지속적인 방식으로 지중해 식단 준수 평가를 위한 모바일 장치 지원 식이 생태학적 순간 평가

여기에 제시된 연구 프로토콜은 생태학적 순간 평가를 통해 지중해 식단(MedDiet)의 지속적인 준수를 모니터링하는 것을 목표로 합니다. 이 방법은 MedDiet의 주요 식품군의 섭취량을 평가하고 순응도 지수를 계산합니다.

모바일 기기 지원 식이 생태 순간 평가(EMA)는 실시간으로, 실제 환경에서 지속적으로 식이 섭취량을 평가할 수 있는 새로운 도구로 부상했습니다. 이는 회상 편향, 참가자 및 연구자의 부담을 최소화하고 경제적 및 시간 투자를 줄이면서 생태학적 타당성을 극대화할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

당사는 MedDiet에 대한 지속적인 준수를 평가하기 위한 일련의 EMA를 개발했습니다. 총 8개의 문항에서 4개의 객관식 EMA가 매일 무작위 방식으로 전송됩니다. EMA는 지난 24-48시간 동안 지중해 식단의 11가지 주요 식품군의 소비에 대해 반정량적 방식으로 문의합니다. EMA는 과일, 채소 및 엑스트라 버진 올리브 오일을 요일에 따라 매일 섭취하는 빈도를 캡처합니다. 또한 EMA는 통곡물 제품, 단 음료, 견과류, 콩류, 과자, 생선 및 해산물, 적색육 및 가공육의 주간 소비 빈도를 포착합니다. EMA를 뒷받침하도록 설계된 채점 시스템은 MedDiet 권장 사항에 대한 준수 비율을 추출하고 매주 다이어트의 품질 지수를 계산합니다. 자원자들에게 식단의 강점과 약점을 강조하는 개별화된 보고서가 주기적으로 발송됩니다. EMA는 또한 지중해 음식의 선택을 강화하는 행동 효과를 가질 것으로 예상됩니다.

지중해식 식단(MedDiet)은 장수 및 다양한 건강상의 이점과 관련된 식단 패턴입니다. MedDiet에 대한 높은 순응도는 전체 사망률, 심혈관 질환, 전반적인 암 발병률, 신경 퇴행성 질환 및 당뇨병의 위험 감소와 관련이 있습니다¹. 특히 제철 및 현지 특산물을 기반으로 하는 메드다이어트는 식물성 식품(과일, 채소, 콩류, 견과류, 정제되지 않은 시리얼)을 많이 섭취하고 생선, 달걀, 유제품, 가금류를 적당히 섭취하는 것이 특징입니다. 올리브 오일은 지방의 주요 공급원입니다. 포화 지방산의 소비는 낮으며 적색육 및 가공육, 과자 및 가공 식품의 소비가 매우 적습니다. MedDiet는 또한 에탄올을 적당히 섭취하는 것이 특징이며, 대부분 식사 중에 와인의 형태로 섭취합니다².

다이어트에 대한 평가는 복잡하고 까다롭습니다. 영양 연구에서 식이 요법과 MedDiet 준수에 대한 올바른 평가는 이러한 식이 패턴과 건강 결과 사이의 연관성을 찾는 데 핵심입니다. 식단을 평가하는 데 사용되는 전통적인 방법은 음식 빈도 설문지, 음식 일지 및 24시간 식단 회상입니다. 영양 역학 및 임상 영양학에서 광범위하게 사용되어 왔지만, 오보, 회상 편향에 크게 노출되며 식품 함량과 섭취량을 추정할 수 있는 참가자의 능력에 의존합니다. 이러한 전통적인 식이 평가 방법은 시간과 비용이 많이 들며 참가자와 연구자 모두에게 중요한 부담이 됩니다 ^3,4. 이러한 한계를 극복하기 위해서는 전통적인 식생활 평가를 다시 공식화할 필요가 있습니다. 식이 평가의 목표는 정확하고 신뢰할 수 있는 데이터 수집과 소비된 자원, 그리고 참가자의 부담 사이의 균형을 이루는 것입니다³. 여러 연구자들이 MedDiet 순응도를 평가하기 위해 보완적인 접근 방식을 개발했습니다. 이러한 접근 방식은 MedDiet²와 관련된 다양한 식단 특성의 조합으로 인한 복합 식단 점수를 계산합니다. 최초의 MedDiet 점수는 1995년 Trichoupoulou et al. (1995)⁵에 의해 만들어졌으며 총 8개의 구성 요소를 포함합니다. 이 점수는 채소, 과일 및 견과류, 콩류, 곡물, 육류 및 육류 제품, 우유 및 유제품, 알코올 섭취 등 7가지 식품군의 섭취 빈도를 평가했습니다. 여덟 번째 구성 요소는 지방 품질 측정이었습니다. 단일 불포화 지방산과 포화 지방산(MUFA/SFA^)의 비율5. 가장 많이 사용되는 MedDiet 평가 설문지 중 하나인 MEDAS(Mediterranean Diet Adherence Screener)는 식이 중재 순응도를 통제하기 위해 PREDIMED 연구(Prevención con Dieta Mediterránea)에서 개발되었습니다⁶. MEDAS는 요리에 사용되는 오일의 종류, 음료 및 과자의 설탕 섭취량, "sofrito"로 알려진 전형적인 스페인 향신료 토마토 소스의 섭취와 같은 첫 번째 MedDiet 점수와 비교하여 추가 항목을 고려하는 검증된 14개 항목 식단 선별 검사입니다. 설문지는 특히 대규모 역학 연구 및 일반 임상 실습과 같이 시간이 제한된 환경에서 MedDiet 순응도를 평가하는 데 유용한 것으로 밝혀졌다⁶.

