Ретроспективное исследование эндоскопической хирургии для лечения паравертебрального абсцесса у больных туберкулезом позвоночника

В этом исследовании оценивали эндоскопическую обработку для лечения паравертебральных абсцессов у пациентов с туберкулезом позвоночника. По сравнению с обычной хирургией, она значительно сократила время операции, кровопотерю, пребывание в больнице, облегчение боли и неврологические исходы, с меньшим количеством осложнений и рецидивов. Эти результаты подчеркивают его эффективность и безопасность. Рекомендуется дальнейшее долгосрочное обучение.

Туберкулез позвоночника (ТБ) остается серьезной проблемой глобального здравоохранения, что требует разработки инновационных стратегий лечения. Данное клиническое исследование было направлено на оценку эффективности и безопасности эндоскопической обработки как минимально инвазивного подхода к лечению паравертебральных абсцессов у пациентов с туберкулезом позвоночника. В ретроспективное исследование было включено 52 пациента с диагнозом абсцессы паравертебрального туберкулеза. Пациенты были разделены на две группы: группу эндоскопической обработки (n = 30) и группу обычной открытой хирургии (n = 22), в зависимости от типа операции, которую они получили. Клинические исходы оценивались на исходном уровне, после лечения и при последующих визитах через регулярные промежутки времени, включая время операции, интраоперационную кровопотерю, общую продолжительность пребывания в больнице, облегчение боли и неврологическое улучшение. Результаты данного исследования демонстрируют, что эндоскопическая санация является высокоэффективным методом лечения паравертебральных абсцессов у пациентов с туберкулезом позвоночника. У пациентов в группе эндоскопической обработки зубов наблюдалось значительное улучшение времени операции, интраоперационной кровопотери, общей продолжительности пребывания в больнице, облегчения боли и неврологического улучшения по сравнению с пациентами в группе обычной открытой хирургии. Кроме того, эндоскопический подход привел к меньшему количеству осложнений, таких как раневые инфекции и послеоперационная нестабильность, при этом в течение периода наблюдения не наблюдалось случаев рецидива. Таким образом, данное клиническое исследование подчеркивает потенциал эндоскопической обработки как безопасного и эффективного метода лечения туберкулеза позвоночника. Методика не только эффективно устраняет инфицированные ткани, но и обеспечивает более быстрое восстановление пациента и снижает количество послеоперационных осложнений. Необходимы дополнительные исследования и долгосрочные последующие исследования, чтобы подтвердить долгосрочную эффективность и безопасность эндоскопической обработки в качестве стандартного метода лечения туберкулеза позвоночника.

Риск заболевания туберкулезом в последнее десятилетие увеличивается в связи с ростом штаммов лекарственно-устойчивых бактерий туберкулеза и распространенностью пациентов, живущих с ВИЧ. По оценкам, только в 2021 году в мире было зарегистрировано 10 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и 1,6 миллиона случаев смерти от туберкулеза, что больше, чем 1,5 миллиона в 2020^году1. Туберкулез костей и суставов составляет около 1-2% всех больных туберкулезом, а туберкулез позвоночника — 50% всех случаев туберкулеза скелета². Туберкулез позвоночника часто вызывает боль и симптомы системного отравления туберкулезом. В тяжелых случаях это может привести к кифотической деформации из-за эрозии позвонков, травмы спинного мозга и паралича. Активная диагностика и лечение могут помочь облегчить симптомы и создать благоприятные условия для восстановления нервной системы ^3,4.

