Модифицированный двусторонний лоскут мошонки для коррекции дефектов кожи полового члена

В этом исследовании представлено применение модифицированного двустороннего лоскута мошонки для реконструкции дефицита кожи полового члена и рубцовых контрактур.

Нехватка кожи и рубцовые контрактуры являются распространенными осложнениями после травмы полового члена и операции по удалению опухолей, что приводит к значительной боли и эректильной дисфункции. В настоящее время кожные трансплантаты и лоскуты мошонки широко используются для реконструкции нехватки кожи. Тем не менее, различные ограничения все еще существуют; Например, кожный трансплантат может вызвать серьезные рубцы у пациентов, а традиционный лоскут мошонки обычно требует двухэтапной процедуры из-за большого дефекта кожи.

Для лечения нехватки крайней плоти используется модифицированный двусторонний лоскут мошонки на ножке. При этой процедуре заборируются лоскуты, расположенные с каждой стороны средней линии мошонки, которая была отделена от передней мошоночной артерии. Впоследствии эти двусторонние лоскуты мошонки, подобно бабочке, могут успешно закрывать дефект крайней плоти. В данном исследовании семь пациентов прошли эту процедуру, и были получены удовлетворительные результаты. Только у двух пациентов развился некроз на некоторых небольших участках лоскутов, которые были восстановлены после обработки раны. Длина послеоперационного полового члена значительно увеличилась по сравнению с предоперационным статусом как в вялом, так и в эректильном состояниях. Мы считаем, что модифицированные двусторонние лоскуты мошонки являются простым и эффективным решением проблемы нехватки кожи полового члена и рубцовых контрактур.

Нехватка кожи полового члена часто возникает в результате инфекций, травм, ожогов и хирургического иссечения из-за доброкачественных или злокачественных заболеваний кожи полового члена ^1,2. Реконструктивная хирургия является основным вариантом лечения этого заболевания с конечной целью сохранения косметического внешнего вида, а также нормальной функции путем создания избыточных оболочек кожи для сохранения физиологического обхвата и расширения длины во время эрекции и полового акта ^2,3. Однако для большинства хирургов реконструктивная хирургия остается проблемой.

В настоящее время для лечения дефектов кожи полового члена могут быть использованы различные методы, такие как расщепленная кожная пластика (STSG), лоскуты мошонки и/или лоскуты на ножке 2,3,4,5,6,7. Все эти методы показали удовлетворительные результаты с различными преимуществами. Для большинства пациентов с потерей кожи гениталий STSG является жизнеспособным лечением, которое обеспечивает быстрое шлифовку с достаточным количеством кожи⁸. Тем не менее, сокращение и плохая экспансивная способность трансплантатов к выживанию иногда приводят к низкой послеоперационной удовлетворенности. Соответственно, лоскуты являются лучшим выбором, потому что они могут обеспечить надежное кровообращение, достаточный размер, хорошую гибкость и подкожные ткани для ствола полового члена ^9,10,11. Среди различных лоскутов лоскут мошонки является жизнеспособным вариантом лечения для пациентов, у которых мошонка не повреждена, потому что она ближе к пенису и ее легче собирать. Кроме того, передний лоскут мошонки имеет двойную систему кровоснабжения, что означает, что он содержит хорошее кровоснабжение и имеет низкую частоту некроза ^12,13. Тем не менее, традиционная хирургия с использованием лоскута мошонки представляет собой двухэтапную процедуру, при которой обнаженный ствол полового члена закапывается под лоскут на первом этапе, а на^{втором этапе выполняется} реконструкция. Это безопасная, но отнимающая много времени процедура, и пациенты получают гораздо больше физических и психологических травм в этой многоэтапной операции.

Чтобы решить эти проблемы, мы модифицировали технику двухэтапного лоскута мошонки в одноэтапную процедуру с использованием двустороннего лоскута на ножке мошонки для реконструкции кожи полового члена. Здесь мы опишем эту технику, которая делает лечение более простым и эффективным.

Исследование было одобрено местным комитетом по медицинской этике Шанхайской девятой народной больницы в Китае. Все исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации, и от всех пациентов было получено письменное согласие.

