新型 Mini-open 经椎间孔腰椎椎间融合术

该方案引入了一种新型微型开放 TLIF，可显着减少术中失血，实现微创结局和加速恢复。

经椎间孔腰椎椎体间融合术 （TLIF） 是一种有效且流行的外科手术，用于治疗各种脊柱病变，尤其是退行性疾病。自 TLIF 问世以来，外科医生一直在追求微创技术。目前，TLIF 可以通过开放手术、微创手术或经皮内窥镜检查通过经椎间孔入路进行。本研究详细描述了带有经皮椎弓根螺钉的改良开放 TLIF，称为微型开放 TLIF。目的是介绍该程序的可行性及其初步结果。该手术自 2021 年 1 月开始进行，符合纳入标准的患者人数已超过 300 人。收集的数据包括手术时间、出血量、动态时间、血细胞比容水平和围手术期并发症。在术后 1 周、 3 个月和 12 个月评估临床症状。评估下背部和腿部疼痛的视觉模拟量表 （VAS） 评分以及 Oswestry 残疾指数 （ODI）。术前和术后 12 个月进行磁共振成像，以测量椎旁肌肉的横截面积。使用 CT 扫描评估腰椎椎体间融合率。该程序可应用于临床实践中最常见的腰椎退行性疾病。目前收集的数据表明，单节段手术的平均手术时间为 102.3 min，多节段手术的平均手术时间为 130.2 min。术中出血量单节段平均 62.5 mL，多节段手术平均失血 108.3 mL。VAS 和 ODI 评分显示术后显著改善 （p < 0.001），实现了最小的临床重要差异。有症状侧椎旁肌萎缩率为 2.5%，无症状侧为 1.2%。横截面积和萎缩率的变化没有统计学意义 （p > 0.05）。MO-TLIF 治疗腰椎退行性疾病有效可行，尤其是多节段病例，肌肉损伤最小，手术时间更短。

腰椎退行性疾病 （LDD） 在老年人群中普遍存在，通常表现为腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，表现为慢性背痛和神经系统症状¹。自 1980 年代推出以来，经椎间孔腰椎椎体间融合术 （TLIF） 不断发展，并且仍然是治疗腰椎退行性疾病的最经典和最成熟的外科手术之一²。2002 年，Foley 等人引入了微创手术经椎间孔腰椎椎体间融合术 （MIS-TLIF）^3,4,5。2012 年，Osman 等人报道了使用单通道内窥镜进行腰椎融合术 ^6,7。2018 年，Kim 和 Choi 引入了单侧双门内窥镜检查 （UBE），成功将其应用于 TLIF 手术，将其命名为双门内窥镜 TLIF （BE-TLIF^）8。

与传统手术相比，近年来 MIS-TLIF 和 PE-TLIF 的逐渐采用显着改善了临床结果和患者满意度⁹。一些学者甚至认为，内窥镜技术最终会取代开放手术。然而，传统的开放手术也在不断改进并且侵入性越来越小，改良的 TLIF 成为一种被广泛接受的开放手术¹⁰。改良 TLIF 包括沿棘突切开腰背筋膜，小心翼翼地分离附着在棘突和骨膜下椎板上的肌肉和韧带，并暴露椎弓根，无需大面积解剖或长时间回缩。与 Wiltse 方法相比，该技术可实现相似的微创结果¹¹。

在此背景下，本研究创新性地提出了微创入路的进一步进展，即经皮椎弓根螺钉辅助的微开 TLIF （MO-TLIF）。许多研究报告说，后腰椎手术通常会导致术后椎旁肌萎缩，这可能与手术期间背部肌肉长时间回缩有关，这与腰痛 （LBP） 和神经根症状有关 12,13,14。Mengiardi 等人发现，多裂肌中脂肪浸润的增加通常会导致慢性下背部疼痛⁷，而 Hyun 等人则认为腰椎神经根病与肌肉去神经支配萎缩之间存在联系¹²。其他研究表明，椎旁肌萎缩与腰椎退行性疾病症状的发生和加重密切相关¹⁵。椎旁肌肉的数量和功能在维持腰骨盆矢状面平衡方面起着至关重要的作用，对术后腰椎稳定性至关重要¹⁶。因此，对椎旁肌肉的影响是选择脊柱融合手术方法和技术的关键考虑因素，前路或微创后路可减少肌肉中断¹⁷。

