Toracostomía con sonda

Fuente: Rachel Liu BAO, MBBCh, medicina de urgencias, escuela de medicina de Yale, New Haven, Connecticut, USA

Tubo de toracostomía (colocación del tubo de tórax) es un procedimiento durante el cual se inserta un tubo hueco en la cavidad torácica para el drenaje del líquido o el aire. Inserción del tubo de tórax de emergencia se realiza para el tratamiento definitivo del neumotórax a tensión, hemotórax traumático, derrames pleurales de gran volumen y empyemas.

Independientemente de la causa del aire y acumulación de líquido en el espacio pleural, el drenaje alivia la compresión del pulmón y permite la reexpansión del pulmón. En el neumotórax, la acumulación de aire en la cavidad pleural separa capas pleurales, que impide la expansión pulmonar durante la respiración. Acumulación de líquido anormal, como en caso de hemotórax o empiema, causa la separación de la pleura visceral que se adhiere al tejido pulmonar de la pleura parietal que forma el revestimiento de la cavidad torácica. El desacoplar de las capas pleurales conduce a la desconexión del movimiento de la pared de pecho de la circulación pulmonar, causando dificultad respiratoria. Además, una presión excesiva de abrumadoras cantidades de aire o líquido en la pleura puede empujar el mediastino del pecho central, causando la incapacidad de la sangre volver al corazón.

En el ajuste del trauma, un tubo de tórax puede no sólo tratar un hemotórax sino también permite monitoreo de la frecuencia de sangrado. Hemotórax masivo o sangrado persistente levanta exige la progresión a una toracotomía quirúrgica, que es la abertura de la pared torácica para sellar sitios de sangrado.

Tubos torácicos consisten en plástico transparente con una franja opaca a las radiaciones a lo largo de su longitud y los huecos a lo largo de la punta del tubo. Diámetros varían de 12 a 42 francés (Fr), con los tamaños más pequeños utilizados para los casos pediátricos. Un tamaño de 36 Fr o mayor es el tamaño estándar para ser utilizado para el drenaje de hemotórax y empiema.

1. examen resultados

1. En la inspección general, observar al paciente para la taquipnea, respiraciones poco profundas o incapacidad para hablar frases completas, así como desviación traqueal lejos del lado afectado, distensión de las venas del cuello y cianosis.
2. Colocar al paciente en un monitor y observar taquicardia y aumento de la frecuencia respiratorio, así como hipoxia o hipotensión.
3. Palpe los pulsos radial y la carótida del paciente. Los pulsos débiles y filiforme concuerdan con choque de neumotórax a tensión, hemotórax, derrame o empiema.
4. Auscultar ambos pulmones y notar disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Tenga en cuenta que la pared torácica puede fallar aumentando apropiadamente, en comparación con el otro lado, y puede ser hyperresonant en la percusión por aire creciente atrapado por ese lado si debido a neumotórax. En pacientes con exceso de líquido en el espacio pleural, la auscultación puede revelar a veces crujidos.
5. Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación de un rápido deterioro del paciente mediante la realización de otras intervenciones críticas, como la intubación antes (o al mismo tiempo con) aguja descompresión y colocación de tubo torácico.
6. En el Departamento de la emergencia o ajustes prehospital, auscultación puede verse limitada por el ruido ambiental. Realizar evaluación de ultrasonido para la ausencia de deslizamiento pleural (típico neumotórax) y líquido en la cavidad pleural si se dispone de una máquina.

2. colocación del tubo de tórax

Equipo necesario (generalmente incluidos en un kit de tubo de tórax): antiséptico, cortinas estériles, anestésico local (lidocaína 1-2%), una jeringa de 20 mL y agujas para administrar anestesia local, bisturí con hoja no. 10, Kelly pinzas, aguja soporte, tubos torácicos, Nº 0 o 1.0 sutura de seda, pinzas, tijeras rectas, tijeras curvas grandes, sistema de drenaje con sello de agua y tubos estériles para la conexión (por ejemplo, Pleurvac) , gasa de petróleo, cuadrados de Gasa de tela y cinta adhesiva.

