用于皮肤缺损修复的改良双侧阴囊皮瓣

本研究介绍了改良双侧阴囊皮瓣在皮肤短缺和疤痕挛缩重建中的应用。

皮肤短缺和疤痕挛缩是创伤和肿瘤手术后的常见并发症，导致严重的疼痛和勃起功能障碍。目前，皮肤移植物和阴囊皮瓣被广泛用于重建皮肤短缺。但是，仍然存在各种限制;例如，皮肤移植可能会给患者造成严重的疤痕，而传统的阴囊皮瓣由于皮肤缺损较大，通常需要两个阶段的手术。

为了治疗包皮短缺，使用改良的双侧阴囊蒂皮瓣。在此过程中，收集位于阴囊中线两侧的皮瓣，该皮瓣是从阴囊前动脉带蒂的。随后，这些双侧阴囊皮瓣像蝴蝶一样，可以成功覆盖包皮缺损。在这项研究中，7 例患者接受了该手术，并获得了满意的结果。只有 2 例患者在皮瓣的一些小区域出现坏死，这些区域在伤口护理后恢复。与术前相比，术后长度在弛缓和勃起状态下均显著增加。我们相信改良双侧阴囊皮瓣是解决皮肤短缺和疤痕挛缩的一种简单有效的解决方案。

皮肤短缺通常是由于感染、外伤、烧伤和手术切除而发生的，这是由于良性或恶性皮肤病 ^1,2。重建手术是这种疾病的主要治疗选择，其最终目标是通过提供多余的皮肤包膜来保持勃起和过程中的生理周长和长度扩张，从而保持外观和正常功能 ^2,3。然而，对于大多数外科医生来说，重建手术仍然是一个挑战。

目前，可以使用各种技术来治疗皮肤缺陷，例如分层皮肤移植 （STSG）、阴囊皮瓣和/或蒂皮瓣 2,3,4,5,6,7。所有这些技术都报告了令人满意的结果，但具有不同的优势。对于大多数生殖器皮肤流失的患者来说，STSG 是一种可行的治疗方法，可提供具有足够皮肤的快速表面重修解决方案⁸。然而，存活移植物的收缩和扩张能力差有时会导致术后满意度差。因此，皮瓣是更好的选择，因为它们可以为干提供可靠的循环、足够的尺寸、良好的柔韧性和皮下组织 ^9,10,11。在各种皮瓣中，阴囊皮瓣是阴囊未受损患者的可行治疗选择，因为它更靠近阴茎且更容易收获。此外，阴囊前皮瓣具有双重供血系统，这意味着它包含良好的血管供应并且坏死的发生率较低^12,13。然而，使用阴囊皮瓣的常规手术是一个两阶段的手术，其中第一阶段裸露的干埋在皮瓣下方，第二阶段进行重建¹⁴。这是一个安全但耗时的程序，患者在这种多阶段手术中遭受的身心伤害要大得多。

为了解决这些问题，我们将两阶段阴囊皮瓣技术修改为使用双侧阴囊皮肤蒂皮瓣进行皮肤重建的单阶段手术。在这里，我们描述了这种技术，它使治疗更简单、更有效。

该研究得到了中国上海第九人民医院当地医学伦理委员会的批准。所有研究均根据世界医学协会赫尔辛基宣言进行，并获得了所有患者的书面同意。

1. 手术准备

1. 通过详细的病史评估和体格检查来评估患者，包括盆腔磁共振成像、阴囊大小测量和疤痕严重程度评估（图1A）。
2. 确保麻醉师已对患者进行术前麻醉风险评估。
3. 要求患者每天淋浴和清洗手术区域的皮肤。
4. 手术当天，术前 30 分钟在 100 mL 0.9% 氯化钠溶液中静脉注射含有头孢呋辛钠 （1.5 g） 的抗生素。
5. 全身麻醉后，将患者置于截石位置，以最佳地暴露手术区域。
6. 为了充分消毒，请用碘伏持续消毒手术区域的皮肤，并用手术单覆盖。

2. 执行作

1. 去除阴茎周围的疤痕组织和皮肤，直到它被释放（图 1B）。用单极电凝法对出血血管进行凝固。
2. 将导管穿过尿道，用于术中尿液引流和尿道保护。
3. 当阴茎完全拉伸时测量阴茎皮肤缺损的大小（图 1C）。松弛的拉伸阴茎状态被认为近似于勃起阴茎的长度¹⁵。
4. 根据包皮缺损的长度和周长设计双侧阴囊皮瓣。沿阴囊中线纵向切开一个，长度仅为阴茎周长的一半。
5. 随后，将阴囊皮肤分成两部分（图 1D）。在阴囊上做一个横向切口，在阴囊中线的两侧形成两个长皮瓣，其长度与拉伸的阴茎的长度相等（图 1E）。
6. 通过钝性解剖沿阴道外膜收获皮瓣，并尽可能多地小心地保留皮瓣的浅表皮瓣。
7. 将每个皮瓣旋转约 90°，以皮瓣底部为中心以覆盖海绵体（图 1F）。确保襟翼的底部较宽，并且襟翼为梯形。
8. 使用阴囊底部的引流管闭合伤口。使用丝绸 2-0 缝合线固定阴囊皮肤的引流管。
9. 用 3-0 可吸收的聚乳糖缝合线将皮下组织和阴囊皮肤分层（图 1G，H）。用弹性绷带以水平约 45° 的角度向上固定阴茎。