새로운 기술의 광범위한 가용성과 사람들이 이를 사용하는 방식의 변화는 이러한 혁신을 식단 평가에 통합할 수 있는 기회를 창출했습니다. 그들은 앞서 언급한 전통적인 방법의 한계를 극복하면서 음식 섭취의 복잡성을 포착할 수 있는 기회를 제공합니다. 이러한 맥락에서, 생태학적 순간 평가(ecological momentary assessment, EMAs)는 개인의 현재 행동과 경험에 대한 반복적인 표본 추출을 수행하는 데 새로운 기술을 사용하기 위한 도구로 개발되었다⁷. 식이 평가에 EMA를 도입하면 정확성, 생태학적 타당성 및 데이터 견고성을 개선하는 동시에 보고 및 회상 편향을 최소화하고 참가자 및 연구 부담을 줄일 수 있습니다. 또한 EMA를 사용하면 식단을 지속적으로 평가할 수 있습니다. 시간에 따른 변동 관찰, 개인 내 변화 관찰 및 이러한 변화의 모델링을 통해. EMA는 반응성 편향을 최소화하고, 더 높은 준수율을 산출하며, 누락된 데이터 발생을 낮출 수 있는 잠재력이 있습니다 ^4,7,8. 요약하면, EMA의 사용과 관련된 주요 이점은 다음과 같습니다: (1) 자연 환경에서 발생하는 데이터를 수집하는 것, (2) 회상 편향을 피할 수 있는 후향적 조사가 아닌 실시간 또는 거의 실시간으로 데이터를 수집하는 것, (3) 주어진 기간 동안의 행동과 경험을 연구할 수 있는 반복 샘플링^{4, 9}. 식이 섭취량을 평가하기 위한 EMA의 사용이 증가하고 있으며 여러 임상 시험에서 식이 정보를 수집하는 데 EMA를 사용했습니다. 이 연구에서 수집된 데이터 유형에는 식사 및 간식의 빈도, 미리 정의된 식품군 및 음료의 섭취, 식품 이미지 기록 ^4,7이 포함됩니다.

우리가 아는 한, EMA 접근법은 MedDiet 준수 여부를 연구하는 데 사용된 적이 없습니다. 본 연구의 목적은 MedDiet 준수 여부를 지속적으로 평가하기 위해 모바일 장치 지원 EMA 세트를 개발하는 것이었습니다. 이를 위해 우리는 8개의 모바일 장치 지원 EMA 세트를 개발하여 MedDiet에서 일반적으로 소비량이 적은 식품군(가공육 및 붉은 육류, 설탕 음료, 설탕 음료, 등).

이 프로토콜은 맞춤형 EMA를 통해 MedDiet 준수 여부를 지속적으로 평가하는 방법을 보여줍니다. 이 프로토콜은 Hospital del Mar의 지역 윤리 위원회(CEIm-PSMAR)에서 검토 및 승인했습니다(참조 번호: 2019/8972).

