Colocación del catéter venoso central: Yugular interna

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Central el acceso venoso es necesario en multitud de situaciones clínicas, incluyendo el acceso vascular, vasopresor y cáusticos de la medicación, central venosa monitorización intravascular dispositivo entrega, (estimulación alambres, catéteres de Swann-Ganz), resucitación de volumen, la presión total de nutrición parental, hemodiálisis y flebotomía frecuente.

Segura fiable colocación de un catéter venoso central (CVC) en la vena yugular interna (IJ) utilizando guía ecográfica se ha convertido en el estándar del cuidado. Por lo tanto es imprescindible conocer la anatomía, la relación entre el IJ y la arteria carótida y su apariencia en ecografía. También es necesario contar con las habilidades psicomotoras de canulación de vasos bajo dirección del ultrasonido.

La técnica de Seldinger es una introducción de un dispositivo en el cuerpo sobre un alambre guía, que se inserta a través de una aguja de pared delgada. En el caso de inserción de CVC, el dispositivo es un catéter intravascular y el recipiente de destino es una vena central. En primer lugar, el barco blanco es canulado con una aguja de pared delgada 18 calibre. Un alambre de guía entonces se pasa pensó la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Se retira la aguja y se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos a nivel de la nave. Luego se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, se retira el alambre guía.

Exitosa colocación de un CVC con ultrasonido consiste en un conocimiento de trabajo de la anatomía objetivo, instalación con ultrasonido procedimiento y fluidez en la técnica de Seldinger. Un CVC IJ se puede colocar en la vena IJ izquierda o la derecha. En general, sin embargo, la vena derecha de IJ es preferida debido a su ruta directamente a la vena cava superior (SVC), que hace menos probable la malposición del catéter.

Hay varios tipos de kits CVC comúnmente disponibles comercializados por diferentes fabricantes. CVC puede una sola luz, un lumen doble o un triple lumen. Para efectos de esta discusión, pondremos un CVC de triple lumen, como comúnmente es necesario cuando entregarse simultáneamente varios medicamentos diferentes. El procedimiento para la colocación de cualquier tipo de CVC es el mismo.

1. recoger los suministros, incluyendo kit CVC, bata estéril, guantes estériles, cubierta de la sonda de ultrasonido estéril, bonete, máscara, enjuagues salinos y apósitos especiales o antibióticas barreras en su institución. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el CVC (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.

2. colocación

1. Tener la mentira paciente decúbito supina con los pies elevados (posición de Trendelenburg). Esto permite máxima ingurgitación del vaso Diana (generalmente la derecha vena IJ) y ayuda a prevenir la introducción de un émbolo de aire.
2. Tienen la cabeza del paciente girada de la nave de destino.
3. Soporte a la cabeza de la cama del paciente, frente a los pies del paciente.

3. identificación de las estructuras vasculares del cuello utilizando la ecografía

1. El IJ se ejecuta a través de un triángulo, cuya base está formada por la clavícula y los lados formados por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida se encuentra medial y profunda a la vena IJ.
2. Aplicar gel acústico en la sonda del transductor lineal
3. Con el indicador en el transductor orientado a la izquierda, visualizar las estructuras vasculares en el cuello.
4. Para obtener la vista transversal, coloque la sonda de ultrasonido paralelo a la clavícula de la paciente. Esta orientación proporciona al operador una vista transversal de los vasos profundos del cuello. En ultrasonido, el aspecto del líquido es oscuro (hypoechoic).
5. Aplique una ligera presión con el transductor para distinguir entre la vena compresible de IJ y pulsátil de la arteria carótida.

4. preparación

1. Piel limpia con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y dejar que se seque durante 30 segundos.
2. Abra el kit CVC
   1. Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
   2. Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
   3. Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
   4. Cuando se agrega solución salina estéril al kit estéril, recuerda que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no será estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
3. Don máscara, bonete, bata estéril y guantes
4. Cubra al paciente con el cobertor esterilizado
5. Con la ayuda de un ayudante no estéril, cubierta de la sonda de ultrasonido con cubierta estéril.
   1. Sujete la cubierta abierta para el ayudante, que ya ha colocado más gel acústico en la sonda. El capuchón estéril es esencialmente una bolsa. Es imprescindible que la superficie exterior de esta cubierta queda estéril (la parte que estará en contacto con el campo estéril y el paciente), mientras que el interior de la cubierta (no estéril) es donde se coloca la sonda de ultrasonido. Por esta razón el gel acústico colocado directamente en la sonda de ultrasonido no necesita ser estéril. El operador sostiene la cubierta de la sonda por fuera (el lado que quedará estéril), mientras que el ayudante luego cae suavemente la sonda no estéril en la abertura de la cubierta.
   2. Mantenga la sonda firmemente dentro de la envoltura estéril mientras el ayudante tira el extremo distal de la cubierta, desplegar la longitud de la vaina con el cable. La típica funda estéril cubrirá 4 pies de cordón.
6. Preparar el kit de: elaboración de lidocaína en una jeringa, prepare el cable guía, retraer ligeramente dentro de la vaina (de modo que la curva J es recta y puede introducir fácilmente en la aguja) y retire la tapa de la luz media (puerto distal) del catéter.
7. Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.

