Penil cilt defekti onarımı için modifiye edilmiş bir bilateral skrotal flep

Bu çalışmada penil cilt eksiklikleri ve skar kontraktürlerinin rekonstrüksiyonu için modifiye bilateral skrotal flep uygulaması sunulmaktadır.

Deri kıtlıkları ve skar kontraktürleri, penil travma ve tümör cerrahisini takiben sık görülen komplikasyonlardır ve önemli ağrı ve erektil disfonksiyona neden olur. Şu anda, deri greftleri ve skrotal flepler, cilt eksikliklerini yeniden yapılandırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, hala çeşitli sınırlamalar mevcuttur; Örneğin, deri grefti hastalarda ciddi yara izine neden olabilir ve geleneksel skrotal flep, büyük cilt kusuru nedeniyle genellikle iki aşamalı bir prosedür gerektirir.

Sünnet derisi eksikliğini tedavi etmek için, modifiye edilmiş bir bilateral skrotal pediküllü flep kullanılır. Bu işlemde, anterior skrotal arterden pedikül edilen skrotumun orta hattının her iki yanında bulunan flepler çıkarılır. Daha sonra, bu bilateral skrotal flepler, bir kelebek gibi, sünnet derisi defektini başarıyla kapatabilir. Bu çalışmada yedi hastaya bu işlem uygulandı ve tatmin edici sonuçlar elde edildi. Sadece iki hastada fleplerin bazı küçük bölgelerinde nekroz gelişti ve bunlar yara bakımı sonrası kurtarıldı. Postoperatif penis uzunluğu, hem sarkık hem de erektil durumlarda preoperatif duruma göre anlamlı olarak artmıştır. Modifiye bilateral skrotal fleplerin penil cilt kıtlıkları ve skar kontraktürleri için basit ve etkili bir çözüm olduğuna inanıyoruz.

Penis derisi kıtlığı genellikle iyi huylu veya kötü huylu penis derisi hastalıklarına bağlı enfeksiyonlar, travma, yanma ve cerrahi eksizyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar ^1,2. Rekonstrüktif cerrahi, ereksiyon ve cinsel ilişki sırasında fizyolojik çevre ve uzunluk genişlemesini korumak için gereksiz cilt zarfları sağlayarak kozmetik görünümün yanı sıra normal işlevi korumak olan bu hastalık için önemli bir tedavi seçeneğidir ^2,3. Bununla birlikte, çoğu cerrah için rekonstrüktif cerrahi bir zorluk olmaya devam etmektedir.

Şu anda, penis derisi kusurlarını tedavi etmek için bölünmüş kalınlıkta deri grefti (STSG), skrotal flepler ve/veya pedikül flepleri 2,3,4,5,6,7 gibi çeşitli teknikler kullanılabilir. Tüm bu teknikler farklı avantajları olan tatmin edici sonuçlar bildirmiştir. Genital cilt kaybı olan çoğu hasta için STSG, yeterli cilt ile hızlı bir yüzey yenileme çözümü sağlayan uygun bir tedavidir⁸. Bununla birlikte, sağkalım greftlerinin kasılması ve zayıf genişleme yeteneği bazen ameliyat sonrası memnuniyetin düşük olmasına yol açmaktadır. Buna göre, flepler daha iyi bir seçimdir çünkü penil şaft^için güvenilir dolaşım, yeterli boyut, iyi esneklik ve cilt altı dokular sağlayabilirler ^9,10,11. Çeşitli flepler arasında skrotal flep, penisi daha yakın olduğu ve alınması daha kolay olduğu için skrotumu hasar görmeyen hastalar için uygun bir tedavi seçeneğidir. Ayrıca, skrotal anterior flep ikili bir kan besleme sistemine sahiptir, bu da iyi bir vasküler besleme içerdiği ve düşük bir nekroz insidansına sahip olduğu anlamına gelir^12,13. Bununla birlikte, skrotal flep kullanılarak yapılan konvansiyonel cerrahi, ilk aşamada çıplak penis şaftının flebin altına gömüldüğü ve ikinci aşamada rekonstrüksiyonun yapıldığı iki aşamalı bir prosedürdür¹⁴. Güvenli ancak zaman alıcı bir işlemdir ve hastalar bu çok aşamalı ameliyatta çok daha fazla fiziksel ve psikolojik zarar görürler.

