Avaliações Ecológicas Momentâneas Dietéticas Assistidas por Dispositivos Móveis para a Avaliação da Adesão à Dieta Mediterrânea de Forma Contínua

Apresenta-se aqui um protocolo de estudo que visa monitorar a adesão contínua à dieta mediterrânea (MedDiet) por meio de avaliações ecológicas momentâneas. O método avalia a ingestão dos principais grupos de alimentos do MedDiet e calcula um índice de adesão.

As avaliações dietéticas momentâneas (EMAs) assistidas por dispositivos móveis surgiram como uma nova ferramenta que permite a avaliação da ingestão alimentar em tempo real, em um ambiente do mundo real e de maneira contínua. Eles têm o potencial de minimizar o viés de memória, a carga do participante e do investigador e diminuir o investimento econômico e de tempo, maximizando a validade ecológica.

Desenvolvemos um conjunto de EMAs com o objetivo de avaliar a adesão contínua ao MedDiet. Quatro EMAs de múltipla escolha são enviados diariamente de forma aleatória a partir de um total de oito perguntas. As EMAs indagam sobre o consumo de 11 grupos de alimentos principais da dieta mediterrânea nas últimas 24-48 horas de forma semiquantitativa. As EMAs capturam a frequência diária de consumo de frutas, vegetais e azeite de oliva extra virgem em diferentes dias da semana. Além disso, as EMAs capturam a frequência semanal de consumo de produtos integrais, bebidas açucaradas, nozes, legumes, doces, peixes e frutos do mar e carnes vermelhas e processadas. Um sistema de pontuação projetado por trás dos EMAs extrai a porcentagem de adesão às recomendações do MedDiet e calcula um índice de qualidade da dieta todas as semanas. Relatórios individualizados são enviados periodicamente aos voluntários, destacando os pontos fortes e fracos de sua dieta. Espera-se também que os EMAs tenham um efeito comportamental, reforçando a escolha de alimentos mediterrâneos.

A dieta mediterrânea (MedDiet) é um padrão alimentar associado à longevidade e múltiplos benefícios à saúde. A alta adesão ao MedDiet tem sido relacionada a uma diminuição do risco de mortalidade geral, doenças cardiovasculares, incidência geral de câncer, doenças neurodegenerativas e diabetes¹. Em particular, o MedDiet, baseado em produtos sazonais e locais, é caracterizado por uma alta ingestão de alimentos à base de plantas (frutas, vegetais, legumes, nozes e cereais não refinados) e uma ingestão moderada de peixes, ovos, laticínios e aves. O azeite representa a principal fonte de gordura. O consumo de ácidos graxos saturados é baixo, com baixíssimo consumo de carnes vermelhas e processadas, doces e alimentos processados. O MedDiet também é caracterizado por uma ingestão moderada de etanol, principalmente na forma de vinho consumido durante as refeições².