В литературе по лечению туберкулеза грудной клетки и поясничного отдела описывается несколько протоколов, включая схему противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид, пиразинамид, рифампицин и этамбутол, различные хирургические подходы, такие как передняя радикальная обработка с помощью сращения трансплантата или задняя обработка с помощью сращения и фиксации, а также минимально инвазивные методы. Противотуберкулезная химиотерапия является основным методом лечения туберкулеза позвоночника (ST). Хирургическое вмешательство рекомендуется в случаях явной нестабильности позвонков, отсутствия ответа на химиотерапию, нарастающей деформации позвоночника, тяжелого неврологического дефицита или больших паравертебральных абсцессов (ПА) с компрессией эпидурального пространства или без нее. Отчеты показывают, что от 10% до 43% случаев туберкулеза позвоночника осложняются тяжелым кифозом и функциональными повреждениями нервов, что требует хирургического лечения в первую очередь для удаления поражения и облегчения компрессии нерва^. Целью всегда был выбор безопасного, эффективного и менее инвазивного метода лечения туберкулеза позвоночника ^7,8. Минимально инвазивные операции на позвоночнике (MIS) часто используются для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Среди них полные эндоскопические операции – установленная разновидность MIS – эффективно используются для лечения грыж межпозвоночных дисков и стеноза позвоночного канала. Тем не менее, их эффективность в санации поражений туберкулеза позвонков остается недостаточно изученной ^9,10.

С января 2016 года в Больнице дружбы Урумчи проводится минимально инвазивная передняя санация для лечения туберкулеза поясничного отдела с паравертебральным абсцессом. Чтобы обеспечить ориентир для будущей клинической практики, мы сравнили результаты этого уникального метода с традиционной задней фиксацией в сочетании с техниками передней обработки.

Все процедуры, участвующие в текущем исследовании, были одобрены этическим комитетом больницы дружбы Урумчи, и все пациенты согласились на публикацию своего клинического материала при условии, что их личность не будет раскрыта. С января 2018 г. по январь 2023 г. проведен ретроспективный анализ клинических и рентгенологических материалов, а также анализ крови пациентов, получавших переднюю обработку по поводу туберкулеза поясничного отдела позвоночника с паравертебральным абсцессом. Диагноз туберкулеза позвоночника был подтвержден тестами T-SPOT, МРТ и КТ позвоночника, а также культуральными пробами тканевых кислотоустойчивых бацилл ^4,7,8. Коммерческие детали оборудования, задействованного в этом исследовании, перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Проведение плановых лабораторных обследований, включая СОЭ, СЛР и тесты на антитела к туберкулезу, для всех пациентов при поступлении.
2. Выполняйте рентгенографию, компьютерную томографию и МРТ для планирования хирургического вмешательства.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунках 1A, B изображена репрезентативная сагиттальная и горизонтальная МРТ, подтверждающая наличие туберкулеза.
3. Запишите основную информацию, в том числе баллы по шкале боли в спине по шкале VAS¹¹, индекс инвалидности по шкале Освестри (ODI)¹² и баллы по шкале ASIA спинного мозга⁽¹³).
4. Применять четыре противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин/пиразинамид) в течение 4 недель до операции.
5. Внимательно следите за функцией печени во время лечения.
6. Назначайте операцию, когда общее состояние пациента подходит для вмешательства и когда скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ниже 40 мм/ч.

