Laparoskopische anatomische Hepatektomie mit dem Takasaki-Ansatz und der Indocyaningrün-Fluoreszenznavigation

Hier stellen wir ein Protokoll für die laparoskopische anatomische Hepatektomie unter Verwendung des Takasaki-Ansatzes und der Indocyaningrün-Fluoreszenznavigation bei der S4/5/7/8-Resektion vor.

Die laparoskopische anatomische Leberresektion ist eine Standardbehandlung bei Leberkrebs. Die segmentale Resektion von S4/5/7/8 ist komplex und es fehlen standardisierte Verfahren, was zu häufigen Komplikationen führt. Innovative Techniken sind unerlässlich, um die Sicherheit und die Ergebnisse zu verbessern. Bei einem 45-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Hepatitis B, einer Leberfunktion der Child-Pugh-Klasse A, einem PS-Wert (Performance Status) von 0 und einem Alpha-Fetoprotein (AFP)-Spiegel von 198,3 ng/ml wurde in S4/7/8 eine Masse von 4 cm × 5 cm × 5 cm diagnostiziert, was auf ein primäres hepatozelluläres Karzinom (HCC) hinweist, das eng mit der mittleren und rechten Lebervene (BCLC A) assoziiert ist. Die 15-minütige Retentionsrate von Indocyaningrün (ICG) betrug 7,8 %. Das Standardlebervolumen (SLV) betrug 1073 ml und das tatsächliche Lebervolumen 1345 ml. Wir führten eine laparoskopische Resektion der Segmente S4/5/8 und partielle S7 durch, wobei die mittlere Lebervene (MHV) reseziert wurde, während die rechte Lebervene (RHV) erhalten blieb, da das MHV so mit dem Tumor verschlossen war. Der zukünftige Leberrest (FLR) betrug 590 ml, mit einem FLR/SLV-Verhältnis von 55%. Der chirurgische Eingriff nutzte den Takasaki-Ansatz zur Blockierung des rechten anterioren Leberstiels und die Fluoreszenzfärbung zur Identifizierung der Durchtrennungslinie. Die Operation dauerte 205 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 150 ml. Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen und wurde am sechsten Tag entlassen. Histopathologisch bestätigte sich ein hepatozelluläres Karzinom mit deutlichen Resektionsrändern. Der Ansatz von Takasaki, kombiniert mit der ICG-Fluoreszenznavigation, verbessert die laparoskopische anatomische Hepatektomie erheblich. Diese Technik verbessert die Visualisierung, reduziert Komplikationen und bietet einen neuen Standard für komplexe Leberresektionen.

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie hat die Behandlung von Lebererkrankungen verändert und bietet eine minimalinvasive Alternative zu herkömmlichen offenen chirurgischen Techniken. Die fortschreitende Weiterentwicklung der hepatobiliären Chirurgie unterstreicht die Notwendigkeit, die postoperative Morbidität zu reduzieren und gleichzeitig angemessene onkologische und funktionelle Ergebnisse zu gewährleisten. Unter den verschiedenen Operationstechniken sticht der Ansatz von Takasaki als vielversprechende Strategie für die anatomische Leberresektion hervor. Im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden, bei denen kritische Gefäßstrukturen übersehen werden können, konzentriert sich Takasakis Technik auf ein detailliertes Verständnis der Leberanatomie, die für den Erhalt des Leberparenchyms und die Optimierung des Operationsfeldes bei segmentalen Resektionen unerlässlich ist¹.

Die komplexe Anatomie der Leber, die durch ein dicht verzweigtes Gefäß- und Gallensystem gekennzeichnet ist, stellt bei chirurgischen Eingriffen große Herausforderungen dar. Die Resektion der Segmente 4, 5, 7 und 8 - Bereiche, die für die Aufrechterhaltung der Leberfunktion entscheidend sind und mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden sind - erfordert eine sorgfältige Planung und Präzision. Der Ansatz von Takasaki ermöglicht es Chirurgen, die Gefäßversorgung und -drainage benachbarter Lebersegmente systematisch zu beurteilen und zu erhalten und so das Risiko einer Ischämie und eines postoperativen Leberversagens zu minimieren².

Darüber hinaus verbessert die Integration der Indocyaningrün (ICG) Fluoreszenznavigationstechnologie dieses chirurgische Paradigma. ICG, intravenös verabreicht, bindet an Plasmaproteine und ermöglicht so die Visualisierung des Leberblutflusses und der Gallengangsstrukturen durch Nahinfrarot-Bildgebung³. Dieses Echtzeit-Feedback bietet Chirurgen einen dynamischen Überblick über die Leberperfusion und hilft bei der Identifizierung kritischer anatomischer Orientierungspunkte. Insbesondere die ICG-Fluoreszenznavigation ist bei komplexen Resektionen von unschätzbarem Wert, da sie Tumorränder effektiv abgrenzt und die Beurteilung der Gefäßanatomie verfeinert⁴.

