استئصال الكبد التشريحي بالمنظار باستخدام نهج تاكاساكي والملاحة الفلورية الخضراء بالإندوسيانين

هنا ، نقدم بروتوكولا لاستئصال الكبد التشريحي بالمنظار باستخدام نهج تاكاساكي والملاحة الفلورية الخضراء بالإندوسيانين في استئصال S4 / 5/7/8.

استئصال الكبد التشريحي بالمنظار هو علاج قياسي لسرطان الكبد. الاستئصال القطعي ل S4 / 5/7/8 معقد ويفتقر إلى الإجراءات الموحدة ، مما يؤدي إلى مضاعفات شائعة. التقنيات المبتكرة ضرورية لتعزيز السلامة والنتائج. تم تشخيص رجل يبلغ من العمر 45 عاما لديه تاريخ من التهاب الكبد B ، ووظيفة الكبد من الفئة A Child-Pugh ، ودرجة حالة الأداء (PS) 0 ، ومستوى بروتين ألفا الجنيني (AFP) 198.3 نانوغرام / مل بكتلة 4 سم × 5 سم × 5 سم في S4 / 7 / 8 ، مما يشير إلى سرطان الخلايا الكبدية الأولي (HCC) ، المرتبط ارتباطا وثيقا بالأوردة الكبدية الوسطى واليمنى (BCLC A). كان معدل الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر لمدة 15 دقيقة (ICG) 7.8٪. كان حجم الكبد القياسي (SLV) 1073 مل ، وكان حجم الكبد الفعلي 1345 مل. أجرينا استئصال الوريد الكبدي بالمنظار للأجزاء S4 / 5/8 و S7 الجزئية ، واستئصال الوريد الكبدي الأوسط (MHV) مع الحفاظ على الوريد الكبدي الأيمن (RHV) لأن MHV كان مغلقا جدا مع الورم. كانت بقايا الكبد المستقبلية (FLR) 590 مل ، مع نسبة FLR / SLV تبلغ 55٪. استخدم الإجراء الجراحي نهج تاكاساكي لسد عنيق الكبد الأمامي الأيمن وتلوين التألق لتحديد خط القطع. استمرت العملية 205 دقيقة مع فقدان دم يقدر ب 150 مل. لم يعاني المريض من أي مضاعفات بعد الجراحة وخرج في اليوم السادس. أكد علم الأنسجة المرضي سرطان الخلايا الكبدية مع هوامش استئصال واضحة. يحسن نهج تاكاساكي ، جنبا إلى جنب مع الملاحة الفلورية ICG ، بشكل كبير استئصال الكبد التشريحي بالمنظار. تعزز هذه التقنية التصور وتقلل من المضاعفات وتقدم معيارا جديدا لاستئصال الكبد المعقد.

أدى استئصال الكبد التشريحي بالمنظار إلى تحويل إدارة أمراض الكبد ، مما يوفر بديلا طفيفا للتوغل للتقنيات الجراحية المفتوحة التقليدية. يؤكد التطور المستمر لجراحة الكبد الصفراوية على الحاجة إلى تقليل المراضة بعد الجراحة مع ضمان نتائج الأورام والوظيفية الكافية. من بين التقنيات الجراحية المختلفة ، يبرز نهج تاكاساكي كاستراتيجية واعدة لاستئصال الكبد التشريحي. على عكس الطرق التقليدية ، التي قد تتجاهل هياكل الأوعية الدموية الحرجة ، تركز تقنية تاكاساكي على الفهم التفصيلي لتشريح الكبد ، وهو أمر ضروري للحفاظ على حمة الكبد وتحسين المجال الجراحي أثناء الاستئصال القطعي¹.

يشكل تشريح الكبد المعقد ، الذي يتميز بنظام الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية المتفرع بكثافة ، تحديات كبيرة أثناء العمليات الجراحية. يتطلب استئصال الأجزاء 4 و 5 و 7 و 8 - المناطق الحاسمة للحفاظ على وظيفة الكبد والمرتبطة بمخاطر مضاعفات أعلى - تخطيطا دقيقا ودقة. يمكن نهج تاكاساكي الجراحين من تقييم إمدادات الأوعية الدموية وتصريف أجزاء الكبد المجاورة والحفاظ عليها بشكل منهجي ، وبالتالي تقليل مخاطر نقص التروية وفشل الكبد بعد الجراحة².

علاوة على ذلك ، فإن دمج تقنية الملاحة الفلورية باللون الأخضر الإندوسيانين (ICG) يعزز هذا النموذج الجراحي. يرتبط ICG ، الذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد ، ببروتينات البلازما ، مما يسمح بتصور تدفق الدم الكبدي وهياكل القناة الصفراوية من خلال التصوير بالأشعة تحت الحمراء^{القريبة 3}. توفر هذه التغذية الراجعة في الوقت الفعلي للجراحين رؤية ديناميكية لنضح الكبد وتساعد في تحديد المعالم التشريحية المهمة. على وجه الخصوص ، يعد التنقل الفلوري ICG لا يقدر بثمن أثناء عمليات الاستئصال المعقدة ، حيث يحدد بشكل فعال هوامش الورم ويحسن تقييم تشريح الأوعية^{الدموية 4}.

في هذه الدراسة ، نركز على تنفيذ استئصال الكبد التشريحي بالمنظار بنهج تاكاساكي ، المعزز بالتنقل الفلوري ICG ، لاستئصال أجزاء الكبد S4 و S5 و S7 و S8. نقدم حالة توضح تقنياتنا الجراحية ، وتسلط الضوء على فوائد التوجيه الفلوري ، وتقيم نتائج المرضى. من خلال هذا التقرير ، نهدف إلى إثبات جدوى وفعالية هذا النهج الجراحي المتكامل ، مما يساهم في تطوير استراتيجيات طفيفة التوغل في جراحة الكبد والقنوات الصفراوية^{5 ، 6 ، 7}. تؤكد نتائج هذه الدراسة على أهمية التخطيط الدقيق قبل الجراحة ، وتكامل التصوير المتقدم ، والتحسين المستمر للتقنيات الجراحية لتعزيز سلامة المرضى وتحسين التعافي بعد^{الجراحة 8}.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات التابعة للمستشفى الثالث التابع لجامعة صن يات سين ، والتي تنازلت عن شرط الموافقة المستنيرة بسبب التصميم المجهول بأثر رجعي لهذه الدراسة.

1. اختيار المريض

1. تأكيد المؤشر للجراحة.
   ملاحظة: رجل يبلغ من العمر 45 عاما وله تاريخ طويل من الإصابة بالتهاب الكبد B ووظائف الكبد Child-Pugh Class A ، درجة PS 0 ، مستوى AFP 198.3 نانوغرام / مل. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي و CEUS ورما 4 سم 5 سم 5 سم في S4 / 7/8 ، مما يشير إلى سرطان الكبد الأولي ، المرتبط ارتباطا وثيقا ب MHV و RHV (مرحلة الورم هي BCLC A). معدل الاحتفاظ ب ICG لمدة 15 دقيقة هو 7.8٪. كان SLV 1073 مل ، وكان حجم الكبد الفعلي 1345 مل. وفقا لإرشادات الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) ، تقرر إجراء استئصال بالمنظار لأجزاء الكبد S4 / 5/8 و S7 الجزئية عن طريق استئصال MHV مع الحفاظ على RHV. كانت بقايا الكبد المستقبلية (FLR) 590 مل ، و FLR / SLV 55٪.

2. الموافقة المستنيرة

1. ناقش الإجراء والمخاطر والفوائد والبدائل مع المريض. الحصول على موافقة مستنيرة.

3. عمل ما قبل الجراحة

1. إجراء الاختبارات المعملية الروتينية ، بما في ذلك تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكبد وملامح التخثر.
2. إجراء دراسات التصوير لتحديد موقع الأورام وتقييم تشريح الكبد.

4. الإعداد التشغيلي

1. قم بإجراء التخدير العام باتباع البروتوكولات القياسية.
2. ضع المريض مستلقا مع تدوير المريض قليلا إلى اليسار.
3. ضع المبازل.
   1. إنشاء التهاب الصفاق الرئوي باستخدام إبرة فيريس أو تقنية مفتوحة.
   2. ضع 5 مبازل: ضع مبازل كاميرا مقاس 10 مم في السرة. ضع مبازل العمل مقاس 5 مم أو 10 مم في الربعين العلوي الأيمن والأيسر وربما المنطقة الشرسوفية لبضع الكبد.