1. 연구 설계: 샘플링 프로토콜

1. 식이 섭취량을 평가할 일수를 결정합니다. 첫 번째 점수를 얻으려면 최소 1주일이 필요하므로 총 일수가 7일 기준으로 조정되어야 합니다(예: 한 달 동안 MedDiet 준수 점수를 얻기 위한 4주 평가).
   참고: 일수 결정은 연구 목적과 밀접한 관련이 있습니다. MedDiet 순응도를 독점적으로 모니터링하는 연구에서는 2주와 같은 짧은 기간을 권장합니다. MedDiet 순응도를 개선하기 위한 중재 연구의 경우, 더 오랜 기간의 평가가 권장됩니다.
2. 연구를 위한 파동 수를 결정합니다(예: 한 달로 나뉜 2주간의 두 모니터링 기간). 종단 연구의 경우, MedDiet 순응도 평가는 지원자의 반복 표본 추출에 통합될 수 있습니다.
   참고: 파동 수에 대한 결정은 연구자의 기준에 맡깁니다. 이 결정은 연구의 맥락에서 설문조사의 목적, 자원자의 유형 등과 같은 일련의 평가 기준의 대상이 될 가능성이 높습니다. 문헌에 따르면, 대부분의 연구는 한 기간 동안만 모니터링한 반면, 다른 연구는 최대 8번의 데이터 수집을 포함했다. 모니터링 기간이 두 개 이상인 연구는 모니터링 기간이 한 번뿐인 연구보다 기간이 짧았다⁸.
3. EMA 배송 일정을 결정합니다(예: 매일 저녁 21:00h).
4. EMA의 대기 시간을 결정합니다. 자원자에게 질문에 답하기 위해 주어진 시간(예: 2시간)과 같습니다.

2. 참가자 선정

1. 참가자 선택에 대한 포함 기준을 정의합니다.
   1. 참가자가 스마트폰을 소유하고 있는지 확인합니다.
      참고: 또는 참가자가 스마트폰이 없는 경우 스마트폰을 제공할 수 있습니다.
   2. 참가자가 스마트폰에서 인터넷 연결 상태가 양호한지 확인합니다.
      참고: 또는 연구에서 참가자에게 인터넷 연결을 제공할 수 있습니다.
2. 참가자 선택에 대한 제외 기준을 정의합니다.
   1. 문맹 및/또는 디지털 기술이 없는 참가자는 포함하지 마십시오.
   2. 인터넷에 연결되지 않은 환경에 거주하는 참가자는 포함하지 마십시오.
3. 포함 제외 기준에 따라 연구 참가자를 선택합니다.

3. 평가 전 참가자와 미팅

1. 참가자들과 함께 소개 세션을 예약합니다.
2. 일상적인 질문에 답변하는 방법을 자세히 설명하고, 알림을 받는 방법, EMA에 응답하는 방법, 응답하는 데 필요한 시간을 강조합니다.
   1. SMS를 통해 휴대전화로 질문을 받을 것이라고 알립니다. SMS는 설문지로 연결되는 특정 링크를 첨부했습니다. 각 링크는 자원봉사자와 그날에 따라 다릅니다.
3. 참가자들에게 8가지 EMA 질문을 소개하고, 어떤 식품이 각 범주에 속하고 어떤 식품이 속하지 않는지 설명하고, 적절한 경우 제공량의 크기를 설명합니다(표 1).
4. EMA에 대한 올바른 이해를 보장하기 위해 참가자와 함께 파일럿 테스트를 준비하여 다이어트의 예를 제공하고 제시된 예를 기반으로 EMA에 대응할 수 있도록 합니다.
   1. 섭취하는 음식의 종류와 식사량을 구체적으로 설명하는 개인의 식단 예를 준비하십시오. 예시가 보충 자료로 포함되어 있습니다.
   2. 이메일을 통해 참가자에게 예제를 제공하고 주의 깊게 읽도록 요청하십시오.
   3. 지원자들에게 EMA 설문조사에 포함된 8개의 질문을 온라인 양식으로 제공하고 주어진 식단 예시를 바탕으로 답변하도록 요청합니다. 온라인 양식은 8개의 객관식 질문으로 구성되며 자원자는 ID 연구 번호로 식별되어야 합니다.
   4. 질문을 수정하고 각 자원봉사자에게 이메일을 통해 실수에 대한 설명과 함께 개인화된 피드백을 회신합니다.

표 1: 문의된 식품 범주 목록, 포함 및 제외된 식품의 예, 보고된 제공량의 크기를 자세히 설명합니다.

