Manejo Artroscópico de Rupturas Maciças Irreparáveis do Manguito Rotador: Reconstrução de Todo o Cabo Rotador Usando Autoenxerto do Tendão do Bíceps Proximal

As rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) representam desafios clínicos significativos devido à sua patologia complexa e opções de tratamento limitadas. Este estudo apresenta a reconstrução de todo o cabo rotador (RCRC) usando autoenxerto de tendão do bíceps proximal como uma nova técnica cirúrgica para MIRCTs.

As rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (MIRCTs) não são incomuns na prática clínica, afetando significativamente a função do ombro e as atividades diárias. O tamanho extenso da ruptura, a contratura do tendão e a infiltração de gordura dentro do manguito rotador representam desafios significativos para pacientes e médicos. Este tipo de laceração é uma área chave de interesse e um desafio na pesquisa e tratamentos. As opções de tratamento atuais incluem tratamento conservador, desbridamento, reparo parcial, reconstrução da cápsula superior (SCR), transferências de tendão e artroplastia total reversa do ombro (RTSA). No entanto, os resultados clínicos variam amplamente.

O cabo rotador (CD) exibe uma orientação perpendicular em relação aos manguitos rotadores superiores, formando assim uma fixação em forma de arco ao úmero proximal, e desempenha um papel essencial na manutenção do par de forças do manguito rotador. As inserções do RC anterior e posterior desempenham um papel crucial na facilitação dos movimentos acima da cabeça. Quando a cobertura completa e livre de tensão da pegada não pode ser alcançada, a reconstrução de todo o cabo rotador (WRCR) se apresenta como uma abordagem alternativa para MIRCTs. Utilizamos tendão autólogo retirado do tendão do bíceps proximal para RCR artroscópica. A técnica proposta oferece vantagens distintas: a utilização de tecido autólogo elimina a imunogenicidade; a colheita simplificada reduz a complexidade operacional; e o uso minimizado da âncora aumenta a relação custo-benefício. Neste estudo, 12 pacientes foram submetidos a RCRC, com melhora significativa na função do ombro e alívio da dor observada durante um acompanhamento de 1 ano.

As rupturas maciças do manguito rotador (TCRMs) são definidas como rupturas envolvendo pelo menos dois tendões ou rupturas com mais de 5 cm. Aproximadamente 20% das rupturas primárias do manguito rotador e 80% das rupturas recorrentes se enquadram nessa categoria ^1,2. A taxa documentada de falha do tratamento para TCRMs é de aproximadamente 40%³. Em alguns casos, as TCMs são consideradas irreparáveis devido à atrofia muscular, infiltração de gordura e contratura tendínea grave, impossibilitando o reparo anatômico de baixa tensão ^4,5. Alguns investigadores relataram a incidência de TMIs de até 30%^6,7. Devido à crescente prevalência de dor no ombro entre pacientes idosos e às crescentes demandas de atividades diárias e exercícios, bem como às características únicas dos MIRCTs, seu tratamento requer um processo de tomada de decisão altamente intrincado e crucial.

As estratégias terapêuticas atuais para MIRCTs abrangem um espectro de intervenções que vão desde o tratamento conservador até técnicas cirúrgicas avançadas, como reconstrução capsular superior (SCR) e artroplastia total reversa do ombro (RTSA) ⁸. O tratamento adequado depende de uma avaliação abrangente de vários fatores. A reconstrução do manguito rotador é considerada o tratamento primário para pacientes idosos com baixa demanda e osteoartrite não relacionada ao ombro⁹.