A avaliação da dieta é complexa e desafiadora. A avaliação correta das práticas alimentares e da adesão ao MedDiet no estudo da nutrição é a chave na tentativa de encontrar associações entre esse padrão alimentar e seus desfechos de saúde. Os métodos tradicionais utilizados para avaliar a dieta são questionários de frequência alimentar, diários alimentares e recordatório alimentar de 24 horas. Eles têm sido amplamente utilizados na epidemiologia nutricional e na nutrição clínica, no entanto, estão altamente sujeitos a relatórios incorretos, viés de memória e dependem da capacidade do participante de estimar o conteúdo alimentar e o tamanho da porção. Esses métodos tradicionais de avaliação dietética são demorados, caros e representam um fardo importante para o participante e o pesquisador ^3,4. Para superar essas limitações, é necessário reformular a avaliação dietética tradicional. O objetivo da avaliação dietética é alcançar um equilíbrio entre a coleta de dados precisos e confiáveis com os recursos consumidos e a carga para o participante³. Vários pesquisadores desenvolveram abordagens complementares para avaliar a adesão ao MedDiet. Essas abordagens calculam escores dietéticos compostos que resultam da combinação de diferentes características dietéticas associadas ao MedDiet². O primeiro escore MedDiet foi criado em 1995 por Trichoupoulou et al. (1995)⁵ e inclui um total de 8 componentes. O escore avaliou a frequência de consumo de 7 grupos de alimentos: hortaliças, frutas e nozes, legumes, cereais, carnes e derivados, leite e derivados e consumo de álcool. O oitavo componente foi a medida da qualidade da gordura; a relação entre ácidos graxos monoinsaturados e saturados (MUFA/SFA)⁵. Um dos questionários de avaliação MedDiet mais utilizados, o MEDAS (Mediterranean Diet Adherence Screener) foi desenvolvido durante o estudo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) com o objetivo de controlar a adesão à intervenção dietética⁶. O MEDAS é um rastreador dietético validado de 14 itens que considera itens adicionais em comparação com a primeira pontuação do MedDiet, como o tipo de óleo usado na culinária, o consumo de açúcar em bebidas e doces e o consumo do típico molho de tomate temperado espanhol conhecido como "sofrito". O questionário mostrou-se útil na avaliação da adesão ao MedDiet, especialmente em ambientes de tempo limitado, como grandes estudos epidemiológicos e clínica geral⁶.

A ampla disponibilidade de novas tecnologias e as mudanças na forma como as pessoas as usam criaram a oportunidade de incorporar essas inovações na avaliação dietética. Eles oferecem a chance de capturar a complexidade da ingestão de alimentos, superando as limitações acima mencionadas dos métodos tradicionais. Nesse contexto, as avaliações ecológicas momentâneas (EMAs) têm sido desenvolvidas como uma ferramenta para usar novas tecnologias na realização de amostragem repetida do comportamento e experiência atuais de um indivíduo⁷. A introdução de EMAs na avaliação dietética pode melhorar a precisão, a validade ecológica e a robustez dos dados, minimizando o viés de relatórios e recordações e diminuindo os encargos dos participantes e da pesquisa. Além disso, o uso de EMAs permite a avaliação contínua da dieta; através da observação de flutuações ao longo do tempo, observação de mudanças dentro da pessoa e a modelagem dessas variações. As EMAs têm o potencial de minimizar o viés de reatividade, produzir taxas mais altas de conformidade e diminuir a ocorrência de dados ausentes ^4,7,8. Em resumo, as principais vantagens associadas ao uso de EMAs são: (1) a coleta de dados conforme ocorre no ambiente natural, (2) coleta de dados em tempo real ou quase em tempo real, em vez de pesquisa retrospectiva, evitando assim o viés de memória, e (3) amostragem repetida, que permite o estudo de comportamentos e experiências durante um determinado período de tempo^{4, 9}. O uso de EMAs para avaliar a ingestão alimentar está aumentando e vários ensaios clínicos os usaram para coletar informações dietéticas. Os tipos de dados coletados nesses estudos incluem: a frequência de refeições e lanches, o consumo de grupos de alimentos e bebidas pré-definidos e o registro de imagens de alimentos ^4,7.

Até onde sabemos, a abordagem EMA nunca foi usada para estudar a adesão ao MedDiet. O objetivo do presente estudo foi desenvolver um conjunto de EMAs assistidos por dispositivos móveis para avaliar continuamente a adesão ao MedDiet. Para tal, desenvolvemos um conjunto de 8 EMAs assistidas por dispositivos móveis para medir o consumo de 11 grupos alimentares, incluindo a avaliação dos típicos do MedDiet (azeite, frutas, legumes, etc.) juntamente com o consumo de grupos de alimentos que representam um consumo tipicamente baixo no MedDiet (carnes processadas e vermelhas, bebidas açucaradas, etc.).

Este protocolo demonstra como avaliar continuamente a adesão ao MedDiet por meio de EMAs personalizados. Este protocolo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética local do Hospital del Mar: CEIm-PSMAR (número de referência: 2019/8972).

