Evaluaciones dietéticas ecológicas momentáneas asistidas por dispositivos móviles para la evaluación de la adherencia a la dieta mediterránea de forma continuada

Se presenta un protocolo de estudio dirigido a monitorizar la adherencia continua a la dieta mediterránea (MedDiet) mediante evaluaciones ecológicas momentáneas. El método evalúa la ingesta de los principales grupos de alimentos de la MedDiet y calcula un índice de adherencia.

Las evaluaciones ecológicas momentáneas dietéticas (EMA) asistidas por dispositivos móviles han surgido como una nueva herramienta que permite evaluar la ingesta dietética en tiempo real, en un entorno real y de manera continua. Tienen el potencial de minimizar el sesgo de recuerdo, la carga de los participantes y los investigadores, y disminuir la inversión económica y de tiempo, al tiempo que maximizan la validez ecológica.

Desarrollamos un conjunto de EMAs destinadas a evaluar la adherencia continua a la MedDiet. Diariamente se envían cuatro EMAs de opción múltiple de forma aleatoria a partir de un total de ocho preguntas. Las EMAs indagan sobre el consumo de 11 grupos de alimentos clave de la dieta mediterránea en las últimas 24-48 h de forma semicuantitativa. Las EMAs capturan la frecuencia diaria de consumo de frutas, verduras y aceite de oliva virgen extra en diferentes días de la semana. Además, las EMA capturan la frecuencia semanal de consumo de productos integrales, bebidas azucaradas, frutos secos, legumbres, dulces, pescados y mariscos, y carnes rojas y procesadas. Un sistema de puntuación diseñado detrás de las EMAs extrae el porcentaje de adherencia a las recomendaciones de MedDiet y calcula un índice de calidad de la dieta cada semana. Periódicamente se envían informes individualizados a los voluntarios destacando las fortalezas y debilidades de su dieta. También se espera que las EMAs tengan un efecto conductual, reforzando la elección de alimentos mediterráneos.

La dieta mediterránea (MedDiet) es un patrón dietético asociado a la longevidad y a múltiples beneficios para la salud. La alta adherencia a la dieta mediterránea se ha relacionado con un menor riesgo de mortalidad general, enfermedad cardiovascular, incidencia general de cáncer, enfermedad neurodegenerativa y diabetes¹. En particular, la MedDiet, basada en productos de temporada y de proximidad, se caracteriza por una alta ingesta de alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, legumbres, frutos secos y cereales sin refinar) y una ingesta moderada de pescado, huevos, lácteos y aves de corral. El aceite de oliva representa la principal fuente de grasa. El consumo de ácidos grasos saturados es bajo, con un consumo muy bajo de carnes rojas y procesadas, dulces y alimentos procesados. La MedDiet también se caracteriza por una ingesta moderada de etanol, principalmente en forma de vino consumido durante las comidas².

La evaluación de la dieta es compleja y desafiante. La correcta evaluación de las prácticas dietéticas y la adherencia a MedDiet en el estudio de la nutrición es la clave para intentar encontrar asociaciones entre este patrón dietético y sus resultados de salud. Los métodos tradicionales utilizados para evaluar la dieta son los cuestionarios de frecuencia de alimentos, los diarios de alimentos y el recordatorio dietético de 24 horas. Se han utilizado ampliamente en epidemiología de la nutrición y en nutrición clínica, sin embargo, están muy sujetos a informes erróneos, sesgos de recuerdo y dependen de la capacidad del participante para estimar el contenido de alimentos y el tamaño de las porciones. Estos métodos tradicionales de evaluación dietética requieren mucho tiempo, son costosos y representan una carga importante tanto para el participante como para el investigador ^3,4. Para superar estas limitaciones, es necesario reformular la evaluación dietética tradicional. El objetivo de la evaluación dietética es lograr un equilibrio entre la recopilación de datos precisos y confiables con los recursos consumidos y la carga para el participante³. Varios investigadores han desarrollado enfoques complementarios para evaluar la adherencia a la MedDiet. Estos enfoques calculan las puntuaciones dietéticas compuestas que resultan de la combinación de diferentes características dietéticas asociadas con la MedDiet². La primera puntuación MedDiet fue creada en 1995 por Trichoupoulou et al. (1995)⁵ e incluye un total de 8 componentes. La puntuación evaluó la frecuencia de consumo de 7 grupos de alimentos: verduras, frutas y frutos secos, legumbres, cereales, carne y productos cárnicos, leche y productos lácteos y la ingesta de alcohol. El octavo componente fue una medición de la calidad de la grasa; la relación entre ácidos grasos monoinsaturados y saturados (AGM/AGS)⁵. Uno de los cuestionarios de evaluación de MedDiet más utilizados, el MEDAS (Mediterranean Diet Adherence Screener), fue desarrollado durante el estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) con el objetivo de controlar el cumplimiento de la intervención dietética⁶. El MEDAS es un evaluador dietético validado de 14 ítems que considera elementos adicionales en comparación con la primera puntuación de MedDiet, como el tipo de aceite utilizado en la cocina, el consumo de azúcar en bebidas y dulces y el consumo de la típica salsa de tomate especiada española conocida como "sofrito". Se encontró que el cuestionario era útil para evaluar la adherencia a la MedDiet, especialmente en contextos de tiempo limitado, como grandes estudios epidemiológicos y práctica clínica general⁶.

