Inserimento del catetere venoso centrale: vena succlavia

Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche per il monitoraggio emodinamico, la somministrazione di farmaci e il prelievo di sangue. Ci sono tre vene nel corpo a cui si accede per la cannulazione venosa centrale: la giugulare interna, la succlavia e la vena femorale.

L'accesso venoso centrale attraverso la vena succlavia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre possibili posizioni. Il posizionamento del catetere venoso centrale succlavia (CVC) è associato a un tasso di infezione e trombosi inferiore rispetto alla CVC giugulare e femorale interna. La linea succlavia può essere posizionata rapidamente utilizzando punti di riferimento anatomici e viene spesso eseguita in contesti traumatici quando i collari cervicali cancellano l'accesso alla vena giugulare interna (IJ). Lo svantaggio più significativo dell'accesso succlavia è il rischio di pneumotorace a causa della vicinanza anatomica alla cupola del polmone, che si trova appena superficiale alla vena succlavia. Inoltre, in caso di puntura arteriosa involontaria, l'accesso all'arteria succlavia è impedito dalla clavicola, il che rende difficile comprimere efficacemente il vaso.

Il posizionamento di successo del CVC succlavia richiede una buona comprensione operativa dell'anatomia del vaso bersaglio e fluidità nell'esecuzione della procedura Seldinger (un'introduzione del catetere in un vaso sopra il filo guida, che viene inserito attraverso un ago a parete sottile). In primo luogo, la vena succlavia è cannulata con un ago a parete sottile calibro 18. Un filo guida viene quindi fatto passare l'ago fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno della nave. Successivamente, l'ago viene rimosso, un dilatatore viene fatto passare sul filo per dilatare la pelle e i tessuti molli e il catetere viene fatto passare sopra il filo fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno della nave. Infine, il filo guida viene rimosso e il catetere viene suturato in posizione.

Esistono diversi tipi di kit CVC comunemente disponibili commercializzati da diversi produttori. I CDC possono avere un singolo lumen, un doppio lumen o un triplo lume. Ai fini di questa discussione, inseriremo un CVC a triplo lume, poiché questo è comunemente necessario quando più farmaci diversi devono essere somministrati contemporaneamente. La procedura per posizionare qualsiasi tipo di CVC è la stessa.

1. Assemblare le forniture tra cui il kit CVC, camice sterile, guanti sterili, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il catetere venoso centrale (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo, e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

Posizionare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione Trendelenburg) prima dell'inizio della procedura. Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio e aiuta a prevenire l'introduzione di un embolo d'aria. Molti praticanti trovano utile posizionare un asciugamano arrotolato sotto la porzione mediale della scapola del paziente per aiutare ad accentuare i punti di riferimento fisici, anche se troppa retrazione della spalla può ridurre lo spazio tra la clavicola e la prima costola, comprimendo la vena succlavia.

3. Preparazione della procedura

La vena succlavia destra è generalmente preferita per l'accesso venoso centrale a causa della presenza del dotto toracico e della cupola pleurica più alta sul lato sinistro.

1. Pulire liberamente l'area con soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciando asciugare per 30 secondi.
2. Aprire il kit CVC.
   1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
   2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
      1. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
      2. Quando aggiungi soluzione salina sterile al kit sterile, ricorda che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
3. Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
4. Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
5. Preparare il kit:
   1. Aspirare la lidocaina nella siringa
   2. Preparare il filo guida. Inizialmente la parte finale del filo guida avanzava oltre l'estremità della guaino esponendo la curva J (arricciata all'indietro). Ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaila; ciò consentirà alla curva J di raddrizzarsi e di alimentare più facilmente l'ago introduttore.
   3. Rimuovere il cappuccio del lume centrale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo possa passare liberamente mentre si fa scorrere il catetere sul filo.
   4. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

4. Procedura Seldinger

L'obiettivo nell'accedere alla vena succlavia è quello di passare l'ago appena sotto la clavicola e cannulare il vaso nel punto in cui passa tra la clavicola e la prima costola. La prima costola funge da barriera al polmone sottostante.

1. Identificare i punti di riferimento di superficie
   1. Usando la mano non dominante, posiziona il dito indice nella tacca sternale.
   2. Usa il pollice per identificare il terzo centrale della clavicola; questo è prossimale a dove la clavicola si piega cefalad. L'ago introduttore entrerà nella pelle un dito sotto la porzione mediale del terzo medio e la traiettoria è verso l'indice appena sopra la tacca sternale.
2. Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal nel sito di inserimento CVC (1-2 cm inferiore al punto di transizione della clavicola), e continuare ad anestetizzare i tessuti molli e giù fino al periostio della clavicola lungo la traiettoria prevista.
3. Inserire l'ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 10° rispetto alla pelle, puntando verso la tacca sternale. L'ago dovrebbe sfiorare la parte inferiore della clavicola, passando verso la nave dove è "inserito" tra la clavicola e la prima costola.
4. Tirare delicatamente lo stantuffo mentre si inserisce l'ago fino a quando non si è in grado di prelevare liberamente il sangue nella siringa (una volta che l'ago si trova all'interno della vena succlavia)
5. Staccare con cura la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
6. Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 15 cm (notato dai segni di spunta sul filo stesso).
7. Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno al sito di inserimento del filo e rimuovi l'ago dal filo guida, lasciando il filo guida in posizione.
8. Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio fino a quando il dilatatore non viene inserito a una profondità di 2-3 cm.
9. Rimuovere il dilatatore e alimentare completamente il catetere sul filo guida. Rimuovere il filo guida.
10. Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere e tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero
11. Lavare tutte le porte con soluzione salina e posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
12. Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione.
    1. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle, quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
    2. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
13. Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

5. Post-procedura

1. Smaltire tutti i taglienti
2. Ottenere una radiografia del torace per verificare il corretto posizionamento della linea e per escludere lo pneumotorace.

Il posizionamento della vena succlavia per le CPC è preferito da molti professionisti per la rapidità della procedura, l'anatomia prevedibile del vaso bersaglio e il ridotto tasso di infezione. Molti neurochirurghi e specialisti di cure neurocritiche preferiscono la vena succlavia rispetto alla vena IJ a causa del minor rischio di trombosi associata a CVC, che comporta un rischio aggiuntivo e non necessario in un paziente con aumento della pressione intracranica (ICP).

Come le altre procedure di posizionamento CVC, le CVC succlavia comportano il rischio di infezioni sistemiche e locali, trombosi, puntura arteriosa e sanguinamento. Poiché la pressione esterna non può essere applicata all'arteria succlavia in caso di puntura accidentale, questa posizione è meno attraente per molti professionisti. Inoltre, l'accesso alla vena succlavia è associato al più alto tasso di pneumotorace. Tuttavia, questi rischi possono essere ridotti con precauzioni sterili a barriera completa, esperienza, eccellente conoscenza dell'anatomia e fluidità procedurale nella tecnica Seldinger.