Bu sorunları çözmek için, iki aşamalı skrotal flep tekniğini, penil cilt rekonstrüksiyonu için bilateral skrotal cilt pedikül flebi kullanarak tek aşamalı bir prosedüre dönüştürdük. Burada, tedaviyi daha basit ve daha verimli hale getiren bu tekniği açıklıyoruz.

Çalışma, Çin'deki Şanghay Dokuzuncu Halk Hastanesi'nin yerel Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Tüm çalışmalar Dünya Tabipler Birliği'nin Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve tüm hastalardan yazılı onam alındı.

1. Ameliyat için hazırlıklar

1. Pelvik manyetik rezonans görüntüleme, skrotal boyut ölçümü ve yara izinin ciddiyetinin değerlendirilmesinden oluşan ayrıntılı bir öykü değerlendirmesi ve fizik muayene ile hastaları değerlendirin (Şekil 1A).
2. Hastanın ameliyat öncesi anestezi risk değerlendirmesinin bir anestezi uzmanı tarafından yapıldığından emin olun.
3. Hastadan duş almasını ve cerrahi bölgenin cildini günlük olarak yıkamasını isteyin.
4. Ameliyat günü, ameliyattan 30 dakika önce 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde sefuroksim sodyum (1.5 g) içeren intravenöz antibiyotik uygulayın.
5. Genel anesteziden sonra, cerrahi alanın en iyi şekilde maruz kalması için hastayı litotomik pozisyona getirin.
6. Yeterli dezenfeksiyon için, cerrahi alanın cildini bir iyodofor ile sürekli olarak dezenfekte edin ve cerrahi örtülerle örtün.

2. İşlemin gerçekleştirilmesi

1. Penisin etrafındaki yara dokusunu ve cildi serbest kalana kadar çıkarın (Şekil 1B). Monopolar elektrokoagülasyon ile kanayan damarların pıhtılaşmasını gerçekleştirin.
2. İntraoperatif olarak idrar drenajı ve üretral koruma için üretradan bir kateter yerleştirin.
3. Penis tamamen gerildiğinde penis derisi defektinin boyutunu ölçün (Şekil 1C). Sarkık gerilmiş penis durumu, ereksiyon halindeki penisin^{uzunluğuna yaklaşık} olarak kabul edilir 15.
4. Bilateral skrotal deri flebini sünnet derisi defektinin uzunluğuna ve çevresine göre tasarlayın. Penisin çevresinin sadece yarısı uzunluğunda bir uzunlukta orta skrotal çizgi boyunca uzunlamasına bir kesi yapın.
5. Daha sonra, skrotal cildi iki parçaya bölün (Şekil 1D). Orta skrotal çizginin her iki tarafında gerilmiş penisinkine eşit uzunlukta iki uzun flep oluşturmak için skrotum boyunca enine bir kesi yapın (Şekil 1E).
6. Künt diseksiyon ile tunika vaginalis boyunca flepleri kesin ve flebin yüzeysel dartolarını mümkün olduğunca dikkatlice koruyun.
7. Korpus kavernozumun üzerini örtmek için flebin tabanı merkez olacak şekilde her bir flebi yaklaşık 90° döndürün (Şekil 1F). Kanatların tabanının daha geniş olduğundan ve kanadın trapez olduğundan emin olun.
8. Skrotumun altındaki drenajı kullanarak yarayı kapatın. İpek 2-0 sütür kullanarak drenajı skrotal deriye sabitleyin.
9. Deri altı dokusunu ve skrotal cildi 3-0 emilebilir poliglaktin sütürlerle katmanlayın (Şekil 1G,H). Penisi yatay olarak yaklaşık 45° açıyla elastik bir bandajla yukarı doğru sabitleyin.

3. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyat sonrası, 3 gün boyunca her 12 saatte bir 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde 1.5 g sefuroksim sodyum içeren intravenöz bir antibiyotik uygulayın.
2. Drenaj tüpünü çıkarın ve ameliyat sonrası gün (POD) pansumanı değiştirin 3. POD 3 ve 5'te iki pansuman değişikliğinden sonra hastayı POD 5'te taburcu edin.
3. İnsizyonun ameliyat sonrası enfeksiyonunu önlemek için hastalardan her 2 günde bir iyodofor ile ameliyat sonrası dezenfeksiyon yapmalarını isteyin.

4. Takip çalışması

1. Hastalardan POD 7, 14 ve 30'daki takip muayenelerine katılmalarını isteyin. Takipler sırasında, postoperatif IIEF-5 skoru ve gelişebilecek komplikasyonlar dahil olmak üzere postoperatif sonuçları değerlendirin.

Yukarıda tarif edilen protokol kullanılarak, yedi hastaya modifiye bilateral skrotal pediküllü flep cerrahisi uygulandı. Ortanca yaş, hastalık süresi ve flep uzunluğu sırasıyla 32 yıl (23-53 yıl), 7 ay (3-12 ay) ve 12 cm (10-13 cm) idi. Bu yedi hastadan sadece ikisinde fleplerin bazı küçük bölgelerinde nekroz gelişti, ancak yara bakımı sonrası iyileşti. Fleplerin nekrozu esas olarak yüzeyel dartoların ve vasküler beslemenin kötü korunmasından kaynaklanır. Flebin uzunluğu buna katkıda bulunan bir faktör değildir. Sarkık durumda ameliyat öncesi ve sonrası penis uzunlukları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (t-testi, p < 0.001). Hastaların erektil fonksiyonları iyi korunmuştu ve postoperatif ortanca IIEF-5 skoru 23 (5-25) idi. Sadece bir hasta takiplerinde cinsel ilişkiye girmedi.

Resim 1: Bilateral skrotal flep yaklaşımı.(A) Ameliyat öncesi durum gömülü bir penis gösterdi. (B) Penis yara izinden kurtulur ve kalan sünnet derisinde liken skleroz görülür. (C) Deri lezyonu tamamen rezeke edildiğinde penis derisi defektinin boyutu ölçülür. (D) Midskrotal çizgi boyunca uzunlamasına bir kesi yapılır ve skrotal cilt daha sonra iki kısma ayrılır. (E-F) Midskrotal çizginin her iki tarafında bilateral skrotal flepler oluşturulur ve her flep yaklaşık 90° döndürülür ve flebin tabanı korpus kavernozumun üzerini örtecek merkez olarak kullanılır. (G) Deri altı dokusu ve skrotal cilt 3-0 emilebilir poliglaktin sütürlerle katmanlanır. (H) Penisin ameliyat sonrası durumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastaların klinik özellikleri ve sonuçları.

Penis derisinin yoğun kaybı bireyler için zahmetli ve zararlıdır¹⁶. Rekonstrüksiyonun amacı, penisin iyi bir estetik görünümünü elde etmek ve sünnet derisinin uzayabilirliğini geri kazandırmaktır. Çoğu durumda, ^3,5 kusurunu kapatmak için STSG tercih edilir. Bununla birlikte, postoperatif yara izi ve sağkalım greftlerinin ödemi bazen tatmin edici olmayan geri bildirime neden olur. Soyulmuş penisin skrotuma gömülmesi ve daha sonra skrotal deri ile çevrili yatağından kaldırılması da dahil olmak üzere çok aşamalı operasyonların raporları vardır¹⁰; Goodwin ve Thelen ilk olarak 1950'de penisin skrotal deri altına implantasyonunu tanımladılar¹⁷. Bu penis derisi rekonstrüksiyonu yöntemi eski, basit ve güvenilir bir çözümdür. Bununla birlikte, çok aşamalı operasyonlar zaman alıcıdır ve psikolojik hasarın neden olduğu ikincil cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir. Bu nedenle, daha az agresif bir cerrahi strateji ile tek aşamalı cerrahi tercih edilebilir⁵.