1. Desenho do estudo: Protocolo de amostragem

1. Determine o número de dias para avaliar a ingestão alimentar; é necessário um mínimo de 1 semana para obter a primeira pontuação e, portanto, garantir que o número total de dias seja adaptado em uma base de 7 dias (por exemplo, 4 semanas de avaliação para obter a pontuação de adesão ao MedDiet ao longo de um mês).
   NOTA: A determinação do número de dias está intimamente relacionada com o objetivo do estudo. Em estudos que monitoram exclusivamente a adesão ao MedDiet, recomenda-se períodos curtos de tempo, como 2 semanas. No caso de estudos de intervenção destinados a melhorar a adesão ao MedDiet, recomenda-se períodos de avaliação mais longos.
2. Determine o número de ondas para o estudo (por exemplo, dois períodos de monitoramento de duas semanas separados por um mês). No caso de estudos longitudinais, a avaliação da adesão ao MedDiet pode ser integrada na amostragem repetida de voluntários.
   NOTA: Deixamos a decisão do número de ondas a critério do pesquisador. Esta decisão provavelmente estará sujeita a um conjunto de critérios de avaliação, como o objetivo da pesquisa no contexto do estudo, o tipo de voluntários, entre outros. Com base na literatura, a maioria dos estudos monitora durante apenas um período, enquanto outros incluíram até 8 ondas de coleta de dados. Estudos com mais de um período de acompanhamento tiveram menor duração do que aqueles com apenas um período de acompanhamento⁸.
3. Determine o horário de entrega dos EMAs (por exemplo, todas as noites às 21:00h).
4. Determine a latência dos EMAs; como na quantidade de tempo dado aos voluntários para responder às perguntas (por exemplo, 2 h).

2. Seleção dos participantes

1. Defina os critérios de inclusão para a seleção dos participantes.
   1. Certifique-se de que os participantes possuam um smartphone.
      NOTA: Alternativamente, o estudo pode fornecer smartphones nos casos em que os participantes não tenham um.
   2. Certifique-se de que os participantes tenham uma boa conexão com a Internet em seus smartphones.
      NOTA: Alternativamente, o estudo pode fornecer conexão à Internet para os participantes.
2. Defina os critérios de exclusão para a seleção do participante.
   1. Não inclua participantes analfabetos e/ou que não possuam competências digitais.
   2. Não inclua participantes residentes em ambientes sem conexão com a internet.
3. Selecione os participantes do estudo com base nos critérios de exclusão de inclusão.

3. Reunião com os participantes antes da avaliação

1. Agende uma sessão de introdução com os participantes.
2. Explique em detalhes como responder às perguntas diárias, enfatizando como eles receberão notificações, como responder aos EMAs e o tempo necessário para responder.
   1. Informe-os de que receberão as perguntas em seus telefones via SMS. O SMS anexou um link específico que leva ao questionário. Cada link é específico para o voluntário e o dia.
3. Apresente aos participantes as 8 perguntas da EMA, explique quais alimentos pertencem e não pertencem a cada categoria e descreva o tamanho das porções quando apropriado (Tabela 1).
4. Para garantir a correta compreensão das EMAs, prepare um teste piloto com os participantes, fornecendo-lhes um exemplo de dieta e capacitando-os a responder às EMAs com base no exemplo apresentado.
   1. Prepare um exemplo de dieta de um indivíduo descrevendo especificamente os tipos de alimentos consumidos e o tamanho das porções. Um exemplo foi incluído como material suplementar.
   2. Forneça o exemplo aos participantes por e-mail e peça-lhes que o leiam com atenção.
   3. Dê aos voluntários as 8 perguntas incluídas na pesquisa da EMA em um formulário online e peça-lhes que respondam com base no exemplo de dieta dado. O formulário online consiste em 8 questões de múltipla escolha e os voluntários devem ser identificados com seu número de estudo de identificação.
   4. Corrija as perguntas e retorne um feedback personalizado via e-mail para cada voluntário, com uma explicação dos erros cometidos.