2. Хирургическая процедура эндоскопической обработки раны

1. Анестезия и позиционирование
   1. Проведение общей анестезии (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и проведение интубации трахеи¹⁴.
   2. Положите пациента в положение лежа на операционном столе.
2. Подготовка поля операции
   1. Тщательно продезинфицируйте операционную область для поддержания асептических условий.
   2. Накройте пациента стерильным полотенцем, чтобы обеспечить стерильное поле вокруг места операции.
3. Планирование разреза
   1. Используйте рентгеноскопию С-дуги, чтобы точно определить точную точку для хирургического разреза.
   2. Определив точное местоположение, сделайте небольшой разрез в определенной точке, обеспечив минимальное разрушение тканей.
4. Оценка и планирование обработки
   1. Оцените тяжесть инфекции и степень повреждения тканей с помощью визуального и визуального осмотра.
   2. На основе этой оценки спланируйте диапазон санации, необходимый для эффективного лечения инфекции.
5. Процедура эндоскопической обработки
   1. Используйте рентгеновский аппарат С-дуги для определения проекции поверхности пораженного пространства. Выберите правосторонний фораминальный уровень поражения в качестве места прокола иглой.
      1. Наклоните иглу для пункции под углом 20-35 градусов относительно туловища пораженного позвоночника, чтобы облегчить расширение пути мягких тканей вдоль иглы в сторону спинномозгового канала.
      2. После подтверждения положения рентгеноскопическим методом сделайте разрез на 5 мм заостренным скальпелем и установите подкожный тоннель через разрез.
   2. Начните процедуру с тщательного удаления паравертебрального абсцесса, чтобы устранить основной источник инфекции.
   3. Проведение хирургического лечения туберкулеза поясничного отдела позвоночника, которое включает декомпрессию позвоночного канала, невролиз, радиочастотную абляцию диска и установку катетера межпозвоночного пространства ^3,5,10.
      1. При непрерывном орошении стерильным физиологическим раствором с помощью нуклеототомических щипцов и биопсийных щипцов через фораминальный эндоскоп удаляют гнойные выделения и казеозные некротические ткани, а также иссекают секвестр, тщательно очищая очаг поражения.
      2. Соберите образцы тканей из очага поражения для бактериологического посева, тестирования на чувствительность к лекарствам и патологоанатомического исследования. Добиться полного рельефа переднего края нерва и твердой мозговой оболочки.
   4. После резекции поражения имплантатируйте соответствующий аутологичный костный трансплантат, обычно собранный из заднего гребня подвздошной кости, между позвонками, проверяя эффективность фиксации трансплантата с помощью рентгена.
   5. Назначайте местное лечение антибиотиками путем введения 2 г стрептомицина и 0,3 г изониазида непосредственно в пораженный участок для усиления инфекционного контроля и поддержки заживления.
   6. Вставьте дренажную трубку в область операции, чтобы обеспечить послеоперационный дренаж жидкости, снижая риск накопления жидкости и последующей инфекции.
   7. Тщательно закройте разрез, убедившись, что все слои надежно зашиты с помощью швов размера 1, чтобы обеспечить оптимальное заживление и свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 1C показана удаленная больная ткань после эндоскопической операции.

3. Послеоперационный уход после эндоскопической обработки

1. Внимательно следите за послеоперационным дренажем и удаляйте дренажную трубку, как только выход составляет менее 5 мл в день, обычно в течение 2-4 недель.
2. Продолжайте лечение пациента по схеме стандартной противотуберкулезной терапии, состоящей из комбинации Изониазида (0,3 г, 1 раз в сутки), Рифампицина (0,45 г, 1 раз в сутки), Пиразинамида (0,5 г, 3 раза в день) и Этамбутола (0,75 г, 1 раз в сутки) в течение первых 2 месяцев. Затем следует комбинация Изониазида (0,3 г, один раз в день) и Рифампицин (0,45 г, один раз в день) в течение следующих 4 месяцев.
3. Регулярно осматривайте пациента с последующей визуализацией и анализами крови для контроля заживления и своевременного выявления любых признаков осложнений.

4. Традиционная задняя санация

1. Провести общую анестезию (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и уложить пациента на операционный стол лежа.
2. Тщательно продезинфицируйте операционную область и накройте ее стерильным полотенцем для поддержания стерильности поля. Используйте рентгеноскопию С-дуги для определения и маркировки места разреза. Сделайте продольный разрез в 10-15 см по центральной линии позвоночника.
3. Осторожно обнажите пораженные позвонки вместе с 1-2 соседними нормальными позвонками выше и ниже целевой области. Тщательно промойте гнойник обычным физиологическим раствором, чтобы очистить его от гнойного материала и мусора.
4. Назначайте локализованное лечение антибиотиками путем введения 2 г стрептомицина и 0,3 г изониазида непосредственно в очаговую область для обеспечения эрадикации бактериальной инфекции.
5. Вставьте дренажную трубку в операционное место для послеоперационного дренажа. Закройте разрез с помощью швов размера 1 слоями, обеспечивая надежное закрытие раны для облегчения заживления и минимизации риска инфекции.
6. После операции контролируйте выход дренажа и удалите дренажную трубку, когда объем уменьшится до менее чем 50 мл в день. Продолжайте следовать стандартным послеоперационным протоколам, включая противотуберкулезную терапию и регулярное последующее наблюдение и анализы крови, чтобы обеспечить надлежащее заживление и контролировать любые признаки осложнений.

