנת איכויות רקמה בריאה¹⁶.

למרות התועלת הקלינית והמחקרית של דימות אולטרסאונד בהערכת מבנה triceps surae, ישנם לעתים קרובות הבדלים בטכניקות הדמיה ובפרמטרים של מדידה בין מחקרים קליניים ומחקריים^17,18. כתוצאה מכך, קשה להשוות בין המחקרים. לכן, מטרת מאמר שיטות זה היא לתאר פרוטוקול תקף ואמין להערכה יעילה של מבנה השרירים והגידים של triceps surae באמצעות הדמיית אולטרסאונד שריר-שלד. פרוטוקול זה נועד להדגים את ההיתכנות של שילוב כלי זה במחקר ובמסגרות קליניות בשלמותו או כחלקים ספציפיים באנשים בריאים ופצועים. בנוסף, ערכים מייצגים עבור בריא ופצוע triceps surae מסופקים.

הפרוטוקול הבא עוקב אחר ההנחיות שנקבעו על ידי ואושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של האוניברסיטה כדי להבטיח מחקר בטוח ואתי בנושא אנושי. כל הנבדקים נתנו הסכמה מדעת להשתתפות במחקרים ולהפצת נתונים. הפרוטוקול המלא לוקח בערך 20 דקות לבצע על ידי סונוגרף מיומן. עם זאת, ניתן לבצע מדידות פרטניות לפי צורך בהערכה.

1. סימון העור

1. בקשו מהמשתתפים לשבת בקצה מסד כשרגליהם תלויות על השולחן.
2. למשש ולסמן את הרמה הטיביאלית המדיאלית ואת האספקט הדיסטלי ביותר של המליאולוס המדיאלי באופן דו צדדי. מדוד את המרחק בין הסימונים האיפסילטרליים כדי לקבוע את אורך הטיביאלי.
3. חישוב 25% מאורך הטיביאל. מדדו וסמנו את המרחק הזה, דיסטלי מהרמה הטיביאלית האמצעית, כדי לציין את המיקום למדידות גסטרוקנמיוס (איור 1).
4. חישוב 30% מאורך הטיביאלי. מדדו וסמנו את המרחק הזה, פרוקסימלי מהאספקט הדיסטלי ביותר של המליאולוס המדיאלי, כדי לציין את המיקום למדידות סולאוס (איור 1).
5. רשום את האורך הטיביאלי של 25% ו- 30% למדידת אורך של אותו מיקום במהלך הערכות עתידיות.
6. בקשו מהמשתתפים לעבור למצב נוטה על המסד כשהברכיים מורחבות לחלוטין וכפות רגליהם תלויות רפויות מקצה המסד עם הקרסוליים בתנוחת מנוחה (איור 2).
7. מעבירים את סימני הגסטרוקנמיוס והסוליאוס לאספקט האחורי של הרגל התחתונה. למשש ולסמן את נקודת האמצע של הגסטרוקנמיוס (הנקודה הדיסטלית ביותר בין שתי בטני השרירים). בקשו מהמשתתף למשש בעדינות את plantarflex כנגד התנגדות ידנית כדי למשש מיקום זה.

איור 1: סימוני מדידת עור. אורך טיביאלי נמדד כמרחק מהרמה הטיביאלית האמצעית אל האספקט הדיסטלי ביותר של המליאולוס המדיאלי. עובי שריר הסולאוס נמדד ב -30% מהאורך הטיביאלי פרוקסימלי להיבט הדיסטלי ביותר של ה- malleolus המדיאלי (סימן כחול). שריר Gastrocnemius CSA נמדד ב -25% מהאורך הטיביאלי דיסטלי לרמה הטיביאלית המדיאלית (סימן אדום). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום המשתתפים להדמיית אולטרסאונד. המשתתף נוטה עם ברכיים מורחבות לחלוטין וכפות רגליים תלויות רפויות בתנוחת קרסול במנוחה מקצה המסד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

2. הדמיית אולטרסאונד

הערה: כל התמונות יצולמו בשתי הרגליים. יש לצלם את כל התמונות לאורך קו האמצע של גיד אכילס. השתמש במישוש הגבולות המדיאלי והצידי של גיד אכילס כדי לקבוע את מיקום קו האמצע.

