척추 결핵 환자의 척추주위 농양 치료를 위한 내시경 수술에 관한 후향적 연구

이 연구는 척추 결핵 환자의 척추주위 농양을 치료하기 위한 내시경 괴사조직 제거를 평가했습니다. 기존 수술과 비교했을 때 수술 시간, 출혈, 입원 기간, 통증 완화 및 신경학적 결과가 크게 개선되었으며 합병증이 적고 재발이 없었습니다. 이러한 결과는 효능과 안전성을 강조합니다. 추가적인 장기 연구가 권장됩니다.

척추결핵(TB)은 전 세계적으로 중요한 건강 문제로 남아 있어 혁신적인 치료 전략의 개발이 필요합니다. 이 임상 연구는 척추 결핵 환자의 척추주위 농양을 치료하기 위한 최소 침습적 접근법으로서 내시경 괴사조직 제거술의 효능과 안전성을 평가하는 것을 목표로 했습니다. 척추주위 결핵 농양 진단을 받은 총 52명의 환자가 이 후향적 연구에 등록되었다. 환자들은 받은 수술 유형에 따라 내시경 괴사조직 제거 그룹(n = 30)과 기존 개복 수술 그룹(n = 22)의 두 그룹으로 나뉘었습니다. 임상 결과는 수술 시간, 수술 중 출혈, 총 입원 기간, 통증 완화 및 신경학적 개선을 포함하여 정기적인 간격으로 기준선, 치료 후 및 후속 방문에서 평가되었습니다. 본 연구의 결과는 내시경적 괴사조직 제거술이 척추 결핵 환자의 척추주위 농양에 매우 효과적인 치료법임을 입증한다. 내시경 괴사조직 제거 그룹의 환자는 기존 개복 수술 그룹의 환자에 비해 수술 시간, 수술 중 출혈, 총 입원 기간, 통증 완화 및 신경학적 개선이 크게 개선되었습니다. 또한, 내시경적 접근법은 상처 감염 및 수술 후 불안정성과 같은 합병증을 줄였으며 추적 기간 동안 재발 사례가 관찰되지 않았습니다. 따라서 이 임상 연구는 척추 결핵에 대한 안전하고 효과적인 치료 방법으로서 내시경 괴사조직 제거의 잠재력을 강조합니다. 이 기술은 감염된 조직을 효과적으로 제거할 뿐만 아니라 환자의 빠른 회복을 보장하고 수술 후 합병증을 줄입니다. 척추 결핵의 표준 치료법인 내시경 괴사조직 제거술의 장기적인 효과와 안전성을 확인하기 위해서는 추가 연구와 장기 추적 연구가 필요하다.

지난 10년 동안 결핵의 위험은 약물 내성 결핵, 박테리아 균주의 증가와 HIV 보균자 환자의 유병률로 인해 증가하고 있습니다. 2021년 한 해에만 전 세계적으로 약 1,000만 명의 새로운 결핵 환자와 160만 명의 결핵 사망자가 보고되었으며, 이는 2020년 150만 명에서 증가한 수치입니다¹. 뼈와 관절의 결핵은 모든 결핵 환자의 약 1%-2%를 차지하며, 척추 결핵은 모든 골격 결핵 사례의 50%를 차지한다². 척추 결핵은 종종 통증과 전신 결핵 중독 증상을 유발합니다. 심한 경우에는 척추 침식, 척수 손상 및 마비로 인한 후만성 기형으로 이어질 수 있습니다. 적극적인 진단과 치료는 증상을 완화하고 신경 회복에 유리한 조건을 조성하는 데 도움이 될 수 있습니다 ^3,4.