1. Administrar oxígeno suplementario por cánula nasal o reciclador sin máscara y asegúrese de que dispositivos seguimiento y pulso oximetría están conectados al paciente.
2. Colocar al paciente en una posición semi reclinada con la cabeza de la cama elevada a 30 ° - 60 °. Esta posición reduce la posición del diafragma y reduce el riesgo de lesión en el músculo diafragma y los órganos sub diafragmáticos.
3. En el lado afectado, colocar el brazo del paciente sobre su cabeza y estabilizar el brazo en esta posición con una cinta o correa de atado a la camilla.
4. Administrar analgésicos parenterales como antes el procedimiento de la morfina. Si un paciente está agitado o no puede quedarse quieto, considerar administrar la sedación procesal.
5. Preparar el campo estéril liberalmente aplicar solución antiséptica (clorhexidina o betadine) a la pared del pecho afectado todo. El lugar preferido para la colocación de un tubo torácico es el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th en la axilar anterior a línea midaxillary, lateral del músculo pectoral mayor y el tejido mamario. El 5 espacio intercostal de^th se encuentra generalmente a nivel del pezón.
6. Lugar estéril cortinas en las fronteras de la zona de inserción previstos. El operador y ayudantes deben don guantes y batas estériles antes de colocar medicamentos o equipos en una bandeja estéril. Puede ser útil tener varios tubos de tórax de tamaño listos.
7. Estimar la longitud del tubo se coloca dentro de la cavidad pleural manteniendo la punta del tubo a nivel de la clavícula y dirigir el tubo en el sitio de inserción prevista en la pared lateral del tórax. La colocación ideal es con la punta del tubo en el ápice del pulmón. Sujete el tubo para marcar la longitud estimada y asegurar que la fenestración más distal de drenaje estará ubicado dentro del espacio pleural una vez que se inserta la sonda.
8. Localice el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th y 5^th o 6^th las costillas en la parte anterior a línea axilar media por palpación. Algunos operadores elegir marcar el sitio con un marcador quirúrgico estéril.
9. Administrar anestésico local (lidocaína 1-2%) por infiltración de la piel sobre el aspecto superior de la 5^th o 6 costilla. Luego inyecte lentamente a través del tejido subcutáneo, músculo, periostio de la costilla y la pleura parietal a lo largo de la vía proyectada de paso del tubo. Aspirar intermitentemente la jeringa durante la inyección. Cuando se extrae aire en aspiración, indica que se ha alcanzado la pleura parietal. Inyecte liberalmente para infiltrarse en el revestimiento pleural y luego retirar la jeringa.
10. Hacer una incisión transversal de 3-5 cm, en paralelo con la dirección de la costilla, a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el aspecto superior de la 5^th o costilla 6. Esto protege contra daños fortuitos de paquetes neurovasculares, que mienten en el aspecto inferior de cada costilla. Asegúrese de que la incisión es lo suficientemente grande como para permitir la creación de paso, montaje de las pinzas, los dedos y el tubo.
11. Insertar la pinza de Kelly para diseccionar sin rodeos los tejidos más profundos y los músculos intercostales sobre la costilla. Puede ayudó a disección Roma usando los dedos índice de ambas manos. Se sentirá firme resistencia cuando se alcanza la pleura resistente.
12. Cerrar los extremos de la pinza de Kelly y empuje a través de la pleura. Esto puede requerir fuerza firme. Para proporcionar suficiente presión es útil sujetar la pinza con el dedo índice colocado cerca de la punta de la pinza. Una vez que la abrazadera entra en la cavidad pleural, un pop será fieltro y una corriente de aire o líquido será audible.
13. Abrir y abra la abrazadera de Kelly para hacer un orificio adecuado para el tubo de tórax para adaptarse. Asegúrese de que el tamaño de disección permite montar tanto un dedo como el tubo, evitando la creación de apertura demasiado grande, puede llevar a una fuga de aire.
14. Deslice un dedo enguantado en la apertura pleural y barrer el espacio para comprobar que no está obstrucciones. Dejar el dedo en la abertura antes de retirar la pinza de Kelly para evitar perder el tracto disecado y el agujero de apertura.
15. Pasar el tubo al lado del dedo en el espacio pleural. La yema del dedo puede guiar el tubo en la dirección adecuada, posterior, medial y superior hasta el último hueco del tubo en el tórax. Todos los agujeros deben ser dentro del espacio pleural, y el tubo debe ser capaces de girar libremente. La resistencia al paso del tubo podría indicar que el tubo no está en la pleura y puede estar pasando en tejido subcutáneo o contigua el mediastino.
16. Confirmar la colocación del tubo por la presencia de condensación dentro del tubo y escuchar el movimiento del aire. Tenga en cuenta el flujo y el tipo de sangre o líquido. Conecte el tubo al sello de agua o sistema de aspiración. Burbujas dentro de la cámara de sello de agua generalmente es inmediatamente aparente, pero usted puede pedir al paciente que tosa y observar burbujas en la cámara de sello de agua para asegurar la permeabilidad del sistema.
17. Fije el tubo usando el "stay" sutura la misma sutura que se cierra la incisión en la piel-para envolver firmemente alrededor del tubo. Comience con una sutura simple interrumpida cerca del sitio de la sonda, dejando dos extremos largos. Una vez finalizada la sutura, utilice los extremos largos para envolver alrededor del tubo y mano-ate firmemente. El plástico del tubo debe sangrar ligeramente para evitar el deslizamiento.
18. Aplicar apósito de Gasa oclusiva petróleo sobre el sitio de tubo de pecho uso una Y cortar para ajustarse al tubo. Esto evitará fugas de aire. El apósito a la piel y el tubo para evitar el desplazamiento de la cinta.
19. Ordenar una radiografía para confirmar la colocación adecuada del pecho portable. Si un tubo necesita ser avanzado, el procedimiento tendrá que repetirse si el campo no se mantiene estéril. Lo mismo se aplica a los tubos que están torcidos o disfuncionales por otros motivos.

Toracostomía de tubo emergente se realiza en pacientes en extremis, o cuando se indica una posibilidad de que el rápido deterioro en la condición del paciente por el tamaño del neumotórax o líquido en la cavidad torácica, empeoramiento de los síntomas y signos vitales del paciente.

Una vez que se ha colocado un tubo de tórax, el paciente requiere monitoreo constante para evaluar para la mejora en el esfuerzo respiratorio, la resolución de taquipnea e hipoxia y mejora los signos vitales. Deterioro o meseta de la condición del paciente puede requerir una segunda colocación de tubo torácico o la intervención quirúrgica. Además de la colocación del tubo, personal necesario entender la mecánica de succión o sello de agua de sistemas de drenaje para propósitos de solución de problemas y la evaluación de, cuando una sonda pleural puede quitar de forma segura.

Las complicaciones más frecuentes de la colocación del tubo incluyen infección local en el sitio de inserción, enfisema subcutáneo debido al aire escaparse de aberturas excesivas y lesiones a órganos sólidos subyacentes (pulmón, bazo, hígado, diafragma, estómago, colon) o estructuras vasculares. Este último puede requerir apertura quirúrgica de la pared torácica para ligadura. Los tubos pueden colocarse en la posición incorrecta, ya sea por vía subcutánea o intra-abdominal, especialmente en pacientes obesos en quienes posicionamiento anatómico puede ser menos claro. Tubos también pueden desplazar o bloquearon por líquido coagulado.