Bilateral skrotal flep kullanarak penil cilt rekonstrüksiyonu için basit ve etkili bir teknik geliştirdik. Bu fasyokutanöz flep, greft kontraktürü ve donör bölge komplikasyonları dahil olmak üzere STSG'nin ana dezavantajlarını önleyebilir. Fasyokutanöz flep ayrıca yeterli hissi koruyabilir ve büyük kusurlar için yeterli koruma sağlayabilir¹⁸. Yara izi serbest bırakıldıktan ve penil cilt defekti ölçüldükten sonra, rekonstrüksiyon için aynı boyutta skrotal flep kaplaması yapıldı.

Skrotal flep tekniğinin aşağıdaki gibi çeşitli avantajları vardır: Birincisi, skrotal cilt kalın bir yağ tabakası olmayan yüzeysel dartolar içerir, bu da onu ince ve esnek hale getirir¹⁹. İkincisi, skrotal anterior flep birbirine bağlı ikili bir kan besleme sistemine sahiptir^12,13. Üçüncüsü, skrotal flep, ilioinguinal sinirlerden gelen duyusal dalları içerir ve bu da cinsel ilişki memnuniyetini artırabilir. Bu nedenle, protokolün kritik adımı, yüzeyel dartosun iyi korunması ve avasküler alanın dikkatli bir şekilde diseksiyonudur. Ayrıca bazı penisler konik olduğu için flepler trapez şeklinde oluşturulmalıdır. Bu şekil aynı zamanda penis ve skrotum arasındaki bölgede gerilimsiz bir dikiş oluşturur.

Sünnet derisinin yeniden yapılandırılması fonksiyon, estetik ve psikoloji açısından önemlidir. STSG ile karşılaştırıldığında, modifiye edilmiş bilateral skrotal flep, ereksiyon için daha iyi cilt gevşekliği, benzer cilt rengi ve cinsel ilişki sırasında dayanıklılık sağlar²⁰. Hem sarkık hem de erektil durumda, penisin şekli daha doğaldır ve ameliyat sonrası uzunluğu önemli ölçüde daha uzundur¹⁸. Bu esnada penis dikliği durumunda yara izi iyice gevşediği için daha az rahatsızlık veya ağrı gözlendi. Bununla birlikte, bu prosedür yetersiz skrotal cildi olan hastalar için uygun değildir. Ek olarak, bu prosedür aşamalı ve STSG prosedürlerine göre daha yüksek başarısızlık riski taşır.

Sonuç olarak, bilateral skrotal flep penil cilt defektlerinin onarımı için uygundur ve tatmin edici kozmetik ve seksüel fonksiyon sonuçları sayesinde hastalara önemli faydalar sağlar. Cerrahi prosedür, defekte göre flep tasarımı, penise cilt flebi transferi, bilateral flep yükseltme ve yara kapatmayı içerir. Bu basit, güvenli, etkili ve zaman kazandıran prosedür, ekonomik ve sosyal sorunlardan kaçınmak için tek aşamada gerçekleştirilir ve daha ileri klinik uygulamalar için önerilir.

Beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Yazarlar, bu makale için nazikçe katkıda bulunan ve hastalık deneyimini paylaşan hastaya teşekkür eder. Yazarlar, Şanghay Dokuzuncu Halk Hastanesi, Şanghay Jiao Tong Üniversitesi Tıp Fakültesi (YBKB202119), Şanghay Bilim ve Teknoloji Komisyonu Tıbbi Araştırma Vakfı (20Y11904300), Şanghay Dokuzuncu Halk Hastanesi Disiplinlerarası Araştırma Fonu, Şanghay Jiao Tong Üniversitesi Tıp Fakültesi (JYJC201912) ve Şanghay Belediye Sağlık Komisyonu Klinik Araştırma Vakfı (202040437) biyobanka Projesi'nin desteğini kabul eder.