Tabela 1: Lista de categorias de alimentos consultadas, detalhando exemplos de produtos alimentícios incluídos e excluídos, e o tamanho da porção relatada.

4. Medição da adesão ao MedDiet usando EMAs.

1. Envie diariamente quatro EMAs randomizados por meio de um link anexado em um SMS (Figura 1) seguindo a frequência semanal descrita na Tabela 2 para o período de tempo estabelecido no estudo. Neste experimento foi utilizada a plataforma LimeSurvey (https://www.limesurvey.org) para a entrega da EMA e para armazenamento de dados.

Tabela 2: Descrição das EMAs, tipo de pergunta, intervalo de consulta e frequência.

Figura 1: Exemplo de quatro EMAs diários recebidos pelos participantes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Durante os primeiros dias do estudo, verifique se os participantes estão respondendo aos EMAs:
   1. Faça login na interface do administrador do questionário.
   2. Clique no espaço de resposta e pesquise com o número de voluntários se eles responderam e se a resposta está completa (indicada com uma marca verde) ou incompleta (indicada com uma cruz vermelha).
   3. Entre em contato com os participantes que não estão respondendo para detectar problemas técnicos, se houver.

5. Avalie a adesão semanal ao MedDiet

1. Após 7 dias de recebimento de EMAs, calcule uma pontuação de adesão ao MedDiet.
   1. Baixe todas as respostas preenchidas no site da pesquisa.
      1. Faça login na interface do administrador do questionário.
      2. Clique no menu para respostas e, em seguida, clique para exportar as respostas.
      3. Selecione o formato de dados a ser exportado e clique em "apenas respostas concluídas".
      4. Clique para exportar para baixar o arquivo.
   2. Abra o arquivo excel e classifique as colunas por ordem de dia e número de voluntários.
   3. Verifique se há respostas duplicadas e elimine, se houver.
   4. Por meio de uma planilha, classifique todas as respostas dadas por cada voluntário e traduza a resposta obtida em frequências de consumo dos grupos de alimentos inquiridos, conforme detalhado na Tabela 3.
2. Comparar as frequências de consumo obtidas para cada indivíduo com as descritas no MedDiet atribuindo a pontuação para cada categoria de alimento, conforme detalhado na Tabela 3.
3. Some as pontuações de todos os grupos de alimentos inquiridos para obter a pontuação final. A pontuação tem um máximo de 11 pontos. Além disso, traduza a pontuação em uma porcentagem e classifique nos seguintes níveis de adesão ao MedDiet:
   Pontuação semanal ≤ 5 pontos (≤ 45%): Baixa adesão ao MedDiet
   Pontuação semanal > 5 e < 8 pontos (< 73%): Adesão moderada ao MedDiet
   Pontuação semanal ≥ 8 pontos (≥ 73%): Alta adesão ao MedDiet
4. Avalie a taxa de adesão dos participantes por meio do cálculo da precisão dos dados da semana usando a seguinte fórmula:
   
   Número de EMAs respondidas: número total de prompts de EMA completamente respondidos
   Número de EMAs entregues: número total de prompts de EMA enviados aos participantes: 4 prompts x 7 dias da semana = 28
   NOTA: Precisões ≥80% são consideradas aceitáveis. Baixos percentuais de acurácia indicam baixa adesão dos participantes e, portanto, a qualidade dos dados obtidos é ruim e provavelmente não representativa.
5. Enviar feedback personalizado ao participante por e-mail; incluindo a pontuação semanal e a pontuação alcançada em cada categoria de alimentos. Prolongue a avaliação por um total de 4 semanas consecutivas para obter a pontuação mensal, somando as pontuações alcançadas no período de 4 semanas (máximo de 44 pontos). A pontuação calculada mensalmente pode ser classificada nos seguintes níveis de adesão ao MedDiet:
   Pontuação mensal ≤20 pontos (≤45%): Baixa adesão ao MedDiet
   Pontuação mensal >20 e <32 pontos (<73%): Adesão moderada ao MedDiet
   Pontuação mensal ≥32 pontos (≥73%): Alta adesão ao MedDiet
6. Envie feedback personalizado ao participante, incluindo a pontuação mensal.

