استئصال النهج الأيسر بالمنظار للفص المذنبي

هنا ، نقدم بروتوكولا جراحيا يصف الاستئصال بالمنظار للورم الموجود بالقرب من الجزء المجاور داخل الفص المذنبي ، باستخدام نهج الجانب الأيسر.

يعد استئصال الفص المذنب بالمنظار (LCL) أحد أكثر أنواع استئصال الكبد بالمنظار تحديا. تكمن الصعوبة الرئيسية في الوضع التشريحي العميق للفص المذنبي ، والذي يقع بجوار وثيق للمنفذين الكبدي الأول والثاني والوريد الأجوف السفلي ، مما يزيد من خطر حدوث نزيف كبير أثناء الجراحة. بالإضافة إلى الفهم الشامل لتشريح ورم الفص المذنبي ، وتقييم التصوير الشامل ، وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد ، فإن الاختيار المرن للنهج الجراحي هو أيضا مفتاح تقليل الصعوبة الجراحية وتحسين السلامة. نقوم بإجراء استئصال الفص الذيلية بالمنظار باستخدام نهج الجانب الأيسر ، خاصة عندما يكون الورم موجودا في منطقة الفص المذنبة بالقرب من الوريد الأجوف السفلي. تتجنب هذه الطريقة خطوة تقسيم مادة الكبد لفضح مجال الرؤية الذي يتطلبه النهج الأمامي التقليدي ، مع مزايا مساحة التشغيل الأكبر ووقت التشغيل الأقصر. في الوقت نفسه ، جنبا إلى جنب مع تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة ، قللنا بشكل كبير من خطر إتلاف الأوعية الدموية المهمة وزادنا من معدل نجاح استئصال الأورام في الفص المذنب.

يقع الفص المذنبي في عمق الكبد ، مع تغطيته المحددة الممتدة من مقدمة الوريد الأجوف السفلي ، وتصل خلف الأوردة الكبدية اليسرى والوسطى واليمنى ، صعودا إلى حيث تتلاقى الأوردة الكبدية الرئيسية الثلاثة في الوريد الأجوف السفلي ، وإلى أسفل إلى النقير الكبدي¹.

منذ التقرير الرائد الذي قدمه Dulucq et al. في عام 2006 حول الاستئصال بالمنظار للفص الذيلية الكبدي ، تم توثيق العديد من الحالات التي تنطوي على استئصال معزول للفص المذنب والاستئصال القطعي^{2،3،4،5،6،7}. ومع ذلك ، فإن التعقيد التقني لاستئصال الفص المذنبي بالمنظار يخضع للعديد من العوامل. وتشمل هذه الالتزام الصارم بالمؤشرات الجراحية ، والتقييم الشامل قبل الجراحة لبيانات التصوير ، وإتقان التقنيات الجراحية بالمنظار ، والمعرفة الحميمة بالتشريح الموضعي للفص المذنبي ، والاختيار الحكيم للأساليب الجراحية. في الوقت الحاضر ، هناك أربعة طرق سائدة لاستئصال الفص المذنب: نهج الجانب الأيسر ، ونهج الجانب الأيمن ، والنهج المشترك بين اليسار واليمين ، والنهج الأمامي. عادة ما يتم استخدام نهج الجانب الأيسر لاستئصال فص شبيجل أو عند الحاجة إلى استئصال مشترك للجزء الجانبي الأيسر أو الكبد الهيمي الأيسر. على العكس من ذلك ، يفضل نهج الجانب الأيمن لاستئصال العملية المذنبة أو في الحالات التي تتطلب استئصال الكبد النصفي الأيمن. في الحالات التي يكون فيها الورم كبيرا بشكل غير متناسب أو يتسلل على نطاق واسع إلى الفص المذنبة ، مما يعقد التعرض عبر النهج الأيسر أو الأيمن ، قد يصبح النهج المشترك بين اليسار واليمين أمرا لا غنى عنه. لاستئصال الأورام بالقرب من الوريد الأجوف السفلي ، يفضل النهج الأمامي بشكل عام ، لأنه يسهل التعرض والتصور الأمثل.