4. EMA를 사용한 MedDiet 준수 측정.

1. 연구에서 확립된 기간 동안 표 2에 요약된 주간 빈도에 따라 SMS(그림 1)에 첨부된 링크를 통해 매일 4개의 무작위 EMA를 보냅니다. 이 실험에서는 EMA 전달 및 데이터 저장에 LimeSurvey(https://www.limesurvey.org) 플랫폼이 사용되었습니다.

표 2: EMA에 대한 설명, 질문 유형, 문의 간격 및 빈도.

그림 1: 참가자가 받은 4개의 일일 EMA의 예. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 연구 첫날 동안 참가자가 EMA에 응답하고 있는지 확인합니다.
   1. 질문지 관리자 인터페이스에 로그인하십시오.
   2. 답변 공간을 클릭하고 자원자 수로 답변했는지, 답변이 완전한지(녹색 체크 표시) 또는 불완전한지(빨간색 십자 표시)로 검색하십시오.
   3. 응답하지 않는 참가자에게 연락하여 기술적인 문제가 있는 경우 이를 감지합니다.

5. MedDiet에 대한 주간 준수 평가

1. EMA를 받은 지 7일 후, MedDiet 준수 점수를 계산합니다.
   1. 설문조사 웹사이트에서 완료된 모든 답변을 다운로드합니다.
      1. 질문지 관리자 인터페이스에 로그인하십시오.
      2. 메뉴를 클릭하여 답변한 다음 클릭하여 답변을 내보냅니다.
      3. 내보낼 데이터 형식을 선택하고 "완료된 답변만"을 클릭합니다.
      4. 파일을 다운로드하려면 내보내려면 클릭합니다.
   2. 엑셀 파일을 열고 하루 순서와 자원봉사자 수에 따라 열을 정렬합니다.
   3. 중복된 답변이 있는지 확인하고 있는 경우 제거합니다.
   4. 스프레드시트를 사용하여 각 지원자가 제공한 모든 답변을 정렬하고 얻은 답변을 표 3에 자세히 설명된 대로 질문한 식품군의 섭취 빈도로 변환합니다.
2. 각 개인에 대해 얻은 섭취 빈도를 표 3에 자세히 설명된 대로 각 식품 범주에 대한 점수를 부여하는 MedDiet에 설명된 빈도와 비교합니다.
3. 최종 점수를 얻으려면 문의된 모든 식품군의 점수를 합산하십시오. 점수의 최대 점수는 11점입니다. 또한 점수를 백분율로 변환하고 다음 MedDiet 준수 수준으로 분류합니다.
   주간 점수 ≤ 5점(≤ 45%): MedDiet 순응도 낮음
   주간 점수 > 5 및 < 8점(< 73%): MedDiet에 대한 중간 정도의 준수
   주간 점수 ≥ 8점(≥ 73%): MedDiet에 대한 높은 순응도
4. 다음 공식을 사용하여 금주의 데이터 정확도 계산을 통해 참가자의 준수율을 평가합니다.
   
   Number of EMAs answered: 완전히 응답된 EMA 프롬프트의 총 수입니다.
   전달된 EMA 수: 참가자에게 보내는 총 EMA 프롬프트 수: 프롬프트 4개 x 일주일 중 7일 = 28
   참고: 정확도≥80%는 허용되는 것으로 간주됩니다. 정확도 비율이 낮다는 것은 참가자의 순응도가 낮다는 것을 나타내므로 얻은 데이터의 품질이 좋지 않고 대표성이 없을 수 있습니다.
5. 참가자에게 이메일로 개인화된 피드백을 보냅니다. 주간 점수와 각 식품 범주에서 달성한 점수를 포함합니다. 총 4주 연속으로 평가를 연장하면 4주 동안 달성한 점수(최대 44점)를 더하여 월별 점수를 얻을 수 있습니다. 매월 계산된 점수는 다음 MedDiet 준수 수준으로 분류할 수 있습니다.
   월간 점수 ≤20점(≤45%): MedDiet 순응도 낮음
   월간 점수 >20 및 <32점(<73%): MedDiet 준수도가 보통입니다.
   월간 점수 ≥32점(≥73%): MedDiet에 대한 높은 순응도
6. 참가자에게 월별 점수를 포함한 개인화된 피드백을 보냅니다.

표 3: 주간 MedDiet 준수 점수를 계산하기 위한 항목 및 구두점 기준.