Tabela 3: Itens e critérios de pontuação para calcular a pontuação semanal de adesão ao MedDiet.

O presente protocolo foi utilizado em um estudo de prova de conceito que incluiu um total de 63 indivíduos com faixa etária de 22 a 76 anos. O objetivo do estudo de prova de conceito foi comparar a adesão à dieta mediterrânea obtida com a abordagem EMAs proposta com o teste MEDAS validado. O presente estudo não pretendeu validar as EMAs, mas comparar ambos os instrumentos como ferramentas para medir a adesão ao MedDiet, para testar sua viabilidade e a adesão dos participantes do estudo a uma avaliação de duas semanas das EMAs.

Desenho do estudo e população do estudo
O presente estudo é um ensaio clínico observacional incluindo um total de 63 voluntários saudáveis. A Tabela 4 resume as características basais dos participantes do estudo. Participaram deste protocolo estudantes de medicina/biologia humana da Universidade Pompeu Fabra e sujeitos já inscritos no estudo PENSA. Eles foram incluídos de julho de 2020 a novembro de 2020. Os critérios de elegibilidade foram participantes maiores de 18 anos, falantes de espanhol e portadores de smartphone com conexão à internet. Os critérios de exclusão foram analfabetismo e participante com condições crônicas de saúde instáveis que pudessem alterar sua dieta habitual.

Tabela 4: Características dos participantes do estudo (n= 63)

O consentimento informado foi obtido de todos os participantes selecionados antes de qualquer procedimento do estudo. Inicialmente, todos os participantes do estudo completaram o teste MEDAS. Antes do início do período de avaliação de duas semanas da EMA, uma sessão de indução individual foi realizada por um nutricionista treinado e incluiu os princípios da EMAs. A sessão incluiu a explicação detalhada de cada questão individual, incluindo que tipo de alimento foi incluído e excluído em cada categoria e uma descrição do tamanho das porções em gramas e tamanhos das porções (Tabela 1). Todas as informações foram fornecidas em papel aos participantes para serem consultadas ao longo do estudo. Após o treinamento inicial, os indivíduos receberam um exemplo de EMAs e responderam sob a supervisão da nutricionista. As dúvidas e mal-entendidos detetados neste momento foram esclarecidos antes do início do período de avaliação das EMAs. No final do estudo, os participantes receberam um feedback de sua adesão ao MedDiet durante as duas semanas e os resultados do MEDAS. O feedback não foi fornecido no final da primeira semana para evitar mudanças em sua dieta habitual. Os voluntários não foram pagos pela participação no estudo. O ensaio foi realizado seguindo boas práticas clínicas e de acordo com a declaração de Helsinque.

Avaliação da adesão ao MedDiet usando EMAs
Os voluntários receberam 4 EMAs randomizados diariamente às 20:00 h a partir de uma segunda-feira. A primeira e a segunda semana de avaliação da EMA diferiram no padrão de randomização das questões e estão detalhadas na Tabela 5. No geral, as EMAs seguiram as frequências detalhadas na Tabela 2 e a janela de tempo incluída em cada pergunta não se sobrepôs na mesma semana.

Tabela 5: Padrão da pesquisa EMAs seguida no estudo de prova de conceito: perguntas entregues todos os dias da semana do estudo.

Adesão à MedDiet com base em EMAs
Os escores médios observados (DP) obtidos usando EMAs foram 6,3 (2,2) durante a primeira semana e 6,4 (2,1) durante a segunda semana de uma pontuação máxima de 11 pontos. Os escores entre as semanas não diferiram significativamente (p>0,05). O coeficiente de variação (CV) para variação intraindividual foi calculado entre o escore obtido na primeira e na segunda semana, obtendo-se um valor médio de 25,5% (DP = 39,5). A pontuação semanal média variou de 1,5 a 10,3, com uma média (DP) de 6,4 (2,0). A Figura 2 descreve um histograma dos escores obtidos.