1. השתמש באולטרסאונד במצב B עם מתמר מערך ליניארי של 5 ס"מ עם פרמטרים שנקבעו להדמיה של triceps surae. הגדר את התדר ל- 10 MHz ואת עומק המדידה ל- 3.5 ס"מ לצורך תצוגה חזותית. התאם את המוקדים בין 0.75 ס"מ ל -1.75 ס"מ עם רווח מותאם ל 49 להדמיה אופטימלית של רקמות.
   הערה: ניתן לכוונן את העומק, המוקדים והרווח בהתאם לתצוגה חזותית.
2. מניחים ג'ל אולטרסאונד על הקלקניוס האחורי. החזקת הגשושית על הציר הארוך, דמיינו את החריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי ויישרו את החריץ עם נקודת האמצע של בדיקת האולטרסאונד. סמנו את המיקום הזה על העור (איור 3).
3. סימון העור למדידת עובי גיד אכילס ו-CSA ישתנה בהתאם למשתתף. השתמש בהנחיות הבאות כדי לקבוע מיקום זה.
   1. עבור אנשים בריאים, למדוד 2 ס"מ פרוקסימלי מן חריץ calcaneal פרוקסימלי ולסמן מיקום זה על העור.
   2. עבור אנשים עם גיד אכילס, דמיינו את החלק העבה ביותר של גיד אכילס עם בדיקת האולטרסאונד על הציר הארוך וסמנו מיקום זה על העור. רשום את המרחק של סימון זה מהחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי לאורך מדידת אותו מיקום במהלך הערכות עתידיות.
   3. לאנשים עם גיד אכילס ללא עיבוי פוזיפורם נראה לעין, יש לסמן את העור במיקום של רוב כאבי הגידים במישוש. רשום את המרחק של סימון זה מהחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי לצורך מדידה אורכית של אותו מיקום במהלך הערכות עתידיות.
   4. עבור אנשים לאחר קרע בגיד אכילס, דמיינו את מיקום הקרע עם בדיקת האולטרסאונד בציר הארוך וסמנו מיקום זה על העור. רשום את המרחק של סימון זה מהחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי לצורך מדידה אורכית של אותו מיקום במהלך הערכות עתידיות.
   5. עבור האיבר הלא מעורב, יש לסמן את העור באותו מרחק מהחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי כמו האיבר המעורב.
4. אורך גיד Gastrocnemius (אורך גיד מלא): באמצעות שדה ראייה מורחב והחזקת הגשושית על הציר הארוך, התחל את התמונה בקלקניוס על ידי הדמיה של החדרת גיד אכילס. גלשו את הגשושית בסמיכות לאורך קו האמצע של גיד אכילס לכיוון הסימן בנקודת האמצע של הגסטרוקנמיוס עד להדמיה של צומת מיוטנדי. בכך תסיים התמונה. צלמו שלוש תמונות של אורך גיד אכילס המלא (איור 4).
5. אורך גיד סולאוס (אורך גיד חופשי): באמצעות שדה ראייה מורחב והחזקת הגשושית על הציר הארוך, התחל את התמונה בקלקניוס על ידי הדמיה של החדרת גיד אכילס. גלשו את הגשושית בסמיכות לאורך קו האמצע של גיד אכילס לכיוון הסימן בסולאוס עד להדמיה של צומת סוליאוס מיוטנידי. צלמו שלוש תמונות של אורך גיד האכילס החופשי.
6. עובי גיד אכילס: באמצעות תצוגת מצב B, מקם את הבדיקה על הציר הארוך על סימון העור המיועד לעובי גיד אכילס ו- CSA (שלב 2.3). צלם שלוש תמונות של עובי גיד אכילס.
7. אזור חתך גיד אכילס: באמצעות תצוגת מצב B, הניחו כרית ג'ל על סימון העור המיועדת לעובי גיד אכילס ו-CSA (שלב 2.3). מחזיקים את הגשושית על הציר הקצר, מצלמים שלוש תמונות של חתך גיד אכילס.
   הערה: הגיד הוא באיכות אנאיזוטרופית; בהתאם לזווית של גלי הקול, הוא יוחזר לאחור, יגרום לו להיראות בהיר, או יוחזר הצדה, מה שיגרום לו להיראות כהה (איור 5). לכן, החלפת הבדיקה קדימה ואחורה תסייע בהדמיה של גבול הגיד.
8. עובי סוליאוס: באמצעות תצוגת מצב B, מניחים את הגשושית על הציר הארוך על סימון העור המיועד לסוליאוס (30% מהאורך הטיביאלי מהאספקט הדיסטלי של המליאולוס המדיאלי). דמיינו את הגבול הקדמי של שריר הסוליאוס. צלם שלוש תמונות לעובי סולאוס¹⁹.
   1. כדי להבדיל בין הסולאוס לבין פלקסור הזיות לונגוס, בקש מהמשתתף להגמיש באופן פעיל ולהאריך את הבוהן הגדולה. זה יגרום לתנועה של סיבי flexor hallucis longus מבלי להזיז את סיבי soleus.
9. אזור חתך גסטרוקנמיוס: באמצעות שדה ראייה מורחב, החזיקו את בדיקת האולטרסאונד על הציר הקצר ובקו אחד עם הסימן לגסטרוקנמיוס (25% מאורך הטיביאל מהרמה הטיביאלית המדיאלית). דמיינו את הגבול המדיאלי של הגסטרוקנמיוס המדיאלי והתחילו את התמונה על ידי גלישה של הגשושית מהמדיאלי לצדדי עד שהגבול הצידי של הגסטרוקנמיוס הלטרלי הוא דמיין. צלם שלוש תמונות עבור gastrocnemius CSA¹³.
   1. כדי ללכוד את ההיבט המדיאלי ביותר של הגסטרוקנמיוס המדיאלי, ייתכן שיהיה צורך לבקש מהמשתתף לחטוף את רגליהם ולסובב מעט את הירך. אם זה נדרש, ודא שהמשתתף אינו נוטע את כף רגלו, מכיוון שזה ישפיע על המדידות.
10. באמצעות תצוגת מצב B, לקבוע את נוכחותם או היעדרם של הסתיידויות בתוך גיד אכילס (איור 6D) ו/או בהחדרת גיד אכילס (אנתזה; איור 6C). הסתיידויות אלה אינן מחוברות מהקלקניוס ומופיעות כאזורים היפראקואיים עם צל מתחת, נוכחים במישורי ראייה מרובים. צלם תמונה כדי לאשר את הממצאים. שימו לב האם ההסתיידויות מתרחשות בתוך גיד אכילס או באנתזה.
11. באמצעות התצוגה במצב B, לקבוע את נוכחותה או היעדרה של bursitis. הדבר מומחש על ידי אזור היפואקואי עמוק לגיד אכילס בקלקניוס הפרוקסימלי (בורסיטיס רטרוקלקניאלי) ו/או שטחי להחדרת גיד אכילס (בורסיטיס קלקניאלי תת עורי). צלמו תמונה כדי לאשר את הממצאים (איור 6B).
12. באמצעות הגדרת דופלר באולטרסאונד, להעריך נוכחות או היעדר neovascularization בתוך גיד אכילס.
    1. מקמו את קופסת הדופלר (כלומר, אזור העניין) על הגיד, החזיקו את בדיקת האולטרסאונד ללא תנועה, והימנעו מללחוץ או להרחיב את הרקמה מכיוון שהדבר עלול לחסום ולמנוע הדמיה של זרימת הדם.
    2. סרוק את אורך גיד אכילס החופשי, תוך הקפדה להעריך כל חלק של הגיד ללא תזוזה של הבדיקה כדי למנוע חפץ. אם יש כלי דם גלויים בתוך או במגע עם הגיד, צלמו שלוש, 3 שניות וידאו באזור עם זרימת דם מקסימלית (איור 6A).

