Colocación de la aguja intraósea

Fuente: Julianna Jung, MD, FACEP, profesor asociado de medicina de la emergencia, la Johns Hopkins University School de medicina, Maryland, USA

Para pacientes inestables que requieren de urgente administración de medicamentos, líquidos o hemoderivados, establecer acceso vascular rápido es esencial. Sin embargo, hay muchos factores que pueden complicar la colocación de una cánula periférica intravenosa (PIV), y es muy común para las tentativas PIV no. Ubicación de PIV puede ser técnicamente difícil en niños pequeños, usuarios de drogas inyectables, las personas obesas, personas con enfermedades crónicas que requiere acceso vascular frecuente y en aquellos con quemaduras y otras afecciones de la piel. Además, para los pacientes en shock, sangre es desviada de la periferia para compensar la alteración de la perfusión de órganos vitales, haciendo que los vasos periféricos difíciles de encontrar y canule. En estas situaciones, la colocación de la aguja de intraóseo (IO) es una alternativa extremadamente efectiva para colocación de PIV, que permite la rápida y técnicamente sencillo acceso al espacio altamente vascularizado intramedular dentro de los huesos largos. Desde aquí, medicamentos y líquidos se absorben fácilmente en el torrente sanguíneo, permitiendo la estabilización de pacientes en estado crítico.

1. Elija una ubicación para la colocación de la aguja de IO.

1. Opciones de localización incluyen:
   1. Tibia proximal: en el lado medial (plano) de la tibia a nivel de la tuberosidad tibial, 3 cm distal a la frontera inferior de la rótula (1-2 cm en los bebés y los niños).
   2. Tibia distal: en el lado medial (plano) de la tibia, 3 cm proximal al maléolo medial (1-2 cm en los bebés y los niños).
   3. Húmero proximal: en el aspecto más prominente del tubérculo mayor, 1-2 cm proximal al cuello quirúrgico.
2. Asegúrese de que no hay ninguna contraindicación para el uso de la ubicación escogida:
   1. Aguda o reciente fractura del hueso blanco
   2. Procedimiento ortopédico significativo anterior en el sitio de destino
   3. Infección de tejido blando piel sobrepuesta en el sitio de destino
   4. Incapacidad para apreciar puntos de referencia anatómicas por palpación
   5. IO anterior en el sitio de destino dentro de las 48 horas
3. No existe evidencia convincente que un sitio es uniformemente "mejor" que otro en términos de eficacia o paciente confort. El húmero proximal es el sitio preferido en pacientes con abdominopélvica o trauma de la extremidad inferior. De lo contrario, selección del sitio se basa en el tamaño del paciente, Anatomía, indicación para la inserción, capacidad del proveedor para identificar puntos de referencia anatómicos, de proveedor experiencia y comodidad y por supuesto ausencia de contraindicaciones para el uso de un sitio específico.

2. colocar al paciente adecuadamente.

1. Para inserciones tibiales, poner al paciente en una posición de "piernas de rana", con la rodilla ligeramente doblada y secuestrado, permitir el acceso al aspecto medial de la tibia
2. Para inserciones humerales, aducción del codo del paciente y apoyar el antebrazo en el abdomen, éste rota internamente el húmero, el tubérculo en movimiento a una posición anterior.

3. palpe cuidadosamente para identificar el sitio de inserción. Usted no será capaz de tocar el sitio una vez que haya sido limpiado, así que asegúrese de que saber exactamente donde va a colocar la aguja.

4. limpiar el sitio de inserción con solución antiséptica de su elección.

5. mientras se está secando la solución antiséptica, preparar su equipo:

1. Taladro intraóseo - prueba para asegurarse de que está cargada y funcional
2. Intraóseo de la aguja - seleccione la longitud apropiada (todos son 15 g):
   1. 15 mm: los niños pequeños recién nacidos
   2. 25 mm: los niños mayores/adultos
   3. 40 mm: adultos inusualmente grandes
3. Sujete la aguja para perforar pinchando simplemente en su lugar
4. Conector para enjuague y administrar medicamentos/fluidos
5. Vendaje para estabilizar la aguja una vez insertada

6. estabilizar la extremidad con la mano no dominante, teniendo cuidado de no para contaminar el sitio de inserción.

7. apunte la aguja con un ángulo de 90° para el centro del hueso. En niños, puede un ángulo un poco lejos de la placa de crecimiento o hacia el eje del hueso.

8. Empuje la punta de la aguja a través de la piel en el sitio de inserción elegido y déjela en reposo contra el hueso.

9. la aguja tiene marcas negras cada 5 mm desde la punta a la parte superior del eje. Asegúrese de que la primera marca de 5 mm es visible sobre la superficie de la piel; Si no es así, entonces debe usar una aguja más larga para asegurar la longitud adecuada para alcanzar el espacio medular.