本研究前瞻性分析了接受 MO-TLIF 治疗的单节段和多节段腰椎变性患者 （47 例男性和 49 例女性，平均年龄为 54.8 ± 17.5 岁，如 表 1 所示）的短期临床疗效和椎旁肌的变化。我们评估了手术效果、失血量、融合结局、疼痛和功能评分以及椎旁肌肉损伤，并将这些结局与同期接受改良 TLIF 的患者进行比较。该比较旨在探讨 MO-TLIF 在治疗腰椎退行性疾病方面的优势，特别是其对椎旁肌肉的影响。

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。由苏州大学附属第二医院伦理委员会（No.JD-LK2023045-I01）。获得研究中包括的所有个体参与者的知情同意。文章中的所有图片都获得了人类研究参与者的知情同意。

1. 纳入和排除标准

1. 使用以下纳入标准： 临床诊断为单节段或多节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳定或 I 级或 II 级腰椎滑脱;持续的腰痛和/或腿部疼痛、麻木或虚弱，对保守治疗 3 个月没有反应。
2. 使用以下排除标准：翻修手术;存在脊柱侧弯、强直性脊柱炎、新发椎骨骨折、脊柱肿瘤或其他恶性肿瘤;III 级或更高级别的腰椎滑脱;凝血障碍患者。