본 프로토콜은 22세에서 76세 사이의 연령대를 가진 총 63명의 피험자를 포함하는 개념 증명 연구에 사용되었습니다. 개념 증명 연구의 목적은 제안된 EMA 접근 방식으로 얻은 지중해식 식단 준수도를 검증된 MEDAS 테스트와 비교하는 것이었습니다. 본 연구는 EMA를 검증하는 것이 아니라 MedDiet 준수 여부를 측정하고, 타당성 및 연구 참가자의 2주간의 EMA 평가 준수 여부를 테스트하기 위한 도구로서 두 기기를 비교하려는 의도가 있었습니다.

설계 연구 및 모집단 연구
본 연구는 총 63명의 건강한 지원자를 대상으로 한 관찰 임상시험이다. 표 4 는 연구 참가자의 기본 특성을 요약한 것입니다. 이 프로토콜의 참가자는 폼페우 파브라 대학교(University Pompeu Fabra)의 의학/인간 생물학 학생과 이미 PENSA 연구에 등록된 피험자였습니다. 2020년 7월부터 2020년 11월까지 포함되었습니다. 자격 기준은 18세 이상의 참가자, 스페인어를 구사하고 인터넷 연결이 가능한 스마트폰을 소지한 참가자였습니다. 제외 기준은 문맹 및 습관적인 식단을 잠재적으로 바꿀 수 있는 불안정한 건강 만성 질환을 가진 참가자였습니다.

표 4: 연구 참가자의 특성(n=63)

모든 연구 절차 전에 선별된 모든 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 처음에는 모든 연구 참가자가 MEDAS 테스트를 완료했습니다. 2주간의 EMA 평가 기간이 시작되기 전에, 훈련된 영양사가 개별 유도 세션을 수행했으며 EMA 원칙을 포함시켰습니다. 이 세션에는 각 범주에 어떤 종류의 음식이 포함되고 제외되는지, 그램 단위의 서빙 크기와 부분 크기에 대한 설명을 포함하여 각 개별 질문에 대한 자세한 설명이 포함되었습니다(표 1). 모든 정보는 연구 전반에 걸쳐 상담할 수 있도록 참가자들에게 서면으로 제공되었습니다. 초기 교육 후, 개인에게 EMA의 예를 제공하고 영양사의 감독하에 답변했습니다. 이 시점에서 발견된 의심과 오해는 EMA 평가 기간이 시작되기 전에 명확해졌습니다. 연구가 끝날 무렵 참가자들은 2주 동안 MedDiet 준수와 MEDAS 결과에 대한 피드백을 받았습니다. 피드백은 습관적인 식단의 변화를 피하기 위해 첫 주가 끝날 때 제공되지 않았습니다. 자원자들은 연구 참여에 대해 보수를 받지 않았습니다. 이 임상시험은 우수 임상 관행과 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다.

EMA를 사용한 MedDiet 순응도 평가
자원자들은 월요일부터 매일 20:00시에 4개의 무작위 EMA를 받았습니다. EMA 평가의 첫 번째 주와 두 번째 주에는 질문의 무작위 배정 패턴이 달랐으며 표 5에 자세히 설명되어 있습니다. 전반적으로 EMA는 표 2에 자세히 설명된 빈도를 따랐으며 각 질문에 포함된 시간 창은 같은 주 내에 겹치지 않았습니다.

표 5: 개념 증명 연구에서 따랐던 EMA 설문조사 패턴: 연구 요일 중 매일 질문이 전달되었습니다.

EMA를 기반으로 한 MedDiet 준수
EMA를 사용하여 얻은 관찰 평균(SD) 점수는 첫 번째 주에 6.3(2.2)이었고 두 번째 주에는 6.4(2.1)였으며 최대 점수는 11점이었습니다. 주 간 점수는 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 개인 내 변동에 대한 변동 계수(CV)는 첫 번째 주와 두 번째 주에 얻은 점수 사이에 계산되어 평균 값이 25.5%(SD = 39.5)였습니다. 주간 평균 점수는 1.5에서 10.3 사이였으며 평균(SD)은 6.4(2.0)였습니다. 그림 2 는 얻은 점수의 히스토그램을 간략하게 보여줍니다.