يتم التعرف على الجزء paracaval ، وهو جزء مهم من الفص المذنبي ، على نطاق واسع على أنه الجزء التاسع من Couinaud. يتم وضعه بشكل استراتيجي خلف الجزء الرابع ، وهو في الأساس مركز تشريح الكبد. سطحه الظهري على اتصال حميم مع الوريد الأجوف السفلي ، في حين أن حدوده السفلية تتماشى بشكل وثيق مع المنفذ الكبدي الأول. الطرف الرأسي لهذا الجزء متجاور مع أصول الأوردة الكبدية الوسطى واليمنى ، وجانبها البطني في وضع مباشر للجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأوسط. نظرا لموقعه الخفي وقربه من هياكل الأوعية الدموية الرئيسية للكبد ، فإن التدخلات الجراحية في هذا المجال محفوفة بالمخاطر بطبيعتها وصعبة من الناحية الفنية. تاريخيا ، استخدمت العمليات الجراحية التي تستهدف الجزء النظير من الفص المذنبي في الغالب مناهج أمامية أو جانبية يمنى^{بالمنظار 8،9،10}. هناك ندرة في الأدبيات حول الأساليب على الجانب الأيسر ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى العمق العميق لهذه المنطقة ومجال الرؤية المحدود من اليسار ، والذي يتفاقم بسبب بنية الأوعية الدموية المعقدة في المنطقة المجاورة. تتطلب مثل هذه التعقيدات أن يمتلك الجراح العملية فهما عميقا للتشريح وثروة من الخبرة الجراحية. مكنت التطورات في تقنية إعادة بناء التصور ثلاثي الأبعاد (ثلاثية الأبعاد) من إنشاء نماذج كبد ثلاثية الأبعاد دقيقة^{وحيوية 11}. تقدم هذه النماذج تمثيلا واضحا للكبد والورم ونظام الأوعية الدموية الكبدية والعلاقات المكانية بين الكبد والأعضاء المجاورة. هذه التقنية مفيدة في توفير فهم شامل قبل الجراحة لحالات الكبد المحددة ، والموقع الدقيق للورم ، والتفاعل المعقد للأوعية الدموية.

في هذه الورقة ، نقدم استراتيجية جراحية مبتكرة: الاستفادة من التقييمات ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة واستخدام نهج الجانب الأيسر بالمنظار لاستئصال الأورام في منطقة paracaval. يهدف هذا النهج إلى تعزيز الدقة والسلامة الجراحية ، بالاستفادة من الرؤى التشريحية التفصيلية التي توفرها تقنيات التصوير الحديثة.

تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 30 عاما إلى مستشفى تشوجيانغ مع اكتشاف عرضي لآفة تشغل مساحة في الكبد ، تم اكتشافها منذ أكثر من شهر. كشفت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب المحوسب (CT) عن كتلة ذات ظل منخفض الكثافة ، بقياس حوالي 37 مم × 34 مم. تضمنت التشخيصات الأولية تضخم عقدي بؤري أو ورم حميد كبدي ، والتي تتطلب مزيدا من التمايز (الشكل 1). تم تصوير إعادة بناء التصور ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة في الشكل 2. كان تعداد الدم الكامل للمريض ، وملف التخثر ، واختبارات وظائف الكبد ضمن الحدود الطبيعية. لم يكن لديها تاريخ طبي كبير ، وأكدت تقييمات ما قبل الجراحة عدم وجود موانع للجراحة. نظرا للخطر المحتمل للأورام الخبيثة المرتبطة بالأورام الغدية الكبدية ، شارك الجراحون في مناقشات مفصلة مع المريضة وعائلتها ، مما يضمن إطلاعهم بشكل كامل. بعد فهم شامل للمخاطر الجراحية والنتائج العلاجية المحتملة ، اتخذت المريضة وعائلتها قرارا مستنيرا بالمضي قدما في العلاج الجراحي. لقد قدموا الموافقة من خلال التوقيع على نموذج الموافقة المستنيرة الجراحية ، مما يدل على فهمهم الواضح للإجراء والتزامهم بصحة المريض ورفاهيته.