La disponibilidad generalizada de nuevas tecnologías y los cambios en la forma en que las personas las usan han creado la oportunidad de incorporar estas innovaciones en la evaluación dietética. Ofrecen la oportunidad de captar la complejidad de la ingesta de alimentos al tiempo que se superan las limitaciones antes mencionadas de los métodos tradicionales. En este contexto, las evaluaciones ecológicas momentáneas (EMAs) se han desarrollado como una herramienta para utilizar las nuevas tecnologías en la realización de muestreos repetidos del comportamiento y la experiencia actual de un individuo⁷. La introducción de EMAs en la evaluación dietética puede mejorar la precisión, la validez ecológica y la solidez de los datos, al tiempo que minimiza el sesgo de notificación y recuerdo y disminuye la carga de los participantes y de la investigación. Además, el uso de EMAs permite la evaluación continua de la dieta; a través de la observación de las fluctuaciones a lo largo del tiempo, la observación de los cambios dentro de la persona y el modelado de estas variaciones. Las EMA tienen el potencial de minimizar el sesgo de reactividad, producir mayores tasas de cumplimiento y reducir la aparición de datos faltantes ^4,7,8. En resumen, las principales ventajas asociadas con el uso de EMAs son: (1) la recopilación de datos tal como ocurren en el entorno natural, (2) la recopilación de datos en tiempo real o casi en tiempo real en lugar de una encuesta retrospectiva, evitando así el sesgo de recuerdo, y (3) el muestreo repetido, que permite el estudio de comportamientos y experiencias durante un período de tiempo determinado^{4, 9}. El uso de EMAs para evaluar la ingesta dietética está aumentando y varios ensayos clínicos los han utilizado para recopilar información dietética. El tipo de datos recolectados en estos estudios incluye: la frecuencia de comidas y refrigerios, el consumo de grupos de alimentos y bebidas predefinidos, y el registro de imágenes de alimentos ^4,7.

Hasta donde sabemos, el enfoque de la EMA nunca se ha utilizado para estudiar la adherencia a la MedDiet. El objetivo del presente estudio fue desarrollar un conjunto de EMAs asistidas por dispositivos móviles para evaluar de forma continua la adherencia a la MedDiet. Para ello, desarrollamos un conjunto de 8 EMAs asistidas por dispositivos móviles para medir el consumo de 11 grupos de alimentos, incluyendo la evaluación de los típicos de la MedDiet (aceite de oliva, frutas, verduras, etc.) junto con la ingesta de grupos de alimentos que representan un consumo típicamente bajo en la MedDiet (carnes procesadas y rojas, bebidas azucaradas, etc.).

Este protocolo demuestra cómo evaluar de forma continua la adherencia a la MedDiet mediante EMAs personalizadas. Este protocolo ha sido revisado y aprobado por el comité de ética local del Hospital del Mar: CEIm-PSMAR (nº de referencia: 2019/8972).

