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以问题为导向的病历(POMR)通过引入一种系统的方法来关注患者的问题,而不仅仅是罗列症状,从而彻底改变了医疗记录保存方式。劳伦斯·韦德(Lawrence Weed)博士在20世纪60年代便引入了这种方法,这标志着医疗记录的重大进步。以问题为导向的病历框架由四个关键部分组成:数据库、问题列表、护理计划和进展记录。

  1. 数据库:这部分记录了患者的重要医疗信息,其中包括病史、当前服用的药物、过敏史、体检结果、社会史和诊断测试的初步结果。它作为患者总和数据的基本存储库,必须能够确保整体视图的可用性。
  2. 问题列表:问题列表概述了患者在生活中需要进行医疗护理的重要方面,其中包括社会经济、心理和生理问题。每个问题都将会被标记为活跃或不活跃,这能够帮助医疗保健提供者能够有效地优先考虑和解决每个问题。
  3. 护理计划:护理计划概述了管理每位患者医疗问题的策略和干预措施。它为医疗保健提供者提供了一个结构化的路线图,使其能够根据患者的需求来提供个性化的护理。
  4. 进展记录:进展记录记载了患者正在进行治疗的进展,其中包括治疗计划中的任何变化或新问题。定期更新进度记录能够确保准确记录和监控患者不断变化的健康状况。

以问题为导向的病历的优点:

  • 提高准确性和完整性:以问题为导向的病历通过鼓励全面了解患者的护理情况,从而促进了准确、全面的记录,同时还减少了丢失关键信息的可能性。
  • 增强沟通:强调医疗保健提供者之间的协作和沟通可以增强护理协调、改善患者的治疗效果并减少错误。
  • 提高效率:以问题为导向的病历其结构化的格式简化了文档记录,节省了医生和辅助人员的时间。这种效率使医疗保健提供者能够优先考虑患者护理。

以问题为导向的病历的缺点:

  • 耗时:创建和维护以问题为导向的病历可能会耗费大量人力,尤其是在繁忙的医疗保健环境中。识别和列出问题、制定治疗计划以及更新进度记录都需要投入大量的时间和精力。
  • 以问题为导向的病历的局限性在于它倾向于单独解决问题,而不是从整体上来考虑患者的情况。

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POMRProblem Oriented Medical RecordMedical DocumentationPatient ProblemsDatabaseProblem ListPlan Of CareProgress NotesHealthcare ProvidersCare CoordinationPatient OutcomesDocumentation AccuracyCommunication EnhancementEfficiency In Healthcare

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