Артроскопическое лечение массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча: реконструкция всего ротаторного кабеля с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча

Массивные непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча (MIRCT) представляют собой значительные клинические проблемы из-за их сложной патологии и ограниченных возможностей лечения. В этом исследовании представлена реконструкция всего ротаторного кабеля (WRCR) с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела бицепса в качестве новой хирургической техники при MIRCT.

Массивные непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча (MIRCT) не являются редкостью в клинической практике, значительно влияя на функцию плеча и повседневную деятельность. Обширный размер разрыва, контрактура сухожилия и инфильтрация жира в вращательной манжете плеча представляют собой серьезную проблему как для пациентов, так и для врачей. Этот тип разрыва является ключевой областью интересов и проблемой в исследованиях и лечении. Современные варианты лечения включают консервативное лечение, санацию, частичное восстановление, реконструкцию верхней капсулы (SCR), пересадку сухожилий и обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA). Тем не менее, клинические исходы широко варьируются.

Вращательный трос (RC) имеет перпендикулярную ориентацию по отношению к верхним вращательным манжетам, тем самым образуя дугообразное прикрепление к проксимальному отделу плечевой кости, и играет важную роль в поддержании силовой пары вращательной манжеты плеча. Прикрепления как переднего, так и заднего RC играют решающую роль в облегчении движений над головой. Когда невозможно достичь полного покрытия занимаемой площади без натяжения, альтернативным подходом к MIRCT является реконструкция всего вращательного кабеля (WRCR). Мы использовали аутологичное сухожилие, собранное из проксимального сухожилия двуглавой мышцы плеча, для артроскопической WRCR. Предложенная методика имеет явные преимущества: использование аутологичной ткани исключает иммуногенность; упрощенная уборка урожая снижает сложность операции; А минимальное использование анкеров повышает экономическую эффективность. В этом исследовании 12 пациентам была проведена WRCR, при этом значительное улучшение функции плеча и облегчение боли наблюдались в течение 1 года наблюдения.

Массивные разрывы вращательной манжеты плеча (MRCT) определяются как разрывы, затрагивающие не менее двух сухожилий или разрывы шириной более 5 см. Примерно 20% первичных разрывов вращательной манжеты плеча и 80% повторных разрывов попадают в эту категорию ^1,2. Документально подтвержденная частота неудач лечения МКРТ составляет примерно 40%³. В некоторых случаях МРТ считаются непоправимыми из-за атрофии мышц, инфильтрации жира и тяжелой контрактуры сухожилий, что делает невозможным анатомическое восстановление с низким давлением ^4,5. Некоторые исследователи сообщают о частоте MIRCT до 30%^6,7. В связи с растущей распространенностью боли в плече среди пожилых пациентов и растущими требованиями к повседневной деятельности и физическим упражнениям, а также уникальными характеристиками MIRCT, его лечение требует очень сложного и важного процесса принятия решений.

Современные терапевтические стратегии для МИРЧП охватывают спектр вмешательств, начиная от консервативного лечения и заканчивая передовыми хирургическими методами, такими как верхняя капсулярная реконструкция (SCR) и обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA) ⁸. Правильное лечение зависит от всесторонней оценки различных факторов. Реконструкция вращательной манжеты плеча считается основным методом лечения пожилых пациентов с низким спросом и остеоартритом, не относящимся к плечевому суставу⁹.

Ротаторный кабель (RC), проходящий от переднего края надостной мышцы до задней границы подостной мышцы, функционирует как биомеханическая система подвески, которая сохраняет равновесие силы в корональной плоскости в комплексе вращательной манжеты^{плеча 10}. Данные свидетельствуют о том, что комбинированная техника восстановления вращательной манжеты плеча и реконструкции переднего кабеля с использованием сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча позволяет достичь удовлетворительных функциональных и анатомических результатов у пациентов с массивными втянутыми передневерхними L-образными разрывами вращательной манжеты плеча¹¹. В предыдущем исследовании реконструкция переднего вращательного кабеля была успешно достигнута с использованием V-образного аллотрансплана подколенного сухожилия для лечения MIRCT, продемонстрировав благоприятную биомеханическую функциональность¹².