حصل الإجراء الجراحي على تصريح من لجنة الأخلاقيات في مستشفى تشوجيانغ بالجامعة الطبية الجنوبية. علاوة على ذلك ، قدمت المريضة وعائلتها موافقة مستنيرة على مشاركة المعلومات والبيانات المتعلقة بعملية العلاج علنا. هذا يضمن الشفافية ويحترم استقلالية المريض في عملية صنع القرار الطبي.

1. التحضير قبل الجراحة

1. اجعل المريض يصوم لمدة 8 ساعات وامتنع عن الشرب لمدة 4 ساعات قبل الجراحة.
2. إدارة التخدير العام وإجراء التنبيب الرغامي¹².
   ملاحظة: تقييم فعالية التخدير من خلال تقييم حالة المريض بعد التخدير وأثناء الجراحة. تشمل المؤشرات الرئيسية تحقيق كتلة كاملة من الإحساس ، وعدم الحاجة إلى دواء إضافي أثناء العملية ، والحفاظ على علامات حيوية مستقرة طوال الجراحة.
3. تطهير المنطقة الجراحية ، من الحلمات إلى ارتفاق العانة والثلث العلوي من الفخذين ، بصبغة اليود ثلاث مرات ، تمتد إلى خط منتصف الإبط.

2. التقنية الجراحية

1. ضع المريض مستلقا مع مباعدة الساقين ، ورفع الرأس ، وإمالة 15 درجة إلى اليمين.
2. قم بإنشاء الصفاق الرئوي بإبرة فيريس¹³. اضبط ضغط الصفاق الرئوي على 12-14 مم زئبق (1 مم زئبق = 0.133 كيلو باسكال).
3. قم بعمل شق بطول 1 سم بشفرة مشرط جراحية رقم 10 عند الحافة السرية لمنفذ مراقبة ، مع إدخال مبزل 10 مم (انظر جدول المواد).
   1. أدخل المبازل ، التي يبلغ قطرها 5 مم و 10 مم ، عند المعالم التشريحية التالية: 2 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، و 8 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الترقوي الأوسط الأيمن ، و 2 سم و 6 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الترقوي الأوسط الأيسر ، على التوالي (الشكل 3).
4. إجراء التقييم الأولي بالمنظار لتحديد جدوى نهج الجانب الأيسر لاستئصال الفص المذنب. لاحظ درجة الالتصاق داخل الصفاق للثرب ، والملمس السطحي للكبد ، وموضع الأربطة المثلثة اليمنى واليسرى والأربطة الصاخبة.
5. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد) لتمرير الرباط المنجلي ، والكشف عن مثلث المرارة. بعد ذلك ، قم بربط القناة الكيسية وتشريح المرارة.
6. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية لمسح الثقبة العقلية الصغيرة ، وفضح النقير الكبدي ، والسماح بإنشاء شريط انسداد نقير كبدي.
7. اقلب فص الكبد الأيمن لفضح الوريد الأجوف السفلي ، وقم بربط الأوردة القصيرة الكبدية وعرضها باستخدام 3-0 Hem-o-lok (انظر جدول المواد) (الشكل 4).
8. كشف منطقة شبيجل من الفص المذنبي ، متبوعا بانسداد النقير الكبدي ، ثم قم بتمرير حمة الكبد على طول شق الفص المذنبي باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية (الشكل 5).
9. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية والملقط التشغيلي لاستئصال حمة الكبد لفضح الورم المجاور للوريد الأجوف السفلي (الشكل 6 والشكل 7).
10. قم بتشريح الورم بعناية ، واستخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية مع معدات تجميد لتخثر الأوردة الصغيرة ، وفضح الوريد الكبدي الأوسط (الشكل 8).
11. كشف وريد البوابة وربطه بالفص المذنبي الأيمن باستخدام 3-0 Hem-o-lok ، متبوعا بتعبئة الورم (الشكل 9 والشكل 10 والشكل 11).
12. استخدم التخثير الكهربائي ثنائي القطب للإرقاء واسترجاع العينات. استخدم 800 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ لري تجويف البطن (الشكل 12) وأغلقه بأنبوب التصريف الموجود داخل تجويف البطن (انظر جدول المواد).
13. أغلق الجرح طبقة تلو الأخرى باستخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص (انظر جدول المواد).