10. comienza la perforación, manteniendo la aguja quieta y aplicando la presión más suave posible.

11. ver y sentir con cuidado: cuando la aguja entra en el espacio medular, que sienta que "ceder" como la alta resistencia de los cambios de la corteza mineralizada a la resistencia mucho más baja de la médula suave. Esta sensación es mucho menos prominente en los niños pequeños, cuyos huesos permanecen cartilaginosas.

12. tan pronto como sienta o vea el "dar," detener la perforación. Continuar puede provocar que la punta de la aguja en la corteza del hueso en el otro lado del espacio medular.

13. Observe la posición de la aguja y continúe taladrando, avanzando con cuidado la punta 1-2 cm en el espacio medular. Si sientes resistencia, puede llegar a la corteza lejos y usted debe ligeramente hacia atrás para arriba.

14. tu objetivo no es conseguir el cubo de la aguja contra la piel, esto puede resultar en inserción demasiado profunda. Tu objetivo es conseguir 1-2 cm en el espacio medular, que generalmente (pero no siempre) en el centro terminando al lado de la piel, suponiendo la selección de longitud de aguja adecuados.

15. mantener el eje en su lugar mientras tira suavemente el driver directamente de la aguja.

16. Continúe sosteniendo el cubo en su lugar mientras girando suavemente el estilete fuera del cubo (desenroscar en sentido antihorario), luego jale el estilete de la aguja hueco agujero y deseche en un contenedor de objetos punzantes.

17. verificar que la aguja se siente firmemente asentada en el hueso. Si se mueve fácilmente, entonces es en el tejido subcutáneo.

18. suponiendo que usted está satisfecho de que la aguja se asiente firmemente en el hueso, entonces estabilizar y proteger la aguja con gasa y cinta o un vendaje estabilizador hecho a propósito.

19. Conecte un sistema conector preparado y 5-10 cc enjuague la jeringa para el eje de la aguja.

20. verificar que la IO es funcional y correctamente posicionados por aspiración. Generalmente (pero no siempre) verá rosa médula de reflujo en la tubería.

21. verificar la funcionalidad de la IO por lavado. Nunca debería ver fugas de líquido alrededor del sitio de inserción, y la piel no debe quedar hinchada. Puede haber cierta resistencia a lavado, sobre todo al principio, pero no debería ser difícil infundir la jeringa completa de líquido en el espacio medular.

22. para pacientes pediátricos y para adultos que son insensibles al dolor, el IO está ahora listo para usar.

1. Cualquier cosa que puede ser infundido en un catéter venoso central también puede ser infundido en un IO, incluyendo líquidos, hemoderivados, medicamentos de bolo y continuamente infundido medicamentos.
2. Infusiones deben ser presurizadas fluya eficazmente a través de una aguja IO; líquido no confiablemente funciona a través de una IO vía gravedad. Esto puede lograrse mediante una bomba de infusión o una bolsa de presión mano-bombeado. Para pequeños volúmenes de líquido (en Pediatría), puede utilizarse una jeringa manualmente inyectar líquido en la IO también.
3. El paciente debe evaluarse con frecuencia signos de extravasación, malposición o cualquier otra complicación.

23. para los adultos que son sensibles al dolor, puede utilizarse la lidocaína 2% intravenosa (sin conservantes) para anestesiar el espacio medular.

1. Infundir lentamente lidocaína 40 mg a través de la aguja IO durante dos minutos
2. Permitir que la lidocaína permanecer en el espacio medular durante un minuto
3. Lavar con solución salina de cc de 5-10
4. Pueden administrarse dosis repetidas de 20 mg (dado durante un minuto) según sea necesario para el control continuo del dolor asociado a la infusión a través de la aguja IO
5. Se debe calcular el umbral de toxicidad de la lidocaína para el paciente, y debe tenerse cuidado para asegurar que este umbral no es superado por la administración repetida. La dosis tóxica mínima de la lidocaína intravenosa es de 6,4 mg/kg. Calcular el umbral de toxicidad como sigue:
   Peso paciente (kg) × 6,4 = dosis máxima lidocaína (mg)
6. Analgesia sistémica o enfoques de acceso alternativo se deben considerar para pacientes que requieren dosis repetidas de lidocaína.

La capacidad de establecer rápidamente acceso vascular puede significar la diferencia entre la vida y muerte para los pacientes críticamente enfermos. En casos donde no puede fijarse el tradicional acceso intravenoso el acceso IO es una alternativa rápida, segura y eficaz. Medicamentos, productos sanguíneos y líquidos son fácilmente biodisponibles cuando infunde en el espacio intramedular dentro de los huesos largos. La disponibilidad comercial de los taladros de IO ha hecho este procedimiento tradicional pediátrica factible para pacientes de todas las edades. Es un procedimiento técnicamente sencillo que fácilmente puede ser dominado por trabajadores de la salud y utilizado para salvar vidas!