1. Подготовка к операции

1. Оцените состояние пациента с помощью подробной оценки анамнеза и физикального осмотра, включающего магнитно-резонансную томографию органов малого таза, измерение размера мошонки и оценку тяжести рубца (Рисунок 1A).
2. Убедитесь, что предоперационная оценка риска анестезии пациента была проведена анестезиологом.
3. Попросите пациента ежедневно принимать душ и мыть кожу хирургической области.
4. В день операции внутривенно ввести антибиотики, содержащие цефуроксим натрия (1,5 г) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, за 30 мин до операции.
5. После общей анестезии поместите пациента в литотомическое положение для оптимального обнажения операционной области.
6. Для адекватной дезинфекции постоянно дезинфицируйте кожу хирургической области йодофором и накрывайте хирургическими простынями.

2. Выполнение операции

1. Удалите рубцовую ткань и кожу вокруг полового члена до тех пор, пока она не освободится (рисунок 1B). Проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью монополярной электрокоагуляции.
2. Установите катетер через мочеиспускательный канал для оттока мочи и защиты уретры во время операции.
3. Измерьте размер дефекта кожи полового члена, когда пенис полностью растянут (рисунок 1C). Вялый растянутый пенильный статус рассматривается как приблизительный к длине эрегированного полового члена¹⁵.
4. Спроектируйте двусторонний лоскут мошонки в соответствии с длиной и окружностью дефекта крайней плоти. Сделайте разрез продольно по линии средней мошонки длиной всего в половину окружности полового члена.
5. Впоследствии разделите кожу мошонки на две части (рисунок 1D). Сделайте поперечный разрез поперек мошонки, чтобы сформировать два длинных лоскута по обе стороны от линии средней мошонки с длиной, равной длине растянутого пениса (Рисунок 1E).
6. Соберите лоскуты вдоль вагинальной оболочки путем тупого рассечения и тщательно сохраните как можно больше поверхностных штрихов лоскута.
7. Поверните каждый лоскут примерно на 90° так, чтобы основание лоскута было центром, чтобы закрыть кавернозное тело (рис. 1F). Следите за тем, чтобы основание створок было шире, а створка трапециевидной.
8. Закройте рану с помощью дренажа в нижней части мошонки. Зафиксируйте дренаж на коже мошонки с помощью шелкового шва 2-0.
9. Нанесите слой на подкожную клетчатку и кожу мошонки с помощью 3-0 рассасывающихся полиглактиновых нитей (Рисунок 1G,H). Зафиксируйте половой член вверх с помощью эластичного бинта под углом примерно 45° по горизонтали.

3. Послеоперационный уход

1. После операции внутривенно вводят антибиотик, содержащий 1,5 г цефуроксима натрия в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, каждые 12 ч в течение 3 дней.
2. Удалите дренажную трубку и смените повязку в послеоперационный день (POD) 3. После двух смен повязок на POD 3 и 5 выпишите пациента на POD 5.
3. Просите пациентов самостоятельно проводить послеоперационную дезинфекцию йодофором каждые 2 дня, чтобы предотвратить послеоперационное инфицирование разреза.

4. Последующее исследование

1. Попросите пациентов пройти контрольные обследования на POD 7, 14 и 30. Во время наблюдения оценивайте послеоперационные исходы, включая послеоперационный балл по шкале IIEF-5 и любые осложнения, которые могли развиться.

По описанному выше протоколу семи пациентам была выполнена модифицированная двусторонняя операция лоскута на ножке мошонки. Средний возраст, продолжительность заболевания и длина лоскута составили 32 года (23-53 года), 7 месяцев (3-12 месяцев) и 12 см (10-13 см) соответственно. Из этих семи пациентов только у двоих развился некроз на некоторых небольших участках лоскутов, но они восстановились после обработки раны. Некроз лоскутов в основном обусловлен плохой сохранностью поверхностного дартоса и кровоснабжения. Длина лоскута не является фактором, способствующим этому. Выявлена статистически значимая разница между длиной полового члена до и после операции в вялом состоянии (t-критерий, p < 0,001). Эректильные функции пациентов были хорошо сохранены, а медиана послеоперационного балла по шкале IIEF-5 составила 23 (диапазон: 5-25). Только один пациент не имел полового акта во время наблюдения.

Рисунок 1: Двусторонний подход с помощью мошоночного лоскута.(А) Предоперационный статус показал закопанный пенис. (Б) Пенис освобождается от рубца, а на остаточной крайней плоти наблюдается склероатрофический лишай. (C) Измеряется размер дефекта кожи полового члена, когда поражение кожи было полностью резецировано. (D) Разрез делается в продольном направлении по линии средней мошонки, после чего кожа мошонки делится на две части. (Э-Ж) Образуются двусторонние мошоночные лоскуты по обе стороны от средней мошоночной линии, и каждый лоскут поворачивается примерно на 90°, при этом основание лоскута является центром, покрывающим кавернозное тело. (G) Подкожная клетчатка и кожа мошонки покрываются слоями 3-0 рассасывающихся полиглактиновых швов. (H) Послеоперационный статус полового члена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Клинические характеристики и исходы пациентов.