Figura 2: Histograma da pontuação média obtida com EMAs por duas semanas (n=63). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Taxa de conformidade
Em termos de adesão, 43 voluntários (68%) responderam a 100% das solicitações enviadas, o que significa uma precisão de 100% dos dados obtidos. Dos restantes voluntários, 15 (24%) tiveram uma precisão superior a 80%, 3 (5%) voluntários responderam entre 70-80% do EMAS e apenas 2 voluntários (3%) apresentaram precisões inferiores a 70%.

Comparação com o MEDAS
Finalmente, como mencionado anteriormente, todos os sujeitos responderam ao teste MEDAS para fins comparativos. Os escores obtidos variaram de 3 a 13 pontos, correspondendo a uma adesão que variou de 21,1% a 92,8% ao MedDiet. 26 (42,6%) voluntários apresentaram baixa adesão ao MedDiet, 19 (31,2%) voluntários moderada e 66 (26,2%) voluntários apresentaram alta adesão ao MedDiet. Os percentuais de adesão ao MedDiet obtidos com o MEDAS e com a EMA não apresentaram diferença estatística (p > 0,05). A Figura 3 representa uma correlação entre os percentuais de adesão ao MedDiet obtidos com ambos os testes. Observou-se correlação positiva significativa entre ambos, com coeficiente de correlação de 0,672 (p<0,001). A correlação foi calculada com os voluntários respondendo a mais de 70% das solicitações enviadas (n=61).

Figura 3: Correlação entre a porcentagem de adesão ao MedDiet medida com MEDAS e a porcentagem de adesão medida com EMAs (n = 61). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Avaliação de adesão ao MedDiet
Com base nas respostas dadas nos EMAs, a pontuação foi dada com base no fato de os voluntários terem cumprido ou não as recomendações do MedDiet. Os participantes foram categorizados em dois grupos: aqueles que alcançaram as recomendações (pontuação atribuída = +1) e aqueles que não atingiram as recomendações MedDiet (pontuação atribuída = 0). Para certos grupos de alimentos, foi atribuído meio ponto quando 50 % das recomendações foram alcançadas. A Figura 4 descreve as categorias de alimentos em que a população do estudo apresenta maior adesão ao MedDiet (EVOO e baixo consumo de bebidas açucaradas) e as categorias de alimentos em que a adesão é menor (Vegetais, Nozes e Leguminosas). Essas informações podem ser importantes no desenvolvimento de políticas públicas de saúde, pois ajudariam a identificar e priorizar os grupos de alimentos em que a população em geral tem menor adesão às recomendações do MedDiet.

Figura 4: Pontuação recebida em cada categoria de alimentos inquiridos na semana 1 (A) e na semana 2 (B) (n=63). Com base nas respostas da EMA, obteve-se a adesão à recomendação MedDiet de cada categoria de alimentos. Para cada grupo de alimentos específico avaliado, foi atribuída uma pontuação em termos do grau de cumprimento das recomendações do MedDiet: 0, +0,5 ou +1. A figura descreve a distribuição dos escores obtidos em cada semana para cada categoria de alimento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Informações complementares:
Análise estatística
As análises foram realizadas com o R, versão 3.0.2. As diferenças nas pontuações de adesão ao MedDiet e as mudanças entre as semanas nos resultados dos EMAs foram avaliadas pelo teste t de Student para amostras pareadas. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar a existência de associação linear entre MedDiet medido usando MEDAS e usando nossa abordagem EMA. A significância foi definida como p < 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas em participantes com taxa de adesão à pesquisa EMAs superior a 70%.

Aqui, descrevemos um protocolo para avaliar a adesão de um indivíduo ao MedDiet por meio de um aplicativo móvel. Este método utiliza EMAs diários para capturar o padrão alimentar e, por meio de um algoritmo, calcula uma pontuação semanal que representa o grau de adesão ao MedDiet. Uma pontuação positiva é dada à alta ingestão de alimentos saudáveis que são característicos do MedDiet. Por outro lado, é atribuído um escore negativo ao consumo de grupos de alimentos não saudáveis, de acordo com as recomendações dadas para a população^{espanhola 10}.