흉부 및 요추 결핵 치료에 관한 문헌에는 이소니아지드(isoniazid), 피라진아미드(pyrazinamide), 리팜피신(rifampicin), 에탐부톨(ethambutol)과 같은 항결핵제 요법, 이식편 융합을 통한 전방 근치적 괴사조직 제거 또는 융합 및 고정을 통한 후방 괴사조직 제거술과 같은 다양한 수술 방법, 최소 침습적 방법 등 여러 프로토콜이 요약되어 있습니다. 항결핵 화학요법은 척추결핵(ST)의 주요 치료법으로 확립되어 있습니다. 명백한 척추 불안정성, 화학 요법에 대한 무반응, 척추 기형 증가, 심각한 신경학적 결손 또는 경막외 공간의 압박 유무에 관계없이 큰 척추 주위 농양(PA)을 보이는 경우 수술이 권장됩니다. 보고에 따르면 척추결핵 사례의 10%에서 43%는 심각한 후만증과 신경 기능 손상으로 인해 합병증이 발생하며, 주로 병변을 제거하고 신경 압박을 완화하기 위한 수술적 치료가 필요하다고 합니다 ^5,6. 척추결핵 치료를 위해 안전하고 효과적이며 덜 침습적인 방법을 선택하는 것이 항상 목표였다 ^7,8. 최소 침습 척추 수술(MIS)은 퇴행성 척추 질환을 치료하기 위해 자주 사용됩니다. 이 중 MIS의 확립된 하위 집합인 전체 내시경 수술은 디스크 탈출증 및 척추 협착증을 관리하는 데 효과적으로 활용됩니다. 그럼에도 불구하고, 척추 결핵 병변의 괴사조직 제거에 대한 그들의 효과는 아직 연구되지 않은 상태로 남아 있다 ^9,10.

2016년 1월부터 우루무치 우정 병원은 척추주위 농양이 있는 요추 결핵을 치료하기 위해 최소 침습적 전방 괴사조직 제거술을 시행하고 있습니다. 향후 임상 실습에 대한 참고 자료를 제공하기 위해 이 독특한 방법의 결과를 전방 괴사조직 제거 기술과 결합된 전통적인 후방 고정과 비교했습니다.

본 연구와 관련된 모든 절차는 우루무치 우정병원 윤리위원회의 승인을 받았으며, 모든 환자는 신원이 공개되지 않는 한 임상 자료의 공개에 동의했습니다. 2018년 1월부터 2023년 1월까지 척추주위 농양을 동반한 요추결핵으로 전방 괴사조직 제거 치료를 받은 환자의 혈액 검사뿐만 아니라 임상 및 방사선 자료를 후향적으로 분석했습니다. 척추결핵 진단은 T-SPOT 검사, 척추 MRI 및 CT 검사, 조직산-항성균 배양 검사 ^4,7,8로 확인되었다. 이 연구와 관련된 장비의 상업적 세부 사항은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 입원 시 모든 환자에 대해 ESR, CPR 및 TB 항체 검사를 포함한 일상적인 실험실 검사를 실시합니다.
2. 수술 계획을 위해 X-ray, CT 및 MRI 검사를 수행합니다.
   참고: 그림 1A,B는 결핵의 존재를 확인하는 대표적인 시상 및 수평 MRI 보기를 보여줍니다.
3. VAS 요통 점수¹¹, Oswestry Disability Index(ODI)¹² 및 척수 ASIA 점수¹³을 포함한 기본 정보를 기록합니다.
4. 수술 전 4주 동안 4가지 항결핵제(이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 스트렙토마이신/피라진아미드)를 투여합니다.
5. 치료 중 간 기능을 면밀히 모니터링하십시오.
6. 환자의 전반적인 상태가 중재에 적합하고 적혈구 침강 속도(ESR)가 40mm/h 미만인 경우 수술 일정을 잡습니다.