2. 外科手术

1. 术前准备
   1. 将所有在全身麻醉下接受手术的患者俯卧在射线可透的脊柱手术台上。在胸部和骨盆区域下方放置适当大小的支撑垫或垫子，以分别抬高胸部和骨盆。微调支架的高度和角度，以最大限度地提高椎体间暴露，并允许腹部自由下垂，以防止下腔静脉受压。
      注意：通常，10° 至 15° 的腰椎前凸和适当的骨盆倾斜被认为是实现最佳椎间隙暴露的最佳选择。手术过程中的微调对于平衡所需的暴露与患者安全至关重要。
   2. 从识别 L5-S1 段开始;在标准前后视图的基础上，利用 C 臂透视下的定位指南来确定病变段和椎弓根在患者身体上的表面投影。
   3. 使用记号笔标记中线手术切口、椎弓根表面投影以及椎弓根投影外侧缘的 1 厘米切口。
   4. 分三次单独使用碘伏对手术部位进行消毒，将消毒剂延长至计划切口以上至少 15 厘米，以形成足够的消毒边缘。注意不要涂抹或去除术前标记。
   5. 在切口部位周围放置四个无菌窗帘。在手术区域的头端和尾端应用手术单。用大的无菌窗帘覆盖手术区域，将其固定到位。
2. 建立手术通路
   1. 用 #10 刀片沿着下背部的标记线做一个 3 厘米的纵向切口（图 1）。用高频电切片机依次切开皮肤、皮下组织和胸腰筋膜。
   2. 沿棘突分离椎旁肌肉，用高频电切片机暴露受影响的棘突、椎板和部分小关节。将椎板牵开器放在下椎骨上面的外缘以暴露手术区域，通常在 5 分钟内建立入路通道。
3. 减压
   1. 使用超声骨刀或普通骨刀去除关节下突和部分下棘上突。切除部分腹侧黄韧带，露出硬脑膜和神经根。同时，保留黄韧带背韧带和硬膜外脂肪，以尽量减少对正常椎管解剖结构的破坏。
      1. 如果需要双侧减压或对侧狭窄，将放射可透脊柱手术台向对侧倾斜。去除棘突的基部并切除肥厚的黄韧带，直到到达对侧隐窝。这种方法实现了彻底的 270° 减压。
   2. 用神经根牵开器缩回神经根和硬脑膜囊，露出手术区域。用 #11 手术刀切开纤维环。用 Kerrison 去除髓核，并用骨咬合器刮擦终板软骨以露出骨性终板。依次用椎间盘凿子扩张椎间隙，并用生理盐水冲洗以达到止血效果。
   3. 使用骨咬合器修剪切除的关节突和部分椎板，以创建约 2 毫米² 大小的骨碎片。将这些骨移植物的一部分装入笼中，并将剩余的碎片放入椎间隙。将笼子放置在椎间隙的中央。
4. 闭合切口
   1. 通过侧位和前后透视确认椎间融合装置的位置令人满意。使用神经剥离器探查硬脑膜囊和神经根，以确保良好的活动性、无压迫和椎管狭窄。
   2. 用盐水冲洗椎间隙。使用 3-0 可吸收缝合线通过锁定技术闭合筋膜层，并对脂肪层进行连续缝合。根据偏好和临床要求，使用缝合钉或缝合线缝合皮肤。该程序不需要常规放置引流管。
5. 内固定放置和闭合切口
   1. 在目标椎间隙上方和下方的椎弓根投影部位做一个 1 cm 的切口（标记已在术前制作）。
   2. 在 C 臂透视下执行以下程序，以避免侵犯椎弓根或损伤周围神经。将锋利的套管针穿过皮肤以进入椎弓根。确保针头精确定位在计划的入口点。
   3. 正确放置针头后，使用小直径铰刀逐渐扩大椎弓根通道，确保椎弓根螺钉有足够的空间。利用专用导向系统将椎弓根螺钉和连杆插入铰孔通道，然后拧紧螺帽。用生理盐水冲洗切口，彻底止血。
   4. 使用 3-0 根可吸收缝合线逐层闭合切口，并用敷料覆盖。术后检查下肢活动情况。
      注意：对于多级手术，两个节段的后中线切口约为 4 cm，三个节段约为 5 cm（图 2）。可以使用相同的方法建立手术入路通道，只需改变椎板牵开器的位置即可减压多个椎间隙。略微延长多层次切口可以增加手术空间，使手术更方便，提供更好的暴露，而不会显着增加创伤和出血。

3. 临床评估

1. 收集术前、术中、术后 1 周、术后 3 个月和术后 12 个月的以下数据。记录手术时间、出血量、术后动态时间、随访时间、并发症以及视觉模拟量表 （VAS） 和 Oswestry 残疾指数 （ODI） 评分，广泛用于腰部和下肢疼痛¹⁸。
2. 使用刻度吸尘袋测量手术过程中的可见失血量。减去手术过程中使用的液体体积，例如生理盐水。此外，通过称量浸满血液的纱布来估计纱布吸收的血容量。
3. 使用术前和术后血细胞比容 （Hct） 计算失血量。使用 Nadler 公式¹⁹ 确定患者的估计血容量 （EBV）：
   EBV （mL） = [k1 x 身高 （m）³ + k2 x 体重 （kg） + k3] x 1000]
   雄性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041。女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。
4. 随后，使用总量公式²⁰ 计算总失血量 （TBL）
   TBL （mL）=EBV （mL） x （HctPre-HctPost）/HctAve
   其中 HctPre 代表术前血细胞比容，HctPost 是术后第 2 天测得的血细胞比容值，HctAve 是 HctPre 和 HctPost 的平均值。
5. 使用侧位 X 线照相和计算机断层扫描 （CT） 评估椎间融合²¹.术前和术后 1 年进行磁共振成像 （MRI），以模拟病变节段椎旁肌肉的横截面积 （CSA）。通过 ImageJ²² 计算脂肪浸润的特性（图 3）。

4. 统计分析

1. 通过配对样本 t 检验比较手术前后的 VAS 和 ODI 评分。比较手术前后用 MRI T2WI 在手术段测量的横截面积。所有统计分析均使用 SPSS 进行。数据以平均值±标准差表示，p < 0.05 被认为是显著的。