1. Diseño del estudio: Protocolo de muestreo

1. Determinar el número de días para evaluar la ingesta dietética; se requiere un mínimo de 1 semana para obtener la primera puntuación y, por lo tanto, asegurarse de que el número total de días se adapte a 7 días (por ejemplo, 4 semanas de evaluación para obtener la puntuación de adherencia a MedDiet durante un mes).
   NOTA: La determinación del número de días está estrechamente relacionada con el objetivo del estudio. En los estudios que monitorizan exclusivamente la adherencia a la MedDiet, se recomiendan periodos de tiempo cortos, como 2 semanas. En el caso de los estudios de intervención dirigidos a mejorar la adherencia a MedDiet, se recomiendan períodos de evaluación más largos.
2. Determine el número de olas para el estudio (por ejemplo, dos períodos de monitoreo de dos semanas separados por un mes). En el caso de los estudios longitudinales, la evaluación de la adherencia a MedDiet puede integrarse en el muestreo repetido de voluntarios.
   NOTA: Dejamos la decisión del número de olas al criterio del investigador. Es probable que esta decisión esté sujeta a una serie de criterios de evaluación, como el objetivo de la encuesta en el contexto del estudio, el tipo de voluntarios, entre otros. Con base en la literatura, la mayoría de los estudios monitorearon durante un solo período, mientras que algunos otros incluyeron hasta 8 oleadas de recolección de datos. Los estudios con más de un período de seguimiento tuvieron menor duración que aquellos con un solo período de seguimiento⁸.
3. Determinar el horario de entrega de las EMAs (por ejemplo, todas las tardes a las 21:00h).
4. Determinar la latencia de las EMAs; como en la cantidad de tiempo que se les da a los voluntarios para responder a las preguntas (por ejemplo, 2 h).

2. Selección de los participantes

1. Definir los criterios de inclusión para la selección de los participantes.
   1. Asegúrese de que los participantes posean un teléfono inteligente.
      NOTA: Alternativamente, el estudio puede proporcionar teléfonos inteligentes en los casos en que los participantes no tengan uno.
   2. Asegúrese de que los participantes tengan una buena conexión a Internet en su teléfono inteligente.
      NOTA: Alternativamente, el estudio puede proporcionar conexión a Internet a los participantes.
2. Definir los criterios de exclusión para la selección del participante.
   1. No incluya participantes que sean analfabetos y/o no tengan habilidades digitales.
   2. No incluya a los participantes que residen en entornos sin conexión a Internet.
3. Seleccionar a los participantes del estudio en función de los criterios de exclusión de inclusión.

3. Reunión con los participantes antes de la evaluación

1. Programe una sesión de introducción con los participantes.
2. Explique en detalle cómo responder a las preguntas diarias, haciendo hincapié en cómo recibirán las notificaciones, cómo responder a las EMA y la cantidad de tiempo necesario para responder.
   1. Infórmales que recibirán las preguntas en su teléfono vía SMS. El SMS tiene adjunto un enlace específico que conduce al cuestionario. Cada enlace es específico para el voluntario y el día.
3. Presente a los participantes las 8 preguntas de la EMA, explique qué alimentos pertenecen y cuáles no pertenecen a cada categoría y describa el tamaño de las porciones cuando corresponda (Tabla 1).
4. Para garantizar la correcta comprensión de las EMAs, prepare una prueba piloto con los participantes, proporcionándoles un ejemplo de dieta y permitiéndoles responder a las EMAs basándose en el ejemplo presentado.
   1. Prepare un ejemplo de una dieta de un individuo describiendo específicamente los tipos de alimentos consumidos y el tamaño de las porciones. Se ha incluido un ejemplo como material complementario.
   2. Proporcione el ejemplo a los participantes por correo electrónico y pídales que lo lean detenidamente.
   3. Entregue a los voluntarios las 8 preguntas incluidas en la encuesta EMA en un formulario en línea y pídales que las respondan basándose en el ejemplo de dieta dado. El formulario en línea consta de 8 preguntas de opción múltiple y los voluntarios deben identificarse con su número de identificación de estudio.
   4. Corrija las preguntas y devuelva una retroalimentación personalizada por correo electrónico a cada voluntario, con una explicación de los errores cometidos.