3. 术后护理

1. 术后，静脉注射含有 1.5 g 头孢呋辛钠的 12 mL 0.9% 氯化钠溶液，每 12 小时一次，持续 3 天。
2. 取下引流管并在术后当天更换敷料 （POD） 3.在 POD 3 和 5 上更换两次敷料后，在 POD 5 上让患者出院。
3. 要求患者每 2 天自行进行一次术后碘伏消毒，以防止切口术后感染。

4. 随访研究

1. 要求患者参加 POD 7、14 和 30 的后续检查。在随访期间，评估术后结果，包括术后 IIEF-5 评分和可能出现的任何并发症。

使用上述方案，7 例患者接受了改良的双侧阴囊蒂皮瓣手术。中位年龄、病程和皮瓣长度分别为 32 岁 （23-53 岁） 、 7 个月 （3-12 个月） 和 12 cm （10-13 cm）。在这 7 名患者中，只有 2 名在皮瓣的一些小区域出现坏死，但在伤口护理后恢复。皮瓣坏死主要是由于浅表喙和血管供应保存不良引起的。皮瓣的长度不是造成这种情况的因素。在松弛状态下，术前和术后长度之间存在统计学显着差异 （t 检验， p < 0.001）。患者勃起功能保存较好，术后中位 IIEF-5 评分为 23 分 （范围： 5-25）。只有 1 例患者在随访期间没有。

图 1：双侧阴囊皮瓣入路。（A） 术前状态显示阴茎埋藏。（B） 阴茎从疤痕中释放出来，并在残留的包皮上观察到硬化性苔藓。（C） 测量皮肤病变完全切除时皮肤缺损的大小。（D） 沿阴囊中线纵向切开，随后将阴囊皮肤分成两部分。（E-F）形成阴囊中线两侧的双侧阴囊皮瓣，每个皮瓣旋转约 90°，以皮瓣底部为中心覆盖海绵体。（G） 皮下组织和阴囊皮肤用 3-0 可吸收的聚乳糖缝合线分层。（H） 阴茎的术后状态。请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者的临床特征和结果。

皮肤的广泛流失是麻烦的，对个人有害¹⁶.重建的目标是实现阴茎的良好美学外观并恢复包皮的延展性。在大多数情况下，STSG 是覆盖缺陷的首选 ^3,5。然而，存活移植物的术后瘢痕形成和水肿有时会导致反馈不满意。有报道称手术分为多个阶段，包括将裸露的阴茎嵌入阴囊，然后将其从床上抬起，周围环绕着阴囊皮肤¹⁰;Goodwin 和 Thelen 于 1950 年首次描述了阴茎植入阴囊皮肤下¹⁷。这种皮肤重建方法是一种古老、简单且可靠的解决方案。然而，多阶段手术耗时，并可能导致心理损伤引起的继发性功能障碍。因此，具有较小侵袭性手术策略的一期手术可能更可取⁵。

我们设计了一种使用双侧阴囊皮瓣进行皮肤重建的简单有效的技术。这种筋膜皮瓣可以避免 STSG 的主要缺点，包括移植物挛缩和供体部位并发症。筋膜皮瓣还可以保持足够的感觉并为大缺损提供足够的覆盖¹⁸。在去除疤痕并测量皮肤缺损后，进行相同大小的阴囊皮瓣覆盖进行重建。

阴囊皮瓣技术有几个优点，具体如下： 首先，阴囊皮肤包含浅表 dartos，没有厚脂肪层，使其薄而有弹性¹⁹.其次，阴囊前皮瓣有一个相互连接的双供血系统^12,13。第三，阴囊皮瓣包含来自髂腹股沟神经的感觉分支，这可能会提高满意度。因此，该方案的关键步骤是很好地保留浅表的 dartos 和仔细解剖无血管区域。此外，皮瓣应形成梯形，因为有些是圆锥形的。这种形状还可以在阴茎和阴囊之间的区域实现无张力缝合。

重建包皮在功能、美学和心理方面都很重要。与 STSG 相比，改良的双侧阴囊皮瓣在时提供了更好的勃起皮肤松弛度、相似的肤色和持久性²⁰。在松弛和勃起状态下，阴茎的形状都更加自然，其术后长度明显更长¹⁸。同时，由于疤痕被彻底释放，在勃起状态下观察到的不适或疼痛较少。但是，对于阴囊皮肤不足的患者，此程序不可行。此外，该程序的失败风险高于分期和 STSG 程序。

总之，双侧阴囊皮瓣适用于修复皮肤缺损，由于美容和性功能效果令人满意，为患者提供了实质性的好处。手术过程包括根据缺陷设计皮瓣、皮瓣转移到阴茎、双侧皮瓣抬高和伤口闭合。这种简单、安全、有效且省时的程序在一个阶段进行，以避免经济和社会问题，并推荐用于进一步的临床实践。

没有需要声明的利益冲突。

作者感谢为本文慷慨贡献和分享其疾病经历的患者。感谢上海市第九人民医院、上海交通大学医学院（YBKB202119）、上海市科委医学研究基金（20Y11904300）、上海第九人民医院交叉学科研究基金、上海交通大学医学院（JYJC201912）和上海市卫生健康委员会临床研究基金（202040437）对生物样本库项目的支持。