对于单节段手术 （n = 50），多节段手术的平均手术时间为 102.3 分钟 （范围 75-160 分钟） 和 130.2 分钟 （范围 112-185 分钟） （n = 46）。单节段手术的平均术中失血量为 62.5 mL（范围 35-125 mL），多节段手术为 108.3 mL（表 2）。双侧椎旁肌肉的术前和术后横截面积 （CSA） 和脂肪浸润 （FI） 水平如 表 3 所示。

术前减压侧 CSA 为 2088.4 ± 226.7 mm²，对侧为 2081.8 ± 238.6 mm²，差异无统计学意义。术后 1 年，减压侧的 CSA 为 2077.9 ± 225.5^mm2，对侧为 2076.1 ± 235.5^mm2。减压侧的萎缩率为 2.5%，而对侧为 1.2%，无统计学意义差异 （p > 0.05）。

减压侧脂肪浸润率术前为 22.14% ± 9.21%，术后为 22.09% ± 9.04%。对侧脂肪浸润率术前 21.78% ± 8.71%，术后 22.20% ± 9.19%。术前和术后同一侧或减压侧与对侧的 CSA 比较差异无统计学意义。 表 3 和 表 4 提供了椎旁肌破坏的详细数据。

这些结果表明，MO-TLIF 的术中失血量低于传统的开放式 TLIF，但与 BE-TLIF 相当。手术时间明显短于 BE-TLIF，但与传统开放式 TLIF 相似。此外，基于迄今为止成功完成 400 多例手术，MO-TLIF 显着降低了肌肉侵入性，与对侧相比，减压侧的肌肉损伤几乎没有增加。

图 1：MO-TLIF 对单节段病变的程序。 （AB） 椎间间隙和椎弓根的投影在 C 臂透视下确定，如红叉所示。然后，沿两个椎间隙之间的棘突标记手术切口，并在椎弓根外侧 1.5 cm 处标记经皮椎弓根螺钉的穿刺点。（C-I）减压过程中手术区域的示意图（神经根被红色实线包围）。（J） 单节段病灶的中央 3 cm 切口。（K-M）经皮螺钉放置过程。（N） 愈合后的切口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：MO-TLIF 治疗多级病变的程序。 （AB） 皮肤上的多级标记线。（C-E） 手术区域多级减压。（F） 术后照片显示 MO-TLIF 的切口约为 4 cm，用于两段手术。（G） MO-TLIF 完成的照片显示椎弓根螺钉和保持器就位。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：术前和术后脂肪浸润和椎旁肌的横截面积。 （AB） 红线环绕的椎旁肌的术前和术后横截面积。（C-D）术前和术后椎旁肌脂肪浸润，用 ImageJ 计算特性，用黄线包围。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者的人口统计学特征。

表 2：围手术期数据。

表 3：术前和术后椎旁肌肉 CSA 和脂肪浸润。

表 4：有效的椎旁肌肉比较。 所有统计分析均使用配对样本 t 检验进行。

在过去的十年中，MIS-TLIF、PE-TLIF 和 BE-TLIF 已逐渐成为传统开放式 TLIF 手术的替代品，在创伤、失血和术后恢复方面具有优势²³。一些学者甚至认为，内窥镜辅助腰椎融合手术最终将取代开放手术。然而，我们的研究表明，开放式 TLIF 手术在微创技术方面也取得了重大进展。在保留传统开放手术的简单性和广泛适用性的同时，它取得了类似于内窥镜微创技术的临床结果和微创效果。

