Epatectomia anatomica laparoscopica con l'approccio di Takasaki e la navigazione a fluorescenza con verde indocianina

Qui, presentiamo un protocollo per l'epatectomia anatomica laparoscopica utilizzando l'approccio di Takasaki e la navigazione a fluorescenza con verde indocianina nella resezione S4/5/7/8.

La resezione epatica anatomica laparoscopica è un trattamento standard per il cancro al fegato. La resezione segmentale di S4/5/7/8 è complessa e manca di procedure standardizzate, portando a complicanze comuni. Le tecniche innovative sono essenziali per migliorare la sicurezza e i risultati. A un uomo di 45 anni con una storia di epatite B, funzionalità epatica di classe A di Child-Pugh, punteggio del performance status (PS) 0 e livello di alfa-fetoproteina (AFP) di 198,3 ng/mL è stata diagnosticata una massa di 4 cm × 5 cm × 5 cm in S4/7/8, che indica un carcinoma epatocellulare primario (HCC), strettamente associato alle vene epatiche medie e destre (BCLC A). Il tasso di ritenzione a 15 minuti del verde indocianina (ICG) è stato del 7,8%. Il volume epatico standard (SLV) era di 1073 ml e il volume effettivo del fegato era di 1345 ml. Abbiamo eseguito la resezione laparoscopica dei segmenti S4/5/8 e S7 parziale, resecando la vena epatica media (MHV) preservando la vena epatica destra (RHV) perché l'MHV era così vicino al tumore. Il futuro residuo epatico (FLR) era di 590 ml, con un rapporto FLR/SLV del 55%. La procedura chirurgica ha utilizzato l'approccio di Takasaki per bloccare il peduncolo epatico anteriore destro e la colorazione a fluorescenza per identificare la linea di transezione. L'operazione è durata 205 minuti con una perdita di sangue stimata di 150 ml. Il paziente non ha avuto complicanze postoperatorie ed è stato dimesso il sesto giorno. L'istopatologia ha confermato il carcinoma epatocellulare con margini di resezione chiari. L'approccio di Takasaki, combinato con la navigazione a fluorescenza ICG, migliora significativamente l'epatectomia anatomica laparoscopica. Questa tecnica migliora la visualizzazione, riduce le complicanze e offre un nuovo standard per le resezioni epatiche complesse.

L'epatectomia anatomica laparoscopica ha trasformato la gestione delle malattie del fegato, fornendo un'alternativa minimamente invasiva alle tradizionali tecniche chirurgiche a cielo aperto. La continua evoluzione della chirurgia epatobiliare sottolinea la necessità di ridurre la morbilità postoperatoria garantendo al contempo adeguati esiti oncologici e funzionali. Tra le varie tecniche chirurgiche, l'approccio di Takasaki si distingue come una strategia promettente per la resezione epatica anatomica. A differenza dei metodi convenzionali, che possono trascurare le strutture vascolari critiche, la tecnica di Takasaki si concentra su una comprensione dettagliata dell'anatomia del fegato, essenziale per preservare il parenchima epatico e ottimizzare il campo chirurgico durante le^resezioni segmentali.

La complessa anatomia del fegato, caratterizzata da un sistema vascolare e biliare densamente ramificato, pone sfide significative durante le procedure chirurgiche. La resezione dei segmenti 4, 5, 7 e 8 - aree critiche per il mantenimento della funzione epatica e associate a rischi di complicanze più elevati - richiede un'attenta pianificazione e precisione. L'approccio di Takasaki consente ai chirurghi di valutare e preservare sistematicamente l'apporto vascolare e il drenaggio dei segmenti epatici adiacenti, riducendo così al minimo il rischio di ischemia e insufficienza epatica postoperatoria².

Inoltre, l'incorporazione della tecnologia di navigazione a fluorescenza con verde indocianina (ICG) migliora questo paradigma chirurgico. L'ICG, somministrato per via endovenosa, si lega alle proteine plasmatiche, consentendo la visualizzazione del flusso sanguigno epatico e delle strutture dei dotti biliari attraverso l'imaging nel vicino infrarosso³. Questo feedback in tempo reale fornisce ai chirurghi una visione dinamica della perfusione epatica e aiuta a identificare i punti di riferimento anatomici critici. In particolare, la navigazione a fluorescenza ICG è preziosa durante le resezioni complesse, delineando efficacemente i margini tumorali e affinando la valutazione dell'anatomia vascolare⁴.