איור 3: עובי גיד אכילס ומיקומי מדידת CSA. שדה ראייה מורחב של תמונות אולטרסאונד של (A) גיד אכילס בריא ו-(B) טנדינופת. קווים מקווקווים מציינים את גבולות הגיד. חיצים אדומים מציינים מיקומי מדידה. קווים צהובים מציינים את המרחק הפרוקסימלי לחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי (חץ לבן). במקרה של עיבוי בסימן 2 ס"מ (B), יש לקחת עובי גיד בריא באזור בריא בגיד החופשי (חץ כחול). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: מדידות אורך גיד אכילס. שדה ראייה מורחב של תמונת אולטרסאונד של גיד אכילס. אורך הגיד החופשי (קו צהוב) נמדד מהחדרת גיד אכילס הפרוקסימלי בחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי עד לצומת הסולאוס מיוטנדי (MTJ). אורך גיד מלא (קו אדום) נמדד מהחדרת גיד אכילס הפרוקסימלי בחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי ועד לצומת gastrocnemius myotendinous junction (MTJ)¹⁰. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: אנאיזוטרופיה של גידים. אנאיזוטרופיה של גיד אכילס מתרחשת כאשר גלי האולטרסאונד אינם מאונכים למבנה. הטיית בדיקת האולטרסאונד תגרום למבנה הגיד להיראות (A) היפראקואי או (B) היפואקואי, בהתאם ליחס של גלי האולטרסאונד לגיד. קווים מקווקווים מציינים את גבולות הגיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: ממצאי הדמיית אולטרסאונד נוספים. (A) ניאו-וסקולריזציה, (B) בורסיטיס רטרו-קלקניאלי, (C) הסתיידויות אנזיאליות, (D) הסתיידויות תוך מגמתיות. אזורים בצבעי אדום וצהוב מצביעים על זרימת דם בתוך אזור העניין של הגידים (קופסה צהובה). קווים מקווקוים מציינים גבולות בורסה. חצים מציינים הסתיידויות²⁰. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