Tabla 1: Lista de las categorías de alimentos consultadas, detallando ejemplos de productos alimenticios incluidos y excluidos, y el tamaño de la porción reportada.

4. Medición de la adherencia a la MedDiet mediante EMAs.

1. Enviar diariamente cuatro EMAs aleatorizadas a través de un enlace adjunto en un SMS (Figura 1) siguiendo la frecuencia semanal descrita en la Tabla 2 durante el periodo de tiempo establecido en el estudio. En este experimento se utilizó la plataforma LimeSurvey (https://www.limesurvey.org) para la entrega de EMA y para el almacenamiento de datos.

Tabla 2: Descripción de las EMAs, tipo de pregunta, intervalo de consulta y frecuencia.

Figura 1: Ejemplo de cuatro EMAs diarias recibidas por los participantes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Durante los primeros días del estudio, compruebe que los participantes responden a las EMAs:
   1. Inicie sesión en la interfaz del administrador del cuestionario.
   2. Haga clic en el espacio de respuesta y busque con el número de voluntario si ha respondido y si la respuesta es completa (indicada con una marca verde) o incompleta (indicada con una cruz roja).
   3. Póngase en contacto con los participantes que no responden para detectar problemas técnicos, si los hubiera.

5. Evaluar la adherencia semanal a la MedDiet

1. Después de 7 días de recibir EMAs, calcule una puntuación de adherencia a la MedDiet.
   1. Descargue todas las respuestas completas desde el sitio web de la encuesta.
      1. Inicie sesión en la interfaz del administrador del cuestionario.
      2. Haga clic en el menú para respuestas y luego haga clic para exportar respuestas.
      3. Seleccione el formato de datos a exportar y haga clic en "solo respuestas completadas".
      4. Haga clic para exportar y descargar el archivo.
   2. Abra el archivo de Excel y ordene las columnas por orden de día y número de voluntarios.
   3. Compruebe si hay respuestas duplicadas y elimínelas, si las hay.
   4. A través de una hoja de cálculo, ordene todas las respuestas dadas por cada voluntario y traduzca la respuesta obtenida a frecuencias de consumo de los grupos de alimentos consultados como se detalla en la Tabla 3.
2. Comparar las frecuencias de consumo obtenidas para cada individuo con las descritas en la MedDiet otorgando la puntuación para cada categoría de alimentos según se detalla en la Tabla 3.
3. Suma las puntuaciones de todos los grupos de alimentos consultados para obtener la puntuación final. La puntuación tiene un máximo de 11 puntos. Además, traduzca la puntuación en un porcentaje y clasifíquelo en los siguientes niveles de adherencia a MedDiet:
   Puntuación semanal ≤ 5 puntos (≤ 45%): Baja adherencia a la MedDiet
   Puntuación semanal > 5 y < 8 puntos (< 73%): Adherencia moderada a la MedDiet
   Puntuación semanal ≥ 8 puntos (≥ 73%): Alta adherencia a la MedDiet
4. Evaluar la tasa de cumplimiento de los participantes mediante el cálculo de la exactitud de los datos de la semana utilizando la siguiente fórmula:
   
   Número de EMAs respondidas: número total de preguntas EMA completamente respondidas
   Número de EMAs entregadas: número total de prompts EMA enviados a los participantes: 4 prompts x 7 días de la semana =28
   NOTA: Las precisiones ≥80% se consideran aceptables. Los bajos porcentajes de precisión indican un bajo cumplimiento por parte de los participantes y, por lo tanto, la calidad de los datos obtenidos es deficiente y probablemente no representativa.
5. Enviar comentarios personalizados al participante por correo electrónico; incluyendo la puntuación semanal y la puntuación obtenida en cada categoría de alimentos. Extender la evaluación por un total de 4 semanas consecutivas para obtener la puntuación mensual sumando las puntuaciones obtenidas en el periodo de 4 semanas (máximo 44 puntos). La puntuación mensual calculada se puede clasificar en los siguientes niveles de adherencia a MedDiet:
   Puntuación mensual ≤20 puntos (≤45%): Baja adherencia a la MedDiet
   Puntuación mensual >20 y <32 puntos (<73%): Adherencia moderada a la MedDiet
   Puntuación mensual ≥32 puntos (≥73%): Alta adherencia a la MedDiet
6. Enviar feedback personalizado al participante, incluyendo la puntuación mensual.