术前，我们标记椎弓根投影、穿刺针入口点、目标段椎间隙和手术切口。但是，我们建议在减压前再次通过透视验证节段。这是因为在解剖过程中，即使是角度的微小变化也会导致节段误差，因为我们在手术过程中遇到了两个这样的情况。解剖后，通常使用超声骨手术刀进行截骨术并暴露椎管。在处理椎管时，建议部分保留黄韧带以减少疤痕粘附，仅去除压迫神经的过厚部分。如果需要对侧中央管减压，可以调整手术床角度，去除部分棘突根骨，实现对侧减压。双侧隐窝减压术可能需要双侧夹层。解压时，出于安全考虑，无需完全暴露出出的根;可以使用钩子在神经根周围探查，如果有足够的空间，不需要进行大量作。完成减压融合后，可闭合中央小切口，并放置经皮椎弓根螺钉，可缩短椎旁肌的回缩时间。在笼子选择方面，MO-TLIF 可以使用与传统开放式 TLIF 相同尺寸的熔融笼，而无需更小或可扩展的笼子，这有助于恢复椎间盘高度并降低笼子沉降的风险²⁴。一项荟萃分析表明，直笼比香蕉形笼占据更大的端板面积，从而产生更好的压力分布，这可能有助于降低沉降率²⁵。本研究在随访期间仅发现 1 例笼沉降。MO-TLIF 还可以实现对侧的 over-the-top 减压，使其适用于单侧椎板切开术双侧减压 （ULBD）。这有效地增加了椎管面积，尽管需要进一步的统计分析来衡量椎间高度、腰角和椎管面积的改善。

由于中央切口体积小，不适合需要更换内固定的翻修手术。但是，此方法仍然适用于大多数其他情况。例如，在涉及四个节段的手术中，可以使用两个小的中央切口，每个切口处理两个节段的减压。

MO-TLIF 技术可以在直接可视化或借助放大镜或显微镜等视觉工具进行。在本研究中，接受多节段 MO-TLIF 的患者预后良好，平均手术时间为 108.3 min，平均失血量为 130.2 mL。有限的骨膜下剥离术和最小的肌肉回缩可以保护椎旁肌肉，从而产生与内窥镜辅助腰椎融合手术相似的临床结果和肌肉影响。

在可预见的将来，内窥镜或管状技术可能无法完全取代开放手术方法。MO-TLIF 可以在保留开放手术独特优势的同时，如多层次手术的便利性、更短的手术时间、平滑的学习曲线、无需专用器械、节约水资源等，实现微创开放手术。Zhang 等人的研究表明，PE-TLIF 的手术时间为 202 ± 31.4 min，失血量为 73 ± 26.4 mL，明显少于 MIS-TLIF 的术中失血量 （192 ± 18.9 min，129 ± 31.7 mL），但手术时间更长²⁶ mL。相比之下，Xue 等人的一项研究发现，PE-TLIF 的手术时间（140.3 ± 35.6 分钟）短于 MIS-TLIF（170.6 ± 54.8 分钟），PE-TLIF 的术中失血量（65.6 ± 15.3 mL）小于 MIS-TLIF（140.5 ± 21.5 mL）²⁷。手术时间的差异可能与外科医生的熟练程度有关。荟萃分析显示，PE-TLIF 的平均手术时间为 155 分钟，平均术中失血量为 101.1 mL，而 MIS-TLIF 的平均手术时间为 181.1 分钟，术中失血量为 174 mL^28,29。

单水平 MO-TLIF （64.5 ± 30.2 mL） 术中出血量与 PE-TLIF 相似，优于 MIS-TLIF，手术时间明显缩短 （102.3 ± 17.2 min）。MO-TLIF 有利于多节段手术，每增加一个水平，3 cm 的单节段切口向近端或远端延伸 1 cm。这种方法允许在切口最小的情况下进行减压手术，并且仅略微增加失血和手术时间。

总之，虽然微创内窥镜技术具有明显的优势，但像 MO-TLIF 这样的微创开放手术的持续发展继续提供独特的优势，保持它们在脊柱手术中的相关性和有效性。

作者没有需要披露的利益冲突。

本研究得到了 2021 年国家自然科学基金（项目编号：82474251）和 2024 年苏州市卫生健康委员会科技项目基金（项目编号：LCZX202307）的支持。