Сообщается, что введение заднего кабеля играет решающую роль в качестве соединительной структуры между малой тересной (ТМ), подостной мышцей (ИСП) и надостной мышцей (ССП). В результате полный разрыв всего кабеля может привести к значительному нарушению функции плеча у пациентов¹³. Предыдущее исследование было проведено с целью изучения эффективности реконструкции кабеля на основе швов при частичном восстановлении вращательной манжеты^{плеча 14}. Основываясь на предыдущих исследованиях, мы применяем метод полной реконструкции вращательного кабеля (WRCR) для лечения MIRCT.Теоретически, этот метод предлагает больший потенциал для восстановления оптимального равновесия в корональной плоскости и с большей вероятностью улучшит функцию плеча пациента, когда вращательная манжета плеча не может быть полностью восстановлена без приложения напряжения.

Это исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами, установленными Комитетом по этике 909-й больницы Медицинской школы Сямыньского университета. Информированное согласие было получено от всех участников. В исследование включено 12 пациентов (7 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 50 до 70 лет.

1. Предоперационная подготовка

1. Установите следующие критерии включения: пациенты с предварительным диагнозом MIRCT по методу магнитно-резонансной томографии (МРТ) и MIRCT^15-го типа по шкале Хамада 2-го или 1-го типа, в возрасте от 50 до 70 лет, а также пациенты с неэффективностью лечения после стандартного консервативного лечения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите MIRCT под артроскопией, если швы без натяжения не могут адекватно покрыть след.
2. Установите следующие критерии исключения: пациенты с предыдущими операциями на плечевом суставе в анамнезе; пациенты с жировой инфильтрацией 4 степени¹⁶; травма более половины сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча или отсутствие сухожилия; пациенты с непереносимостью общей анестезии; и те, у кого были непоправимые разрывы передней или задней вращательной манжеты плеча, которые не смогли восстановить равновесие горизонтальной силовой пары.

2. Хирургические процедуры артроскопии

1. Анестезия и позиционирование пациента
   1. Проводят операцию под общим наркозом с блокадой плечевого сплетения. Положите пациента на бок. Смягчите все костные выступы губчатыми подушечками, чтобы предотвратить появление пролежней. Оцените степень адгезии в плечевом суставе и вручную отпустите сустав.
   2. Иммобилизуйте операционную руку с помощью поролоновой тяговой втулки. Приложите тяговое усилие 3-6 кг с помощью простой тяговой рамы. Наклоните туловище назад под углом 30°, сохраняйте отведение операционной руки на 60° и установите сгибание на 30°. Отметьте анатомические ориентиры и положения порталов перед дезинфекцией с помощью настойки йода и спирта (рисунок 1).
2. Установление артроскопических подходов
   1. Создайте стандартный задний портал. Сделайте разрез кожи 0,5 см с помощью лезвия 11 G.
   2. Вставьте артроскоп под углом 30° в направлении интервала вращения плеча. Нацельтесь на переднее световое пятно через разрез вдоль латерального коракоидного отростка. Наблюдайте за содержимым полости плеча, оценивайте длинное сухожилие головки бицепса и освобождайте интервал вращения плеча, если оно прилегает.
   3. Войдите в субакромиальное пространство через задний артроскопический доступ. Установите переднебоковой и латеральный подходы на расстоянии 4 см от границы латерального акромиона (рис. 2).
3. Оценка субакромиального пространства
   1. Осмотрите субакромиальное пространство с заднего портала и введите бритву через переднебоковой доступ, чтобы удалить утолщенную бурсу и адгезивные ткани. Используйте радиочастотный зонд для гемостаза и отметьте переднебоковой акромион, если наблюдается гиперплазия или импинджмент. Удаляйте субакромиальные мягкие ткани с гиперплазией с помощью артроскопической бритвы, а субакромиальные шпоры удаляйте с помощью заусенца.
   2. Повторно оцените разрывы вращательной манжеты плеча от бокового портала, включая характер разрыва, разгибание, жировую атрофию, ретракцию и локализацию. Оцените длинное сухожилие головки бицепса. Продолжайте работу с WRCR, если MIRCT не могут быть восстановлены до посадочного места без натяжения после снятия (Рисунок 3).
4. Подготовка сухожилия длинной головки бицепса
   1. С помощью радиочастотного зонда тщательно рассеките и полностью обнажите дистальный конец длинной головки сухожилия бицепса, обеспечивая четкую визуализацию окружающих структур. Осторожно пересеките сухожилие в месте введения с помощью Basket Punch и сохраняйте длину сухожилия 6-7 см по всей длине (Рисунок 4).
   2. Заплетайте длинное сухожилие головки с помощью четырех плетеных композитных швов No 2 Orthocord с обоих концов и по центру (Рисунок 5).
5. Освобождение вращательной манжеты плеча и подготовка посадочного места
   1. Тщательно освежите след на поверхности кости с помощью заусенца. Создайте U-образную бороздку, идущую от края хряща до дистального конца большого бугорка, расположенную в исходных местах переднего и заднего кабелей (рис. 6).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Втянутые ткани вращательной манжеты плеча должны быть полностью освобождены для предотвращения повреждения надлопаточного нерва. При наличии разорванных подлопаточных сухожилий следует восстановить с помощью якорных швов.
6. Реконструкция всего троса ротатора
   1. Установите два анкера 4,5 мм (каждый с двумя швами #2). Расположите первый якорь у переднего края U-образной канавки вдоль края хряща; Затем поместите второй якорь на задний край канавки. Осторожно втяните сплетенное сухожилие длинной головки в субакромиальное пространство и закрепите сухожилие на дистальном конце U-образной канавки с помощью двух анкеров. Убедитесь, что оба конца длинной головки сухожилия бицепса надежно закреплены в дистальной части U-образной борозды (Рисунок 7).
   2. Выберите белый шов из анкера края хряща и пропустите белый шов через сухожилие длинной головки, чтобы обеспечить надежную фиксацию. Завяжите белый шов с помощью узла SMC, чтобы надежно зафиксировать сухожилие в костной канавке. Обеспечьте равномерное натяжение и правильную посадку сухожилия в канавку. Не режьте зашитый хвост, оставьте его для последующего наложения швов на втянутую вращательную манжету.
   3. С помощью челнока швов последовательно проведите швы от якоря края хряща и плетеные швы в центре длинной головки сухожилия бицепса через втянутую ткань вращательной манжеты плеча. С помощью манипулятора с полнопетлевым узлом закрепите ремонт узлом SMC. Используйте канюлю для наложения швов и предотвращения запутывания на протяжении всей процедуры. (Рисунок 8).
   4. Оцените наложение швов с помощью крючка артроскопического зонда. При необходимости добавьте анкеры или композитные швы для армирования, чтобы закрыть плечевой сустав и субакромиальное пространство.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Количество анкеров или композитных швов, необходимых для укрепления шва, должно определяться в зависимости от интраоперационной ситуации. Это проиллюстрировано в кейсе, представленном в видео.
7. Наложение швов на разрез
   1. Проводят радиочастотную абляцию при гемостазе. Слить жидкость из субакромиального пространства. Сшить разрез шелковой тесьмой 3-0.