In dieser Studie konzentrieren wir uns auf die Implementierung einer laparoskopischen anatomischen Hepatektomie mit dem Takasaki-Ansatz, der durch ICG-Fluoreszenznavigation erweitert wurde, für die Resektion der Lebersegmente S4, S5, S7 und S8. Wir stellen einen Fall vor, der unsere Operationstechniken veranschaulicht, die Vorteile der Fluoreszenzführung hervorhebt und die Patientenergebnisse bewertet. Mit diesem Bericht wollen wir die Machbarkeit und Wirksamkeit dieses integrierten chirurgischen Ansatzes aufzeigen und damit zur Weiterentwicklung minimalinvasiver Strategien in der hepatobiliären Chirurgie beitragen ^5,6,7. Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen die Bedeutung einer sorgfältigen präoperativen Planung, einer fortschrittlichen Integration der Bildgebung und einer kontinuierlichen Verfeinerung der Operationstechniken, um die Patientensicherheit zu erhöhen und die postoperative Genesung zu verbessern⁸.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Dritten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-Sen Universität genehmigt, die aufgrund des anonymen retrospektiven Designs dieser Studie auf das Erfordernis einer Einwilligungserklärung verzichtete.

1. Auswahl des Patienten

1. Indikation für Operation bestätigen.
   HINWEIS: Ein 45-jähriger Mann mit einer langen Vorgeschichte von Hepatitis B und Leberfunktion Child-Pugh Klasse A, PS-Wert 0, AFP-Wert 198,3 ng/ml. MRT und CEUS zeigten in S4/7/8 einen 4 cm 5 cm großen Tumor, was auf ein primäres HCC hinweist, das eng mit dem MHV und RHV assoziiert ist (Tumorstadium ist BCLC A). Die 15-minütige Retentionsrate von ICG beträgt 7,8 %. Der SLV betrug 1073 ml und das tatsächliche Lebervolumen 1345 ml. Gemäß den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) wurde beschlossen, eine laparoskopische Resektion der Lebersegmente S4/5/8 und teilweise S7 durch Resektion des MHV unter Erhalt des RHV durchzuführen. Der zukünftige Leberrest (FLR) betrug 590 ml und FLR/SLV 55 %.

2. Einwilligung nach Aufklärung

1. Besprechen Sie mit dem Patienten das Vorgehen, die Risiken, den Nutzen und die Alternativen. Holen Sie eine Einwilligungserklärung ein.

3. Präoperative Abklärung

1. Führen Sie routinemäßige Labortests durch, einschließlich vollständigem Blutbild, Leberfunktionstests und Gerinnungsprofilen.
2. Führen Sie bildgebende Untersuchungen durch, um Tumore zu lokalisieren und die Leberanatomie zu bewerten.

4. Operativer Aufbau

1. Verabreichen Sie eine Vollnarkose gemäß den Standardprotokollen.
2. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Patient leicht nach links gedreht ist.
3. Platzieren Sie die Trokare.
   1. Legen Sie ein Pneumoperitoneum mit einer Veress-Nadel oder einer offenen Technik an.
   2. 5 Trokare platzieren: Platzieren Sie einen 10 mm Kameratrokar in den Nabel. Platzieren Sie die 5 mm oder 10 mm Arbeitstrokare im linken und rechten oberen Quadranten und möglicherweise in der epigastrischen Region für die Hepatotomie.