Tabla 3: Ítems y criterios de puntuación para calcular la puntuación semanal de adherencia a MedDiet.

El presente protocolo se utilizó en un estudio de prueba de concepto que incluyó un total de 63 sujetos con un rango de edad de 22 a 76 años. El objetivo del estudio de prueba de concepto fue comparar la adherencia a la dieta mediterránea obtenida con el enfoque propuesto de EMAs con el test MEDAS validado. El presente estudio no pretendió validar las EMAs, sino comparar ambos instrumentos como herramientas para medir la adherencia a la MedDiet, para probar su viabilidad y la adherencia de los participantes del estudio a una evaluación de EMAs de dos semanas.

Diseño del estudio y población de estudio
El presente estudio es un ensayo clínico observacional que incluyó un total de 63 voluntarios sanos. En la Tabla 4 se resumen las características basales de los participantes del estudio. En este protocolo participaron estudiantes de medicina/biología humana de la Universidad Pompeu Fabra y sujetos ya inscritos en el estudio PENSA. Se incluyeron desde julio de 2020 hasta noviembre de 2020. Los criterios de elegibilidad fueron participantes mayores de 18 años, hablantes de español y en posesión de un teléfono inteligente con conexión a Internet. Los criterios de exclusión fueron: analfabetismo y participantes con condiciones crónicas de salud inestables que potencialmente podrían alterar su dieta habitual.

Tabla 4: Características de los participantes del estudio (n= 63)

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes examinados antes de cualquier procedimiento del estudio. Inicialmente, todos los participantes del estudio completaron la prueba MEDAS. Antes del comienzo del período de evaluación de dos semanas de las EMAs, se llevó a cabo una sesión de inducción individual por parte de un nutricionista capacitado que incluyó los principios de las EMAs. La sesión incluyó la explicación detallada de cada pregunta individual, incluyendo qué tipo de alimento se incluyó y excluyó en cada categoría y una descripción de los tamaños de las porciones en gramos y tamaños de las porciones (Tabla 1). Toda la información se entregó en papel a los participantes para ser consultada a lo largo del estudio. Después de la capacitación inicial, se les dio a las personas un ejemplo de EMA y se les respondió bajo la supervisión del nutricionista. Las dudas y malentendidos detectados en este momento fueron aclarados antes del inicio del periodo de evaluación de las EMAs. Al final del estudio, los participantes recibieron una retroalimentación de su adherencia a la MedDiet durante las dos semanas y los resultados de MEDAS. La retroalimentación no se proporcionó al final de la primera semana con el fin de evitar cambios en su dieta habitual. A los voluntarios no se les pagó por su participación en el estudio. El ensayo se realizó siguiendo las buenas prácticas clínicas y de acuerdo con la declaración de Helsinki.

Evaluación de la adherencia a MedDiet mediante EMAs
Los voluntarios recibieron 4 EMAs aleatorizados diariamente a las 20:00 h a partir de un lunes. La primera y segunda semana de evaluación de los EMAs difirieron en el patrón de aleatorización de las preguntas y se detalla en la Tabla 5. En general, las EMA siguieron las frecuencias detalladas en la Tabla 2 y la ventana de tiempo incluida en cada pregunta no se superpuso dentro de la misma semana.

Tabla 5: Patrón de la encuesta EMAs seguida en el estudio de prueba de concepto: preguntas entregadas cada día de la semana del estudio.

Adherencia a MedDiet basada en EMAs
Las puntuaciones medias (DE) observadas obtenidas mediante EMAs fueron de 6,3 ± 2,2 durante la primera semana y de 6,4 ± 2,1 durante la segunda semana de una puntuación máxima de 11 puntos. Las puntuaciones entre semanas no difirieron significativamente (p>0,05). Se calculó el coeficiente de variación (CV) para la variación intraindividual entre la puntuación obtenida la primera y la segunda semana, obteniendo un valor medio de 25,5 % (DE = 39,5). La puntuación media semanal osciló entre 1,5 y 10,3 con una media (DE) de 6,4 (2,0). En la Figura 2 se muestra un histograma de las puntuaciones obtenidas.