3. تمريض ومراقبة ما بعد الجراحة

1. خلال أول 24 ساعة بعد الجراحة ، قم بإجراء مراقبة القلب (انظر جدول المواد) وتوفير العلاج المستمر بالأكسجين منخفض التدفق بسرعة 3 لتر / دقيقة ، ومراقبة العلامات الحيوية عن كثب.
2. في اليوم الأول بعد الجراحة ، أعط المريض نظاما غذائيا شبه صلب واطلب من المريض أداء تمارين الدوران والسرير.
   ملاحظة: تشمل رعاية ما بعد الجراحة علاجات واقية من الكبد ، ومضادة للعدوى ، ومضادة للنزيف ، ومسكنات ، وألبومين ، وعلاجات واقية من الجهاز الهضمي.
3. راقب أنابيب التصريف بحثا عن اللون والحجم والتغيرات في مستويات البيليروبين. قم بإزالة أنبوب التصريف بمجرد عودة مستويات البيليروبين إلى طبيعتها ويكون التصريف أقل من 50 مل.

استمرت الجراحة (فيديو 1) لمدة 372 دقيقة مع فقدان الدم بمقدار 300 مل ، ولم تكن هناك حاجة لنقل الدم. كانت هناك خمس حالات لانسداد البوابة الكبدية بلغ مجموعها 70 دقيقة. لم يعاني المريض من أي مضاعفات بعد الجراحة وكان لديه شفاء سلس ، وبقي في المستشفى لمدة 8 أيام بعد الجراحة. أشار الفحص المرضي إلى تضخم عقدي بؤري (FNH) في الكبد. انخفض مستوى البيليروبين في سائل التصريف من 30.1 ميكرولتر / لتر في اليوم الثالث بعد الجراحة إلى 21.4 ميكرولتر / لتر في اليوم الخامس بعد الجراحة (انظر الجدول 1) ، مع إزالة أنبوب التصريف في اليوم السادس بعد الجراحة. يظهر التصوير بعد الجراحة والصور المرضية في الشكل 13.