5. Послеоперационный уход после традиционной задней обработки

1. Дренажную трубку удаляют, когда ежедневный объем дренажа составляет менее 20 мл, обычно через 5-7 дней после операции.
2. Продолжайте лечение пациента по схеме стандартной противотуберкулезной терапии, состоящей из комбинации Изониазида (0,3 г, 1 раз в сутки), Рифампицина (0,45 г, 1 раз в сутки), Пиразинамида (0,5 г, 3 раза в день) и Этамбутола (0,75 г, 1 раз в сутки) в течение первых 2 месяцев. Затем следует комбинация Изониазида (0,3 г, один раз в день) и Рифампицин (0,45 г, один раз в день) в течение следующих 4 месяцев.
3. Получите рентгеновские снимки через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции.
4. Своевременно проверяйте СОЭ крови и функции печени и почек во время наблюдения.

6. Оценка результатов

1. Запишите время операции, интраоперационное кровотечение и объем послеоперационного дренажа обеих групп во время и сразу после операции.
2. Наблюдайте за оценкой по шкале VAS¹¹, оценкой по шкале ASIA¹³, ODI¹², временем операции, интраоперационным кровотечением, продолжительностью пребывания в больнице, послеоперационными осложнениями и соотношением костных трансплантатов до операции и во время последующего наблюдения.

7. Статистический анализ

1. Используйте программное обеспечение для статистического анализа для анализа данных.
2. Выразите данные измерений в виде среднего ± стандартного отклонения.
3. Применяйте независимые выборочные t-критерии для сравнения данных измерений и критерий хи-квадрат для номинальных данных. Рассмотрим P < 0,05 как норму статистической значимости.

В настоящее исследование были включены 52 пациента, в том числе 28 мужчин и 24 женщины, в возрасте от 18 до 73 лет (50,2 ± 10,5). Тридцати пациентам была проведена минимально инвазивная передняя санация и спондилодез (группа минимально инвазивной хирургии), в то время как 22 пациентам была выполнена традиционная открытая хирургия (группа традиционной хирургии). В группе минимально инвазивной хирургии было 17 мужчин и 13 женщин в возрасте 24-72 лет (51,4 ± 9,1), в том числе 18 одиночных тел позвонков и 12 двойных тел позвонков. В группе традиционной хирургии было 13 мужчин и 9 женщин в возрасте 18-65 лет (48,6 ± 9,6) с 14 одиночными телами позвонков и 8 телами двойных позвонков. Не наблюдалось существенной разницы между двумя группами по возрасту, длительности симптомов, предоперационным осложнениям и количеству пораженных позвоночных сегментов (P > 0,05, табл. 1). Не наблюдалось существенной разницы между двумя группами в возрасте, длительности симптомов, предоперационных осложнениях и количестве пораженных позвоночных сегментов (P > 0,05).

Пациенты находились под наблюдением в течение 12-30 месяцев (15,3 ± 3,2). При постепенном контроле инфекции и боли скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в большинстве случаев снижалась в течение одного месяца после операции. Хотя СОЭ оставалась высокой у четырех пациентов с раневыми инфекциями, она приблизилась к нормальному уровню во время повторного обследования через три месяца после операции.