2. 내시경 괴사조직 제거술의 수술 절차

1. 마취 및 포지셔닝
   1. 전신 마취(기관에서 승인한 프로토콜에 따름) 시행하고 기관 삽관을 시행한다¹⁴.
   2. 환자를 수술대에 엎드린 자세로 눕힙니다.
2. 수술 부위 준비
   1. 무균 상태를 유지하기 위해 수술 부위를 철저히 소독합니다.
   2. 수술 부위 주변에 멸균 구역이 있는지 확인하기 위해 멸균 수건으로 환자를 덮습니다.
3. 절개 계획
   1. C-arm X-ray 형광투시법을 사용하여 수술 절개 부위의 정확한 지점을 정확하게 확인할 수 있습니다.
   2. 정확한 위치를 확인한 후 결정된 지점을 작게 절개하여 조직 파괴를 최소화합니다.
4. 평가 및 괴사조직 제거 계획
   1. 육안 및 영상 검사를 통해 감염의 심각성과 조직 손상 정도를 평가합니다.
   2. 이 평가를 기반으로 감염을 효과적으로 치료하는 데 필요한 괴사조직 제거 범위를 계획합니다.
5. 내시경 괴사조직 제거 절차
   1. C-arm X-ray 기계를 사용하여 병변 공간의 표면 투영을 확인합니다. 병변의 오른쪽 구멍 수준을 바늘 천자 부위로 선택합니다.
      1. 바늘을 따라 척추관을 향해 연조직 경로가 확장되는 것을 용이하게 하기 위해 영향을 받은 척추의 몸통에 대해 20-35도 각도로 천자 바늘을 각도를 맞춥니다.
      2. 형광투시로 위치를 확인한 후 뾰족한 메스로 5mm 절개를 하고 절개 부위를 통해 피하 터널을 만듭니다.
   2. 주요 감염원을 제거하기 위해 척추주위 농양을 철저히 제거하는 것으로 절차를 시작합니다.
   3. 요추 척추 결핵에 대한 척추관 감압술, 신경용해, 디스크 고주파 절제술, 추간판 공간 카테터 삽입을 포함한 외과적 치료를 시행한다 ^3,5,10.
      1. 멸균 식염수로 지속적인 세척을 실시하고 천공 내시경을 통해 핵 절개 겸자 및 생검 겸자를 사용하여 화농성 분비물과 케이스성 괴사 조직을 제거하고 격리를 절제하여 병변을 철저히 청소합니다.
      2. 병변에서 조직 샘플을 채취하여 세균 배양, 약물 감수성 검사 및 병리학적 검사를 실시합니다. 신경과 경막낭의 앞쪽 가장자리를 완전히 완화합니다.
   4. 병변을 절제한 후, 일반적으로 후방 장골능에서 채취한 적절한 자가 뼈 이식편을 척추 사이에 이식하여 이식편 고정의 효능을 X-ray로 확인합니다.
   5. 감염 통제를 강화하고 치유를 지원하기 위해 2g의 스트렙토마이신과 0.3g의 이소니아지드를 환부에 직접 배치하여 국소 항생제 치료를 시행합니다.
   6. 수술 부위에 배액관을 삽입하여 수술 후 체액을 배출할 수 있도록 하여 체액 축적 및 후속 감염의 위험을 줄입니다.
   7. 절개 부위를 조심스럽게 닫고 최적의 치유를 지원하고 수술 후 합병증의 위험을 최소화하기 위해 사이즈 1 봉합사를 사용하여 모든 층이 단단히 봉합되었는지 확인합니다.
      참고: 그림 1C 는 내시경 수술 후 추출된 질환 조직을 보여줍니다.

3. 내시경 괴사조직 제거 후 수술 후 관리

1. 수술 후 배액을 면밀히 모니터링하고 배출량이 하루 5mL 미만이 되면 일반적으로 2-4주 이내에 배액관을 제거합니다.
2. 첫 2개월 동안 이소니아지드(0.3g, 1일 1회), 리팜핀(0.45g, 1일 1회), 피라진아미드(0.5g, 1일 3회), 에탐부톨(0.75g, 1일 1회)의 조합으로 구성된 표준 항결핵 요법을 환자에게 계속 투여합니다. 이후 4개월 동안 이소니아지드(0.3g, 하루 1회)와 리팜핀(0.45g, 1일 1회)을 함께 복용합니다.
3. 후속 영상 및 혈액 검사를 통해 환자를 정기적으로 검토하여 치유를 모니터링하고 합병증의 징후를 즉시 감지합니다.