3. מדידות אולטרסאונד

הערה: ניתן לבצע מדידות אולטרסאונד במכשיר בהתבסס על ההגדרות והכלים עבור מכשיר האולטרסאונד המתאים. ניתן לייצא תמונות גם לביצוע מדידות בתוכנה כגון מציג DICOM של Osirix. הממוצע של שלושת הניסויים עבור כל מדד ישמש לניתוח.

1. אורך גיד Gastrocnemius (אורך גיד מלא): פתח את תמונת גיד שדה הראייה המורחב הארוך יותר (צולם בשלב 2.4). מדדו מהנקודה הפרוקסימלית ביותר של החדרת הגיד (חריץ קלקניאלי פרוקסימלי) לצומת gastrocnemius myotendinous (איור 4).
2. אורך גיד סולאוס (אורך גיד חופשי): פתח את תמונת גיד שדה הראייה המורחב הקצר יותר (צולם בשלב 2.5). מדדו מהנקודה הפרוקסימלית ביותר של החדרת הגיד (חריץ קלקניאלי פרוקסימלי) לצומת הסולאוס מיוטנדי (איור 4).
3. עובי גיד 2 ס"מ: פתח את תמונת גיד שדה הראייה המורחב של השוט. יש למדוד מהנקודה הפרוקסימלית ביותר של החדרת הגיד (חריץ קלקניאלי פרוקסימלי) עד 2 ס"מ, כאשר סוף המדידה נמצא על הגבול העמוק של הגיד. יש למדוד מנקודה זו על הגבול העמוק של הגיד עד לאספקט השטחי הישיר של הגיד כדי לקבל את עובי הגיד בקוטר 2 ס"מ. מדד זה אמור לייצג עובי גיד בריא (איור 7A).
   1. במקרה של גיד אכילס, אם הגיד מעובה במרחק זה של 2 ס"מ, אתר אזור בריא בגיד החופשי כדי לבצע מדידה זו ולתעד את המרחק מהחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי (איור 7B).
      הערה: עובי משמש לתיאור העובי הגולמי של הגיד מהשטחי ביותר לעמוק.
4. אזור חתך גידים: תמונה פתוחה שצולמה בשלב 2.7. זהו חזותית את גבולות גיד אכילס ושרטטו את היקף הגיד (איור 8A).
5. עובי גיד: תמונה פתוחה שצולמה בשלב 2.6. במרכז התמונה מודדים את גיד אכילס מהגבול השטחי ועד לגבול העמוק של הגיד (איור 8B).
6. עובי סוליאוס: תמונה פתוחה שצולמה בשלב 2.8. במרכז התמונה מדדו מהגבול השטחי ועד לגבול העמוק של שריר הסולאוס (איור 9).
7. אזור חתך Gastrocnemius: תמונה פתוחה שצולמה בשלב 2.9. דמיינו את הגבולות של שני הראשים המדיאליים והצדיים של הגסטרוקנמיוס ושרטטו את הגסטרוקנמיוס המדיאלי ולאחר מכן את ראשי הגסטרוקנמיוס הצדיים (איור 10).
8. עיבוי גיד אכילס: השתמש בחישוב זה כדי לקבוע את מידת העיבוי של הגיד בגיד אכילס. חיסור בעובי של 2 ס"מ (או מיקום מותאם; איור 7A) מעובי הגיד (איור 7B) ועד לקבלת עיבוי הגידים (מדידה בשלב 3.5 פחות מדידה בשלב 3.3).