3. Реабилитация и последующее наблюдение

1. Проинструктируйте пациентов о необходимости ношения отводящего корсета в течение шести недель после операции. Разрешите движение запястья и локтя, начиная с 1-го дня после операции. Начните пассивные движения плечом в 3 недели, активные движения в 6 недель и тренировку мышечной силы в 12 недель. Допуск к полноценной физической активности, включая контактные виды спорта, в 6 месяцев.
2. Поощряйте пациентов к передвижению в послеоперационный день 2.
3. Меняйте повязки каждые 3 дня. Снимите швы через 14 дней после операции.
4. Перед выпиской проведите рентгенографию плечевого сустава (проекция AP и выход надостной мышцы).
5. Выписка пациента после уменьшения боли (VAS ≤ 4).
6. Запланируйте последующие визиты через 3 и 6 недель, через 3 и 6 месяцев и через 1 год после операции.
7. Оценивайте шкалу VAS, ROM плеча, оценку ASES, рентген и МРТ через 6 месяцев, 12 месяцев и ежегодно в дальнейшем.

В период с февраля 2021 г. по март 2023 г. WRCR с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча было выполнено у 12 пациентов с наложением швов в четырех случаях частичного разрыва подлопаточной мышцы; У 7 из 12 пациентов были спайки разной степени, и всем им был выполнен ручной релиз после анестезии. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. В течение одного года наблюдения было выявлено значительное улучшение функции плеча (P < 0,05) и облегчение боли (P < 0,05) по сравнению с теми, кто был до операции. Послеоперационный активный диапазон движений (ROM) достоверно увеличивался на протяжении всего периода наблюдения (табл. 1). У одного пациента наблюдался симптом Попая, в то время как у двух пациентов наблюдалась реслеза, а у трех пациентов наблюдалась атрофия надостной мышцы. Тем не менее, их послеоперационные клинические функции улучшились.