5. procedimiento de Seldinger

1. Otra vez usando ultrasonido, identificar el buque objetivo y verificar con anatomía externa.
2. Inyecte la lidocaína en la piel en el sitio de inserción, creando un habón y continuar anestesiar los tejidos blandos. Retirar cada vez antes de inyectar para que usted puede estar seguro de que no se inyectan en un vaso.
3. Insertar la aguja introductora
   1. Inserte la aguja del introductor conectada a una jeringuilla vacía en un ángulo de 45° a la piel y a 2 cm cefálica a la posición de la sonda de ultrasonido al retraer suavemente el émbolo.
   2. Objetivo hacia el pezón ipsilateral.
4. Ventilador de la sonda de ultrasonido para seguir en la punta de la aguja hacia el recipiente de destino, reorientar cuando sea necesario. Es más fácil seguir la punta de la aguja cuando la sonda de ultrasonido es perpendicular a la aguja sí mismo, no perpendicular a la piel.
5. Observar la punta de la aguja en el recipiente.
6. Extraer sangre a la jeringa para confirmar la ubicación de la aguja. Debería ser capaz de extraer la sangre libremente cuando la aguja está dentro de la vena IJ.
7. Colocar la sonda de ultrasonido y suavemente Retire la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
   1. Verificar que la sangre de retorno de la aguja es oscuro y no pulsátil.
   2. Para reducir la migración de aguja Asegúrese de apoyar la mano que sostiene la aguja contra el cuerpo del paciente.
   3. Reducir el ángulo de la aguja a 30°, esto permitirá que la aguja permanezca más fácilmente en el recipiente y facilitará el paso de la guía.
8. Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 20 cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo). Una línea negra indica 10cm, dos líneas negras indican 20cm.
   1. Si encuentra resistencia, primero asegúrese de que el ángulo de la aguja no es demasiado empinado (~ 30°). Si todavía no pasa fácilmente, retire el cable y vuelva a colocar la jeringa para ver si sangre todavía puede dibujar libremente. Si no, ya no es la aguja en el vaso.
   2. Si sangre puede establecerse libremente pero todavía hay dificultades para hacer avanzar el cable guía, compruebe su ubicación dentro del lumen del vaso mediante el uso de la ecografía en la vista longitudinal (sagital).
   3. Usted puede ser capaz de superar la dificultad en pasar el cable por retraer el cable unos centímetros y gira 90°. Esto reorienta la punta J y puede dejar gratis. Nunca fuerce el cable guía.
9. Hacer un nick con el bisturí en la piel alrededor de la inserción de alambre y retire la aguja de la guía.
10. Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar suavemente la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio.
11. Asegúrese de que el dilatador se inserta sólo a una profundidad de 2-3cm.
12. Retire el dilatador.
13. Alimentar el catéter sobre el alambre guía. Derecho a IJ la profundidad del catéter será aproximadamente de 15 cm en la mayoría de los adultos (20 cm para la izquierda IJ). Después de insertar el catéter, retire el alambre guía.
14. Con solución salina estéril en una jeringa, conéctelo al puerto distal de la CVC. Retroceder para verificar el retorno de la sangre, a continuación, irrigue el lumen. Si el CVC tiene más de un lumen, repita este paso para las otras luces. Coloque las tapas adecuadas en los puertos de la Luer-cerradura de cada lumen.
15. Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar. Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel; luego coloque la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
16. Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
17. Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico con respecto a la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter.

6. después del procedimiento

1. Desechar los objetos punzantes todos
2. Obtener una radiografía para determinar la correcta colocación y profundidad, así como para descartar un neumotórax del pecho.

Acceso venoso central es un procedimiento frecuentemente realizado en pacientes con enfermedad crítica. Es un procedimiento invasivo y requiere un consentimiento informado que explica claramente el procedimiento, los riesgos, los posibles beneficios y alternativas.

El uso del ultrasonido ha aumentado la frecuencia con la que CVC se coloca en la vena el IJ. Esto es porque el perfil de seguridad ha aumentado notablemente con la ecografía, mientras que la tasa de infección es menor que la asociada con la colocación de femoral y cerca de la subclavia. Adicionalmente, una punción arterial accidental es fácilmente compresible en este sitio, a diferencia de la vena subclavia.

Similar a otros sitios para acceso CVC, IJ CVC conllevan el riesgo de infección local y sistémica, punción arterial y hemorragia y trombosis. Existe un riesgo de neumotórax y punción traqueal para la inserción de IJ. Estos riesgos se minimizan con guía ecográfica y precauciones estériles barrera completo.