الشكل 1: يشير تقييم التصوير قبل الجراحة (CT) إلى موقع الورم ، المميز بمربع أحمر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: صور إعادة بناء التصور ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: خريطة توزيع المبزل. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: الوريد الأجوف السفلي المكشوف من الفضاء الكبدي الأيمن والأوردة الكبدية القصيرة الأكبر المربوطة بمشابك Hem-o-lok ومتقاطعة. تشير الدائرة الحمراء على صورة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد إلى مواقعها المقابلة. اختصار: SHV: الوريد الكبدي القصير. IVC: الوريد الأجوف السفلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: حمة الكبد تنتقل على طول عملية المذنبة باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6: الوريد البابي المكشوف حتى الفرع الأول من الفص المذنبي الأيسر (G1L). G1L هو الفرع الأول للوريد البابي إلى الفص المذنبة الأيسر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: الورم المكشوف بعناية ، مما يوفر رؤية واضحة لموقعه ويسهل المناورات الجراحية اللاحقة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 8: الوريد الكبدي الأوسط المكشوف بحذر. تشير الدائرة الحمراء إلى موضعها المقابل على صورة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد. الاختصارات: MHV: الوريد الكبدي الأوسط ، IVC: الوريد الأجوف السفلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 9: حمة الكبد المنقولة بعناية تكشف عن الوريد البابي حتى الفرع الأول من الفص المذنبي الأيمن ، والذي يشار إليه باسم G1C. تتوافق الدائرة الحمراء على صورة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد مع هذا الموقع ، مما يوفر نقطة مرجعية دقيقة. G1C هو أول فرع للوريد البابي إلى الفص المذنبة الأيمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 10: نظام Glisson المسؤول عن إمداد الورم بالدم. تم الكشف عن هذا النظام وتثبيته وقطعه. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 11: الجذع الرئيسي المكشوف للوريد الكبدي الأيمن أثناء تشريح الورم. تشير الدائرة الحمراء إلى موقعها على صورة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد. الاختصارات: RHV: الوريد الكبدي الأيمن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 12: حقل جراحي مروي ومنظف جيدا بعد الإرقاء. الاختصارات: MHV: الوريد الكبدي الأوسط. RHV: الوريد الكبدي الأيمن. IVC: الوريد الأجوف السفلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 13: تقييم التصوير بعد الجراحة (CT) والفحص النسيجي المرضي (100x). تشير المربعات الحمراء إلى موقع استئصال الورم الأصلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: النتائج ذات الصلة للمريض. الاختصارات: POD = يوم ما بعد الجراحة.

فيديو 1: استئصال النهج الأيسر بالمنظار للفص المذنبي (تقنية جراحية). الاختصارات والتعريفات: SHV: الوريد الكبدي القصير. G1L: الفرع الأول من الوريد البابي إلى الفص المذنب الأيسر. MHV: الوريد الكبدي الأوسط. G1C: الفرع الأول من الوريد البابي إلى الفص المذنبة الأيمن. RHV: الوريد الكبدي الأيمن. IVC: الوريد الأجوف السفلي. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.

الكبد هو عضو حاسم يشارك في عملية التمثيل الغذائي ووظيفة المناعة وإزالة السموم¹⁴. عادة ما تكون خلايا الكبد ، الخلايا الأولية للكبد ، مستقرة ولكنها يمكن أن تصبح غير مستقرة عند تشغيلها ، مما يؤدي إلى تجديد أنسجة الكبد. بعد استئصال الكبد ، قد يؤدي عدم كفاية حجم الكبد المتبقي إلى مضاعفات شديدة بعد الجراحة مثل الفشل الكبدي الحاد. وبالتالي ، فإن التقييم الدقيق لوظائف الكبد بعد استئصال الكبد له أهمية قصوى^15،16. تشير الأبحاث إلى أن الفص المذنبي يشكل حوالي 2٪ -3٪ من حجم الكبد في جسم الإنسان النموذجي¹⁷. بالنظر إلى التقييم قبل الجراحة لاحتياطيات وظائف الكبد ، فإن استئصال الفص المذنبي وحده بشكل عام لا يقلل بشكل كبير من حجم الكبد المتبقي ، وبالتالي يخفف من خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل الفشل الكبدي الحاد.