Общее время операции составило 74,3 ± 18,6 мин в группе минимально инвазивной хирургии и 155,8 ± 29,4 мин в группе традиционной хирургии. Разница между двумя группами была статистически значимой (P < 0,01). Объем интраоперационного кровотечения составил 81,0 мл ± 27,8 мл в группе минимально инвазивной хирургии и 242,3 мл ± 45,3 мл в группе традиционной хирургии со статистически значимой разницей (P < 0,01). Оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) и индекс инвалидности Освестри (ODI) в двух группах значительно улучшились через три месяца и при последнем наблюдении по сравнению с дооперационным уровнем (P < 0,01, таблица 2). Оба балла по шкале VAS¹¹ и ODI¹² были лучше в раннем послеоперационном периоде и при последнем наблюдении в группе минимально инвазивной хирургии по сравнению с группой традиционной хирургии (P < 0,05, таблица 2). Время операции было больше в группе традиционной хирургии по сравнению с группой минимально инвазивной хирургии; Объем интраоперационного кровотечения был достоверно ниже в группе минимально инвазивных операций, чем в группе традиционной хирургии. Оценка по шкале ВАШ и ODI в двух группах значительно улучшились через три месяца и при последнем наблюдении по сравнению с дооперационным уровнем; Оценка по шкале ВАШ и ODI были лучше в раннем послеоперационном периоде и при последнем наблюдении в группе минимально инвазивной хирургии по сравнению с группой традиционной хирургии.

Согласно классификации ASIA¹³, до операции было шесть пациентов с дисфункцией спинного мозга. В группе минимально инвазивной хирургии было два пациента со степенью D, в то время как в группе традиционной хирургии было три пациента со степенью D и один пациент со степенью C. За исключением одного пациента со степенью D в группе традиционной хирургии, все остальные пациенты восстановились до степени E.

Данные визуализации последнего наблюдения показали, что у всех пациентов достигнут полный сращение костей. У одного пациента в группе традиционной хирургии была раневая инфекция, и он был выписан через 2 недели после смены повязки и антибактериального лечения. Послеоперационные инфекции легких были обнаружены у одного пациента в группе традиционной хирургии и у одного пациента в группе минимально инвазивной хирургии. Кроме того, в группе обычной хирургии был один пациент с желудочно-кишечным дискомфортом после операции. Все осложнения были устранены с помощью безоперационного вмешательства.

Рисунок 1: Эндоскопическое лечение туберкулеза на уровне L4-S1. (A) Сагиттальная МРТ позвоночника, показывающая туберкулез на уровне L4-S1 у 65-летнего пациента с паравертебральным абсцессом. (Б) Горизонтальный снимок МРТ, подтверждающий наличие туберкулеза на том же уровне. (C) Удаленная больная ткань после эндоскопической операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Сравнение демографических характеристик пациентов и предоперационных характеристик. Не было существенной разницы между двумя группами по возрасту, длительности симптомов, предоперационным осложнениям и количеству пораженных позвоночных сегментов (P > 0,05).

Таблица 2: Хирургические исходы минимально инвазивной и традиционной хирургии. Продолжительность операции была больше в группе минимально инвазивной хирургии по сравнению с группой традиционной хирургии. Объем интраоперационного кровотечения был достоверно ниже в группе минимально инвазивных операций, чем в группе традиционной хирургии. Оценка по шкале ВАШ и ODI для обеих групп значительно улучшились через 3 месяца и при последнем наблюдении по сравнению с дооперационными значениями. Оценка по шкале ВАШ и ODI были лучше в раннем послеоперационном периоде в группе минимально инвазивной хирургии, чем в группе традиционной хирургии, а также при последнем наблюдении.