In questo studio, ci concentriamo sull'implementazione dell'epatectomia anatomica laparoscopica con l'approccio di Takasaki, potenziato dalla navigazione a fluorescenza ICG, per la resezione dei segmenti epatici S4, S5, S7 e S8. Presentiamo un caso che illustra le nostre tecniche chirurgiche, evidenzia i vantaggi della guida a fluorescenza e valuta gli esiti dei pazienti. Attraverso questo rapporto, miriamo a dimostrare la fattibilità e l'efficacia di questo approccio chirurgico integrato, contribuendo all'avanzamento delle strategie minimamente invasive in chirurgia epatobiliare ^5,6,7. I risultati di questo studio sottolineano l'importanza di una meticolosa pianificazione preoperatoria, di un'integrazione avanzata dell'imaging e di un continuo perfezionamento delle tecniche chirurgiche per migliorare la sicurezza del paziente e migliorare il recupero postoperatorio⁸.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-Sen, che ha rinunciato al requisito del consenso informato a causa del disegno retrospettivo anonimo di questo studio.

1. Selezione del paziente

1. Confermare l'indicazione per l'intervento chirurgico.
   NOTA: Un uomo di 45 anni che ha una lunga storia di epatite B e funzionalità epatica Child-Pugh Classe A, punteggio PS 0, livello AFP 198,3 ng/mL. La risonanza magnetica e la CEUS hanno mostrato un tumore di 4 cm 5 cm e 5 cm in S4/7/8, indicando HCC primario, strettamente associato a MHV e RHV (lo stadio del tumore è BCLC A). Il tasso di ritenzione a 15 minuti di ICG è del 7,8%. SLV era di 1073 ml e il volume effettivo del fegato era di 1345 ml. Secondo le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), si è deciso di eseguire la resezione laparoscopica dei segmenti epatici S4/5/8 e S7 parziale mediante resezione dell'MHV preservando l'RHV. Il residuo epatico futuro (FLR) era di 590 ml e FLR/SLV era del 55%.

2. Consenso informato

1. Discutere la procedura, i rischi, i benefici e le alternative con il paziente. Ottenere il consenso informato.

3. Esame preoperatorio

1. Eseguire test di laboratorio di routine, tra cui emocromo completo, test di funzionalità epatica e profili di coagulazione.
2. Condurre studi di imaging per localizzare i tumori e valutare l'anatomia del fegato.

4. Configurazione operativa

1. Somministrare l'anestesia generale seguendo i protocolli standard.
2. Posizionare il paziente supino con il paziente leggermente ruotato a sinistra.
3. Posiziona i trocar.
   1. Stabilire il pneumoperitoneo utilizzando un ago di Veress o una tecnica aperta.
   2. Posiziona 5 trocar: posiziona un trocar della fotocamera da 10 mm nell'ombelico. Posizionare i trocar di lavoro da 5 mm o 10 mm nei quadranti superiori sinistro e destro ed eventualmente nella regione epigastrica per l'epatotomia.