O uso de EMAs para avaliar a ingestão alimentar representa uma abordagem inovadora capaz de capturar a complexidade do consumo alimentar sustentado e supera algumas das limitações dos métodos tradicionais de avaliação dietética. Um ponto forte do presente método é sua capacidade de monitorar a ingestão alimentar continuamente durante um período de tempo. A avaliação da dieta é realizada em tempo real ou quase em tempo real e no ambiente real, maximizando a validade ecológica dos dados obtidos. O presente método é distinto em sua brevidade e simplicidade, representando uma carga baixa para o participante. Uma vez que os participantes estejam habituados e devidamente treinados para responder aos EMAs, eles podem responder às perguntas em menos de 3 minutos. A avaliação das informações dietéticas obtidas é realizada automaticamente, reduzindo assim a sobrecarga do investigador e o investimento de tempo. O escore apresentado difere significativamente e não substitui outros escores compostos nutricionais, como o Índice de Alimentação Saudável (IES) e o Índice de Alimentação Saudável Alternativa (AHEI). O cálculo do escore MedDiet por meio de EMAs representa um método semiquantitativo e não requer software para calcular ainda mais a composição nutricional da dieta do indivíduo.

Apesar das vantagens do uso de EMAs na avaliação dietética, o presente método apresenta algumas limitações e desafios. As informações sobre o consumo alimentar são limitadas a um grupo predefinido de alimentos e não consideram outros grupos de alimentos importantes na dieta, como laticínios, ovos ou consumo de álcool. O consumo de ovos e laticínios também não é monitorado no MEDAS. O consumo de álcool e sua recomendação têm sido objeto de um grande debate. Portanto, decidimos não incluir o consumo de álcool nas EMAs para evitar a promoção de seu consumo e as consequências associadas ao uso indevido e abuso de álcool. Diferentes padrões no consumo dos grupos não avaliados poderiam impactar significativamente na qualidade geral da dieta e não seriam refletidos na pontuação final dada pelo presente método. Outra limitação das EMAs compartilhadas com os métodos tradicionais de avaliação dietética é que elas dependem de dados auto-relatados e da interpretação dos participantes das EMAs, portanto, são propensas a erros de medição, viés de reatividade e desejabilidade social. Embora um dos principais objetivos do uso de EMAs seja reduzir a carga do participante, o desejo de obter dados precisos pode levar a um número excessivo de solicitações que são muito repetitivas para os participantes e levar a uma diminuição na taxa de resposta e a um risco aumentado de abandono do estudo. De fato, foi descrito que, dentro dos estudos que utilizaram EMAs para avaliar o consumo alimentar, a maior frequência de estímulo foi associada às menores taxas de adesão⁸. Nesse caso, como a pontuação é acumulada com base em pontuações e percentuais ao longo de uma semana inteira, uma ausência esporádica de informações não comprometeria a qualidade dos dados obtidos. No entanto, maiores quantidades de dados ausentes podem desencadear informações não confiáveis e insuficientes e dificultar o cálculo da adesão ao MedDiet.

Em última análise, parte do desafio do presente método está ligado ao seu componente tecnológico. Enquanto os jovens podem se sentir confortáveis com a tecnologia baseada em dispositivos móveis e adotá-la facilmente como rotina, os participantes mais velhos podem apresentar menor aceitabilidade à tecnologia, o que, por sua vez, pode desencadear dificuldades ao responder aos EMAs diários e, em última análise, taxas de resposta mais baixas. Além disso, podem surgir possíveis problemas técnicos com a plataforma e os dispositivos usados, bem como problemas de conectividade⁴.