4. 전통적인 후방 괴사조직 제거

1. 전신 마취를 시행하고(기관에서 승인한 프로토콜에 따라) 환자를 수술대에 엎드려 놓습니다.
2. 수술 부위를 철저히 소독하고 멸균 수건으로 덮어 무균 부위를 유지합니다. C-arm X-ray 형광투시법을 사용하여 절개 부위를 확인하고 표시합니다. 척추 중심선을 따라 10-15cm의 세로로 절개합니다.
3. 영향을 받은 척추와 함께 대상 부위 위와 아래에 인접한 1-2개의 정상 척추뼈를 조심스럽게 노출시킵니다. 농양을 생리식염수로 철저히 씻어 화농성 물질과 이물질을 제거합니다.
4. 세균 감염을 근절하기 위해 스트렙토마이신 2g과 이소니아지드 0.3g을 초점 부위에 직접 배치하여 국소 항생제 치료를 시행합니다.
5. 수술 후 배액을 위해 수술 부위에 배액관을 삽입하십시오. 사이즈 1 봉합사를 여러 겹으로 봉합하여 상처를 단단히 봉합하여 치유를 촉진하고 감염 위험을 최소화합니다.
6. 수술 후에는 배액 출력을 모니터링하고 용량이 하루 50mL 미만으로 줄어들면 배액 튜브를 제거하십시오. 항결핵 요법, 정기적인 추적 영상 및 혈액 검사를 포함한 표준 수술 후 프로토콜을 계속하여 적절한 치유를 보장하고 합병증의 징후를 모니터링합니다.

5. 전통적인 후방 괴사조직 제거술에 따른 수술 후 관리

1. 일일 배액량이 20mL 미만일 때, 일반적으로 수술 후 5-7일 후에 배액관을 제거합니다.
2. 첫 2개월 동안 이소니아지드(0.3g, 1일 1회), 리팜핀(0.45g, 1일 1회), 피라진아미드(0.5g, 1일 3회), 에탐부톨(0.75g, 1일 1회)의 조합으로 구성된 표준 항결핵 요법을 환자에게 계속 투여합니다. 이후 4개월 동안 이소니아지드(0.3g, 하루 1회)와 리팜핀(0.45g, 1일 1회)을 함께 복용합니다.
3. 수술 후 3개월, 6개월, 1년 후에 X-ray 필름을 확보하십시오.
4. 추적 관찰 중 혈액 ESR과 간 및 신장 기능을 적시에 확인합니다.

6. 결과 평가

1. 수술 중 및 수술 직후 두 그룹의 수술 시간, 수술 중 출혈 및 수술 후 배액량을 기록합니다.
2. VAS 점수¹¹, ASIA 등급¹³, ODI¹², 수술 시간, 수술 중 출혈, 입원 기간, 수술 후 합병증 및 수술 전 및 후속 조치 중 뼈 이식 융합 비율을 관찰합니다.

7. 통계 분석

1. 통계 분석 소프트웨어를 사용하여 데이터를 분석합니다.
2. 측정 데이터를 평균 ± 표준 편차로 표현합니다.
3. 측정 데이터 비교를 위해 독립 표본 t-검정 을 적용하고 공칭 데이터를 비교하기 위해 카이제곱 검정을 적용합니다. P < 0.05를 통계적 유의성의 표준으로 간주합니다.

18세에서 73세 사이의 남성 28명과 여성 24명을 포함한 52명의 환자(50.2± 10.5명)가 본 연구에 포함되었다. 30명의 환자는 최소 침습 전방 괴사조직 제거 및 유합술(최소 침습 수술 그룹)로 치료를 받았고, 22명의 환자는 전통적인 개복 수술(기존 수술 그룹)을 받았습니다. 최소 침습 수술 그룹에는 24-72세(51.4 ± 9.1)의 남성 17명과 여성 13명이 있었으며, 이 중 18개의 단척추체와 12개의 이중 척추체가 포함되었다. 기존 수술군은 18-65세(48.6± 9.6세)의 남성 13명과 여성 9명이었으며, 14개의 단일 척추체와 8개의 이중 척추체를 가지고 있었다. 두 그룹 간에 연령, 증상 지속 기간, 수술 전 합병증 및 관련된 척추 분절의 수에 있어 유의한 차이는 관찰되지 않았다(P > 0.05, 표 1). 두 그룹 간에 연령, 증상 지속 기간, 수술 전 합병증, 관련 척추 분절의 수에서 유의한 차이는 관찰되지 않았다(P > 0.05).

환자는 12-30개월(15.3 ± 3.2) 동안 추적 관찰되었습니다. 감염과 통증이 점진적으로 조절됨에 따라 대부분의 경우 수술 후 1개월 이내에 적혈구 침강 속도(ESR)가 감소했습니다. 상처 감염 환자 4명에서 ESR이 높은 수준을 유지했지만, 수술 3개월 후 재검사에서 정상 수준에 근접했다.