5. Operationstechnik

1. Laparoskopische Exploration: Beginnen Sie mit einer gründlichen Bauchuntersuchung, um sie auf metastasierende Erkrankungen oder abdominale Komplikationen zu untersuchen.
2. Cholezystektomie: Legen Sie das Calot-Dreieck frei, präparieren Sie den Ductus cysticus und die Arteria cysticus und ordnen Sie dann ihre proximalen Enden doppelt an. Durchtrennen Sie die Gefäße und den Kanal, präparieren Sie die Gallenblase aus dem Leberbett und erreichen Sie eine Blutstillung auf der Oberfläche des Leberbettes mit Elektrokauter.
3. Präpariere das Band.
   1. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um das runde Band der Leber, das falciforme Band und das partielle rechte Koronarband zu präparieren.
   2. Freilegung des zweiten Leberportals und der Wurzel der Lebervenen (RHV, MHV und linke Lebervene [LHV])
   3. Identifizieren Sie die Wurzel des MHV und markieren Sie die linke Leberdurchtrennungslinie mit dem Elektrokoagulationshaken (1 cm rechts entlang des Bandes falciformise).
4. Verhindern Sie einen 12#-Katheter als erstes hepatisches Portalblockband für das Pringle-Verfahren.
5. Führen Sie eine intraoperative Ultraschalluntersuchung (IOUS) durch.
   1. Scannen Sie die gesamte Leber, um Läsionen auszuschließen, die präoperativ nicht erkannt wurden. Wählen Sie eine laparoskopische Hochfrequenzsonde (7,5-10 MHz), heizen Sie die Ultraschallkonsole vor und stellen Sie die Verstärkung auf 50-65 dB ein.
   2. Scannen Sie die Lokalisation, Größe und Kante des Tumors, insbesondere die Beziehung zu RHV und MHV.
   3. Scannen Sie den rechten/linken Glissionsstiel und die RHV/MHV-Position.
   4. Markieren Sie den Tumorrand mit einem Elektrokoagulationshaken und stellen Sie sicher, dass der Resektionsrand >1 cm beträgt.
6. Führen Sie eine anatomische Resektion durch (Takasaki-Ansatz)
   1. Führen Sie das Pringle-Manöver durch, um den hepatischen Hilum-Zufluss zu verschließen, und präparieren Sie dann den rechten vorderen Leberstiel über einen extraperitonealen Zugang.
   2. Teilen Sie ein paar kleine Äste von G5 und befreien Sie den rechten vorderen Leberstiel mäßig, um die Okklusion zu erleichtern (laparoskopische Bulldogge verwenden). Dies erleichtert das Abschneiden des rechten vorderen Leberstiels nach der Teilung des nachfolgenden Leberparenchyms.
   3. Lösen Sie die Okklusion und beobachten Sie die Leberischämielinie.
   4. ICG intravenös (3-5 ml, 0,025 mg/ml) nach dem Verschluss des rechten vorderen Glissonstiels verabreichen. Verwenden Sie die Fluoreszenzfärbung, um das Ausmaß des rechten vorderen Augenabschnitts zu beobachten.
   5. Markieren Sie die linke Resektionslinie entlang der rechten Seite des falciformen Bandes, geneigt zum rechten vorderen Leberstiel auf der viszeralen Oberfläche. Markieren Sie die rechte Resektionslinie entsprechend der Fluoreszenzfärbung.
   6. Führen Sie eine Leberparenchymdurchtrennung durch.
      1. Verwenden Sie Ultraschallskalpelle und harmonische Geräte, um die Parenchymdurchtrennung entlang der abgegrenzten Linie einzuleiten.
      2. Halten Sie die Blutstillung bei Bedarf mit bipolarem Elektrokauter aufrecht.
      3. Teilen Sie auf der linken Seite mehrere Zweige von G4 und V4 bis zur Wurzel von MHV.
      4. Teilen Sie das rechte Leberparenchym und teilen Sie den rechten vorderen Leberstiel und das MHV.
      5. Präparieren Sie vorsichtig den Tumor in S7 neben RHV.
         HINWEIS: Da der Tumor eng mit dem MHV und RHV assoziiert war, blieb das RHV gegenüber dem MHV erhalten, da das FLR des Verfahrens 590 ml und FLR/SLV 55% betrug.
   7. Schließen Sie die Resektion ab.
      1. Trennen Sie die resezierte Leber vom umgebenden Gewebe.
      2. Sezieren Sie die Zielsegmente vorsichtig und stellen Sie sicher, dass alle wichtigen Gefäße gesichert sind.
   8. Probenentnahme: Entnahme von Lebersegmenten mit einem endoskopischen Entnahmebeutel durch die größte Öffnung oder ggf. einen zusätzlichen Schnitt.

6. Nachsorge

1. Überwachung: Überwachen Sie die Vitalparameter, den Flüssigkeitshaushalt und die Leberfunktion in der postoperativen Phase.
2. Schmerzbehandlung: Verabreichen Sie eine geeignete Analgesie (berücksichtigen Sie gegebenenfalls regionale Blöcke).
3. Frühe Mobilisierung: Fördern Sie eine frühzeitige Gehfähigkeit, um die Genesung zu verbessern.
4. Nachsorgeuntersuchungen: Führen Sie Nachsorgeuntersuchungen durch, um die Leberfunktion und -heilung zu beurteilen und postoperative Komplikationen zu behandeln.

7. Dokumentation und Qualitätskontrolle

1. Führen Sie einen detaillierten Operationsbericht, der die präoperative Diagnose, die Befunde, die verwendeten Techniken sowie die intraoperativen Herausforderungen und Lösungen enthält.
2. Überprüfen Sie Ergebnisse und Komplikationen auf strukturierte Weise, um die Qualität in Zukunft zu verbessern.

Die repräsentativen Ergebnisse der Anwendung von Indocyaningrün (ICG)-Fluoreszenz bei der laparoskopischen Leberresektion zeigen ihren signifikanten Einfluss auf die chirurgischen Ergebnisse, insbesondere bei der Verbesserung der Sichtbarkeit von Gefäß- und Gallenstrukturen während des Eingriffs.

Einer der bemerkenswertesten Vorteile der ICG-Navigation während der Leberresektion ist die Möglichkeit, die Resektionsränder nicht nur auf der Glisson-Oberfl...

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie nach dem Takasaki-Ansatz und der ICG-Fluoreszenznavigation umfasst mehrere kritische Schritte, die für die Gewährleistung optimaler Ergebnisse unerlässlich sind. Einer der wichtigsten Aspekte ist die präoperative Beurteilung, die bildgebende Untersuchungen wie MRT und kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) umfasst, um den Tumor genau zu lokalisieren und die Leberanatomie zu beurteilen. Dieser Schritt ist für die Planung des chirurg...

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.

Diese Arbeit wurde von der National Natural Science Foundation of China (Grant No.82100692) und dem Science and Technology Program of Guangzhou (Grant No.202201011097) unterstützt.