Cuidados especiais devem sempre ser tomados ao realizar pesquisas em humanos. Portanto, todas as etapas devem ser realizadas com cautela e seguir as boas práticas clínicas. Para obter informações confiáveis usando o método mencionado, uma das etapas mais críticas é o treinamento dos participantes. Os pesquisadores tiveram que garantir a compreensão correta de todas as questões incluídas nas EMAs, quais grupos de alimentos estão incluídos e quais não estão. Como o presente método inclui um relatório sobre o número de porções, os participantes também devem ser instruídos sobre como relatá-los com precisão. Uma má compreensão da EMA levará a relatórios incorretos e, portanto, à coleta de dados tendenciosos. Por fim, os participantes devem estar cientes da importância de responder a todas as EMAs recebidas para evitar baixas taxas de conformidade. Os pesquisadores podem projetar estratégias de programas de recompensa para promover a conformidade. Uma etapa crítica adicional comum em todos os estudos que utilizam EMAs é o relato correto dos dados obtidos em suas publicações. Para garantir a comparabilidade dos dados entre os estudos, Liao et al (2016) elaboraram um conjunto de diretrizes e uma lista de verificação especificamente adaptada para estudos que usam EMAs e suas características únicas⁸. Essas diretrizes enfatizam a necessidade de relatar informações como desenho detalhado do estudo e taxas de adesão, a fim de avaliar a qualidade dos dados obtidos⁸. Nosso protocolo e a forma de relatar os resultados do estudo de prova de conceito seguiram as diretrizes elaboradas por Liao et al. (2016)⁸.

Além disso, os EMAs dietéticos personalizados propostos no presente trabalho podem fazer parte de uma intervenção comportamental para desencadear uma mudança nos hábitos alimentares. Como descrito anteriormente, o simples ato de medir um comportamento pode desencadear uma mudança nesse comportamento¹¹. Portanto, a exposição repetitiva aos EMAs pode levar a uma mudança positiva nos hábitos alimentares. O uso estendido do aplicativo pode ter o objetivo de incentivar os participantes a seguir o MedDiet. O aplicativo descreve os alimentos positivos e negativos presentes no MedDiet. A entrega de feedback personalizado tem o objetivo de aumentar a autoconsciência alimentar e a autogestão alimentar. Os feedbacks podem ser combinados com recomendações dietéticas personalizadas automáticas em resposta ao baixo ou alto consumo de alimentos, fornecendo receitas, alternativas mais saudáveis e uma lista de alimentos sazonais para melhorar a qualidade da dieta. No geral, o uso do aplicativo pode incentivar a escolha de alimentos com base nas recomendações do MedDiet.

O desenvolvimento de novas tecnologias, juntamente com a generalização do uso móvel, oferece uma oportunidade para a avaliação dietética. O uso de EMAs dietéticos, caracterizados pela avaliação repetida de indivíduos em tempo real, representa uma nova ferramenta para avaliar a ingestão alimentar. O uso de EMAs dietéticos pode ser integrado como um instrumento útil na epidemiologia nutricional, bem como em intervenções clínicas. No futuro, o uso de EMAs pode ser combinado com medições objetivas, como biomarcadores associados à dieta, para fortalecer o método geral e superar seus desafios. Além disso, o método descrito pode ser integrado a uma plataforma mais complexa, capaz de coletar simultaneamente hábitos alimentares e outros tipos de dados, como ambientais (por exemplo, localização), estilo de vida (por exemplo, atividade física, sono, etc.) e resultados de saúde (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, glicemia, etc.). Por fim, é importante mencionar que o presente método se enquadra na nova abordagem da medicina do futuro (P4) sendo preditiva, preventiva, participativa e personalizada¹².

Os autores não têm nada a divulgar.

Este trabalho foi apoiado por doações da Alzheimer Association (18PTC-R-592192; O PROGRAMA PART THE CLOUD to RESCUE (REverse, reStore, Cease and UndErstand) Brain Cell Degeneration in Alzheimer's disease), Instituto de Salud Carlos III (FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) e DIUE de la Generalitat de Catalunya (2017 SGR 138) da Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR).