Hépatectomie anatomique laparoscopique à l’aide de l’approche de Takasaki et de la navigation par fluorescence vert d’indocyanine

Ici, nous présentons un protocole d’hépatectomie anatomique laparoscopique en utilisant l’approche de Takasaki et la navigation en fluorescence vert d’indocyanine dans la résection S4/5/7/8.

La résection hépatique anatomique laparoscopique est un traitement standard du cancer du foie. La résection segmentaire de S4/5/7/8 est complexe et ne nécessite pas de procédures standardisées, ce qui entraîne des complications courantes. Des techniques novatrices sont essentielles pour améliorer la sécurité et les résultats. Un homme de 45 ans ayant des antécédents d’hépatite B, une fonction hépatique de classe A de Child-Pugh, un score d’indice de performance (PS) de 0 et un taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) de 198,3 ng/mL a été diagnostiqué avec une masse de 4 cm × 5 cm × 5 cm dans S4/7/8, indiquant un carcinome hépatocellulaire primitif (CHC), étroitement associé aux veines hépatiques moyenne et droite (BCLC A). Le taux de rétention du vert d’indocyanine (ICG) sur 15 minutes était de 7,8 %. Le volume hépatique standard (SLV) était de 1073 mL et le volume hépatique réel était de 1345 mL. Nous avons effectué une résection laparoscopique des segments S4/5/8 et S7 partiel, en réséquant la veine hépatique moyenne (MHV) tout en préservant la veine hépatique droite (RHV) car MHV était si proche de la tumeur. Le futur résidu hépatique (FLR) était de 590 mL, avec un rapport FLR/SLV de 55 %. L’intervention chirurgicale a utilisé l’approche de Takasaki pour bloquer le pédicule hépatique antérieur droit et la coloration par fluorescence afin d’identifier la ligne de transsection. L’opération a duré 205 minutes avec une perte de sang estimée à 150 ml. Le patient n’a présenté aucune complication postopératoire et a reçu son congé le sixième jour. L’histopathologie a confirmé un carcinome hépatocellulaire avec des marges de résection claires. L’approche de Takasaki, combinée à la navigation par fluorescence ICG, améliore considérablement l’hépatectomie anatomique laparoscopique. Cette technique améliore la visualisation, réduit les complications et offre une nouvelle norme pour les résections hépatiques complexes.

L’hépatectomie anatomique laparoscopique a transformé la prise en charge des maladies du foie, offrant une alternative peu invasive aux techniques chirurgicales ouvertes traditionnelles. L’évolution continue de la chirurgie hépatobiliaire met l’accent sur la nécessité de réduire la morbidité postopératoire tout en assurant des résultats oncologiques et fonctionnels adéquats. Parmi les différentes techniques chirurgicales, l’approche de Takasaki se distingue comme une stratégie prometteuse pour la résection anatomique du foie. Contrairement aux méthodes conventionnelles, qui peuvent négliger les structures vasculaires critiques, la technique de Takasaki se concentre sur une compréhension détaillée de l’anatomie du foie, essentielle pour préserver le parenchyme hépatique et optimiser le champ chirurgical lors des résections segmentaires¹.

L’anatomie complexe du foie, caractérisée par un système vasculaire et biliaire densément ramifié, pose des défis importants lors des interventions chirurgicales. La résection des segments 4, 5, 7 et 8 - des zones essentielles au maintien de la fonction hépatique et associées à des risques de complications plus élevés - nécessite une planification minutieuse et précise. L’approche de Takasaki permet aux chirurgiens d’évaluer et de préserver systématiquement l’approvisionnement vasculaire et le drainage des segments hépatiques adjacents, minimisant ainsi le risque d’ischémie et d’insuffisance hépatique postopératoire².

De plus, l’incorporation de la technologie de navigation par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) améliore ce paradigme chirurgical. L’ICG, administrée par voie intraveineuse, se lie aux protéines plasmatiques, ce qui permet de visualiser le flux sanguin hépatique et les structures des voies biliaires grâce à l’imagerie proche infrarouge³. Ce retour d’information en temps réel fournit aux chirurgiens une vue dynamique de la perfusion hépatique et aide à identifier les repères anatomiques critiques. En particulier, la navigation par fluorescence ICG est inestimable lors de résections complexes, délimitant efficacement les marges tumorales et affinant l’évaluation de l’anatomie vasculaire⁴.

Dans cette étude, nous nous concentrons sur la mise en œuvre de l’hépatectomie anatomique laparoscopique avec l’approche de Takasaki, renforcée par la navigation par fluorescence ICG, pour la résection des segments hépatiques S4, S5, S7 et S8. Nous présentons un cas qui illustre nos techniques chirurgicales, met en évidence les avantages du guidage par fluorescence et évalue les résultats pour les patients. À travers ce rapport, nous visons à démontrer la faisabilité et l’efficacité de cette approche chirurgicale intégrée, contribuant ainsi à l’avancement des stratégies mini-invasives en chirurgie hépatobiliaire ^5,6,7. Les résultats de cette étude soulignent l’importance d’une planification préopératoire méticuleuse, d’une intégration avancée de l’imagerie et d’un perfectionnement continu des techniques chirurgicales pour améliorer la sécurité des patients et améliorer la récupération postopératoire⁸.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du troisième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-Sen, qui a renoncé à l’exigence de consentement éclairé en raison de la conception rétrospective anonyme de cette étude.

1. Sélection des patients

1. Confirmer l’indication de la chirurgie.
   REMARQUE : Un homme de 45 ans qui a de longs antécédents d’hépatite B et de fonction hépatique Child-Pugh Classe A, score PS 0, taux d’AFP 198,3 ng/mL. L’IRM et la CEUS ont montré une tumeur de 4 cm 5 cm 5 cm en S4/7/8, indiquant un CHC primaire, étroitement associé au MHV et au RHV (le stade tumoral est BCLC A). Le taux de rétention de l’ICG sur 15 minutes est de 7,8 %. La VLS était de 1073 mL et le volume hépatique réel était de 1345 mL. Selon les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN), il a été décidé de réaliser une résection laparoscopique des segments hépatiques S4/5/8 et partielle S7 par résection du MHV tout en préservant le RHV. Les résidus hépatiques futurs étaient de 590 mL et les résidus hépatiques de 55 %.

2. Consentement éclairé

1. Discutez de la procédure, des risques, des avantages et des alternatives avec le patient. Obtenir un consentement éclairé.

3. Bilan préopératoire

1. Effectuez des tests de laboratoire de routine, y compris une formule sanguine complète, des tests de la fonction hépatique et des profils de coagulation.
2. Effectuer des études d’imagerie pour localiser les tumeurs et évaluer l’anatomie du foie.

4. Configuration opérationnelle

1. Administrer l’anesthésie générale en suivant les protocoles standard.
2. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec le patient légèrement tourné vers la gauche.
3. Placez les trocarts.
   1. Établissez le pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Veress ou d’une technique ouverte.
   2. Placez 5 trocarts : Placez un trocart de caméra de 10 mm dans l’ombilic. Placez les trocarts fonctionnels de 5 mm ou 10 mm dans les quadrants supérieurs gauche et droit et éventuellement dans la région épigastrique pour l’hépatotomie.

5. Technique chirurgicale

1. Exploration laparoscopique : Commencez par une exploration abdominale approfondie pour évaluer la présence d’une maladie métastatique ou de complications abdominales.
2. Cholécystectomie : Exposez le triangle de Calot, disséquez le canal cystique et l’artère kystique, puis ligaturez deux fois leurs extrémités proximales. Transectez les vaisseaux et le canal, disséquez la vésicule biliaire du lit hépatique et réalisez l’hémostase à la surface du lit hépatique avec électrocautérisation.
3. Disséquez le ligament.
   1. Utilisez un scalpel à ultrasons pour disséquer le ligament rond du foie, le ligament falciforme et le ligament coronaire droit partiel.
   2. Exposer la deuxième porte hépatique et la racine des veines hépatiques (VRH, VH et veine hépatique gauche [VLS])
   3. Identifiez la racine du MHV et marquez la ligne de transsection hépatique gauche à l’aide du crochet d’électrocoagulation (1 cm à droite le long du ligament falciforme).
4. Préemptionnez un cathéter 12 # comme première bande de bloc porte hépatique pour la procédure de Priingle.
5. Effectuer une échographie peropératoire (IOUS).
   1. Scanner l’ensemble du foie pour exclure toute lésion non détectée avant l’opération. Sélectionnez une sonde laparoscopique haute fréquence (7,5-10 MHz), préchauffez la console d’échographie et réglez le gain à 50-65 dB.
   2. Scannez l’emplacement, la taille et le bord de la tumeur, en particulier la relation avec le RHV et le MHV.
   3. Scannez le pédicule de glission droite/gauche et l’emplacement RHV/MHV.
   4. À l’aide d’un scanner IO, marquez le bord de la tumeur à l’aide d’un crochet d’électrocoagulation, en veillant à ce que la marge de résection soit >1 cm.
6. Effectuer une résection anatomique (approche de Takasaki)
   1. Effectuez la manœuvre de Pringle pour obstruer l’afflux du hile hépatique, puis disséquez le pédicule hépatique antérieur droit via une approche extrapéritonéale.
   2. Divisez quelques petites branches de G5 et libérez modérément le pédicule hépatique antérieur droit pour faciliter l’occlusion (utilisez un bouledogue laparoscopique). Cela facilitera la coupe du pédicule hépatique antérieur droit après la division du parenchyme hépatique ultérieur.
   3. Relâchez l’occlusion et observez la ligne d’ischémie hépatique.
   4. Administrer l’ICG par voie intraveineuse (3 à 5 mL, 0,025 mg/mL) après la fermeture du pédicule glissonien antérieur droit. Utilisez la coloration par fluorescence pour observer l’étendue du segment antérieur droit.
   5. Marquez la ligne de résection gauche le long du côté droit du ligament falciforme, inclinée vers le pédicule hépatique antérieur droit sur la surface viscérale. Marquez la ligne de résection droite en fonction de la coloration par fluorescence.
   6. Effectuer la transsection du parenchyme hépatique.
      1. Utilisez des scalpels à ultrasons et des dispositifs harmoniques pour initier la section parenchymateuse le long de la ligne délimitée.
      2. Maintenir l’hémostase à l’aide d’une électrocautérisation bipolaire au besoin.
      3. Sur le côté gauche, divisez plusieurs branches du G4 et du V4 jusqu’à la racine du MHV.
      4. Divisez le parenchyme hépatique droit et divisez le pédicule hépatique antérieur droit et le MHV.
      5. Disséquez soigneusement la tumeur dans S7 adjacente à la VRS.
         REMARQUE : Comme la tumeur était étroitement associée au MHV et au RHV, le RHV a été préservé sur le MHV car la procédure FLR était de 590 mL et FLR / SLV était de 55 %.
   7. Terminez la résection.
      1. Séparez le foie réséqué des tissus environnants.
      2. Réséquez soigneusement les segments ciblés tout en vous assurant que tous les principaux navires sont sécurisés.
   8. Prélèvement d’échantillons : Récupérez des segments de foie à l’aide d’un sac de prélèvement endoscopique par le plus grand port ou une incision supplémentaire si nécessaire.

6. Soins postopératoires

1. Surveillance : Surveiller les signes vitaux, l’équilibre hydrique et la fonction hépatique pendant la période postopératoire.
2. Gestion de la douleur : Administrer une analgésie appropriée (envisager des blocs régionaux si nécessaire).
3. Mobilisation précoce : Encouragez la marche précoce pour améliorer le rétablissement.
4. Suivis : Effectuer des visites de suivi pour évaluer la fonction hépatique et la guérison et traiter toute complication postopératoire.

7. Documentation et contrôle de la qualité

1. Tenir à jour un rapport opératoire détaillé comprenant le diagnostic préopératoire, les résultats, les techniques utilisées, ainsi que les défis et les solutions peropératoires.
2. Examinez les résultats et les complications de manière structurée pour une amélioration future de la qualité.

Les résultats représentatifs de l’application de la fluorescence du vert d’indocyanine (ICG) dans la résection hépatique laparoscopique démontrent son impact significatif sur les résultats chirurgicaux, en particulier dans l’amélioration de la visibilité des structures vasculaires et biliaires pendant les procédures.

L’un des avantages les plus notables de l’utilisation de la navigation ICG pendant la résection hépatique est sa capacité ?...

L’hépatectomie anatomique laparoscopique à l’aide de l’approche de Takasaki et de la navigation par fluorescence ICG implique plusieurs étapes critiques qui sont essentielles pour garantir des résultats optimaux. L’un des aspects les plus cruciaux est l’évaluation préopératoire, qui comprend des études d’imagerie telles que l’IRM et l’échographie avec produit de contraste (CEUS) pour localiser avec précision la tumeur et évaluer l’anatomie du foie. Cette éta...

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.

Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (subvention n° 82100692) et le Programme scientifique et technologique de Guangzhou (subvention n° 202201011097).