5. Tecnica chirurgica

1. Esplorazione laparoscopica: iniziare con un'esplorazione addominale approfondita per valutare eventuali malattie metastatiche o complicanze addominali.
2. Colecistectomia: esporre il triangolo di Calot, sezionare il dotto cistico e l'arteria cistica, quindi legare due volte le loro estremità prossimali. Sezionare i vasi e il condotto, sezionare la cistifellea dal letto epatico e ottenere l'emostasi sulla superficie del letto epatico con l'elettrocauterizzazione.
3. Sezionare il legamento.
   1. Usa un bisturi a ultrasuoni per sezionare il legamento rotondo del fegato, il legamento falciforme e il legamento coronarico destro parziale.
   2. Esporre il secondo portale epatico e la radice delle vene epatiche (RHV, MHV e vena epatica sinistra [LHV])
   3. Identificare la radice dell'MHV e segnare la linea di transezione epatica sinistra utilizzando il gancio per elettrocoagulazione (1 cm a destra lungo il legamento falciforme).
4. Anticipare un catetere 12# come prima fascia di blocco portale epatica per la procedura di pringle.
5. Eseguire l'ecografia intraoperatoria (IOUS).
   1. Scansionare l'intero fegato per escludere eventuali lesioni non rilevate prima dell'intervento. Selezionare una sonda laparoscopica ad alta frequenza (7,5-10 MHz), preriscaldare la console ecografica e regolare il guadagno a 50-65 dB.
   2. Scansiona la posizione, le dimensioni e il bordo del tumore, in particolare la relazione con RHV e MHV.
   3. Scansiona il peduncolo di glissione destro/sinistro e la posizione RHV/MHV.
   4. Utilizzando una scansione IOUS, contrassegnare il margine tumorale utilizzando un gancio per elettrocoagulazione, assicurandosi che il margine di resezione >1 cm.
6. Eseguire la resezione anatomica (approccio di Takasaki)
   1. Eseguire la manovra di Pringle per occludere l'afflusso di ilo epatico, quindi sezionare il peduncolo epatico anteriore destro tramite un approccio extraperitoneale.
   2. Dividere alcuni piccoli rami di G5 e liberare moderatamente il peduncolo epatico anteriore destro per facilitare l'occlusione (utilizzare bulldog laparoscopico). Ciò renderà più facile il taglio del peduncolo epatico anteriore destro dopo la successiva scissione del parenchima epatico.
   3. Rilasciare l'occlusione e osservare la linea di ischemia epatica.
   4. Somministrare ICG per via endovenosa (3-5 mL, 0,025 mg/mL) dopo la chiusura del peduncolo glissoniano anteriore destro. Utilizzare la colorazione a fluorescenza per osservare l'estensione del segmento anteriore destro.
   5. Segnare la linea di resezione sinistra lungo il lato destro del legamento falciforme, inclinata verso il peduncolo epatico anteriore destro sulla superficie viscerale. Segnare la linea di resezione destra in base alla colorazione a fluorescenza.
   6. Eseguire la transezione del parenchima epatico.
      1. Utilizzare bisturi a ultrasuoni e dispositivi armonici per avviare la transezione parenchimale lungo la linea delimitata.
      2. Mantenere l'emostasi utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare, se necessario.
      3. Sul lato sinistro, dividere diversi rami del G4 e del V4 fino alla radice dell'MHV.
      4. Dividere il parenchima epatico destro e dividere il peduncolo epatico anteriore destro e l'MHV.
      5. Sezionare attentamente il tumore in S7 adiacente all'RHV.
         NOTA: Poiché il tumore era strettamente associato all'MHV e all'RHV, l'RHV è stato preservato rispetto all'MHV perché la procedura FLR era di 590 ml e FLR/SLV era del 55%.
   7. Completa la resezione.
      1. Separare il fegato resecato dai tessuti circostanti.
      2. Seziona attentamente i segmenti mirati assicurandoti che tutte le principali navi siano messe in sicurezza.
   8. Prelievo del campione: Recuperare i segmenti di fegato utilizzando una sacca di recupero endoscopico attraverso la porta più grande o un'incisione aggiuntiva, se necessario.

6. Assistenza postoperatoria

1. Monitoraggio: monitorare i segni vitali, l'equilibrio dei liquidi e la funzionalità epatica nel periodo postoperatorio.
2. Gestione del dolore: somministrare un'analgesia appropriata (considerare i blocchi regionali se indicato).
3. Mobilizzazione precoce: incoraggiare la deambulazione precoce per migliorare il recupero.
4. Follow-up: condurre visite di follow-up per valutare la funzionalità epatica e la guarigione e affrontare eventuali complicanze postoperatorie.

7. Documentazione e controllo qualità

1. Mantenere un rapporto operativo dettagliato che includa la diagnosi preoperatoria, i risultati, le tecniche utilizzate, nonché le sfide e le soluzioni intraoperatorie.
2. Esaminare i risultati e le complicanze in modo strutturato per un futuro miglioramento della qualità.

I risultati rappresentativi dell'applicazione della fluorescenza del verde indocianina (ICG) nella resezione epatica laparoscopica dimostrano il suo impatto significativo sugli esiti chirurgici, in particolare nel migliorare la visibilità delle strutture vascolari e biliari durante le procedure.

Uno dei vantaggi più notevoli dell'utilizzo della navigazione ICG durante la resezione epatica è la sua capacità di delineare chiaramente i margini di resezione no...

L'epatectomia anatomica laparoscopica con l'approccio di Takasaki e la navigazione a fluorescenza ICG prevede diversi passaggi critici essenziali per garantire risultati ottimali. Uno degli aspetti più cruciali è la valutazione preoperatoria, che include studi di imaging come la risonanza magnetica e l'ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) per localizzare con precisione il tumore e valutare l'anatomia del fegato. Questo passaggio è fondamentale per la pianificazione dell'approccio c...

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (sovvenzione n. 82100692) e dal programma di scienza e tecnologia di Guangzhou (sovvenzione n. 202201011097).