Рисунок 1: Репрезентативная хирургическая позиция при разрыве левой вращательной манжеты плеча у 60-летнего мужчины. Пациента уложили в лежачее положение на бок на операционном столе с помощью тазового фиксатора. Левая рука, которая должна была быть задействована в операции, была закреплена в поролоновой тяговой втулке, а базовая тяговая рама использовалась для приложения тягового усилия в диапазоне от 3 до 6 кг. Кроме того, туловище было наклонено назад на 30°, а углы отведения и сгибания левой руки были установлены на 60° и 30° соответственно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Портал левого плеча. Сокращения: A = передний портал; B = передний верхний портал; L = боковой портал; AL = добавочный переднебоковой портал; P = задний портал; ACRO = акромион костных ориентиров; C = дистальный отдел ключицы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Подтверждение MIRCT при артроскопии. После выписки обследование показало, что массивные непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча не могут быть анатомически восстановлены из-за чрезмерного напряжения. (А) Схематическое изображение, показывающее ретракцию разорванных сухожилий надостной и подостной мышц. (B) Артроскопический вид из бокового портала демонстрирует U-образный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц, втянутых в суставную полость. Сокращения: SS = надостная мышца; IS = подостная мышца; BT = сухожилие двуглавой мышцы; SSC = подлопаточная мышца; G = сустав; HH = головка плечевой кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Тенотомия сухожилия двуглавой мышцы плеча. Дистальный конец длинной головки сухожилия бицепса освобождается и мобилизуется с помощью радиочастотного зонда, после чего проводится пересечение как дистального, так и проксимального концов. (A) Схематическое изображение, демонстрирующее рассечение длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча на его проксимальном и дистальном концах. (В) Артроскопическое пересечение проксимального введения длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием корзинчатого перфоратора. Сокращения: SS = надостная мышца; IS = подостная мышца; BT = сухожилие двуглавой мышцы; SSC = подлопаточная мышца; G = сустав; HH = головка плечевой кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Плетение сухожилия бицепса четырьмя швами #2 фиолетовым плетеным композитным швом на обоих концах и в центре. (A) Схема, иллюстрирующая положение четырех плетеных швов. (Б) Появление после наложения плетеного шва длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Создание костной бороздки. Бороздка тянется от края хряща до дистального конца большого бугорка, точно в том месте, где проходит передний и задний исходный кабель. (А) Схема, иллюстрирующая создание костной канавки с помощью высокоскоростного жернова. (B) Артроскопический вид показывает свежую костную борозду. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7: Надежное крепление плетеного сухожилия бицепса с помощью четырех анкеров в костных бороздках. (A) Схема иллюстрирует фиксацию сухожилия бицепса с длинной головкой в костной канавке с помощью четырех шовных анкеров, расположенных в точках I, II, III и IV, создавая кабельную структуру. (B) Артроскопический вид Четыре анкера надежно закреплены, при этом центральная часть остается неприкрепленной к вращательной манжете плеча. I/II, якоря по контуру; III/IV, #2 шовные анкеры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 8: Хирургическое восстановление втянутой вращательной манжеты плеча путем наложения швов с помощью плетеного сухожилия бицепса, образующего WRCR. (A) Схематический вид демонстрирует, что длинная головка сухожилия бицепса U-образная форма закреплена в костной борозде большего бугристости и образует WRCR после комбинированного наложения швов с вращательной манжетой плеча. (B) Артроскопический вид формирования WRCR после ушивания сухожилия надостной мышцы, сухожилия подостной мышцы и длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча. При минимальном растяжении дополнительно устанавливают анкеры или композитные нити для армирования для закрытия плечевого сустава. Сокращения: SS = надостная мышца; IS = подостная мышца; SSC = подлопаточная мышца; BT = сухожилие двуглавой мышцы; HH = головка плечевой кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Клинические проявления у пациентов до операции и в послеоперационном периоде. Для внутренней ротации области спины измеренные значения переводили в числовые данные: от T1 до T12 до 20 до 9, от L1 до L5 до 8 до 4, крестца до 3, ягодиц до 2 и бедра до 1. Через 1 год наблюдения клинические проявления, оценка по шкале ВАШ и оценка по шкале ASES улучшились по сравнению с показателями до операции (P < 0,05).

Лечение МИРЧП остается важнейшей проблемой в ортопедической хирургии, что требует продолжения изучения биомеханически обоснованных методов реконструкции. Анатомическое восстановление разорванной вращательной манжеты плеча без натяжения представляет собой оптимальный терапевтический подход в нашей клинической практике. Наличие обширных разрывов и выраженной контрактуры сухожилий у пациентов с MIRCT отрицательно влияет на достижение анатомической репарации без натяжения. Доступные методы лечения для этих пациентов ограничены по своей эффективности, и в настоящее время не существует окончательных и надежных вариантов лечения ^8,17. В настоящем исследовании лечение методом WRCR применялось у пациентов с МПРТ в возрасте 50-70 лет с низким спросом и стремлением к сохранению плеча. После операции функция плечевого сустава у этих пациентов значительно улучшилась по сравнению с тем, что было до операции, что эффективно соответствует требованиям повседневной деятельности.