O cabo rotador (MR), que vai da margem anterior do supraespinhal até a borda posterior do infraespinal, funciona como um sistema de suspensão biomecânica que preserva o equilíbrio da força do plano coronal dentro do complexo do manguito rotador¹⁰. Evidências indicam que a técnica combinada de reparo do manguito rotador e reconstrução do cabo anterior utilizando o tendão do bíceps proximal alcança resultados funcionais e anatômicos satisfatórios em pacientes com rupturas maciças do manguito rotador em forma de L anterossuperior retraída¹¹. Em um estudo anterior, a reconstrução do cabo rotador anterior foi realizada com sucesso usando um aloenxerto de isquiotibiais em forma de V para o tratamento de MIRCTs, demonstrando funcionalidade biomecânica favorável¹².

Foi relatado que a inserção posterior do cabo desempenha um papel crucial como uma estrutura de conexão entre o redondo menor (TM), infraespinhal (ISP) e supraespinhal (SSP). Como resultado, a ruptura completa de todo o cabo pode levar a um comprometimento significativo da função do ombro em pacientes¹³. Estudo prévio foi realizado para investigar a eficácia da reconstrução com cabo baseado em sutura no reparo parcial do manguito rotador¹⁴. Com base em pesquisas anteriores, adotamos a técnica de reconstrução de todo o cabo rotador (WRCR) para tratar MIRCTs. Teoricamente, essa técnica oferece maior potencial para restaurar o equilíbrio ideal do plano coronal e é mais provável que melhore a função do ombro do paciente quando o manguito rotador não pode ser completamente reparado sem aplicar tensão.

Este estudo seguiu as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do 909º Hospital da Escola de Medicina da Universidade de Xiamen. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Participaram do estudo 12 pacientes (7 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) com idades entre 50 e 70 anos.

1. Preparo pré-operatório

1. Definir os seguintes critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico preliminar de TMI por ressonância magnética (RM) e TMI tipo 2 ou tipo 1 de Hamada¹⁵, com idade entre 50 e 70 anos, e aqueles com falha terapêutica após tratamento conservador padrão.
   NOTA: Confirme o MIRCT sob artroscopia se as suturas sem tensão não puderem cobrir adequadamente a pegada.
2. Definir os seguintes critérios de exclusão: pacientes com história de cirurgia prévia no ombro; aqueles com infiltração gordurosa de grau 4¹⁶; lesão envolvendo mais da metade do tendão da cabeça longa do bíceps braquial ou ausência do tendão; pacientes com intolerância à anestesia geral; e aqueles com rupturas irreparáveis do manguito rotador anterior ou posterior que não conseguiram restaurar o equilíbrio do par de força horizontal.