איור 7: עיבוי גיד אכילס. עיבוי גיד אכילס מחושב על ידי חיסור (A) עובי החלק הבריא של הגיד מ-(B) עובי החלק העבה ביותר של הגיד³¹. קווים מקווקווים מציינים את גבולות הגיד. קווים אדומים מציינים את עובי הגיד. קווים צהובים הצביעו על מרחק של 2 ס"מ פרוקסימלי לחריץ הקלקניאלי הפרוקסימלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תמונה 8: שטח חתך ועובי גיד אכילס. תמונות אולטרסאונד של גיד אכילס בחתך רוחב (A) ו-(B) מבט אורכי בחלק העבה ביותר. קווים מקווקווים מציינים את גבולות הגיד. הקו האדום מציין את עובי הגיד. חתך רוחב של הגיד מוצג עם ובלי גבול לבהירות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 9: עובי שריר הסולאוס (Soleus). תמונת אולטרסאונד של שריר הסולאוס. קווים מקווקוים מציינים גבולות שרירים. הקו האדום מציין את עובי השריר. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 10: אזור חתך שרירים Gastrocnemius. שדה ראייה מורחב תמונת אולטרסאונד של שרירי הגסטרוקנמיוס המדיאלי והלטרלי בחתך רוחב. קווים מקווקווים מציינים את גבולות הגיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

האמצעים בפרוטוקול זה הוכחו כאמינים ותקפים^10,20. אמינות מצוינת דווחה עבור שדה ראייה מורחב אורך גיד אכילס לגסטרוקנמיוס (מקדם מתאם בין-מעמדי (ICC): 0.944) ואורך גיד אכילס לסולאוס (ICC: 0.898)¹⁰. השינוי המינימלי הניתן לזיהוי ברמת הקבוצה (_קבוצת MDC) במדידת אורך גיד אכילס הוא 0.43 ס"מ לאורך לגסטרוקנמיוס ו-0.41 ס"מ לאורך לסוליאוס. ה-MDC ברמת הפרט (MDC_individual) הוא 1.83 ס"מ לאורך לגסטרוקנמיוס ו-1.73 ס"מ לאורך עד סולאוס¹⁰. יתר על כן, השוואה בין מדדי אורך גיד אכילס שהוערכו באמצעות הדמיית אולטרסאונד שדה ראייה מורחב ומדידות פיזיות על דגימות גופות מגלה תוקף מצוין לאורך לגסטרוקנמיוס (ICC: 0.895) ותוקף בינוני עד טוב לאורך עד סולאוס (ICC:0.744)¹⁰. אמינות מצוינת נקבעה גם עבור עובי גיד אכילס (ICC: 0.898)¹⁰ וגיד אכילס CSA מודד (ICC: 0.986)²⁰ עם_קבוצת MDC של 0.007 ס"מ עבור עובי (MDC_יחיד = 0.03 ס"מ) ו 0.009 ס"מ² עבור CSA²¹.

בעבר, פארק ואחרים ביססו את האמינות והתוקף של CSA אנטומי של שרירי הגסטרוקנמיוס באמצעות הדמיית אולטרסאונד¹³. גם מדדי הדמיית אולטרסאונד שרירים Triceps surae נקבעו כאמינים. במדגם של 10 משתתפי בריאות, מהימנות מצוינת חושבה עבור מדיאלי (ICC: 0.988,_קבוצת MDC: 0.305 ס"מ², MDC_יחיד: 0.964 ס"מ²) וצדדי (ICC: 0.838, קבוצת_MDC: 0.605 ס"מ², MDC_יחיד: 1.91 ס"מ²) gastrocnemius CSA. באותה דגימה בריאה, עובי הסולאוס נמצא בעל אמינות טובה (ICC: 0.787,_קבוצת MDC: 0.093 ס"מ, MDC_יחיד: 0.293 ס"מ).

תוצאות מייצגות מוצגות עם נתונים של משתתפים בריאים (דלאוור, ארה"ב), משתתפים עם טנדינופתיה אכילס (דלאוור, ארה"ב), ומשתתפים 6 חודשים לאחר קרע בגיד אכילס (דלאוור, ארה"ב ושטוקהולם, שבדיה; טבלה 1). חשוב לציין גם את ההבדלים הדמוגרפיים בין הקבוצות (לוח 2). בהתאם לספרות שפורסמה, במדגם הפרטים לאחר קרע בגיד אכילס יש שיעור גדול יותר של זכרים לנקבות, בעוד שהפרטים עם גיד אכילס קרובים יותר להתפלגות שווה של זכרים ונקבות^22,23. בנוסף, במערך נתונים זה, המשתתפים הבריאים צעירים יותר מהמשתתפים עם גיד אכילס וקרע בגיד אכילס.

הממצאים העיקריים עבור משתתפים בריאים כוללים עובי ממוצע של גיד אכילס של 0.47 ס"מ ו- CSA של 0.58 ס"מ², העולה בקנה אחד עם ממצאים של Jackson et ^al.24 ו- Schmidt et ^al.25. אמנם אין הבדלים משמעותיים בין הגפיים במדדי אורך גיד אכילס עבור אנשים בריאים¹⁰, אך קיים טווח גדול במיוחד לכל הערכים המורפולוגיים. עובי הגידים ו- CSA משתנים בין אנשים כתוצאה מגודל גוף, מין, גיל, פעילות גופנית ותחלואה נלווית 26,27,28,29. לכן, כאשר מעריכים מטופלים עם פציעות, חשוב להשתמש בצד הלא מעורב להשוואה. יתר על כן, כאשר משווים בין אנשים, שימוש בסימטריה של הגפיים עוזר להסביר את גודל הגוף, רמת הפעילות הגופנית וגורמים אחרים.

עבור אנשים עם גיד אכילס, ממצאים אלה, התואמים את הספרות הנוכחית, מראים גידים עבים יותר עם CSA גדול יותר בהשוואה לגפיים אסימפטומטיות³⁰, כמו גם עיבוי גידים באזור הסימפטומטי. בעוד שעובי CSA וגיד שונים בתוך אזורים, התוצאות מראות גם כי לאנשים לאחר קרע בגיד אכילס יש התארכות גיד אכילס, CSA גיד אכילס גדול יותר, ועובי שריר תלת ראשי תחתון / CSA באיבר המעורב בהשוואה לגפה הלא מעורבת.

טבלה 1: תוצאות מייצגות של משתתפים בריאים, משתתפים עם גיד אכילס חד צדדי ומשתתפים 6 חודשים לאחר קרע בגיד אכילס. קיצורים: AT = גיד אכילס; CSA = שטח חתך; MG = גסטרוקנמיוס מדיאלי; LG = גסטרוקנמיוס לרוחב. נתוני הקבוצה מוזגו למצגת, 6 שבועות n = 54, 6 חודשים n = 56⁵.

טבלה 2: נתונים דמוגרפיים של כל קבוצת נתונים מייצגים. קיצורים: ATR = קרע בגיד אכילס. נתוני נושא שפורסמו ב^-4 הם מדגם חלקי של נתוני הנושא שדווחו ב^-20. נתוני קבוצה שמוזגו להצגה⁵.