Когда свободный от натяжения след не может быть восстановлен после полного высвобождения MIRCT, WRCR может быть использован у пациентов без тяжелой дегенерации сухожилия длинной головки бицепса. Если разрыв происходит либо в подлопаточном сухожилии, либо в сухожилии малой (ТМ), крайне важно отдать приоритет их восстановлению и, при необходимости, устранить любые частичные разрывы также в ISP. Данный подход направлен на восстановление равновесия в горизонтальной плоскости и минимизацию риска послеоперационного псевдопаралича18. Основной принцип этой техники основан на разрыве РК, что делает анатомическое восстановление вращательной манжеты плеча невозможным без напряжения, в то же время гарантируя, что дегенерация сухожилия двуглавой мышцы плеча остается в пределах допустимых порогов. Когда это не допускается в случаях травмы сухожилия бицепса, могут быть использованы альтернативные подходы, такие как частичное восстановление, SCR и другие методы сохранения плеча.

Среди лиц с диагнозом MIRCT консервативная терапия имеет частоту неудач 30%, и 30% пациентов в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве, частичное восстановление имеет частоту разрывов 45% и частоту повторных операций 10%¹⁷. Mihata et ^al.19 использовали аутотрансплантат широкой фасции, прикрепленный медиально к верхнему ободку сустава и латерально к большему бугристости. Этот метод обеспечивает статическую фиксацию против верхней миграции головки плечевой кости. В настоящее время среди трансплантатов, часто используемых в соответствующих процедурах, аутологичная широкая фасция, бесклеточный дермальный аллотрансплантат и сухожилие двуглавой мышцы плеча занимают занимающие видное место 20,21,22. SCR приобретает популярность благодаря своей биомеханической эффективности и благоприятным ранним клиническим исходам. Предыдущая методика обуславливает необходимость установки шести или семи анкеров как в суставной кости, так и в большом бугорке плечевой кости, что влечет за собой техническую сложность и относительно^{высокие затраты.} Сухожилие проксимального отдела двуглавой мышцы плеча было выбрано в качестве источника аутотрансплантата из-за его анатомической доступности, незначительного иммуногенного риска, сниженных требований к якорям (4-5 якорей) и благоприятного профиля затрат и выгод по сравнению с альтернативами аллотрансплантата. Когда до операции или интраоперационно выявляются тяжелый разрыв и нежизнеспособность сухожилия двуглавой мышцы плеча, хирургические альтернативы могут включать замену аутотрансплантата с использованием сухожилия полусухожилия или частичное извлечение сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Кроме того, хирургические вмешательства, в том числе верхняя капсулярная реконструкция (SCR) и реконструкция кабеля на основе^швов14, были признаны жизнеспособными терапевтическими альтернативами для этих клинических состояний.

Следует отметить, что данная методика особенно подходит для «U»-образных образований. Аналогичным образом, предполагается, что он применим к^{Коллину 18} типов C и D. Начальный этап включает в себя восстановление сухожилия подлопаточной мышцы спереди и малой груди сзади, а также частично восстанавливаемой подостной мышцы для восстановления переднего и заднего баланса силовой пары. Техника включает в себя создание костной борозды как в задних, так и в передних местах прикрепления большего бугристости, что облегчает дистальную фиксацию сухожилия длинной головки для реконструкции всего кабеля. Микрофрактурирование в области большого бугристого пятна, способствующее заживлению, соответствует полумесяцу вращательной манжеты плеча, расположенному внутри U-образного сухожилия длинной головки. Если после ушивания надостной и подостной мышц плеч к длинному сухожилию головки наблюдается отсутствие натяжения, закрытие области полумесяца может быть достигнуто с помощью двухрядной фиксации, реконструкции кабелем на основе швов.

Использование проксимального отдела длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча при WRCR является альтернативой MIRCT, подходящей для пациентов среднего и пожилого возраста с низким спросом, которые хотят сохранить плечо. Эта техника имеет более низкие требования и ее стоимость меньше, чем у SCR. Тем не менее, выполнение этой процедуры требует опыта опытных хирургов, которые обладают высоким уровнем владения хирургическими техниками плечевого сустава. Тем не менее, это было одноцентровое исследование, и для подтверждения нашей технологии необходимы дальнейшие клинические исследования.

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Никакой.