2. Procedimentos cirúrgicos de artroscopia

1. Anestesia e posicionamento do paciente
   1. Realize a cirurgia sob anestesia geral com bloqueio do plexo braquial. Coloque o paciente de lado. Amorteça todas as proeminências ósseas com almofadas de esponja para evitar úlceras de pressão. Avalie o grau de adesão na articulação do ombro e solte manualmente a articulação.
   2. Imobilize o braço operatório usando uma manga de tração de espuma. Aplique uma força de tração de 3-6 kg usando uma estrutura de tração simples. Incline o tronco para trás em um ângulo de 30°, mantenha a abdução do braço operatório em 60° e ajuste a flexão em 30°. Marque os pontos de referência anatômicos e as posições do portal antes da desinfecção usando tintura de iodo e álcool (Figura 1).
2. Estabelecendo as abordagens artroscópicas
   1. Crie um portal posterior padrão. Faça uma incisão na pele de 0,5 cm usando uma lâmina de 11 G.
   2. Insira um artroscópio de 30° em direção ao intervalo do rotador. Direcione o ponto de luz anterior através de uma incisão ao longo do processo coracoide lateral. Observe o conteúdo da cavidade do ombro, avalie o tendão da cabeça longa do bíceps e libere o intervalo rotador se aderente.
   3. Entre no espaço subacromial pela abordagem artroscópica posterior. Estabelecer as abordagens anterolateral e lateral 4 cm além da borda lateral do acrômio (Figura 2).
3. Avaliação do espaço subacromial
   1. Observe o espaço subacromial a partir do portal posterior e insira um shaver através da abordagem anterolateral para desbridar a bursa espessada e os tecidos adesivos. Use uma sonda de radiofrequência para hemostasia e marque o acrômio anterolateral se for observada hiperplasia ou impacto. Desbride os tecidos moles subacromiais com hiperplasia usando um barbeador artroscópico e remova os esporões subacromiais com uma rebarba.
   2. Reavalie as rupturas do manguito rotador do portal lateral, incluindo padrão de ruptura, extensão, atrofia gordurosa, retração e localização. Avalie o tendão da cabeça longa do bíceps. Prossiga com WRCR se os MIRCTs não puderem ser restaurados na pegada sem tensão após a liberação (Figura 3).
4. Preparação do tendão da cabeça longa do bíceps
   1. Use uma sonda de radiofrequência para dissecar meticulosamente e expor totalmente a extremidade distal da cabeça longa do tendão do bíceps, garantindo uma visualização clara das estruturas circundantes. Transeccione cuidadosamente o tendão na inserção usando um Basket Punch e mantenha o comprimento do tendão de 6 a 7 cm (Figura 4).
   2. Trance o tendão da cabeça longa usando quatro suturas compostas trançadas Orthocord nº 2 em ambas as extremidades e no centro (Figura 5).
5. Liberação do manguito rotador e preparação da pegada
   1. Refresque cuidadosamente a pegada na superfície óssea usando uma rebarba. Crie um sulco em forma de 'U' que se estende da margem da cartilagem até a extremidade distal do tubérculo maior, posicionado nos locais originais dos cabos anterior e posterior (Figura 6).
      NOTA: Os tecidos retraídos do manguito rotador devem ser completamente liberados para evitar lesão do nervo supraescapular. Se presentes, os tendões subescapulares rompidos devem ser reparados com suturas em âncora.
6. Reconstrução de todo o cabo rotador
   1. Coloque duas âncoras de 4,5 mm (cada uma carregada com duas suturas #2). Posicione a primeira âncora na borda anterior do sulco em forma de 'U' ao longo da borda da cartilagem; Em seguida, coloque a segunda âncora na borda posterior da ranhura. Puxe cuidadosamente o tendão de cabeça longa tecido para o espaço subacromial e prenda o tendão na extremidade distal da ranhura em forma de 'U' usando duas âncoras de pegada. Certifique-se de que ambas as extremidades da cabeça longa do tendão do bíceps estejam firmemente ancoradas na porção distal do sulco em forma de 'U' (Figura 7).
   2. Selecione a sutura branca da âncora da margem da cartilagem e passe a sutura branca pelo tendão da cabeça longa para garantir uma fixação segura. Amarre a sutura branca usando um nó SMC para prender firmemente o tendão dentro do sulco ósseo. Garanta uma tensão uniforme e um assentamento adequado do tendão na ranhura. Não corte a cauda suturada, deixe-a para a sutura subsequente do manguito rotador retraído.
   3. Usando uma lançadeira de sutura, passe sequencialmente as suturas da âncora da margem da cartilagem e as suturas trançadas no centro da cabeça longa do tendão do bíceps através do tecido retraído do manguito rotador. Com a ajuda de um manipulador de nó de loop completo, prenda o reparo com um nó SMC. Utilize uma cânula para gerenciar as suturas e evitar emaranhados durante todo o procedimento. (Figura 8).
   4. Avalie a sutura com um gancho de sonda artroscópica. Adicione âncoras ou suturas compostas para reforço para fechar a articulação glenoumeral e o espaço subacromial, se necessário.
      NOTA: O número de âncoras ou suturas compostas necessárias para reforçar a sutura deve ser determinado com base na situação intraoperatória. Isso é ilustrado no caso apresentado no vídeo.
7. Sutura da incisão
   1. Realize ablação por radiofrequência para hemostasia. Drene o fluido do espaço subacromial. Suturar a incisão com uma sutura trançada de seda 3-0.