توضح دراسة Kumon et al.¹⁸ تشريح الأوعية الدموية للفص المذنبي للكبد ، وتحدد عنيقين كبديين أساسيين: اليسار واليمين. يتم وضع العنق الأيسر بشكل أكثر اتساقا ، حيث يدخل الفص المذنبة حول منتصف الثلث السفلي من فص شبيجل. على العكس من ذلك ، فإن العنق الأيمن أكثر تنوعا ، ومن المحتمل أن يمتد إلى مناطق العملية المجاورة أو المذنبة ، وقد تكون غائبة. تظهر الفروع الوريدية البابية في الفص المذنبة تعقيدا ، وغالبا ما تظهر إما كفروع مستقلة أو جذع مشترك. يعتبر الوريد البابي لفص شبيجل أكثر استقرارا ، وينشأ في الغالب من فرع ظهري قوي (G1L) من الوريد البابي الأيسر. في المقابل ، تنشأ الأوردة البابية التي تخدم العملية المذنبة الصحيحة ومنطقة الجواب في المقام الأول من فروع الوريد البابي الرئيسي الأيمن ، والتي يطلق عليها الفرع الأول إلى الفص المذنب الأيمن (G1C) ¹⁹. توضح أوصاف Cho et al^{ال 20} بالتفصيل شرايين الفص المذنبة إلى ثلاثة أنواع رئيسية: الفروع المستقلة ، والجذوع المشتركة ، وتلك الناشئة عن مفاغرة الشرايين الكبدية. عادة ما يتضمن التصريف الصفراوي في الفص المذنبي قناتين رئيسيتين ، مع 2 إلى 3 فروع في فص شبيجل تتقارب في القناة الكبدية اليسرى. تحتوي منطقة paracaval بشكل عام على 2 إلى 3 قنوات تندمج في القناة القطاعية الخلفية اليمنى ، مع حدوث كبير للمفاغرة بين القنوات¹⁸. يتم التصريف الوريدي من الفص المذنبي في المقام الأول من خلال الأوردة الكبدية القصيرة في الوريد الأجوف السفلي. يعبر وريد العملية المذنبة بين العملية المذنبة والفص الخلفي الأيمن ، ويستنزف بشكل أساسي العملية المذنبة وينضم إلى الحافة اليمنى السفلية للوريد الأجوف السفلي الخلفي ، ويحدد الحدود بين هذه المناطق. يمتد الوريد الكبدي الفص المذنبي الرئيسي بين فص شبيجل ومنطقة الباراكافال ، ويدخل في النهاية الحافة اليسرى الوسطى للوريد الأجوف السفلي الخلفي ، ويعمل كترسيم تشريحي بين فص شبيجل ومنطقة paracaval. لقد قمنا بتثبيت وتمرير الأوعية الرئيسية وفروعها بدقة ، بما في ذلك الأوردة الكبدية القصيرة ، و G1L ، و G1C ، والعنيق الكبدي الذي يغذي الورم. تضمن هذه الدقة سلامة وفعالية التدخلات الجراحية.

يمثل التشريح المميز للفص المذنبي ، الموجود في أعماق الكبد وبجوار الأوعية الدموية الرئيسية ، بما في ذلك الوريد الأجوف السفلي والوريد الكبدي الأوسط والوريد الكبدي الأيمن ، تحديا جراحيا. يزيد غلافه بواسطة الحيلة الكبدية من خطر النزيف ، مما يجعل الاستئصال متطلبا من الناحية الفنية. أشارت الأبحاث السابقة²¹ إلى أن استئصال الكبد الأيسر الممتد إلى جانب استئصال الفص المذنبي هو الأفضل للأورام الخبيثة في الفص المذنبي المجاور للأوردة الكبدية. ومع ذلك ، فقد أدى التقدم في فهمنا لهذه الأورام إلى زيادة اعتماد استئصال الفص المذنبي المباشر والاستئصال الجزئي. تسهل هذه الأساليب إزالة الورم الجذري مع الحفاظ على وظائف الكبد²². بالنسبة للأورام الخبيثة الكبدية الأولية والثانوية في الفص المذنبة ، يشار إلى الجراحة عندما يكون ذلك ممكنا من الناحية الفنية. الأورام الحميدة في الفص المذنبي ، مثل الأورام الوعائية الكهفية ، وتضخم العقدات البؤرية (FNH) ، وحصوات القناة الصفراوية داخل الكبد ، والأورام الغدية الكبدية ، قابلة أيضا للاستئصال الكلي أو الجزئي ، مما يوفر خيارات علاجية فعالة.