그림 2: 2주 동안 EMA로 얻은 평균 점수의 히스토그램(n=63). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

준수율
규정 준수 측면에서는 43명의 자원자(68%)가 전송된 프롬프트에 100% 응답했으며, 이는 얻은 데이터의 정확도가 100%임을 의미합니다. 나머지 지원자 중 15명(24%)은 80% 이상의 정확도를 보였고, 3명(5%)은 EMAS의 70-80% 사이에 응답했으며, 2명(3%)만이 70% 미만의 정확도를 보였습니다.

MEDAS와의 비교
마지막으로, 앞서 언급했듯이 모든 피험자는 비교 목적으로 MEDAS 테스트에 응답했습니다. 획득한 점수는 3점에서 13점 사이였으며, 이는 MedDiet에 대한 순응도 21.1%에서 92.8% 범위에 해당합니다. 26명(42.6%)은 MedDiet 순응도가 낮았고, 19명(31.2%)은 중간 정도, 66명(26.2%)은 MedDiet 순응도가 높았다. MEDAS와 EMA로 얻은 MedDiet 준수율은 통계적 차이를 보이지 않았다(p > 0.05). 그림 3 은 두 테스트에서 얻은 MedDiet 순응도 비율 간의 상관관계를 나타냅니다. 상관 계수 0.672(p<0.001)로 둘 사이에 유의한 양의 상관 관계가 관찰되었습니다. 상관 관계는 자원자가 보낸 프롬프트의 70% 이상(n=61)에 응답하여 계산되었습니다.

그림 3: MEDAS로 측정한 MedDiet 준수 비율과 EMA로 측정한 준수 비율 간의 상관관계(n=61). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

MedDiet 준수 평가
EMA에 제공된 답변을 바탕으로 지원자가 MedDiet 권장 사항을 달성했는지 여부에 따라 구두점이 제공되었습니다. 참가자는 권장 사항을 달성한 그룹(할당된 점수 = +1)과 MedDiet 권장 사항을 달성하지 못한 그룹(할당된 점수 = 0)의 두 그룹으로 분류되었습니다. 특정 식품군의 경우 권장량의 50%가 달성되었을 때 절반 점수가 주어졌습니다. 그림 4 는 연구 모집단이 MedDiet에 대한 순응도가 높은 식품 범주(EVOO 및 설탕 음료 섭취 감소)와 순응도가 낮은 식품 범주(야채, 견과류 및 콩류)를 간략하게 보여줍니다. 이 정보는 일반 인구가 MedDiet 권장 사항에 대한 순응도가 낮은 식품군을 식별하고 우선 순위를 지정하는 데 도움이 되므로 공중 보건 정책 개발에 중요할 수 있습니다.

그림 4: 1주차(A) 및 2주차(B)에 각 문의된 식품 범주에서 받은 구두점(n=63). EMA의 답변을 바탕으로 각 식품 카테고리에 대한 MedDiet 권장 사항을 준수한 것으로 확인되었습니다. 평가된 각 특정 식품군에 대해 MedDiet 권장 사항의 이행 정도에 따라 점수가 부여되었습니다: 0, +0.5 또는 +1. 이 그림은 각 단일 식품 범주에 대해 매주 얻은 점수의 분포를 간략하게 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

추가 정보:
통계 분석
분석은 R 버전 3.0.2를 사용하여 수행되었습니다. MedDiet 순응도 점수의 차이와 EMA 결과의 주간 변화는 쌍을 이룬 샘플에 대한 학생의 t-검정으로 평가되었습니다. MEDAS를 사용하여 측정한 MedDiet와 EMA 접근 방식을 사용하여 측정한 MedDiet 간의 선형 연관성 존재를 평가하기 위해 Pearson 상관 계수를 계산했습니다. 유의성은 p < 0.05로 정의되었습니다. 모든 통계 분석은 EMA 설문조사 준수율이 70% 이상인 참가자를 대상으로 수행되었습니다.

여기에서는 모바일 기반 애플리케이션을 통해 개인의 MedDiet 준수 여부를 평가하는 프로토콜에 대해 설명합니다. 이 방법은 일일 EMA를 사용하여 식이 패턴을 캡처하고 알고리즘을 통해 MedDiet 준수 정도를 나타내는 주간 점수를 계산합니다. MedDiet의 특징인 건강 식품의 높은 섭취량에 대해 긍정적인 점수가 주어집니다. 반대로, 건강에 해로운 식품군의 섭취량에 대해 부정적인 점수가 주어지는데, 이는 스페인 인구¹⁰에 대한 권장 사항에 따른 것이다.