3. Reabilitação e acompanhamento

1. Instrua os pacientes a usar uma cinta de abdução por seis semanas após a cirurgia. Permita o movimento do punho e cotovelo a partir do 1º dia pós-operatório. Inicie movimentos passivos do ombro em 3 semanas, movimentos ativos em 6 semanas e treinamento de força muscular em 12 semanas. Permitir atividade plena, incluindo esportes de contato aos 6 meses.
2. Incentive os pacientes a deambular no 2º dia pós-operatório.
3. Troque os curativos a cada 3 dias. Remova os pontos 14 dias após a cirurgia.
4. Realize radiografia do ombro (incidências AP e supraespinhal) antes da alta.
5. Dê alta aos pacientes assim que a dor diminuir (EVA ≤ 4).
6. Agende visitas de acompanhamento em 3 e 6 semanas, 3 e 6 meses e 1 ano de pós-operatório.
7. Avalie o escore VAS, a ADM do ombro, o escore ASES, o raio-X e a ressonância magnética em 6 meses, 12 meses e anualmente a partir de então.

A RCRC com autoenxerto do tendão do bíceps proximal foi realizada em 12 pacientes entre fevereiro de 2021 e março de 2023, com reparo de sutura em quatro casos de ruptura parcial do músculo subescapular; 7 dos 12 pacientes apresentaram aderências de graus variados, e todos foram submetidos à liberação manual após a anestesia. Não foram observadas complicações pós-operatórias. O acompanhamento de um ano revelou melhora significativa na função do ombro (P < 0,05) e alívio da dor (P < 0,05) em comparação com aqueles antes da cirurgia. A amplitude de movimento (ADM) ativa pós-operatória aumentou significativamente ao longo do período de acompanhamento (Tabela 1). Um paciente apresentou sinal de Popeye, enquanto dois pacientes apresentaram rerruptura e três pacientes apresentaram atrofia do músculo supraespinhal. No entanto, suas funções clínicas pós-operatórias foram melhoradas.