총 수술 시간은 최소 침습 그룹에서 74.3± 18.6분, 기존 수술 그룹에서 155.8± 29.4분이었습니다. 두 그룹 간의 차이는 통계적으로 유의했다(P < 0.01). 수술 중 출혈량은 최소 침습 수술군에서 81.0 mL ± 27.8 mL, 기존 수술군에서 242.3 mL ± 45.3 mL로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P < 0.01). 두 그룹의 VAS(Visual Analog Scale) 점수와 ODI(Oswestry Disability Index)는 수술 전 수준에 비해 3개월 및 마지막 추적 관찰에서 유의하게 개선되었다(P < 0.01, 표 2). VAS 점수¹¹ 과 ODI¹² 모두 기존 수술 그룹에 비해 최소 침습 수술 그룹에서 수술 후 초기와 마지막 추적 관찰에서 더 우수했다(P < 0.05, 표 2). 기존 수술 그룹은 최소 침습 그룹에 비해 수술 시간이 더 길었습니다. 수술 중 출혈의 양은 기존 수술 그룹보다 최소 침습 그룹에서 유의하게 낮았습니다. 두 그룹의 VAS 점수와 ODI는 수술 전 수준과 비교하여 3개월 및 마지막 추적 관찰에서 유의하게 개선되었습니다. VAS 점수와 ODI는 모두 기존 수술 그룹에 비해 최소 침습 수술 그룹에서 수술 후 초기와 마지막 추적 관찰에서 더 우수했습니다.

ASIA 분류¹³에 따르면, 수술 전 척수 기능 장애를 앓고 있는 환자는 6명이었다. 최소 침습 수술군에서는 D등급 환자 2명, 기존 수술군에서는 D등급 환자 3명, C등급 환자 1명이 있었다. 기존 수술군에서 D등급 환자 1명을 제외한 다른 모든 환자는 E등급으로 회복되었다.

마지막 추적 관찰의 영상 데이터는 모든 환자가 완전한 뼈 융합을 달성했음을 보여주었습니다. 기존 수술군의 환자 1명은 상처 감염이 발생하여 2주간의 드레싱 교체와 항균 치료를 받은 후 퇴원했습니다. 수술 후 폐 감염은 기존 수술 그룹에서 1명의 환자에서, 최소 침습 수술 그룹에서 1명의 환자에게서 발견되었다. 또한, 기존 수술군에서 수술 후 위장 불편감을 호소한 환자가 1명 있었다. 모든 합병증은 비수술적 개입으로 해결되었다.

그림 1: L4-S1 결핵의 내시경 치료. (A) 척추주위 농양이 있는 65세 환자에서 L4-S1 수준의 결핵을 보여주는 척추의 시상 MRI 소견. (B) 같은 수준의 결핵 유무를 확인하는 수평 MRI 보기. (C) 내시경 수술 후 병든 조직을 추출한 경우. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자 인구 통계와 수술 전 특성의 비교. 두 그룹 간에 연령, 증상 지속 기간, 수술 전 합병증, 관련 척추 분절의 수 측면에서 유의한 차이는 없었다(P > 0.05).

표 2: 최소 침습 수술과 기존 수술의 수술 결과. 최소 침습 수술 그룹은 기존 수술 그룹에 비해 수술 기간이 더 길었습니다. 수술 중 출혈의 양은 기존 수술 그룹보다 최소 침습 그룹에서 유의하게 낮았다. 두 그룹 모두의 VAS 점수와 ODI는 수술 전 값에 비해 3개월 및 마지막 추적 관찰에서 유의하게 개선되었습니다. VAS 점수와 ODI는 모두 최소 침습 수술 그룹에서 기존 수술 그룹보다 수술 후 초기에 더 좋았으며, 마지막 추적 관찰에서도 더 우수했습니다.