식이 섭취를 평가하기 위해 EMA를 사용하는 것은 지속적인 식품 섭취의 복잡성을 포착할 수 있는 혁신적인 접근 방식을 나타내며 기존 식이 평가 방법의 일부 한계를 극복할 수 있습니다. 현재 방법의 주요 강점은 일정 기간 동안 식이 섭취를 지속적으로 모니터링할 수 있는 능력입니다. 식단 평가는 실시간 또는 거의 실시간으로 실제 환경에서 수행되어 얻은 데이터의 생태학적 타당성을 극대화합니다. 현재의 방법은 간결하고 단순하다는 점에서 독특하며, 참가자에게 부담이 적습니다. 참가자가 EMA에 응답할 수 있도록 익숙해지고 적절한 교육을 받으면 3분 이내에 질문에 응답할 수 있습니다. 획득한 식이 정보의 평가는 자동으로 수행되므로 연구자의 부담과 시간 투자가 줄어듭니다. 제시된 점수는 건강한 식생활 지수(HEI) 및 대체 건강한 식생활 지수(AHEI)와 같은 다른 영양 종합 점수와 크게 다르며 이를 대체하지 않습니다. EMA를 통한 MedDiet 점수 계산은 반정량적 방법을 나타내며 개인 식단의 영양 구성을 추가로 계산하기 위해 소프트웨어가 필요하지 않습니다.

식이 평가에서 EMA를 사용하는 이점에도 불구하고 현재 방법에는 몇 가지 한계와 과제가 있습니다. 식이 섭취에 대한 정보는 미리 정의된 식품 그룹에 국한되며 유제품, 계란 또는 알코올 섭취와 같은 식단에서 다른 중요한 식품군은 고려하지 않습니다. 계란과 유제품의 소비는 MEDAS에서도 모니터링되지 않습니다. 알코올 소비와 그 권장 사항은 주요 논쟁의 주제였습니다. 따라서 우리는 알코올 소비 촉진 및 알코올 오용 및 남용과 관련된 결과를 피하기 위해 EMA에 알코올 소비를 포함하지 않기로 결정했습니다. 평가되지 않은 그룹의 소비 패턴이 다르면 식단의 전반적인 질에 상당한 영향을 미칠 수 있으며 현재 방법이 제공하는 최종 점수에 반영되지 않을 것입니다. 전통적인 식이 평가 방법과 공유되는 EMA의 또 다른 한계는 자체 보고 데이터와 EMA에 대한 참가자의 해석에 의존하기 때문에 측정 오류, 반응성 편향 및 사회적 바람직성에 취약하다는 것입니다. EMA를 사용하는 주요 목적 중 하나는 참가자의 부담을 줄이는 것이지만, 정확한 데이터를 얻고자 하는 욕구는 참가자에게 너무 반복적인 프롬프트의 과도한 수로 이어질 수 있으며 응답률 감소와 연구 중도 탈락 위험 증가로 이어질 수 있습니다. 실제로, EMA를 사용하여 식이 섭취를 평가한 연구에서 가장 높은 유도 빈도가 가장 낮은 순응률과 관련이 있다고 설명되었습니다⁸. 이 경우 점수는 일주일 동안의 구두점과 백분율을 기반으로 누적되므로 산발적인 정보 부재로 인해 얻은 데이터의 품질이 저하되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 누락된 데이터의 양이 많을수록 신뢰할 수 없고 불충분한 정보가 유발되고 MedDiet 준수 계산에 방해가 될 수 있습니다.

궁극적으로, 현재 방법의 과제 중 일부는 기술적 구성 요소와 연결되어 있습니다. 젊은 사람들은 모바일 기반 기술에 편안함을 느끼고 일상적으로 쉽게 받아들일 수 있지만, 나이가 많은 참가자들은 기술에 대한 수용도가 낮을 수 있으며, 이로 인해 일일 EMA에 응답할 때 어려움을 겪을 수 있으며 궁극적으로 응답률이 낮아질 수 있습니다. 또한 플랫폼 및 사용되는 장치와 연결 문제에서 잠재적인 기술 문제가 발생할 수 있습니다⁴.