Figura 2: Histograma de la puntuación media obtenida con EMAs durante dos semanas (n=63). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tasa de cumplimiento
En cuanto al cumplimiento, 43 voluntarios (68%) respondieron al 100% de las indicaciones enviadas, lo que supone una precisión del 100% de los datos obtenidos. De los voluntarios restantes, 15 (24%) tuvieron una precisión superior al 80%, 3 (5%) voluntarios respondieron entre el 70-80% del EMAS y solo 2 voluntarios (3%) mostraron precisiones inferiores al 70%.

Comparación con MEDAS
Finalmente, como se mencionó anteriormente, todos los sujetos respondieron la prueba MEDAS con fines comparativos. Los puntajes obtenidos variaron de 3 a 13 puntos, correspondiendo a una adhesión que osciló entre 21,1% y 92,8% a la MedDiet. 26 (42,6%) voluntarios presentaron una adherencia baja a la MedDiet, 19 (31,2%) voluntarios una adherencia moderada y 66 (26,2%) voluntarios presentaron una adherencia alta a la MedDiet. Los porcentajes de adherencia a MedDiet obtenidos con MEDAS y con EMA no mostraron diferencia estadística (p > 0,05). La Figura 3 representa una correlación entre los porcentajes de adherencia a MedDiet obtenidos con ambas pruebas. Se observó una correlación positiva significativa entre ambos con un coeficiente de correlación de 0,672 (p<0,001). La correlación se calculó con los voluntarios que respondieron a más del 70% de las indicaciones enviadas (n = 61).

Figura 3: Correlación entre el porcentaje de adherencia a la MedDiet medido con MEDAS y el porcentaje de adherencia medido con EMAs (n=61). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Evaluación de la adherencia a MedDiet
Sobre la base de las respuestas dadas en los EMA, se dio una puntuación basada en si los voluntarios cumplieron con las recomendaciones de MedDiet o no. Los participantes se clasificaron en dos grupos: los que lograron las recomendaciones (puntuación asignada = +1) y los que no cumplieron con las recomendaciones de MedDiet (puntuación asignada = 0). En el caso de determinados grupos de alimentos, se otorgó medio punto cuando se alcanzó el 50 % de las recomendaciones. En la Figura 4 se describen las categorías de alimentos en las que la población de estudio presenta una mayor adherencia a la MedDiet (AOVE y bajo consumo de bebidas azucaradas) y las categorías de alimentos en las que la adherencia es menor (Verduras, Frutos Secos y Legumbres). Esta información puede ser importante en el desarrollo de políticas de salud pública, ya que ayudaría a identificar y priorizar los grupos de alimentos en los que la población general tiene una menor adherencia a las recomendaciones de MedDiet.

Figura 4: Puntuación recibida en cada categoría de alimentos consultada en la semana 1 (A) y en la semana 2 (B) (n=63). A partir de las respuestas de los EMAs, se obtuvo la adherencia a la recomendación de MedDiet de cada categoría de alimentos. Para cada grupo específico de alimentos evaluados, se otorgó una puntuación en términos del grado de cumplimiento de las recomendaciones de MedDiet: 0, +0,5 o +1. La figura describe la distribución de las puntuaciones obtenidas en cada semana para cada categoría de alimentos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Información complementaria:
Análisis estadístico
Los análisis se realizaron con R, versión 3.0.2. Las diferencias en las puntuaciones de adherencia a MedDiet y los cambios entre semanas en los resultados de los EMA se evaluaron mediante la prueba t de Student para muestras pareadas. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la existencia de asociación lineal entre MedDiet medida mediante MEDAS y mediante nuestro enfoque EMA. La significación se definió como p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron en participantes con una tasa de cumplimiento de la encuesta EMAs superior al 70%.