5. التقنية الجراحية

1. الاستكشاف بالمنظار: ابدأ باستكشاف شامل للبطن لتقييم أي مرض نقيلي أو مضاعفات في البطن.
2. استئصال المرارة : كشف مثلث الكالوت ، وتشريح القناة الكيسية والشريان الكيسي ، ثم ربط نهاياتها القريبة مرتين. قم بتقطيع الأوعية والقناة ، وتشريح المرارة من فراش الكبد ، وتحقيق الإرقاء على سطح فراش الكبد باستخدام الكي الكهربائي.
3. تشريح الرباط.
   1. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح الرباط المستدير للكبد والرباط المنجلي والرباط التاجي الأيمن الجزئي.
   2. كشف البوابة الكبدية الثانية وجذر الأوردة الكبدية (RHV و MHV والوريد الكبدي الأيسر [LHV])
   3. حدد جذر MHV ، وحدد خط القطع الكبدي الأيسر باستخدام خطاف التخثير الكهربائي (1 سم على طول الرباط المنجلي).
4. استباق قسطرة 12 # كأول شريط كتلة بوابة كبدية لإجراء الجرذ.
5. إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة (IOUS).
   1. فحص الكبد بالكامل لاستبعاد أي آفات لم يتم اكتشافها قبل الجراحة. حدد مسبارا بالمنظار عالي التردد (7.5-10 ميجاهرتز) ، وقم بتسخين وحدة التحكم بالموجات فوق الصوتية مسبقا ، واضبط الكسب على 50-65 ديسيبل.
   2. افحص موقع الورم وحجمه وحافته ، خاصة العلاقة مع RHV و MHV.
   3. امسح عنيق الجليسون الأيمن / الأيسر وموقع RHV / MHV.
   4. باستخدام فحص IOUS ، ضع علامة على هامش الورم باستخدام خطاف التخثير الكهربائي ، مما يضمن هامش الاستئصال >1 سم.
6. إجراء الاستئصال التشريحي (نهج تاكاساكي)
   1. قم بإجراء مناورة برينجل لحجب تدفق النقير الكبدي ، ثم قم بتشريح عنيق الكبد الأمامي الأيمن عبر نهج خارج الصفاق.
   2. قسم بعض الفروع الصغيرة من G5 وحرر العنق الكبدي الأمامي الأيمن بشكل معتدل لتسهيل الانسداد (استخدم البلدغ بالمنظار). سيجعل ذلك قطع عنيق الكبد الأمامي الأيمن أسهل بعد انقسام حمة الكبد اللاحقة.
   3. حرر الانسداد ولاحظ خط نقص تروية الكبد.
   4. يتم تطبيق ICG عن طريق الوريد (3-5 مل، 0.025 ملغ/مل) بعد إغلاق الساق الدفقية الأمامية اليمنى. استخدم تلطيخ التألق لمراقبة مدى الجزء الأمامي الأيمن.
   5. ضع علامة على خط الاستئصال الأيسر على طول الجانب الأيمن من الرباط المنجلي ، مائل نحو عنيق الكبد الأمامي الأيمن على السطح الحشوي. ضع علامة على خط الاستئصال الأيمن وفقا للتلطيخ الفلوري.
   6. إجراء استئصال حمة الكبد.
      1. استخدم المشارط بالموجات فوق الصوتية والأجهزة التوافقية لبدء التقسيم المتني على طول الخط المحدد.
      2. الحفاظ على الإرقاء باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب حسب الحاجة.
      3. على الجانب الأيسر ، قسم عدة فروع من G4 و V4 حتى جذر MHV.
      4. تقسيم حمة الكبد اليمنى وتقسيم عنيق الكبد الأمامي الأيمن و MHV.
      5. قم بتشريح الورم بعناية في S7 المجاور ل RHV.
         ملاحظة: نظرا لأن الورم كان مرتبطا ارتباطا وثيقا ب MHV و RHV ، فقد تم الحفاظ على RHV على MHV لأن الإجراء FLR كان 590 مل و FLR / SLV كان 55٪.
   7. أكمل الاستئصال.
      1. افصل الكبد المقتطوع عن الأنسجة المحيطة.
      2. قم باستئصال الأجزاء المستهدفة بعناية مع ضمان تأمين جميع السفن الرئيسية.
   8. استرجاع العينات: استرجع أجزاء الكبد باستخدام كيس استرجاع بالمنظار من خلال أكبر منفذ أو شق إضافي إذا لزم الأمر.

6. رعاية ما بعد الجراحة

1. المراقبة: مراقبة العلامات الحيوية وتوازن السوائل ووظيفة الكبد في فترة ما بعد الجراحة.
2. إدارة الألم: إدارة التسكين المناسب (ضع في اعتبارك الكتل الإقليمية إذا لزم الأمر).
3. التعبئة المبكرة: تشجيع التنزه المبكر لتعزيز الشفاء.
4. المتابعة: إجراء زيارات متابعة لتقييم وظائف الكبد وشفائها ومعالجة أي مضاعفات بعد الجراحة.

7. التوثيق ومراقبة الجودة

1. احتفظ بتقرير جراحي مفصل بما في ذلك التشخيص قبل الجراحة والنتائج والتقنيات المستخدمة بالإضافة إلى التحديات والحلول أثناء الجراحة.
2. مراجعة النتائج والمضاعفات بطريقة منظمة لتحسين الجودة في المستقبل.

تظهر النتائج التمثيلية من تطبيق التألق الأخضر الإندوسيانين (ICG) في استئصال الكبد بالمنظار تأثيره الكبير على النتائج الجراحية ، لا سيما في تعزيز رؤية هياكل الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية أثناء الإجراءات.

تتمثل إحدى أبرز مزايا استخدام ملاحة ICG أثناء اس...

يتضمن استئصال الكبد التشريحي بالمنظار باستخدام نهج تاكاساكي والملاحة الفلورية ICG العديد من الخطوات الحاسمة الضرورية لضمان النتائج المثلى. أحد أهم الجوانب هو التقييم قبل الجراحة ، والذي يتضمن دراسات التصوير مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية المحسنة ?...

ويعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم تضارب في المصالح.

تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (المنحة رقم 82100692) وبرنامج العلوم والتكنولوجيا في قوانغتشو (المنحة رقم 202201011097).