척추는 폐 외에도 결핵에 가장 흔한 위치 중 하나입니다. 적시에 치료하지 않으면 신경 기능이 손상되어 마비 및 기타 합병증이 발생할 수 있습니다. 항결핵제와 외과적 개입의 조합은 심각한 척추 결핵을 치료하는 방법으로 널리 받아들여지고 있습니다. 이러한 환자에게는 외과적 치료가 가장 직접적이고 효과적인 방법입니다. 척추결핵에 대한 외과적 치료의 목적은 농양을 제거하고, 척추의 안정성을 회복하며, 척수와 신경근의 압박을 완화하는 것이다 15,16,17. 전통적인 개복 수술은 환자에게 상당한 외상, 시술 중 상당한 출혈, 수술 후 감염 위험 증가, 입원 기간 연장 및 전반적인 치료 효과 저하를 수반합니다. 이 수술 접근법은 또한 특정 제한 사항이 있으며 내성이 좋지 않거나 신체 조건이 손상된 환자에게는 적합하지 않을 수 있습니다 18,19,20.

영상 기술과 내시경 기술의 발전으로 최소 침습 척추 수술이 점차 개복 수술을 대체하게 되었습니다. 이 기법은 절개 부위가 작고, 안전성이 높으며, 통증 수준이 낮아 다양한 환자에게 적합하다^21,22. 척추주위 농양이 있는 흉부 또는 요추 결핵의 경우 심각한 신경학적 손상이나 심각한 후만성 왜곡이 없는 경우, 화학요법과 함께 최소 침습적 농양 괴사조직 제거 및 배액술이 더 나은 치료 전략을 제공할 수 있습니다. 본 연구에서는 경피적 카테터 배액술과 화학요법을 병행하는 것의 효능을 조사했다. 그 결과, 최소 침습 수술 그룹의 초기 VAS(Visual Analog Scale) 점수¹¹과 Oswestry Disability Index(ODI)¹²가 기존 수술 그룹보다 우수했습니다. 이러한 개선은 다음과 같은 몇 가지 요인에 기인할 수 있습니다: 최소 침습적 전방 농양 제거는 광범위한 조직 손상을 방지하고, 후방 기둥을 보호하며, 척수와 신경근의 손상을 방지할 수 있습니다.

이 연구의 결과는 이전 보고서와 일치합니다. Zhang 등^[23]의 연구에서, 척추 결핵으로 인한 척추 주위 농양이 있는 106명의 환자는 컴퓨터 단층 촬영 유도 경피적 카테터 배액 및 경피적 카테터 주입 화학요법을 사용하여 치료를 받았다. 연구진은 평균 7.21년의 추적 관찰 기간 동안 수술 3개월 후 적혈구 침강 속도가 현저히 감소하고 고형 뼈 융합 수술을 받은 것을 발견했다. Liu 등^[24]의 연구에서, 상부 경추 결핵을 앓고 있는 17명의 환자는 후방 고정 및 융합술과 결합된 내시경 전방 경추 괴사조직 제거술을 사용하여 치료를 받았다. 모든 환자에서 수술 후 신경학적 개선이 유의미하게 이루어졌으며, 대부분의 환자는 Kirkaldy-Willis 기준을 사용하여 측정한 바와 같이 우수하거나 양호한 결과를 달성했습니다. 그러나 최소 침습 내시경 수술의 효과와 안전성을 전통적인 개복 수술 접근법과 비교한 연구는 거의 없습니다.

이 연구는 척추 결핵 환자의 척추 주위 농양에 대한 최소 침습적 수술 치료의 적용에 대한 직접적인 증거를 제공하지만, 몇 가지 한계가 있습니다. 본 연구는 비교적 적은 수의 환자를 대상으로 한 후향적 연구이며, 추적 관찰 시간은 Zhang과 Liu^19,20의 연구에 비해 짧다. 이 수술 기법을 보다 객관적으로 평가하기 위해서는 표본 크기가 더 큰 다기관 연구가 필요합니다.

요약하면, 척추결핵 환자의 척추주위 농양을 치료하기 위한 적절한 수술 방법을 선택하는 것이 감염의 재발 없이 조기에 완전한 기능 회복을 달성하는 것이 중요합니다. 중증 척추 주위 농양을 동반한 요추 결핵 치료에서 전방 최소 침습적 괴사조직 제거 및 뼈 이식 융합은 수술 후 조기 기능 회복 및 통증 개선 측면에서 기존 방법에 비해 상당한 이점이 있습니다. 요추 결핵 치료를 위한 안전하고 효과적인 기술입니다.

저자는 경쟁하는 재정적 이해관계나 기타 이해상충이 없음을 선언합니다.

없음.