Aquí describimos un protocolo para evaluar la adherencia de un individuo a la MedDiet a través de una aplicación móvil. Este método utiliza EMAs diarias para capturar el patrón dietético y mediante un algoritmo, calcula una puntuación semanal que representa el grado de adherencia a la MedDiet. Se otorga una puntuación positiva a la alta ingesta de alimentos saludables que son característicos de la Dieta Médica. Por el contrario, se otorga una puntuación negativa a la ingesta de grupos de alimentos no saludables, de acuerdo con las recomendaciones dadas para la población española¹⁰.

El uso de EMAs para evaluar la ingesta dietética representa un enfoque innovador capaz de captar la complejidad del consumo sostenido de alimentos y supera algunas de las limitaciones de los métodos tradicionales de evaluación dietética. Una fortaleza clave del método actual es su capacidad para monitorear la ingesta dietética de manera continua durante un período de tiempo. La evaluación de la dieta se realiza en tiempo real o casi en tiempo real y en el entorno real, maximizando la validez ecológica de los datos obtenidos. El presente método se distingue por su brevedad y simplicidad, representando una baja carga para el participante. Una vez que los participantes están habituados y debidamente capacitados para responder a las EMA, pueden responder a las preguntas en menos de 3 minutos. La evaluación de la información dietética obtenida se realiza de forma automática, reduciendo así la carga del investigador y la inversión de tiempo. La puntuación presentada difiere significativamente y no sustituye a otras puntuaciones nutricionales compuestas, como el Índice de Alimentación Saludable (HEI) y el Índice de Alimentación Saludable Alternativa (AHEI). El cálculo de la puntuación de MedDiet por medio de EMAs representa un método semicuantitativo y no requiere software para calcular aún más la composición nutricional de la dieta individual.

A pesar de las ventajas del uso de EMAs en la evaluación dietética, el método actual presenta algunas limitaciones y desafíos. La información sobre el consumo dietético se limita a un grupo predefinido de alimentos, y no tiene en cuenta otros grupos de alimentos importantes en la dieta como los lácteos, los huevos o el consumo de alcohol. El consumo de huevos y lácteos tampoco está controlado en MEDAS. El consumo de alcohol y su recomendación ha sido objeto de un gran debate. Por lo tanto, decidimos no incluir el consumo de alcohol en las EMAs para evitar la promoción de su consumo y las consecuencias asociadas al mal uso y abuso del alcohol. Los diferentes patrones de consumo de los grupos no evaluados podrían tener un impacto significativo en la calidad general de la dieta y no se reflejarían en la puntuación final otorgada por el presente método. Otra limitación de las EMAs compartida con los métodos tradicionales de evaluación dietética es que se basan en datos autoinformados y en la interpretación de las EMAs por parte de los participantes, por lo que son propensas a errores de medición, sesgos de reactividad y deseabilidad social. Aunque uno de los principales objetivos del uso de EMAs es reducir la carga de trabajo de los participantes, el deseo de obtener datos precisos puede llevar a un número excesivo de indicaciones que son demasiado repetitivas para los participantes y conducen a una disminución en la tasa de respuesta y un mayor riesgo de abandono del estudio. De hecho, se ha descrito que, dentro de los estudios que utilizaron EMAs para evaluar la ingesta dietética, la mayor frecuencia de incitación se asoció con las tasas de cumplimiento más bajas⁸. En este caso, dado que la puntuación se acumula en base a puntuaciones y porcentajes a lo largo de toda una semana, una ausencia esporádica de información no comprometería la calidad de los datos obtenidos. No obstante, una mayor cantidad de datos faltantes podría desencadenar información poco fiable e insuficiente y dificultar el cálculo de la adherencia a la MedDiet.

En última instancia, parte del desafío del presente método está ligado a su componente tecnológico. Mientras que los jóvenes pueden sentirse cómodos con la tecnología móvil y adoptarla fácilmente como una rutina, los participantes mayores pueden presentar una menor aceptabilidad a la tecnología, lo que, a su vez, podría desencadenar dificultades a la hora de responder a las EMA diarias y, en última instancia, tasas de respuesta más bajas. Además, pueden surgir posibles problemas técnicos con la plataforma y los dispositivos utilizados, así como problemas de conectividad⁴.