인간을 대상으로 연구를 수행할 때는 항상 특별한 주의를 기울여야 합니다. 따라서 모든 단계는 신중하게 수행되어야 하며 우수한 임상 관행을 따라야 합니다. 언급된 방법을 사용하여 신뢰할 수 있는 정보를 얻기 위해 가장 중요한 단계 중 하나는 참가자를 교육하는 것입니다. 연구원들은 EMA에 포함된 모든 질문, 어떤 식품군이 포함되고 어떤 식품군이 포함되지 않는지 정확하게 이해해야 했습니다. 본 방법은 서빙 횟수에 대한 보고를 포함하기 때문에 참가자들에게 정확하게 보고하는 방법에 대해서도 교육을 받아야 합니다. EMA에 대한 이해가 부족하면 잘못된 보고로 이어져 편향된 데이터 수집으로 이어질 수 있습니다. 마지막으로, 참가자는 낮은 준수율을 피하기 위해 수신된 모든 EMA에 응답하는 것이 중요하다는 것을 알고 있어야 합니다. 연구원들은 규정 준수를 촉진하기 위한 보상 프로그램 전략을 설계할 수 있습니다. EMA를 사용하는 모든 연구에서 공통적으로 중요한 또 다른 단계는 출판물에서 얻은 데이터를 올바르게 보고하는 것입니다. 연구 간의 데이터 비교를 보장하기 위해 Liao et al(2016)은 EMA와 EMA의 고유한 특성을 사용하는 연구에 특별히 맞춤화된 일련의 지침과 체크리스트를 설계했습니다⁸. 이 가이드라인은 수집된 데이터의 질을 평가하기 위해 상세한 연구 설계 및 순응률과 같은 정보를 보고해야 할 필요성을 강조한다⁸. 우리의 프로토콜과 개념 증명 연구의 결과를 보고하는 형식은 Liao et al. (2016)⁸이 고안한 지침을 따랐습니다.

또한, 본 연구에서 제안된 맞춤형 식단 EMA는 식습관의 변화를 유발하는 행동 중재의 일부가 될 수 있습니다. 앞서 설명한 바와 같이, 행동을 측정하는 단순한 행위만으로도 그 행동의 변화를 촉발할 수 있다¹¹. 따라서 EMA에 반복적으로 노출되면 식습관에 긍정적인 변화를 가져올 수 있습니다. 응용 프로그램의 확장된 사용은 참가자가 MedDiet를 따르도록 장려하는 목적을 가질 수 있습니다. 이 응용 프로그램은 MedDiet에 존재하는 긍정적 인 및 부정적인 식품 항목을 간략하게 설명합니다. 개인화된 피드백의 전달은 식이 자기 인식과 식이 자기 관리를 높이는 목적을 가지고 있습니다. 피드백은 식품 품목의 저소비 또는 과소비에 대한 응답으로 자동 개인화된 식단 권장 사항과 결합되어 조리법, 더 건강한 대안 및 식단의 질을 개선하기 위한 제철 식품 목록을 제공할 수 있습니다. 전반적으로 응용 프로그램을 사용하면 MedDiet 권장 사항에 따라 음식을 선택하도록 장려할 수 있습니다.

모바일 사용의 일반화와 함께 새로운 기술의 개발은 식단 평가의 기회를 제공합니다. 실시간으로 개인을 반복적으로 평가하는 것을 특징으로 하는 식이 EMA의 사용은 식이 섭취를 평가하는 새로운 도구입니다. 식이 EMA의 사용은 영양 역학과 임상 중재에서 유용한 도구로 통합될 수 있습니다. 앞으로 EMA의 사용은 식이 관련 바이오마커와 같은 객관적인 측정과 결합되어 전반적인 방법을 강화하고 문제를 극복할 수 있습니다. 또한, 설명된 방법은 식습관과 환경(예: 위치), 라이프스타일(예: 신체 활동, 수면 등) 및 건강 결과(예: 심박수, 혈압, 혈당 등)와 같은 다른 유형의 데이터를 동시에 수집할 수 있는 보다 복잡한 플랫폼에 통합될 수 있습니다. 마지막으로, 현재의 방법은 예측적(predictive), 예방적(preprecive), 참여적(participative), 개인화(personaliveive)라는 미래의학(P4)의 새로운 접근법에 속한다는 점을 언급하는 것이 중요하다¹².

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이 연구는 알츠하이머 협회(Alzheimer Association)의 보조금으로 지원되었습니다(18PTC-R-592192; 알츠하이머병 프로그램에서 뇌세포 퇴행 구출(REverse, reStore, Cease and UndErstand), Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca(AGAUR)의 Instituto de Salud Carlos III(FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición(CIBEROBN) 및 DIUE de la Generalitat de Catalunya(2017 SGR 138).