צעדים קריטיים בפרוטוקול כדי להבטיח את התוקף והאמינות של השיטות כוללים שימוש בסימני עור על המשתתפים כדי להנחות את בדיקת האולטרסאונד ואת ההכשרה הנדרשת של אנשים המבצעים את המדידות המשמשות במחקרים. סימני עור במקומות מתועדים ספציפיים מסייעים ביכולת להעריך משתנים בעלי עניין באופן עקבי ומדויק באותם מיקומים באותו אדם לאורך זמן. יתר על כן, החלת סימני עור על אנשים שונים באותה דרך שיטתית מאפשרת השוואה של אותו משתנה בין אנשים. הכשרת מהימנות נדרשת היא שלב קריטי נוסף בפרוטוקול זה, המאפשר השוואה של ממצאים בין מעריכים. המדידות המשמשות כערכי ייחוס לאימון האמינות הן של אדם בודד שהוא מומחה בהדמיית אולטרסאונד עם מעל 14 שנות ניסיון. לפני ביצוע המדידות עם משתתפי המחקר, החוקרים צריכים להוכיח את המהימנות של לפחות 0.800 (ICC_2,k) על כל משתנה אולטרסאונד באוכלוסיית המחקר המעוניין. אימון אמינות מביא לנפח גבוה של תרגול, המוביל להערכה וביצוע טובים יותר של מדידות.

שינוי ופתרון בעיות של שיטות אלה נדרשים כאשר מתעוררים מצבים מסוימים. תופעות שכיחות כוללות ביצוע מדידות על ילדים ומתבגרים גדלים, הרכבי גוף משתנים ופצעים פתוחים. גדילת שרירים ושלד של ילדים ובני נוער דורשת סימנים נוספים על העור כדי להסביר שינויים באורך העצם והגידים לאורך זמן. יש למדוד את אורך הטיביאלי בכל נקודות זמן המעקב כדי להתחשב בהבדלים במיקומי השרירים התלת ראשיים. יש להעריך CSA של גיד אכילס במספר נקודות לאורך הגיד (למשל, 10%, 20% ו-30% מאורך הגיד החופשי) כדי להתחשב בגידול לא אחיד בגודל הגיד. הרכב הגוף (כלומר, גודל שריר, נוכחות של רקמת שומן עודפת וכו ') עשוי לדרוש התאמות בהגדרות האולטרסאונד המשמשות. בדרך כלל, הגדלת גודל השריר או עודף רקמת שומן ידרוש הגדלת העומק מנוצל כך שכל המבנה מוצג בתמונה³². יש להתאים גם את מיקום הרווח והמיקוד כדי למטב את התצוגה החזותית. לבסוף, יש לבצע שינויים בפרוטוקול אם יש פתח בעור (כלומר, חתכים קטנים ופתוחים) כדי להבטיח סביבה סניטרית למשתתף ולציוד. בנסיבות אלה, כיסוי בדיקה סטרילי ממוקם מעל מתמר אולטרסאונד, וג'ל אולטרסאונד סטרילי משמש כדי להגן על המשתתף מפני זיהומים.

ישנן כמה מגבלות לשימוש בהדמיית אולטרסאונד. כמו בשיטות הדמיה אחרות, הדמיית אולטרסאונד דורשת תרגול כדי להיות בקיאים באיכות התמונה המתקבלת המוגבלת על ידי מיומנותו של הצלם¹⁰. בעוד תרגול ומיומנות עם המכשיר חשובים, קריטי לא פחות הוא ידע של האנטומיה של מבנים של עניין. הן תרגול והן היכרות עם אזורי הגוף הנבדקים יהיו המפתח לאופטימיזציה של איכות התמונה ולהבטחת יעילות עם הפרוטוקול. בנוסף, הדמיית אולטרסאונד מוגבלת על ידי עומק המבנה. בעת הדמיה של רקמה עמוקה יותר, התוצאה תהיה איכות תמונה נמוכה יותר בהשוואה לרקמות שטחיות יותר, אפילו עם ההגדרות המתאימות ובחירת מתמרים³³. הצללה אקוסטית, שבה התמונה מתחת לאזור היפראקואי נראית אנאקואית, היא חפץ הקיים בעת הדמיה הסתיידות בגיד^34,35. ההצללה הנגרמת על ידי הסתיידויות מקשה או בלתי אפשרית לדמיין את המבנה שמתחתיהן. מגבלות מתעוררות גם עם ציוד. פרוטוקול זה משתמש בהגדרת שדה הראייה המורחב כדי ללכוד מבנים גדולים/ארוכים יותר מאורך הגשושית. חלק ממכשירי ההדמיה של אולטרסאונד אינם כוללים הגדרה זו, וכתוצאה מכך מתבצעות התאמות להערכת אורך גיד אכילס וגסטרוקנמיוס CSA.