Siempre se debe tener especial cuidado al realizar investigaciones en humanos. Por lo tanto, todos los pasos deben realizarse con precaución y seguir las buenas prácticas clínicas. Para obtener información confiable utilizando el método mencionado, uno de los pasos más críticos es la capacitación de los participantes. Los investigadores debían garantizar la correcta comprensión de todas las preguntas incluidas en las EMAs, qué grupos de alimentos están incluidos y cuáles no. Dado que el método actual incluye un informe sobre el número de porciones, también se debe instruir a los participantes sobre cómo informarlas con precisión. Una mala comprensión de la EMA conducirá a informes erróneos y, por lo tanto, a la recopilación de datos sesgados. Por último, los participantes deben ser conscientes de la importancia de responder a todas las EMAs recibidas para evitar bajos índices de cumplimiento. Los investigadores podrían diseñar estrategias de programas de recompensas para promover el cumplimiento. Un paso crítico adicional común en todos los estudios que utilizan EMAs es el correcto reporte de los datos obtenidos en sus publicaciones. Para garantizar la comparabilidad de los datos entre los estudios, Liao et al (2016) han diseñado un conjunto de directrices y una lista de comprobación específicamente diseñada para los estudios que utilizan EMAs y sus características únicas⁸. Estas directrices enfatizan la necesidad de reportar información como el diseño detallado del estudio y las tasas de cumplimiento, con el fin de evaluar la calidad de los datos obtenidos⁸. Nuestro protocolo y la forma de reportar los resultados del estudio de prueba de concepto siguieron las pautas diseñadas por Liao et al. (2016)⁸.

Además, las EMAs dietéticas personalizadas propuestas en el presente trabajo pueden formar parte de una intervención conductual para desencadenar un cambio en los hábitos alimentarios. Como se describió anteriormente, el mero hecho de medir un comportamiento puede desencadenar un cambio en ese comportamiento¹¹. Por lo tanto, la exposición repetitiva a las EMAs podría conducir a un cambio positivo en los hábitos alimenticios. El uso extendido de la aplicación podría tener el objetivo de animar a los participantes a seguir la MedDiet. La aplicación describe los alimentos positivos y negativos presentes en la MedDiet. La entrega de retroalimentación personalizada tiene el propósito de aumentar la autoconciencia dietética y la autogestión dietética. Los comentarios podrían combinarse con recomendaciones dietéticas personalizadas automáticas en respuesta al consumo bajo o alto de alimentos, proporcionando recetas, alternativas más saludables y una lista de alimentos de temporada para mejorar la calidad de la dieta. En general, el uso de la aplicación puede fomentar la elección de alimentos en función de las recomendaciones de MedDiet.

El desarrollo de nuevas tecnologías, junto con la generalización del uso de dispositivos móviles, ofrece una oportunidad para la evaluación dietética. El uso de EMAs dietéticas, caracterizadas por la evaluación repetida de los individuos en tiempo real, representa una herramienta novedosa para evaluar la ingesta dietética. El uso de EMAs dietéticas podría integrarse como un instrumento útil en epidemiología nutricional, así como en intervenciones clínicas. En el futuro, el uso de EMA podría combinarse con mediciones objetivas, como biomarcadores asociados a la dieta, para fortalecer el método general y superar sus desafíos. Además, el método descrito podría integrarse en una plataforma más compleja capaz de recopilar simultáneamente hábitos dietéticos y otros tipos de datos como el entorno (por ejemplo, la ubicación), el estilo de vida (por ejemplo, la actividad física, el sueño, etc.) y los resultados de salud (por ejemplo, frecuencia cardíaca, presión arterial, glucemia, etc.). Finalmente, es importante mencionar que el presente método se enmarca en el nuevo enfoque de la medicina del futuro (P4) siendo predictivo, preventivo, participativo y personalizado¹².

Los autores no tienen nada que revelar.

Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Asociación de Alzheimer (18PTC-R-592192; El Programa PART THE CLOUD to RESCUE (REverse, reStore, Cease and UndErstand) de Degeneración de Células Cerebrales en la enfermedad de Alzheimer), Instituto de Salud Carlos III (FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) y DIUE de la Generalitat de Catalunya (2017 SGR 138) de la Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR).