Colocación del catéter venoso central: Vena subclavia

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Acceso venoso central es necesario en multitud de situaciones clínicas para monitoreo hemodinámico, administración de la medicación y tomar muestras de sangre. Hay tres venas en el cuerpo que son accesibles para la canulación venosa central: yugular interna, la subclavia y la vena femoral.

Acceso venoso central a través de la vena subclavia tiene varias ventajas sobre otras posibles ubicaciones. La colocación de catéter venoso central subclavio (CVC) se asocia con menor tasa de infección y trombosis que CVC femoral y yugular interna. Línea subclavia puede colocarse rápidamente utilizando puntos de referencia anatómicas y se realizan a menudo en escenarios de trauma cuando collares cervicales borrar el acceso a la vena yugular interna (IJ). La desventaja más importante del acceso subclavio es el riesgo de neumotórax debido a la proximidad anatómica a la cúpula del pulmón, que miente apenas superficial a la vena subclavia. Además, en el caso de una punción arterial accidental, el acceso a la arteria subclavia se ve impedido por la clavícula, que hace difícil comprimir eficazmente la nave.

Exitosa colocación de CVC subclavia requiere buen conocimiento de trabajo de la anatomía de vasos Diana así como fluidez en realizar el procedimiento de Seldinger (introducción del catéter en un vaso sobre el alambre guía, que se inserta a través de una aguja de paredes delgadas). En primer lugar, la vena subclavia es canulada con una aguja de pared delgada calibre 18. Un alambre de guía entonces se pasa pensó la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. A continuación, se retira la aguja, se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos, y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, se retira la guía y el catéter se sutura en su lugar.

Hay varios tipos de kits CVC comúnmente disponibles comercializados por diferentes fabricantes. CVC puede tener una sola luz, un lumen doble o un triple lumen. Para efectos de esta discusión, pondremos un CVC de triple lumen, como comúnmente es necesario cuando entregarse simultáneamente varios medicamentos diferentes. El procedimiento para la colocación de cualquier tipo de CVC es el mismo.

1. montar las fuentes incluyendo el kit CVC, bata estéril, guantes estériles, bonete, máscara, enjuagues salinos, cualquier antibióticas barreras o apósitos especiales requieren en su institución. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el catéter venoso central (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.

2. colocación

Colocar al paciente en decúbito supino con los pies elevados (posición de Trendelenburg) antes del inicio del procedimiento. Esto permite máxima ingurgitación del vaso Diana y ayuda a prevenir la introducción de un émbolo de aire. Muchos practicantes resulta útil colocar una toalla enrollada debajo de la porción medial de la escápula del paciente para ayudar a acentuar los hitos físicos, aunque también retracción de hombro puede disminuir el espacio entre la clavícula y primera costilla, comprimiendo la vena subclavia.

3. preparación para el procedimiento

La vena subclavia derecha se prefiere generalmente para el acceso venoso central debido a la presencia del conducto torácico y la mayor cúpula pleural en el lado izquierdo.

1. Limpie el área abundantemente con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y permitiendo que se seque durante 30 segundos.
2. Abra el kit de la CVC.
   1. Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
   2. Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
      1. Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
      2. Cuando agregando solución salina estéril al kit estéril para recordar que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no es estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
3. Don mascara, Capo, bata estéril y guantes
4. Cubra al paciente con el cobertor esterilizado
5. Preparar el kit:
   1. Sorteo de lidocaína en la jeringa
   2. Preparar el alambre guía. Inicialmente la parte final de la guía avanzada más allá del extremo de la vaina exponiendo la curva J (hacia atrás rizada). Retraiga la guía ligeramente dentro de la vaina; Esto permitirá que la curva J alisar y alimentan más fácilmente la aguja del introductor.
   3. Retire la tapa de la luz central (de un catéter de triple lumen) para que el alambre puede pasar libremente como deslizar el catéter sobre el alambre.
   4. Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.

4. procedimiento de Seldinger

El objetivo de acceder a la vena subclavia es pasar la aguja por debajo de la clavícula y canule el vaso en el momento en que pasa entre la clavícula y la primera costilla. La primera costilla actúa como una barrera al pulmón por debajo.

1. Identificar las señales de superficie
   1. Con la mano no dominante, coloque su dedo índice en la escotadura esternal.
   2. Utilice el pulgar para identificar el tercio medio de la clavícula; Esto es próximo a donde la clavícula curvas cefálica. La aguja del introductor entrará el una fingerbreadth piel debajo de la porción medial de la mitad en tercer lugar, y la trayectoria es hacia el dedo índice justo por encima de la fosa esternal.
2. Inyecte la lidocaína en la piel, creando un habón en el sitio de inserción de CVC (1-2 cm inferior hasta el punto de transición de la clavícula) y continuar anestesiar los tejidos blandos y al periostio de la clavícula a lo largo de la trayectoria esperada.
3. Inserte la aguja del introductor a una jeringuilla vacía en un ángulo de 10° a la piel, apuntando hacia la ranura esternal. La aguja debe pastar la parte inferior de la clavícula, pasando hacia la nave donde es "intercalado" entre la clavícula y la primera costilla.
4. Tire suavemente del émbolo al insertar la aguja hasta que pueda extraer libremente la sangre en la jeringa (una vez que la aguja está dentro de la vena subclavia)
5. Separe cuidadosamente la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
6. Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 15cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo).
7. Hacer un nick con el bisturí en la piel alrededor del sitio de inserción de alambre y retire la aguja de la guía, dejando el alambre guía en el lugar.
8. Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio hasta que el dilatador se introduce a una profundidad de 2-3 cm.
9. Retire el dilatador y alimentación completamente el catéter sobre el alambre guía. Retire el alambre guía.
10. Conecte una jeringa con solución salina estéril a un catéter y tire el émbolo hacia atrás para verificar el retorno de sangre gratis
11. Lave todos los puertos con solución salina y coloque los tapones apropiados en los puertos de la Luer-cerradura.
12. Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar.
    1. Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel y luego colocar la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
    2. Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
13. Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico con respecto a la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter.

5. después del procedimiento

1. Desechar los objetos punzantes todos
2. Obtener una radiografía del pecho para verificar la colocación correcta de la línea y para descartar neumotórax.

Vena subclavia colocación de CVC es preferida por muchos profesionales para la rapidez del procedimiento, anatomía predecible del buque objetivo y la tasa de infección menor. Muchos neurocirujanos y especialistas de cuidado neurocrítico prefieren la vena subclavia sobre la vena IJ debido al menor riesgo de trombosis asociada a CVC, que conlleva un riesgo adicional e innecesario en un paciente con aumento de la presión intracraneal (ICP).

Como los otros procedimientos de colocación de CVC, CVC subclavia lleva el riesgo de infecciones sistémicas y locales, trombosis, punción arterial y hemorragia. Puesto que la presión externa no se puede aplicar a la arteria subclavia en caso de punción accidental, esta ubicación es menos atractiva para muchos profesionales. Además, la vena subclavia acceso está asociado con la tasa más alta de neumotórax. Sin embargo, estos riesgos pueden reducirse con precauciones estériles completo-barrera, experiencia, excelente conocimiento de la anatomía y la fluidez procesal en la técnica de Seldinger.