דימות תהודה מגנטית (MRI) משמש לעתים קרובות כדי לדמיין ולכמת תכונות מבניות של רקמות רכות כגון גידים ושרירים. עם זאת, MRI מגיע עם מספר חסרונות לשימוש, כגון גודלו הגדול, חוסר ניידות, והוצאות¹⁶. יתר על כן, ככלי הדמיה סטטית, הוא אינו מאפשר הערכה של תכונות דינמיות של רקמות רכות. פרוטוקול זה באמצעות הדמיית אולטרסאונד מציע שיטה חלופית לשיטות הדמיה אחרות כאמצעי דינמי, נוח, קומפקטי וזול יותר לדמיין ולמדוד מבנה ומורפולוגיה של triceps surae¹⁶.

הדמיית אולטרסאונד מציעה הדמיה בזמן אמת, המאפשרת למשתמשים לצפות במבנים במהלך תנועות. עם פרוטוקול זה, החלפת הבדיקה אולטרסאונד משמש כדי להבחין בין רקמות של echogenicity שונה. בנוסף, העובדה שהמשתתף מכופף באופן פעיל את הבוהן הראשונה מאפשרת להבחין בין הסולאוס לבין המכופף העמוק יותר. לקבלת דיוק מיטבי, יש לבצע מדידות מיד לאחר לכידת התמונה כדי להמחיש את גבולות המבנה. יתרון נוסף לדימות אולטרסאונד הוא שהמטופלים אינם מוגבלים על ידי אילוצי מיקום כמו בשיטות הדמיה אחרות כגון MRI, המחייבות את המטופלים להישאר ללא תזוזה בתנוחה קבועה לפרקי זמן ארוכים. לבסוף, כאשר מכשירי הדמיה ניידים של אולטרסאונד הופכים זולים יותר, השימוש בדימות אולטרסאונד בפרקטיקה קלינית ובמחקרים אפשרי יותר ויותר.

קביעת התאוששות המבנה היא תכונה חשובה בהחלמה מפציעות בגיד אכילס. יתר על כן, מדדים מבניים של triceps surae יכולים לספק תובנה לגבי הבריאות הכללית של גיד אכילס ויכולים לחזות את התפתחות התסמינים. פרוטוקול זה שימש קלינית, כמו גם במחקרים הכוללים הערכה של אנשים בריאים, כמו גם הערכה של אנשים עם טנדינופתיה אכילס ואנשים לאחר קרעים בגיד אכילס. המשך השימוש בשיטה זו במחקרים יאפשר הבנה עמוקה יותר של המורפולוגיה של גיד אכילס, כמו גם שינויים מבניים הקשורים לפציעה, מצבים אחרים והחלמה.

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

המחברים רוצים להודות לחברים בעבר ובהווה בקבוצת המחקר של גיד דלאוור שסייעו באיסוף נתונים באמצעות פרוטוקול זה. המחקר שדווח בפרסום זה נתמך על ידי המכון הלאומי לדלקת פרקים ומחלות שרירים ושלד ועור של המכונים הלאומיים לבריאות תחת מספרי פרסים R01AR072034, R01AR078898, F31AR081663, R21AR067390, ועל ידי יוניס קנדי שרייבר המכון הלאומי לבריאות הילד והתפתחות האדם של המכונים הלאומיים לבריאות תחת מספר הפרס T32HD007490. התוכן הוא באחריותם הבלעדית של המחברים ואינו מייצג בהכרח את הדעות הרשמיות של המכונים הלאומיים לבריאות. המחקר שדווח בפרסום זה נתמך גם על ידי מענקים שניתנו על ידי מועצת המחקר השבדית למדעי הספורט, מועצת מחוז שטוקהולם (פרויקט ALF) ומועצת המחקר השבדית. עבודה זו נתמכה בחלקה גם על ידי מלגת קידום לימודי דוקטורט מטעם הקרן לחקר הפיזיותרפיה ועל ידי הקרן למחקר ראומטולוגי לרפואה ולסטודנטים לתארים מתקדמים.