Figura 1: A posição cirúrgica representativa da ruptura do manguito rotador esquerdo em um homem de 60 anos. A paciente foi colocada em decúbito dorsal sobre uma mesa cirúrgica com o auxílio de um fixador pélvico. O braço esquerdo a ser envolvido na operação foi preso em uma manga de tração de espuma, e uma estrutura de tração básica foi usada para aplicar uma força de tração variando de 3 a 6 kg. Além disso, o tronco foi inclinado para trás em 30° e os ângulos de abdução e flexão do braço esquerdo foram ajustados em 60° e 30°, respectivamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Portal do ombro esquerdo. Abreviaturas: A = portal anterior; B = portal superior anterior; L = portal lateral; AL = portal anterolateral acessório; P = portal posterior; ACRO = acrômio de marcos ósseos; C = clavícula distal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Confirmação do MIRCT sob artroscopia. Após a liberação, a avaliação revela que as rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador não podem ser reparadas anatomicamente devido à tensão excessiva. (A) Vista esquemática mostrando a retração dos tendões supraespinhais e infraespinhais rompidos. (B) A incidência artroscópica do portal lateral demonstra uma ruptura em forma de "U" dos tendões supraespinhal e infraespinhal retraídos para a cavidade glenoidal. Abreviaturas: SS = supraespinhal; IS = infraespinhal; BT = tendão do bíceps; SSC = subescapular; G = glenoide; HH = cabeça do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Tenotomia do tendão do bíceps. A extremidade distal da cabeça longa do tendão do bíceps é liberada e mobilizada usando uma sonda de radiofrequência, seguida pela transecção das extremidades distal e proximal. (A) Vista esquemática demonstrando a transecção da cabeça longa do tendão do bíceps braquial em suas extremidades proximal e distal. (B) Transsecção artroscópica da inserção proximal da cabeça longa do tendão do bíceps com punção de cesta. Abreviaturas: SS = supraespinhal; IS = infraespinhal; BT = tendão do bíceps; SSC = subescapular; G = glenoide; HH = cabeça do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Trança do tendão do bíceps com quatro suturas #2 sutura composta trançada violeta em ambas as extremidades e no centro. (A) Esquema ilustrando as posições de quatro suturas trançadas. (B) Aparência após reparo de sutura trançada da cabeça longa do tendão do bíceps. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Criação de um sulco ósseo. O sulco se estende da margem da cartilagem até a extremidade distal do tubérculo maior, precisamente no local onde o cabo original anterior e posterior. (A) Esquema ilustrando a criação do sulco ósseo usando uma broca de alta velocidade. (B) A visão artroscópica mostra um sulco ósseo fresco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Fixação segura do tendão do bíceps trançado usando quatro âncoras dentro dos sulcos ósseos. (A) O esquema ilustra a fixação do tendão do bíceps de cabeça longa dentro de um sulco ósseo usando quatro âncoras de sutura posicionadas nos pontos I, II, III e IV, criando uma estrutura de cabo. (B) Visão artroscópica quatro âncoras firmemente fixadas, com a porção central permanecendo não suturada ao manguito rotador. I/II, âncoras de pegada; III/IV, #2 suturas âncoras. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Reparo cirúrgico do manguito rotador retraído por sutura com tendão do bíceps trançado, formando o RCRC. (A) A visão esquemática demonstra que a cabeça longa do tendão do bíceps é em forma de U fixada dentro do sulco ósseo da tuberosidade maior e forma uma RCRC após sutura combinada com o manguito rotador. (B) Visão artroscópica da formação de RCRC após sutura do tendão supraespinhal, tendão infraespinhal e cabeça longa do tendão do bíceps. Sob tensão mínima, âncoras adicionais ou suturas compostas para reforço para fechar a articulação glenoumeral. Abreviaturas: SS = supraespinhal; IS = infraespinhal; SSC = subescapular; BT = tendão do bíceps; HH = cabeça do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

Tabela 1: Manifestações clínicas dos pacientes antes da cirurgia e no acompanhamento pós-operatório. Para a rotação interna da região dorsal, os valores medidos foram traduzidos em dados numéricos: T1 a T12 a 20 a 9, L1 a L5 a 8 a 4, sacro a 3, nádega a 2 e coxa a 1. No seguimento de 1 ano, as manifestações clínicas, o escore VAS e o escore ASES melhoraram em comparação com aqueles antes da cirurgia (P < 0,05).

O manejo de MIRCTs continua sendo um desafio crítico na cirurgia ortopédica, necessitando de exploração contínua de técnicas de reconstrução biomecanicamente sólidas. A restauração anatômica sem tensão do manguito rotador rompido representa a abordagem terapêutica ideal em nossa prática clínica. A presença de rupturas extensas e contratura tendínea grave em pacientes com TMI afeta adversamente a obtenção de reparo anatômico livre de tensão. Os tratamentos disponíveis para esses pacientes são limitados em sua eficácia e, atualmente, não há opções de tratamento definitivas e confiáveis ^8,17. No presente estudo, o tratamento WRCR foi empregado para pacientes com TMRI com idade entre 50 e 70 anos, com baixa demanda e desejo de preservação do ombro. Após a cirurgia, a função do ombro desses pacientes melhorou significativamente em comparação com antes da cirurgia, atendendo efetivamente aos requisitos das atividades diárias.

Quando o footprint livre de tensão não pode ser reparado após a liberação completa dos MIRCTs, o WRCR pode ser usado em pacientes sem degeneração grave do tendão da cabeça longa do bíceps. Se ocorrer uma ruptura no tendão subescapular ou no tendão redondo menor (MT), é crucial priorizar seu reparo e, se necessário, quaisquer rupturas parciais também serão tratadas no ISP. Essa abordagem visa restaurar o equilíbrio do plano horizontal e minimizar o risco de pseudoparalisia pós-operatória¹⁸. O princípio subjacente a essa técnica baseia-se na ruptura do MR, inviabilizando o reparo anatômico do manguito rotador sem tensão, ao mesmo tempo em que garante que a degeneração do tendão do bíceps permaneça dentro dos limites aceitáveis. Quando não é permitido em casos de lesão do tendão do bíceps, abordagens alternativas como reparo parcial, SCR e outras técnicas de preservação do ombro podem ser empregadas.

Entre os indivíduos diagnosticados com TMIs, a terapia conservadora tem uma taxa de falha de 30%, e 30% dos pacientes eventualmente necessitam de intervenção cirúrgica, o reparo parcial tem uma taxa de reruptura de 45% e uma taxa de reoperação de 10%¹⁷. Mihata et ^al.19 empregaram um autoenxerto da fáscia lata, fixado medialmente ao rebordo superior da glenoide e lateralmente ao tubérculo maior. Esta técnica oferece contenção estática contra a migração superior da cabeça do úmero. Atualmente, entre os enxertos frequentemente utilizados em procedimentos relevantes, destacam-se a fáscia lata autóloga, o aloenxerto dérmico acelular e o tendão do bíceps 20,21,22. O SCR está ganhando atração devido à sua eficácia biomecânica e resultados clínicos iniciais favoráveis. A técnica anterior requer a colocação de seis ou sete âncoras tanto na glenoide quanto no tubérculo maior do úmero, o que implica complexidade técnica e custos relativamente altos^21,23. O tendão do bíceps proximal foi priorizado como fonte de autoenxerto devido à sua acessibilidade anatômica, risco imunogênico insignificante, requisitos reduzidos de âncora (4-5 âncoras) e perfil de custo-benefício favorável em comparação com as alternativas de aloenxerto. Quando a ruptura grave e a inviabilidade do tendão do bíceps são identificadas no pré-operatório ou no intraoperatório, as alternativas cirúrgicas podem envolver a substituição do autoenxerto usando o tendão semitendíneo ou a retirada parcial do tendão fibular longo. Além disso, intervenções cirúrgicas, incluindo reconstrução capsular superior (SCR) e reconstrução com cabo baseado em sutura¹⁴, foram estabelecidas como alternativas terapêuticas viáveis para essas condições clínicas.

Deve-se notar que esta técnica é particularmente adequada para lesões em forma de "U". Da mesma forma, sugere-se que seja aplicável aos tipos C e D de Collin¹⁸ . A etapa inicial envolve o reparo do tendão subescapular anteriormente e do redondo menor posteriormente, juntamente com o infraespinhal parcialmente reparável, para restaurar o equilíbrio do par de forças anterior e posterior. A técnica envolve a criação de um sulco ósseo nos locais de inserção posterior e anterior do tubérculo maior, facilitando a fixação distal do tendão da cabeça longa para reconstrução de todo o cabo. A microfratura na região do footprint do tubérculo maior, promovendo a cicatrização, corresponde ao crescente do manguito rotador localizado dentro do tendão da cabeça longa em forma de "U". Se for observada ausência de tensão após a sutura dos ombros supraespinhal e infraespinhal ao tendão da cabeça longa, o fechamento da área crescente pode ser obtido por meio de fixação em fileira dupla, reconstrução com cabo baseado em sutura.

O uso do tendão proximal da cabeça longa do bíceps na RCRC é uma alternativa aos TMI, adequado para pacientes de meia-idade e idosos com baixa demanda que desejam a preservação do ombro. Esta técnica tem requisitos mais baixos e seu custo é menor que o do SCR. No entanto, a execução deste procedimento requer a experiência de cirurgiões experientes que possuam proficiência de alto nível em técnicas cirúrgicas do ombro. No entanto, este foi um estudo unicêntrico, e mais estudos clínicos são necessários para confirmar nossa tecnologia.

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Nenhum.