Обширная потеря кожи полового члена вызывает беспокойство и вредна для людей¹⁶. Целью реконструкции является достижение хорошего эстетического вида полового члена и восстановление растяжимости крайней плоти. В большинстве ситуаций предпочтение отдается ПТСГ для покрытия дефекта ^3,5. Тем не менее, послеоперационные рубцы и отек трансплантатов для выживания иногда приводят к неудовлетворительной обратной связи. Были сообщения о многоэтапных операциях, включая встраивание оголенного пениса в мошонку и последующее поднятие его с ложа, окруженного кожей мошонки10; Гудвин и Телен впервые описали имплантацию пениса под кожу мошонки в 1950-17 годах. Этот метод реконструкции кожи полового члена является старым, простым и надежным решением. Однако многоэтапные операции отнимают много времени и могут привести к вторичной сексуальной дисфункции, вызванной психологическим ущербом. Таким образом, одномоментная хирургия с менее агрессивной хирургической стратегией может быть предпочтительной⁵.

Мы разработали простую и эффективную методику реконструкции кожи полового члена с помощью двустороннего лоскута мошонки. С помощью кожно-фасциального лоскута можно избежать основных недостатков STSG, включая контрактуру трансплантата и осложнения донорского участка. Кожно-фасциальный лоскут также может сохранять адекватные ощущения и обеспечивать достаточное покрытие при больших дефектах¹⁸. После снятия рубца и измерения дефекта кожи полового члена было выполнено покрытие лоскута мошонки того же размера для реконструкции.

Техника лоскута мошонки имеет несколько преимуществ, которые заключаются в следующем: во-первых, кожа мошонки содержит поверхностные дартосы без толстого жирового слоя, что делает ее тонкой и гибкой^. Во-вторых, передний лоскут мошонки имеет двойную систему кровоснабжения, которая соединена друг с другом^12,13. В-третьих, мошоночный лоскут содержит сенсорные ветви подвздошно-паховых нервов, которые могут повысить удовлетворенность половым актом. Таким образом, важнейшим этапом протокола является хорошая сохранность поверхностного дартоса и тщательное рассечение аваскулярного участка. Кроме того, створки должны быть выполнены в виде трапеций, так как некоторые пенисы имеют коническую форму. Такая форма также обеспечивает наложение швов без натяжения в области между пенисом и мошонкой.

Реконструкция крайней плоти важна с точки зрения функции, эстетики и психологии. По сравнению с STSG, модифицированный двусторонний лоскут мошонки обеспечивает лучшую дряблость кожи для эрекции, схожий цвет кожи и долговечность во время^{полового акта}. Как при вялом, так и при эректильном статусе, форма полового члена более естественна, а его послеоперационная длина значительно больше¹⁸. Между тем, меньший дискомфорт или боль наблюдались в эрегированном состоянии полового члена, так как рубец был полностью освобожден. Однако эта процедура нецелесообразна для пациентов с недостаточной кожей мошонки. Кроме того, эта процедура несет в себе более высокий риск неудачи, чем этапные и STSG-процедуры.

В заключение следует отметить, что двусторонний лоскут мошонки подходит для коррекции дефектов кожи полового члена и обеспечивает существенную пользу для пациентов благодаря удовлетворительным результатам косметической и сексуальной функции. Хирургическая процедура включает в себя конструкцию лоскута в соответствии с дефектом, перенос кожного лоскута на половой член, поднятие двустороннего лоскута и закрытие раны. Эта простая, безопасная, эффективная и экономящая время процедура выполняется в один этап, чтобы избежать экономических и социальных проблем, и рекомендуется для дальнейшей клинической практики.

Нет никаких конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Авторы благодарят пациента, который любезно внес свой вклад и поделился своим опытом болезни для этой статьи. Авторы выражают признательность за поддержку проекту биобанка от Шанхайской девятой народной больницы, Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун (YBKB202119), Фонда медицинских исследований Шанхайской комиссии по науке и технике (20Y11904300), Междисциплинарного исследовательского фонда Шанхайской девятой народной больницы, Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун (JYJC201912) и Фонда клинических исследований Шанхайской муниципальной комиссии по здравоохранению (202040437).