ظهر استئصال الكبد بالمنظار كتقنية سائدة في جراحة الكبد والقنوات^{الصفراوية 23،24،25}. توفر رؤية النفق وقدرات التكبير الخاصة بالإجراء مزايا مميزة لاستئصال الفص المذنب. ضمن هذا الإطار البصري ، يتم تسهيل تشريح الوريد الأجوف السفلي ، حتى في المساحات الضيقة ، ويتم تحسين تصور الأوردة القصيرة الكبدية الدقيقة. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية لا تخلو من التحديات ، مثل عدم وجود ردود فعل لمسية ، وقدرات التراجع المحدودة ، وقيود مستويات التشريح. يتطلب التغلب على هذه الجراح جراحا يتمتع بخبرة كبيرة ، لا سيما في الاستئصال الجزئي للفص المذنب. تشمل الأساليب الشائعة لاستئصال الفص المذنبي النهج الأيسر واليمين واليسار واليمين والأمامي. يستخدم النهج الأيسر عادة لاستئصال فص شبيجل أو بالتزامن مع استئصال الجزء الجانبي الأيسر أو النصف الأيسر. يشار إلى النهج الصحيح لاستئصال عملية المذنبة أو للحالات التي يتم فيها النظر في استئصال نصف الكبد الأيمن. في الحالات التي يكون فيها الورم واسع النطاق أو يشمل الفص المذنبي بأكمله ، مما يستلزم التعرض الصعب ، يمكن استخدام نهج مشترك بين اليسار واليمين. غالبا ما يستخدم النهج الأمامي لاستئصال منطقة paracaval ، والتي تتضمن تقسيم أنسجة الكبد الطبيعية. يمكن أن تؤدي هذه الطريقة إلى مساحة أكبر من صدمة الكبد ، مما يزيد من خطر إصابات القناة الصفراوية والأوعية الدموية ، فضلا عن زيادة احتمالية حدوث نزيف بعد الجراحة وتسرب الصفراء.

تقليديا ، تمت معالجة أورام paracaval باستخدام مناهج أمامية أو يمنية بالمنظار ، مع القليل من الأدبيات حول الإجراءات على الجانب الأيسر^8،9،10. نجح Feng et al. ، في تقرير الحالة^{المنشور 26} ، في إجراء عمليات استئصال مفتوحة على الجانب الأيسر في حالتين من الأورام الوعائية الحميدة في الفص المذنب. ركزت هذه الدراسة على استئصال الفص المذنبة بدلا من الاستئصال القطعي للأجزاء الثلاثة من الفص المذنب. بالنسبة للآفات الحميدة ، لم تقلل هذه الطريقة بشكل أكثر فعالية من الاستئصال المتني الكبدي غير الضروري ، وبالتالي تقليل خطر تسرب الصفراء. حاليا ، بالنظر إلى البنية الوعائية المعقدة للفص المذنبة ، يمكن للجراحة بالمنظار أن تعرض بشكل أكثر وضوحا هياكل الأوعية الدموية الدقيقة ، وبالتالي تقليل خطر النزيف. علاوة على ذلك ، Zheng et al. أجروا دراسة قدموا فيها "طريقة تشريح Huaxi" لأول مرة²⁷. استخدموا بشكل مبتكر نهجا بالمنظار على الجانب الأيسر لاستئصال الأورام المعقدة في الفص المذنبة بنجاح. أثناء الجراحة ، استخدموا طريقة تشريح وطبقات عكس اتجاه عقارب الساعة ، وتقدموا من بسيط إلى معقد في تسلسل ثابت. يبسط هذا النهج العملية الجراحية باستخدام منحنى التعلم ، وهو أكثر ملاءمة لتعلم العلماء وإتقانها ، مما يؤكد جدوى نهج الجانب الأيسر لاستئصال الفص المذنب.