Позвоночник является одним из наиболее распространенных мест распространения туберкулеза, помимо легких. При отсутствии своевременного лечения нервная функция может быть нарушена, что потенциально может привести к параличу и другим осложнениям. Комбинация противотуберкулезных препаратов и хирургического вмешательства широко признается в качестве подхода к лечению тяжелого туберкулеза позвоночника. Хирургическое лечение является наиболее прямым и эффективным методом для таких пациентов. Целью хирургического лечения туберкулеза позвоночника является очищение абсцесса, восстановление стабильности позвоночника и снятие компрессии спинного мозга и нервных корешков 15,16,17. Традиционная открытая хирургия сопряжена со значительной травмой пациента, значительной кровопотерей во время процедуры и повышенным риском послеоперационной инфекции, наряду с длительным пребыванием в больнице и более низкой общей эффективностью лечения. Этот хирургический подход также имеет определенные ограничения и может не подходить для пациентов с плохой переносимостью или нарушенным физическим состоянием 18,19,20.

С развитием технологий визуализации и эндоскопических методов минимально инвазивная хирургия позвоночника постепенно вытеснила открытые операции. Эта техника отличается меньшими разрезами, более высокой безопасностью и меньшим уровнем боли, что делает ее подходящей для различных пациентов^21,22. В случаях туберкулеза грудной клетки или поясничного отдела с паравертебральным абсцессом, но без тяжелых неврологических повреждений или значительного кифотического искажения, минимально инвазивная санация абсцесса и дренирование, наряду с химиотерапией, могут обеспечить лучшую стратегию лечения. В данном исследовании мы рассмотрели эффективность сочетания чрескожного катетерного дренажа с химиотерапией. Результаты показали, что ранняя оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS)¹¹ и индекс инвалидности Освестри (ODI)¹² в группе минимально инвазивной хирургии были лучше, чем в группе традиционной хирургии. Это улучшение можно объяснить несколькими факторами: минимально инвазивное удаление переднего абсцесса может предотвратить обширное повреждение тканей, защитить заднюю колонну и предотвратить повреждение спинного мозга и нервных корешков.

Результаты этого исследования согласуются с предыдущими отчетами. В исследовании Zhang et ^al.23 106 пациентов с параспинальными абсцессами из-за туберкулеза позвоночника лечились с помощью чрескожного катетерного дренажа под контролем компьютерной томографии и чрескожной катетерной инфузионной химиотерапии. Они обнаружили значительно сниженную скорость оседания эритроцитов через три месяца после операции и сращение твердых костей в течение среднего периода наблюдения 7,21 года. В исследовании Liu et ^al.24 17 пациентов с туберкулезом верхнего шейного отдела позвоночника лечились с использованием эндоскопической обработки переднего шейного отдела позвоночника в сочетании с задней фиксацией и спондилодезом. Значительное послеоперационное неврологическое улучшение было достигнуто у всех пациентов, при этом большинство из них достигли отличных или хороших результатов, измеренных с использованием критериев Киркалди-Уиллиса. Тем не менее, немногие исследования сравнивали эффективность и безопасность минимально инвазивных эндоскопических операций с традиционными открытыми хирургическими подходами.

Несмотря на то, что данное исследование является прямым доказательством применения минимально инвазивного хирургического лечения параспинальных абсцессов у пациентов с туберкулезом позвоночника, оно имеет ряд ограничений. Это ретроспективное исследование с участием относительно небольшого числа пациентов, а время наблюдения короткое по сравнению с исследованиями Zhang и Liu^19,20. Многоцентровые исследования с большими размерами выборки необходимы для более объективной оценки этой хирургической техники.

Таким образом, важно выбрать соответствующую оперативную меру по лечению паравертебральных абсцессов у пациентов с туберкулезом позвоночника для достижения скорейшего и полного функционального восстановления без рецидива инфекции. Передняя минимально инвазивная обработка и сращение костного трансплантата в лечении туберкулеза поясничного отдела с тяжелыми параспинальными абсцессами имеют существенные преимущества перед традиционными методами с точки зрения раннего послеоперационного функционального восстановления и уменьшения боли. Это безопасная и эффективная методика лечения туберкулеза поясничного отдела.

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов или других конфликтов интересов.

Никакой.