يمكن أن تعزى هذه الندرة في الحالات اليسرى إلى الطبيعة العميقة الجذور لأورام paracaval ، مما يطرح صعوبات في تحقيق التعرض الكامل من وجهة نظر الجانب الأيسر بسبب تشريح الأوعية الدموية المحيط المعقد. ومع ذلك ، باستخدام التصوير قبل الجراحة ، أجرينا تشخيصا تفريقيا لتضخم العقيدات البؤرية والأورام الغدية الكبدية في أورام النظير ، مما خفف من المخاوف بشأن كفاية هامش الورم. على عكس "طريقة تشريح Huaxi" ، يستخدم مركزنا تقنية استئصال الجانب الأيسر بالمنظار خصيصا للأورام المجاورة للوريد السفن في الفص المقنبي. قبل الجراحة ، نستخدم إعادة البناء ثلاثية الأبعاد للتقييم لضمان السلامة الجراحية. علاوة على ذلك ، فإن الطريقة الجراحية الموضحة هنا تتجنب تعرض الوريد الكبدي الأيسر ، مما يقلل من خطر التمزق والنزيف من الوريد الكبدي الأيسر. تقلل هذه الطريقة أيضا من الأضرار غير الضرورية التي لحنت الكبد ، وبالتالي تقلل من احتمالية تسرب الصفراء بعد الجراحة. من خلال هذه الاستراتيجيات الجراحية المكررة ، نهدف إلى تحقيق استئصال أكثر أمانا وفعالية لأورام الفص الذيلي. تتجنب هذه التقنية الحاجة إلى تقسيم أنسجة الكبد ، كما هو الحال في النهج الأمامي. إنه يوفر مزايا مثل مجال تشغيل أكثر اتساعا ومدة تشغيل أقصر مقارنة بنهج الجانب الأيمن. بالإضافة إلى ذلك ، أدى استخدام تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة إلى تقليل مخاطر إصابة الأوعية الدموية الكبيرة بشكل كبير وتعزيز جدوى استئصال الورم. تم الانتهاء من العملية بكفاءة في 372 دقيقة مع فقدان دم 300 مل فقط. كان المريض قد خضع لدورة غير معقدة بعد الجراحة ، وخرج بسلاسة في اليوم الثامن بعد الجراحة ، وتعافى بسرعة.

يجب أن ندرك بوضوح أن ضرورة استئصال الأورام الحميدة تتوقف على قدرتها على التنكس الخبيث ووجود أعراض ضاغطة بسبب حجم الورم الكبير ، والتي تعتبر حاسمة في تحديد المؤشرات الجراحية. بالنسبة للأورام الخبيثة ، فإن ملاءمة النهج الجراحي على الجانب الأيسر وضمان التعرض الكافي وهوامش الاستئصال الكافية هي قضايا تتطلب مزيدا من التحقيق. ومع ذلك ، بناء على أبحاثنا وخبرتنا السريرية ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن نهج الجانب الأيسر بالمنظار لاستئصال الأورام المجاورة الحميدة قابل للتطبيق تماما ، خاصة مع فهم قوي للمعرفة التشريحية والخبرة الجراحية الواسعة. لا توفر هذه التقنية الجراحية للمرضى خيارا علاجيا طفيفا للتوغل فحسب ، بل تضمن أيضا سلامة استئصال الورم مع تقليل الصدمات الجراحية وتقصير فترات التعافي بعد الجراحة.

ليس لدى المؤلفين أي صراعات أو علاقات مالية للإفصاح عنها.

تم دعم هذه الدراسة من قبل مؤسسة قوانغدونغ للبحوث الأساسية والتطبيقية في الصين (2021B1515230011) ، ومشاريع العلوم والتكنولوجيا في قوانغتشو الصينية (2023B03J1247) وبرنامج البحث والتطوير في المنطقة الرئيسية لمقاطعة قوانغدونغ (2023B1111020008).